La Ricerca centrata sulla Persona

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1 La Ricerca centrata sulla Persona La visione del ricercatore Gualberto Gussoni, MD, PhD Direttore Scientifico FADOI

2 Il sottoscritto Gualberto Gussoni ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 La Patient-Centered-Medicine è un concetto pleonastico? Qualcosa di nuovo dal Giuramento di Ippocrate? Cosa significa Patient-Centered-Medicine?

4 I mille volti della Patient Centered Medicine Medicina olistica Medicina personalizzata / Target therapy Primum non nocere Quality of life Choosing Wisely / Slow-Medicine / "Less is more" Patient-centered medical home.

5 I mille volti della Patient Centered Medicine Telemonitoraggio

6 I mille volti della Patient Centered Medicine Scelta volontaria di sottoporsi a mastectomia bilaterale alla luce di risultati di test genetici

7 I mille volti della Patient Centered Medicine I pazienti descrivono la propria sintomatologia e gli utenti del website propongono una diagnosi. Gli utenti scommettono sulla propria diagnosi e un algoritmo simile a quelli che regolano il valore delle Azioni in Borsa, stima la plausibilità delle diagnosi proposte

8 Patient oriented Guidelines Diabetes Care 2012 Chest 2012

9 Definizione di Patient Centered Medicine Sembra che questo termine sia stato coniato nel 1969 dallo psicoanalista britannico Enid Balint, in contrasto con la illness-oriented care Patient-centered care è definita come un approccio all assistenza che sia rispettoso delle preferenze, dei bisogni e dei valori individuali del paziente, e che garantisca che questi concetti guidino le decisioni cliniche Committee on Quality of Health Care in America: Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 Century Washington DC, The National Academic Press, 2001

10 I cinque principi della Patient centered care Respect Choice and empowerment Patient involvement in health policy Access and support Information Declaration on Patient-Centred Healthcare Alliance on Patients Organization IAPO 2006

11 E cosa possiamo dire della Ricerca Patient-Centered?

12 Milestones in Research methods Decade Milestones in Research methods 1940s 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s First large scale RCTs Case-control methodology, Kaplan-Meier survival estimator Exploratory vs pragmatic trial concept, data and safety monitoring, growth of observational research method committees Cox-proportional hazard models, meta-analyses, statistical stopping rules Propensity score, large simple trials, prognostic models (e.g. Framingham score), costeffectiveness analysis Evidence-based medicine, reporting guidelines (e.g. CONSORT statement), ascendancy of registries, electronic health records Trial registration (e.g. ClinicalTrials.gov), comparatve effectiveness research, largescale genomic research Patient-centered outcomes research Modificata da Gabriel SH and Normand S-LT. NEJM 2012

13 Una iniziativa in USA Nel Marzo 2010 il Congresso americano ha autorizzato la costituzione del Patient-Centered Outcome Research Institute (PCORI) PCORI ha l obiettivo di finanziare "research focused on the needs of patients, their caregivers, and clinicians" contribuendo a fornire ai policymakers sanitari informazioni utili a promuovere la realizzazione di servizi efficaci ed efficienti PCORI distribuirà $ 3 miliardi nel periodo

14 PCORI Awards Primi 3 anni di attività Aree prioritarie di Ricerca - Assessment of Prevention, Diagnosis, and Treatment Options (116.1 millions USD) - Improving Healtcare Systems (77.1 millions USD) - Communication and Dissemination (42.3 millions USD) - Addressing Disparities (52.4 millions USD) - Improving Methods for Conducting PCOR (28.2 millions USD) Alcuni progetti finanziati - Comparative effectiveness of intravenous vs oral antibiotics for serious bacterial infections - Shared medical decision making in pediatric diabetes - Improving communication for chemotherapy for older cancer patients and caregivers - Technology to deliver multidisciplinary care to individuals with Parkinson disease in their homes - Facilitating patient-reported outcome measurement for key conditions Selbi JV and Lipstein SH. NEJM 2014

15 La Ricerca Patient-Centered ha bisogno di una metodologia diversa? 1. Disegno dello studio 2. Obiettivi 3. Analisi e reporting dei dati

16 Population vs patient oriented research POPULATION ORIENTED Paradigm: randomized clinical trials Focuses on the generalization of results Aggregation: the study of commonalities Efficacy in average patients Absolute efficacy Identifies the percentage of responders Exploratory observations and confirmatory trials From bench-to-bedside Evidence-based medicine PATIENT ORIENTED Observational and experimental research Focuses on individualization of results Disaggregation: the study of differencies Comparative Effectiveness Research Effectiveness in subgroups and individuals Comparative effectiveness Which options for which patients Exploratory trials and confirmatory observations From bedside-to-bench Medicine-based evidence Sacristan JA. BMC Medical Informatics and Decision Making 2013

17 Traditional disease specific vs goal oriented outcomes Measurement domain Examples of diseases Traditional outcomes Survival Cancer, heart failure Overall, disease-specific, disease-free survival Biomarkers Diabetes, COPD Indicators of disease activity (HbA1c, CRP, pulmonaryfunction tests) Signs and symptoms Heart failure, COPD, arthritis Inventory of disease-specific symptomatology (dyspnea, edema, back pain) Functional status Cancer, heart failure, COPD None, or disease-specific (Karnofsky, NYHA classification, 6-min walking test) Goal-oriented outcomes None if survival not a high priority goal / survival until personal milestones are met (granchild s wedding) None Symptoms identified as important by the patient (control of dyspnea or pain sufficient to bowling or walking grandchild to school) Ability to specific tasks identified as important by the patient (get dressed without help) Modificata da Reuben DB and Tinetti ME. NEJM 2012

