PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) IN AREA MEDICA ( )

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1 REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE RIETI P.O. S. Camillo De Lellis Rieti Dipartimento di Medicina Direttore Prof. Alessandro Stefanini U.O. C. Medicina Interna 2 U.O.S. Diabetologia Direttore:Dott. Basilio Battisti Percorso Clinico: PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) IN AREA MEDICA ( )

2 Il presente percorso clinico, obiettivo di budget del Dipartimento di Medicina, è redatto su mandato dell Azienda che pone anche l obiettivo di estenderne l applicazione a tutta l Area Medica e di creare, in una fase successiva, un raccordo/integrazione con le procedure di profilassi dell area chirurgica. Per tale motivo si richiedono la consultazione, condivisione ed eventuale validazione a tutti i Responsabili delle UOC con degenza. INDICE Definizione di TEV e Codifica pag.3 Fisopatologia e Profilassi...pag. 4 Percorso clinico...pag. 5 Flow-chart.pag. 6 Legenda pag. 7 Indicatori di percorso e Criticità..pag. 9 Allegati..pag. 10 Bibliografia....pag. 15 Redazione, Integrazioni, Verifica e Consenso.pag. 16 LEGENDA EBPM: Eparine a Basso Peso Molecolare ENF: Eparina Non Frazionata EP: Embolia Polmonare HIT: Heparin-Induced Thrombocytopenia LG: Linee Guida PF4-Hep: Fattore Piastrinico4 Eparina TEV: Trombo Embolismo Venoso TVP: Trombosi Venosa Profonda 2

3 DEFINIZIONE DI TEV Si definisce Tromboembolismo Venoso (TEV) una condizione patologica che comprende due quadri clinici : la Trombosi del Sistema Venoso Profondo (TVP) e l'embolia Polmonare (EP). Si tratta di due manifestazioni della stessa malattia in quanto nel 70% delle EP (anche se subclinica) si rileva una TVP, ed il 30-50% dei casi di TVP si complicano con una EP. CODIFICA Cuore polmonare acuto Embolia polmonare e infarto polmonare iatrogeni Altre forme di embolia polmonare e infarto polmonare Ipertensione polmonare primitiva Altre forme di malattia cardiopolmonare Malattia cardiopolmonare cronica Flebite e tromboflebite dei vasi superficiali delle estremità inferiori Flebite e tromboflebite della vena femorale (profonda) (superficiale) Flebite e tromboflebite di altre vene arti inferiori specificate Flebite e tromboflebite delle estremità inferiori, non specificate Flebite e tromboflebite della vena iliaca Flebite e tromboflebite delle vene superficiali delle estremità superiori Flebite e tromboflebite delle vene profonde delle estremità superiori Flebite e tromboflebite non specificate delle estremità superiori Flebite e tromboflebite di altre sedi Flebite e tromboflebite di sedi non specificate 452 Trombosi della vena porta Sindrome di Budd-Chiari Tromboflebite migrante Embolia e trombosi della vena cava Embolia e trombosi della vena renale Embolia e trombosi di altre vene specificate Embolia e trombosi di sede non specificata EPIDEMIOLOGIA L'incidenza del TEV nella popolazione generale è di circa 1-2 casi per 1000, anche se si ritiene che solo 1/3 di essi sia diagnosticato Nei pazienti ospedalizzati la prevalenza è del 25% circa e, di questi, la metà è ricoverato presso reparti di Area Medica, con conseguente aumento della morbilità e mortalità. Si tratta di soggetti con patologie acute i quali presentano, proprio a causa delle affezioni delle quali sono portatori, un forte rischio di TEV. Il % circa dei pazienti ricoverati in medicina interna ha il rischio di sviluppare una TVP, oppure una EP, quest ultima è una delle principali cause di mortalità (l EP è fatale nel 10 % dei casi nei pazienti ospedalizzati ) 1 ed è di frequente riscontro all esame autoptico di pazienti medici deceduti in ospedale. Solo il 25 % delle morti ospedaliere per EP è da causa chirurgica. Nonostante questo, nella maggior parte dei pazienti, la diagnosi di TEV non viene neppure sospettata sia per la rapidità di comparsa ed evoluzione del quadro clinico sia perché i sintomi sono spesso sfumati o addirittura assenti (70 % dei casi), per cui la manifestazione primaria può essere una EP massiva con esito fatale. 2 E ormai universalmente acquisito che non solo nei pazienti chirurgici, ma anche e soprattutto nei pazienti di tipo medico, ricoverati per patologia acuta, è necessario valutare il rischio di TEV e mettere in atto un appropriata e tempestiva strategia preventiva e terapeutica. 3

