I1/La sottoscritto/a. codice fiscale e residente in. tel. n. cittadinanza professione. formula istanza. nella causa pendente davanti al RG n.

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1 Spett.le CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI di PATTI PATTI Istanza di ammissione al patrocino a spese dello Stato (1-2) (D.P.R n. 115 artt.78, 78,79 e 124 per giudizi civili e affari di volontaria giurisdizione) I1/La sottoscritto/a nato/a il codice fiscale e residente in CAP Via tel. n. cittadinanza professione formula istanza per essere ammesso/a al patrocinio a spese dello Stato: nella causa pendente davanti al RG n. per promuovere una nuova causa civile/di volontaria giurisdizione da promuoversi nei confronti di residente in davanti al Giudice di Pace di Tribunale di Patti Corte di Appello di Messina Corte di Cassazione Tribunale per i Minorenni di Messina

2 avente ad oggetto ( indicare il tipo di controversia es. separazione personale dei coniugi, divorzio, risarcimento danni, fratto...) Al fine di consentire al Consiglio dell'ordine di valutare la non manifesta infondatezza della mia pretesa espongo (esporre sommariamente i fatti): allego in copia i seguenti documenti : (nel caso di giudizio pendente allegare copia dell'atto introduttivo avversario,del proprio atto di costituzione o del verbale di causa): e indico quali mezzi di prova delle mie ragioni (es:testimoni, documenti, consulenze tecniche): I1 sottoscritto dichiara di nominare quale proprio avvocato l'avv. del Foro di, iscritto nelle liste dei difensori abilitati al patrocinio a spese dello Stato) (3) presso il cui studio in Via eleggo domicilio per le comunicazioni riguardanti la presente domanda. A tal fine Dichiara che la propria famiglia anagrafica come risultante dal certificato di stato famiglia è così composta: GENERALITA ANAGRAFICHE DEI COMPONENTI CONVIVENTI DEL NUCLEO FAMILIARE COMPRESO DEL/LA RICHIEDENTE DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA RAPPORTO PARENTALE Somma dei redditi percepiti nell anno Compresi quelli che sono esenti dall imposta delle persone fisiche o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta ovvero a imposta sostitutiva Cognome e nome del/la richiedente

3 PER CUI IL TOTALE DEI REDDITI DEI FAMILIARI CONVIVENTI, COMPRESO L ISTANTE E DI Dichiara e autocertifica ai sensi dell'art. 46 D.P.R. n. 445 del , consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell'art 76 DPR 445/2000 nonché dall'art. 125 T.U, n. 115 per il caso in cui vengano rese dichiarazioni attestanti falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste per l'ottenimento o il mantenimento del gratuito patrocinio : - di essere titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta personale sul reddito risultante dall'ultima dichiarazione(4) pari a Euro (5) e che il reddito complessivo del proprio nucleo familiare (da intendersi come coniuge o convivente "more uxorio, parenti o affini conviventi), compreso l'istante, valutabile ai fini della verifica delle condizioni per l'ammissione al gratuito patrocinio, determinato

4 secondo le modalità indicate dall'art.76 del DPR n.115/2002, è pari ad (6) e quindi inferiore a di non essere stato condannato con sentenza definitiva per i reati di cui agli articoli 416-bis del codice penale, 291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n.43, 73, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell'articolo 80, e 74, comma 1, del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonche' per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. Se cittadino non appartenente all'unione Europea allega CERTIFICAZIONE DELL'AUTORITA' CONSOLARE che attesta la veridicita' della dichiarazione con cui si indica il reddito o si dichiara la mancanza di reddito prodotto all'estero. L'autocertificazione sulla situazione reddituale o economica e la certificazione dell'assenza di condanne per i reati elencati nel comma 4 dell'art. 76 L 115/02 ai fini della concessione del beneficio viene sottoscritta ai sensi del comma 3 art. 38 Dpr 445/2000 mediate allegazione in copia fotostatica del seguente documento di identità del sottoscrittore: Patti, Firma Il/La sottoscritta si impegna inoltre a comunicare fino a che il processo non sarà definito, ogni eventuale variazione del reddito verificatasi nell'anno precedente, che superi il limite sopra indicato; e ciò nei trenta giorni successivi alla scadenza di ogni anno dal momento in cui è stata

