Iscritto al n 208 del Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia RISPOSTA ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 RISPOSTA ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE (se persona fisica) nel caso di più parti compilare questa pagina per ciascuna Il/la sottoscritto/a, nato/a, il C.F residente in via tel. fax cell. Pec documento scadenza in proprio quale titolare o legale rappresentante dell impresa 1 (allegare visura camerale aggiornata) (se persona giuridica) In qualità di ( indicare i poteri ), società indirizzo, città, prov. cap P.Iva, tel. fax Cell. Pec N iscrizione CCIAA (allegare visura) Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) Nome e cognome C.F./ P.iva domicilio/sede/studio in via/piazza n Città prov. CAP Tel/cell mail PEC chiamato in mediazione da ( specificare nome cognome / ragione sociale) presa visione della comunicazione di codesto Organismo di mediazione pervenuta in data relativamente alla procedura PROT. n. dichiara di accettare la procedura di mediazione per come indicata nella predetta comunicazione 1 ) Da compilare solo nel caso in cui la risposta alla domanda di conciliazione venga presentata da una società o altro soggetto collettivo, con l indicazione dei dati identificativi di questi ultimi. info@gestioneconciliazione.it adrgeco@pec.it 1

2 di aver preso atto della data e del luogo fissati per il primo incontro con il conciliatore designato Il sottoscritto altresì dichiara di non aver avviato una procedura di mediazione sulla medesima controversia presso altri organismi di mediazione. OGGETTO (DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DI MEDIAZIONE): Il VALORE INDICATIVO (a norma del c.p.c.) della controversia è:. Ovvero indeterminabile (barrare) RAGIONI DELLA PRETESA: SPESE DI AVVIO E DATI PER LA FATTURAZIONE Il sottoscritto dichiara che le spese di avvio della procedura, pari a 40,00 + IVA sono state versate mediante: bonifico bancario, di cui si allega copia, intestato a: Adr Gestione Conciliazione s.r.l. IBAN IT09K sul c/c presso la Banca Credito Salernitano-Filiale di Salerno- con la causale Spese di avvio della procedura di mediazione. personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria amministrativa di Adr Gestione Conciliazione srl Si chiede che la fattura relativa sia intestata a: Nome e Cognome/Ragione sociale Indirizzo n CAP città prov. C.F/ Partita Iva ALLEGATI Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti (barrare le voci che interessano): info@gestioneconciliazione.it adrgeco@pec.it 2

3 copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); ricevuta versamento spese di avvio 40,00 + IVA (obbligatorio), effettuato: a mezzo contanti; a mezzo bonifico bancario IBAN: IT 09K Credito Salernitano Filiale di Salerno a mezzo assegno bancario/circolare/postale mandato a conciliare (obbligatorio); visura camerale aggiornata (obbligatoria se trattasi di società) atto costitutivo/statuto (obbligatorio se trattasi di ente non iscritto al registro delle imprese); copia provvedimento del giudice se mediazione delegata; copia del contratto/statuto/atto costitutivo contenente la clausola conciliativa; ulteriore documentazione (in duplice copia se cartacea) : NON allegare documenti riservati al solo Mediatore Il sottoscritto dichiara di avere preso visione del Regolamento della procedura di mediazione applicato da Adr Gestione Conciliazione srl consultabile sul sito e di accettarne senza riserva alcuna il contenuto e le relative tariffe. Con la sottoscrizione della presente, conferisce espresso mandato a procedere all esperimento della procedura di mediazione finalizzata alla conciliazione della controversia insorta. Si esprime il consenso a ricevere tutte le comunicazioni afferenti la presente istanza: (barrare una delle seguenti opzioni) telefono a mezzo a mezzo fax a mezzo servizio postale al domicilio eletto Luogo, lì Firma info@gestioneconciliazione.it adrgeco@pec.it 3

4 Procura con mandato a Conciliare (D. lgs. 04/03/2010 n 28 art. 8) Il sottoscritto nato a il / / Residente in alla via Conferisce mandato A (nome e cognome) Nato a il / / Domicilio/sede/studio in Tel. / Fax / Pec Affinché lo rappresenti e assista nello svolgimento della mediazione e nel successivo eventuale accordo conciliativo conferendogli le più ampie facoltà di legge, ivi comprese quelle di depositare domanda di avvio della procedura conciliativa, ricevere comunicazioni nonché transigere e conciliare, nella controversia promossa nei confronti di Luogo, lì Firmato Per autentica Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, nel totale rispetto dell art 7 del predetto Dlg., Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 2. Il trattamento dei dati personali comuni, sensibili e giudiziari, è finalizzato esclusivamente alla correttezza e compiuta tutela dell utente in genere, ed effettuato con ogni mezzo legittimo per garantirne la tutela dei diritti. I dati saranno trattati nell ambito del mandato ricevuto, così come previsto nel regolamento di procedura. 3. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate atte ad assicurare la sicurezza e la riservatezza dei dati ricevuti 4. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo di mediazione 5. Il titolare e responsabile del trattamento dei dati è l avv. Maria Gabriella Ivone nella qualità di legale rappresentante p.t. della società A.D.R. Gestione Conciliazione s.r.l., con sede legale in Avellino alla in Via Circumvallazione In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o info@gestioneconciliazione.it adrgeco@pec.it 4

5 comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati dall'organismo Adr Gestione Conciliazione s.r.l., nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate. Luogo, lì Dichiaro di essere stato informato e presto il consenso Firma Il presente modulo, debitamente compilato, può essere inviato a mezzo A/R presso la sede legale della società oppure via fax al num o via ad uno dei seguenti indirizzi info@gestioneconciliazione.it adrgeco@pec.it oppure mediante deposito presso la segreteria di una delle sedi di A.D.R. Gestione Conciliazione s.r.l. allegando, in ogni caso, copia di valido documento di identità personale. SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DI A.D.R. Gestione Conciliazione S.R.L. Domanda N. Depositata in data La presente istanza si compone di nr pagine comprese le eventuali memorie ed allegati. Il Responsabile della segreteria info@gestioneconciliazione.it adrgeco@pec.it 5

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