4 FISIOPATOLOGIA Il rischio di TEV è correlato a specifici fattori (Tabella n 1) ed è tanto maggiore quanto più numerosi essi sono presenti nello stesso paziente. 3 Tabella n 1: FATTORI DI RISCHIO DI TEV NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI PATOLOGIA CARATTERISTICHE CLINICHE Infezione Acuta Pregresso TEV Scompenso Cardiaco III / IV NYHA Età 75 anni IMA Chirurgia recente o Trauma Patologia respiratoria Acuta Immobilità o paresi Ictus Obesità (BMI > 30) Malattia Reumatica CVC Malattia Infiammatoria Intestinale Trombofilia Congenita o Acquisita Tumore in fase attiva o Chemioterapia Terapia con estrogeni Questi fattori, attivando uno o più meccanismi di quelli alla base della patogenesi (Triade di Wirchow: Stasi, Ipercoagulabilità, Danno Endoteliale), favoriscono la comparsa della trombosi venosa con le sue complicanze. TVP ed EP si possono sviluppare nel % dei casi se non viene applicata la tromboprofilassi, che, viceversa, in medicina può ridurre significativamente il rischio di TEV nei soggetti con anamnesi positiva per le condizioni riportate in tabella. 1 PROFILASSI Nonostante sia raccomandata una tromboprofilassi nei pazienti a rischio, e questo in campo chirurgico ha trovato ampia applicazione riducendo la mortalità, in medicina essa non è stata sempre attuata in modo sistematico, per la scarsa percezione del problema, la mancanza di consenso sui pazienti da trattare e l incertezza sulla stratificazione dei soggetti a rischio ( carenza di protocolli di screening). Un interessante metodo di screening è stato attuato inserendo i fattori di rischio maggiori, insieme con altre condizioni predisponenti, in un modello di valutazione utilizzato per identificare i soggetti da sottoporre a tromboprofilassi (TEV ALERT). 4-5 Tale modello, applicato in un reparto ove vengono ricoverati frequentemente soggetti portatori di uno o più fattori maggiori di rischio, ha permesso sia un trattamento appropriato, visto che è stato stimato che siano trattati adeguatamente solo il % dei pazienti di medicina interna 6, che la riduzione del rischio di TEV, mortalità o complicanze associate. Attualmente, però, alla luce delle conoscenze acquisite, pur permanendo alcune incertezze, molte delle problematiche che hanno ostacolato un sistematico approccio preventivo a questa patologia sono state chiarite e superate ed abbiamo a disposizione strumenti che consentono una valutazione del rischio di TEV. Inoltre è documentata l utilità della valutazione effettuata in tutti i pazienti al momento del ricovero ed anche durante l ospedalizzazione, in caso di trasferimento in un reparto di terapia intensiva o di intervento chirurgico. Sono disponibili diverse Linee Guida che indicano come individuare i soggetti a rischio e come effettuare la profilassi con strumenti sia non farmacologici che con farmaci. Diversi studi hanno infatti dimostrato l efficacia di farmaci anticoagulanti quali Eparina non Frazionata, Eparine a Basso Peso Molecolare e Fondaparinux, utilizzati nella profilassi del TEV in pazienti ospedalizzati per patologie acute di tipo medico ad alto rischio. I dati sui quali si basano le Linee Guida attuali, relativamente alla prevenzione del TEV in medicina, sono stati forniti in particolare da tre studi clinici effettuati su larga scala, randomizzati, controllati con placebo ed in doppio cieco: - Lo studio MEDENOX (Profhylaxis in Medical Patients with Enoxaparin) 2 - Lo studio PREVENT (Prospective Evaluetionof Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in Immobilized Patients Trial). 7 - Lo studio ARTEMIS (Arixstrafor Thromboembolism Preventionina Medical Indication Study). 8 4