5 presentata la domanda di ammissione al gratuito patrocinio o dall'eventuale precedente comunicazione di variazione. Con riferimento alle disposizione del D.Lgs 196/2003 il sottoscritto presta il proprio consenso al Consiglio dell'ordine degli Avvocati affinché nello svolgimento delle sue funzioni istituzionali provveda al trattamento dei dati personali e alle eventuali comunicazioni a terzi. Patti, Firma Firma del difensore per autentica Note (1) L'istanza va redatta in carta semplice in duplice copia. (2) L'istanza va presentata: a) dal richiedente personalmente b) dal richiedente a mezzo raccomandata al Consiglio dell'ordine allagando fotocopia del documento di identità c) mediante un legale allegando fotocopia del documento di identità del dichiarante. (3) Indicare il nome del legale, da prescegliere all'interno di un apposito elenco tenuto dal Consiglio dell'ordine e consegnato al richiedente dalla Segreteria. (4) Si deve far riferimento all'anno fiscale con termine il 30 giugno di ogni anno ( es: sino al 30 giugno 2011 dovrà essere dichiarato il reddito percepito nel 2009 e dichiarato nel 2010 dal dovrà essere dichiarato il reddito percepito nel 2010 e dichiarato nel 2011) (5) Il reddito imponibile ai fini IRPEF, maggiorato dei redditi esclusi per legge da tale imposta o soggetti a ritenuta alla fonte ovvero ad imposta sostitutiva, risultante dall'ultima dichiarazione, (si vedano istruzioni allegate); Se non vi è reddito scrivere: zero (6) il complessivo reddito imponibile ai fini IRPEF comprensivo del reddito dei familiari conviventi compreso il convivente "more uxorio" ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE AL GRATUITO PATROCINIO A pena di inammissibilità nell'istanza deve essere indicato: 1. generalità dell'interessato e dei componenti della famiglia anagrafica, come risultante dal certificato di stato famiglia, con relativi codici fiscali per tutti i componenti;

6 2. dichiarazione delle condizioni di reddito proprio e del nucleo familiare necessarie per fruire del beneficio. (Sulla determinazione del reddito leggere il punto "reddito da indicare"); 3. impegno a comunicare entro i 30 giorni successivi di ogni anno la variazione di reddito rilevanti ai fini del beneficio; ATTENZIONE La dichiarazione di cui ai punti 2 e 3 è _già riportata nel modello ed è resa e sottoscritta dall'interessato ai sensi della lettera o) comma 1 art. 46 e art. 38/3 del DPR 445/2000 come dichiarazione sostitutiva di certificazione. Colui che attesta falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da euro 309,87 a euro 1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l'ottenimento o il mantenimento dell'ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle comme corrisposte allo Stato. 4. Indicazione del procedimento se già pendente o il tipo di azione che si intende promuovere. 5.Generalità e residenza della controparte. 6. Enunciazione delle ragioni in fatto e diritto e l'indicazione delle prove che si intendono proporre a sostegno delle pretese da far valere. 7. Sottoscrizione autenticata della domanda. La sottoscrizione della domanda può essere autenticata dal difensore previamente nominato e scelto nell'elenco depositato presso il Consiglio dell'ordine che provvederà al deposito dell'istanza o mediante consegna di copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. REDDITO DA INDICARE Attualmente il limite di reddito per godere del beneficio del gratuito patrocinio è di ,16 annui.

7 Deve essere dichiarato il reddito proprio e quello dei familiari (coniuge o convivente "more uxorio", parenti,affini) conviventi. Il reddito del familiari non deve essere dichiarato nell'ipotesi di vertenze relative a diritti della personalità o a conflitti tra componenti del nucleo ( separazione, divorzio, modifica delle condizioni di separazione o divorzio ). Deve essere dichiarato - il reddito imponibile IRPEF risultante dall'ultima dichiarazione presentata compresi quelli esenti dall'imposta delle persone fisiche o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta ovvero a imposta sostitutiva. - per individuare l'ultima dichiarazione presentata (UNICO o CUD) si deve far riferimento all'anno fiscale con scadenza 30 giugno (es: istanza presentata sino al 30 giugno 2007 reddito 2005; istanza presentata dopo i130 giugno 2007 reddito 2006) i seguenti redditi non inclusi nella dichiarazione: a) pensione e indennità di accompagnamento ciechi civili b) pensioni e indennità di accompagnamento per invalidità civile c) assegno di separazione o divorzio a favore del coniuge ( escluso l'assegno di mantenimento dei figli percepito dal coniuge separato o divorziato) d) interessi corrisposti da banche e poste su conti correnti BOT, CCT, BTP e) proventi derivanti da fondi di investimento f) proventi da vendita di immobili acquistati o costruiti da non più di 5 anni o non adibiti ad abitazione principale PER I CITTADINI DI STATI NON APPARTENENTI ALL'UNIONE i EUROPEA DEVE SEMPRE ESSERE PRODOTTA IN ORIGINALE LA j CERTIFICAZIONE DELL'AUTORITA' CONSOLARE CHE ATTESTA LA I VERIDICITA' DELLA DICHIARAZIONE CON CUI SI INDICA IL REDDITO O SI DICHIARA LA MANCANZA DI REDDITO PRODOTTO ALL'ESTERO

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