5 IL PERCORSO CLINICO Come metodologia, in prima istanza, sono state valutate le Linee Guida attualmente disponibili e quanto la letteratura recente ha ampiamente esaminato e documentato, circa le condizioni cliniche associate al rischio di TEV, le modalità operative di screening e la profilassi in termini di benefici e rischi. Permangono però alcune situazioni cliniche e terapeutiche non ancora definite dagli studi disponibili (valutazione rischio emorragico, dosaggio dei farmaci in caso di rischio emorragico intermedio, nuovi antitrombotici ) per le quali saranno necessari ulteriori studi. Relativamente a questi aspetti, pertanto, restano fondamentali la caratterizzazione del paziente, la valutazione del singolo caso da parte dell equipe ed il supporto di altri specialisti. Delle LG disponibili sono state selezionate quelle riportate nella Tabella n 2 che trattano in modo specifico le problematiche del paziente medico e sulla base di esse, oltre che della letteratura, è stato elaborato il presente Percorso Clinico Aziendale, la cui applicazione si intende proporre, come detto in premessa, a tutte le UOC con degenza dell Area Medica, anche non afferenti al Dipartimento di Medicina, con l obiettivo di individuare e trattare i pazienti ospedalizzati per malattie acute a rischio di TEV al fine di ridurne l incidenza e migliorare l esito del ricovero in soggetti degenti per varie patologie in ambito medico. Tabella n 2: LINEE GUIDA PREVENZIONE TEV ACCP, 2012 : American College of Chest Physicians NICE, 2010: National Institute for Health and Clinical Excellence ASCO, 2007: American Society of Clinical Oncology SPREAD, : Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion NCCN, 2012 SISET, : Società Italiana per lo Studio dell Emostasi e Trombosi 5

6 SCREENING DEI SOGGETTI RICOVERATI IN AREA MEDICA A RISCHIO DI TEV Ricovero Area Medica Visita E1 Rischio TEV S1 NO Uscita U1 SI Padua Score E2 4 S2 NO Uscita U2 Non Validato SI Rischio Emorragico E3 Prosegue X 3 Mesi E9 RISCHIO ELEVATO S3 SI PROFILASSI MECCANICA E3a SI NO 3 S7 NO P : egfr INR > 1.5 S4 SI Korana Score E7 SI NO EBPM Fondaparinux E4 1/2 : EBPM / Fondaparinux E5 Oncologico in CT S6 NO DIMISSIONE: Prosegue x 14 gg complessivi E6 Eff. Coll. S5 NO SI 6

7 LEGENDA PERCORSO TEV PREVENZIONE E1: Al momento del ricovero il paziente viene sottoposto a visita (Anamnesi, Esame Obiettivo) effettuata dal medico di turno, come di prassi ed ad eventuali esami di laboratorio se necessari (Emocromo, Creatininemia, Quadro Emocoagulativo). S1: Esclusa la presenza di elementi diagnostici compatibili con TEV sospetta o in fase acuta (in questo caso il paziente seguirà altro percorso) si ricercano eventuali fattori di rischio per TEV (Tabella n 1; Allegato n 1) U1: Se non sono presenti fattori di rischio, il paziente esce dalla successiva valutazione In quanto non necessita di valutazione del rischio TEV non presentando fattori di rischio. E2:Nel caso in cui sia presente almeno un fattore di rischio al paziente viene somministrato lo score Padua/Barbar che, in relazione alle LG ACCP 2012, è stato validato come test di screening per i soggetti ricoverati in area medica per patologia acuta. Lo score Padua/Barbar, con la relativa interpretazione dei risultati, è riportato nell Allegato n 2. Il medico che visita il paziente oppure il medico di reparto, entro 24 ore dall ingresso, raccoglie gli elementi richiesti dallo score. S2: Lo score consente di selezionare due tipologie di pazienti: Soggetti con score < a 4 e soggetti con score 4 U2: Per uno score < 4 il paziente non verrà sottoposto ad ulteriori valutazioni (Uscita), a meno che durante la degenza cambino le condizioni cliniche, in questo caso si effettuerà una rivalutazione. E3:Per uno score 4, poiché il paziente è candidato a possibile trattamento anticoagulante preventivo, si procederà a valutazione del rischio emorragico (Allegato n 3). Al momento attuale non esistono strumenti validati dalle varie LG per la valutazione del rischio emorragico. In riferimento al Data Base Internazionale IMPROVE ed ai dati della letteratura si prendono in considerazione gli elementi riportati nell Allegato n 3 e si classificano, in questo percorso, in fattori di rischio come maggiori o di grado intermedio. S3: Valutazione della presenza di fattori di rischio emorragico maggiori: - Recente Sanguinamento con trasfusione di almeno due unità di GR concentrati - Ulcera Gastroduodenale in fase attiva - Piastrine < Insufficienza renale grave: egfr< 30 ml/m /m 2 - PA > 230/120 mmhg E3a : il paziente, se non sono presenti controindicazioni a tale trattamento, quali: Arteriopatia obliterante grave Neuropatia Ulcere TVP in atto 7

8 può essere avviato a trattamento non farmacologico che peraltro può anche essere utilizzato in aggiunta al trattamento farmacologico in caso di rischio molto alto di TEV: ELASTOCOMPRESSIONE e/o COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE POMPA VENOSA PLANTARE E4: Se il paziente non rientra in nessuna delle categorie di rischio emorragico verrà sottoposto a trattamento standard utilizzando, a dose preventiva, uno dei farmaci con indicazione specifica alla prevenzione farmacologica in paziente medico allettato a rischio di TEV: - ENOXAPARINA alla dose di 40 mg / die - FONDAPARINUX alla dose di 2,5 mg / die La Daltaparina ha prove di efficacia ma non l indicazione (Studio PREVENT). L Eparina Non Frazionata (ENF) è genericamente indicata nel Tromboembolismo arterioso e venoso. E5: Nel caso in cui sia presente almeno un fattore di rischio emorragico intermedio, si procederà ad un trattamento anticoagulate a dose ridotta (giudizio clinico complessivo). S5: Nel corso del trattamento si monitorizzerà il paziente relativamente ad eventuali effetti collaterali( Emorragie, Piastrinopenia indotta da Eparina: HIT) da trattamento anticoagulante eseguendo, nei primi 15gg di trattamento, l es. emocromocitometrico per l individuazione precoce dell eventuale HIT, qualora ci siano elementi di sospetto clinico o da indicazione dello score specifico per HIT (Allegato n 5 ). In presenza di effetti collaterali, se persiste la positività del Padua Score, il paziente interromperà il trattamento farmacologico e si passerà a trattamento non farmacologico (E3a). S6: Prima della dimissione è necessario valutare se al paziente è stata diagnosticata una neoplasia maligna. E6: Il paziente NON oncologico, in assenza di effetti collaterali, proseguirà il trattamento farmacologico per complessivi 14 giorni o per il tempo di persistenza delle condizioni di rischio (rivalutazione con Padua Score). Al momento attuale non ci sono evidenze validate circa l utilità di un trattamento preventivo prolungato. S6: Se al paziente è stato diagnosticato un Mieloma oppure un tumore solido ed ha intrapreso o sta per intraprendere un trattamento chemioterapico od ormonale, anche ambulatoriale, con farmaci favorenti la trombosi :Talidomide, Lenalitomide, Bevacizumab si si può utilizzare lo Score di Korana (Allegato n 5 ) E6:Sore di Korana < 3 il trattamento e follow-up saranno simili a quelli del paziente non oncologico. E7: Per uno score 3 si proporrà un trattamento per almeno tre mesi(trattamento da condividere con l Oncologo) 8

9 INDICATORI DI PERCORSO: 1. Presenza in cartella dello Score Padua, compilato entro 24 ore dall ingresso del paziente in area medica con patologia acuta. 2. Controllo emocromo, creatininemia, quadro emocoagulativo prima dell inizio della terapia farmacologica. 3. Controllo emocromo entro i primi 14 gg di trattamento 4. Casi di TVP o EP in corso di ricovero 5. Pazienti ricovero con diagnosi di TEV entro un mese dalla precedente dimissione da reparto dell area medica CRITICITA In generale, come detto nella premessa, le criticità riguardano ildi trattamento dei pazienti con rischio emorragico intermedio (le LG rimandano sostanzialmente alla decisione del clinico), e la non concordanza tra le LG sulla valutazione e trattamento del paziente oncologico ambulatoriale ed, infine, la prova dell efficacia delle misure alternative al trattamento farmacologico. Solo nell ictus acuto è stata documentata l inefficaciaia di tale trattamento. 12 La criticità specifica della nostra ASL è sostanzialmente rappresentata dalla scarsa esperienza nell uso della profilassi meccanica e l indisponibilità degli strumenti per attuarla. 9

10 ALLEGATO N 1 : FATTORI DI RISCHIO di TEV PREGRESSA TVP : Evidenza nella storia clinica di precedenti episodi di TVP ETA > 60 ANNI TROMBOFILIA: Disordini del sistema emostatico congeniti o acquisiti che comportano amentato rischio di trombosi quali: o Deficit Antitrombina III o Resistanza alla protein C attivata o Deficit di proteina C o Deficit proteina S o Mutazione del Gene della Protrombina o Fattore V Leiden o Sindrome da Ab anti-fosfolipidi. CANCRO ATTIVO: evidenza di tumore maligno attivo (trattato o non trattato) nei sei mesi precedenti. IMMOBILIZZAZIONE MALATTIA ACUTA IN ATTO 10

11 ALLEGATO N 2: (scheda da allegare alla cartella clinica) PADUA / BARBAR SCORE Barbar S et al. J ThrombHaemost Nov; 8 (11); Sig nato il Letto n VALUTAZIONERISCHIOTEV secondo PADUA PREDICTION SCORE (LG ACCP, 2012) FATTORE DI RISCHIO PUNTEGGIO Cancro attivo* 3 TEV precedente** 3 Ipomobilità*** 3 Trombofilia nota**** 3 Trauma e/o chirurgia recente (< 1 mese) 2 ETA ³ 70 anni 1 Insufficienza Cardiaca e/o Respiratoria 1 IMA o Stroke 1 Infezione acuta e/o Patologia Reumatica 1 Obesità (BMI ³ 30) 1 Trattamento ormonale in atto 1 SCORE TOTALE <4 BASSO RISCHIO DI TEV 4 ALTO RISCHIO DI TEV * metastasi locali o distanti e/o CT o RT effettuata negli ultimi 6 mesi ** escluse le trombosi venose superficiali *** allettamento o possibilità di accedere solo al bagno (sia per le limitazioni dovute alla patologia che per ordine medico) per almeno 3 giorni **** difetti di AT, Proteina C o S, FV Leiden, Variante protrombinica 20210, LAC/APA Rieti. Dati rilevati da NOTA: Cerchiare il valore rilevato 11

12 ALLEGATO N 3 : FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO Relativamente al rischio emorragico un ruolo importante riveste l International Medical PreventionRegistry on Venous Thromboembolism (IMPROVE). E undata base internazionale di osservazione relativo agli esiti di pazienti ricoverati in per una malattia acuta. Coinvolge 52 ospedali in 12 paesi, ha arruolato pazienti ed elaborato un modello di Calcolo del Rischio Emorragico (non ancora validato dalle LG ) che comunque fornisce elementi importanti per la valutazione del paziente da sottoporre a tromboprofilassi. Lo score è disponibile on-line al sito: come: Bleeding Risk Calculator In relazione ai dati complessivi di IMPROVE e da quelli desunti dalla letteratura sull argomento si possono considerare : FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO MAGGIORI ULCERA GASTRODUODENALE ATTIVA SANGUINAMENTO NEI PRECEDENTI TRE MESI PIASTRINE,al momento del ricovero,< egfr< 30 ml/m/1,75 m 2 PA 230 /120 mmhg FATTORI DI RISCHIO INTERMEDIO EMORRAGICO: INSUFFICIENZA EPATICA ( INR > 1.5) RICOVERO IN UTIC O TERAPIA INTENSIVA CATETERE VENOSO CENTRALE MALATTIA REUMATICA ( es. Artrite Reumatoide) CANCRO ATTIVO (evidenza tumore maligno attivo, trattato o no, negli ultimi sei mesi) ETA 85 egfr: ml/m/1,75 m 2 Bibliografia IMPROVE 1. Tapson VF, Decousus H, Pini M, Chong BH, Froehlich JB, Monreal M, Spyropoulos AC, Merli GJ, Zotz RB, Bergmann JF, Pavanello R, Turpie AG, Nakamura M, Piovella F, Kakkar AK, Spencer FA, Fitzgerald G, Anderson FA Jr, for the IMPROVE Investigators. Venousthromboembolismprophylaxis in acutelyillhospitalizedmedicalpatients: findings from the internationalmedicalpreventionregistryonvenousthromboembolism. Chest, 2007 Sep;132(3): Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AJ, Merli GJ, Monreal M, Nakamura M, Pavanello R, Pini M, Piovella F, Spencer FA, Spyropoulos AC, Turpie AGG, Zotz RB, FitzGerald G, Anderson FA Jr, for the IMPROVE Investigators. FactorsatAdmissionAssociated With BleedingRisk in MedicalPatients: Findings from the IMPROVE Investigators. Chest 2011 Jan;139(1): Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, Decousus H, Pini M, Chong BH, Zotz RB, Bergmann JF, Tapson V, Froehlich JB, Monreal M, Merli GJ, Pavanello R, Turpie AG, Nakamura M, Piovella F, Kakkar AK, Spencer FA; for the IMPROVE (International MedicalPreventionRegistryonVenousThromboembolism) Investigators. Predictive and Associative Models to IdentifyHospitalizedMedicalPatientsatRisk for VenousThromboembolism. Chest 2011 Epub Mar

13 ALLEGATO N 4 SCORE DI KORANA Predictive Model for Cheotherapy-associated VTE Korana AA et Al, Blood My 15; 111 (10): , Epub 2008 Jan23 CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE SCORE Tumore Stomaco, Pancreas 2 Tumore Polmone, Linfoma, Ginecologico, Vescica Testicolo 1 Piastrine> /mm 3 1 Hb< 10gr/dl oppure Terapia con Eritropoietina 1 Conta Leucocitaria > / mm 3 1 BMI > 35 1 BASSO RISCHIO= 0 RISCHIO INTERMEDIO: 1 2 ALTO RISCHIO: 3 13

14 ALLEGATO n 5: TROMBOCITOPENIA INDOTTA DA EPARINA 13 SISET 2007: Diagnosi e terapia della trombocitopenia eparina-indotta La Trombocitopenia è un evento avverso che si può verificare in corso di terapia con Eparina e, raramente, anche con Fondaparinux. Si può osservare una forma transitoria, non immunologica, reversibile che si caratterizza per una riduzione della conta piastrinica (non inferiore a mm 3 ). Più rara è la forma immunomediata (HIT), potenzialmente fatale, che si associa nel % dei casi ad eventi trombotici arteriosi e/o venosi ed è legata alla formazione di Ab IgG diretti contro il complesso eparina-pf4. Può comparire tra il 5 ed il 10 giorno di trattamento, in alcuni casi anche dopo alcuni giorni dalla sospensione della terapia. Questa complicanza è indotta dall alterazione che l anticorpo induce sulla superfice piastrinica innescando la cascata coagulativa con iperproduzione di Trombina. La sua prevalenza, che si riduce dopo il 14 giorno di terapia, è maggiore ( da 3 a 5 volte) nei pazienti chirurgici rispetto ai pazienti medici, con ENF rispetto alle EBPM, con dose terapeutica rispetto alla profilattica. Il sospetto clinico di HIT si pone quando un paziente presenta piastrinopenia (< mm 3 o calo delle PLT di almeno il 50% rispetto al conteggio basale) in corso di trattamento eparinico da almeno 5 giorni (o meno se è già stato esposto a eparina negli ultimi 100 giorni), in assenza di altre cause di piastrinopenia. Il conteggio piastrinico per sospetto di HIT va effettuato in pazienti in trattamento con eparina da almeno 5 giorni che sviluppino un improvvisa complicanza tromboembolica oppure una necrosi!"#$ %&'(#")&$ %&$ *+,$!"#-./0'1'$ 0.%&'#1.$!&1"-23"/&0.1/&'$ $!"# $%&'((%# )# cutanea nel sito di iniezione. *+"+#,-.+,$%$-#-#/,-$',-#0-#%**'1"%2-+"'#0'1(-#*/+,'3#0%(#(%4+,+#0-#5+#6#.7&&(-/%$+# La trombosi può comparire anche prima della piastrinopenia; in questo caso è molto pericoloso *7(#8+7,"%(#+9#:;,+<&+*-*#%"0#=%'<+*$%*-*#"'(#>??@#A:%&#)BC# aumentare il dosaggio dell eparina. # E possibile stratificare il rischio di HIT con il!"#$%%"&'(&)!&*+,-$&%'$:"$;<$.1$'2=$>$,?/"0@$*'.0")1$abbcd$& E322'$@').$%.2$F3#1.((&"$!'2!"2'1"D$F./$&$F'G&.#1&$!"#$)!"/.$&#-./&"/.$'$H$2'$ 4TScore %&'(#")&$%&$*+,$I$&0F/"@'@&2.=$1/'$JKC$I$F"))&@&2.=$!"#$)!"/.$0'((&"/.$%&$C$2'$ (Trombocitopenia, %&'(#")&$I$'21'0.#1.$F/"@'@&2.9$ Tempo di comparsa, presenza di Trombosi, altre cause di Trombocitopenia) # Lo GK et al, J Thromb Haemost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core < 3: HIT improbabile 8'12%)3'"7'"9:+;"+03&"7'"41.),1&),')" - Score tra 4-6: possibile - Score 6 : altamente probabile O*-*$+"+#07'#1,7..-#0-#$'*$#0-#(%&+,%$+,-+#.',#(%#0-%1"+*-#0'((%#$,+<&+/-$+.'"-%# 0%# O.%,-"%P# -# $'*$# 0-# $-.+# -<<7"+(+1-/+# *+"+# 7$-(-# %# 0'$',<-"%,'# (%#.,'*'"2%# 0'1(-# %"$-/+,.-# %"$-# O.%,-"%GQRST# <'"$,'# -# $'*$# 97"2-+"%(-# *+"+# -"# 1,%0+# 0-# Per gli altri elementi diagnostici e terapeutici si rimanda alle LG specifiche. 4%(7$%,'#(%#97"2-+"%(-$U#0-#$%(-#%"$-/+,.-# -"#4-$,+#/+"#(V7*+#0-#.-%*$,-"'#*%"'#0%# 0+"%$+,-C# 14 18

15 Bibliografia 1 - Alikhan R. et alt.: Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup MEDENOX study. Blood CoagulFibrinolysis 2003; 14: Samama MM et alt. for the prophylaxis in Medical Patients With Enoxaparin Study Group N Engl Med, 1999; 341: Francis CW, N Engl Med, 2007; 356: Alexander T. Cohen et alt. : Valutazione del rischio di TEV e beneficio della tromboprofilazzi in pazienti non chirurgici Throb and Haemostasis, 2005, Vol 94, n 4: Nils Kucher et Alt.: Electronic Alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients,, NEJM, March 10,2005, Vol 352: Anderson FA Jr et alt.: Physician practices in the prevention of venous thrombormbolism Ann Int Med. 1991; 115: Leizorovicz A et al; PREVENT Medical Thromboprofhylaxis Study Group Circualtion 2004; 110 (7): Cohen AT et al ; ARTEMIS Investigators. BMJ 2006; 332 (7537): The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifey Graduated Compression -Stockings for the prevention of Post-operative venous thromboembolism. Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals volume 5, issue 2,2001 ISSN Amaragiri SV, Lees TA; Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software; Wells PS, Lensing AW, Hirsh J.; Graduated compression stockings in the prevention of postopertive venous thromboembolism. A metaanalysis. Archives of Internal Medicine 1994; 154: The CLOTS Trial Collaboration, Lancet 2009; 373: Warkentin TE. Heparin induced thrombocytopenia: pathogenesis and management. Br J Haematol. 2003; 121:

16 REDAZIONE PERCORSO CLINICO Dott. Basilio Battisti VERIFICA, INTEGRAZIONE E CONSENSO UOC MEDICINA INTERNA 2 Dott.Sergio Guglielmi Dott. Paolo Scapato Dott.ssa Anna Rita Aleandri Dott.ssa Cristina Lovello Dott.ssa Cristina Cordoni Dott.ssa Giovanna Giacchetti Dott.ssa Ylenia Tari Dott.ssa Paola Cerroni Dott.ssa Valeria Cornacchiola CONSENSO ED INTEGRAZIONI Prof. Alessandro Stefanini UOC Neurologia, Direttore Dipartimento di Medicina Dott. ssa Anna Vigilante UOC Medicina Interna 1 Dott. Giorgio Amedoro UOC Geriatria Dott. Serafino Orazi UOC Cardiologia / UTIC.. Dott. Walter Valentini UOC Nefrologia.. Dott Stefano Previtera UOC Medicina Interna Amatrice. Dott. Antonio Pascalizi UOC Pediatria Dott.ssa Rita Le Donne UOC Pneumologia.. Dott. Mauro Tosoni UOC Gastroenterologia Dott. Maro Pulcini UOC FKT. Lorenzo Di Blasio UOC Rianimazione Dott. Vincenzo Capparella Dott. Gian Paolo Natalini UOC Oncologia Medica UOC Malattie Infettive.. Dott. Flavio Mancini UOC PS / OBI / MUrg. 16