18 L obiettivo per un paziente con scompenso cardiaco cronico: la classe NYHA, gli edemi alle caviglie o

19 RCTs e outcomes patient oriented Per quanto riguarda il diabete, solo il 18% dei RCTs inclusi in una recente analisi hanno considerato outcomes rilevanti per il paziente (amputazioni, stroke, perdita della vista, quality of life) 1 Similmente, nell ambito delle malattie cardiovascolari, solo il 16% degli studi includeva almeno uno strumento per la valutazione di outcomes patient-reported 2 1 Gandhi GY et al. JAMA Rahimi K et al. BMJ 2010

20 Surrogate vs hard (therapeutic) end points

21 Population vs patient oriented research POPULATION ORIENTED Paradigm: randomized clinical trials Focuses on the generalization of results Aggregation: the study of commonalities Efficacy in average patients Absolute efficacy Identifies the percentage of responders Exploratory observations and confirmatory trials From bench-to-bedside Evidence-based medicine PATIENT ORIENTED Observational and experimental research Focuses on individualization of results Disaggregation: the study of differencies Effectiveness in subgroups and individuals Comparative effectiveness Which options for which patients Exploratory trials and confirmatory observations From bedside-to-bench Medicine-based evidence Sacristan JA. BMC Medical Informatics and Decision Making 2013

22 Una prima opzione, l identificazione di sottogruppi Lancet Oncology 2009 Il primo studio a dimostrare una significativa riduzione delle complicanze tromboemboliche nei pazienti con tumore e in trattamento con chemioterapia, mediante l utilizzo di una LMWH (placebo 3.9% vs LMWH 2.0%, p = 0.02, NNT: 50) No effetto sulla sopravvivenza a 1 anno (placebo 59.3% vs LMWH 56.7%)

23 Survival benefit with low molecular weight heparin (nadroparin) in patients with advanced solid tumours: a post hoc analysis of the PROTECHT trial Gualberto Gussoni, Sandro Barni, Erminio Bonizzoni, Melina Verso, Stefania Frasson, Carlo Bianchini, Tania Perrone, Giancarlo Agnelli Blood 2014 (in press) HR 0.66 [ ] p = 0.05 HR 1.08 [ ] p = 0.52 Patients responders to CHT ( 41%)

24 Altra opzione, i modelli predittivi multivariabili La prevalenza delle fratture vertebrali da fragilità fra i pazienti ricoverati in Medicina Interna è molto elevata 47.5% G. Gussoni et al. EFIM Congress 2013

25 Dalle analisi multivariate è per esempio possibile costruire dei modelli / algoritmo di calcolo del rischio che «personalizzano» le osservazioni dello studio di popolazione

26 Maneggiare con cura.. Bisogna rispettare alcuni rigorosi principi di tipo metodologico / statistico 1. Le analisi di sottogruppo vanno usate con cautela prima di tutto bisogna testare l esistenza di una interazione fra il trattamento e la variabile in causa (es. LMWH e risposta alla CHT) se l interazione è confermata, vi è stretta indicazione al confronto fra i sottogruppi 2. Le analisi multivariate possono essere utilizzate quando le più importanti covariate siano state considerate, e il loro numero non sia troppo alto

27 Andare oltre il «Sacro p value» QALY Number Needed to Harm (NNH) Number Needed to Treat (NNT)

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29 La percezione dei pazienti che partecipano agli studi clinici Rate your overall experience in the research study, from 0 to 10 9 or 10 73% 8 or lower 27% Would you recommend joining a research study to your family and friends? Definitely 66% Probably 31% Probably NO or Definitely NO 3% During your discussion about the research, did you feel pressure from the staff to join the study? Never 94% Sometimes / Usually / Always 6% Did the informed consent form prepare you for what to expect in the study? Completely 67% Mostly 25% Kost RG et al. NEJM 2013

30 Patient driven Research

31 Patient driven Research Life-Raft-Group Imatinib (pharmacovigilance - QOL) "It has provided patients, doctors, investigators with a unique kind of data bank that cannot be replicated anywhere else, not even in patients trials" Daniel Vasella, CEO Novartis, 2002 Patients-Like-Me collected the largest database about patients with amyotrophic lateral sclerosis The Association of Online Cancer Resources, among its tasks, took care of addressing patients towards enrollment for clinical trials A number of Associations of Patients collaborated to create bio-banks for the development of new therapies

32 I promotori No profit & Patient Centered Research I Promotori No-profit hanno minori vincoli rispetto all Industria e possono forse più facilmente aderire a obiettivi e metodi della PCOR (es. coinvolgimento dei pazienti nella pianificazione degli studi, inclusione di obiettivi goal-oriented) Cooperare con le Associazioni dei Pazienti e intervenire a livello sociale per promuovere la cultura della ricerca nella popolazione, gestire l informazione / la disinformazione scientifica etc. La PCOR è probabilmente, almeno per ora, un ambito con minor competizione intellettuale ed economica, e dove i ricercatori italiani potrebbero far valere una tradizionale originalità di idee

33 Sperimentazione profit vs no profit Fonte Rapporto AIFA 2013 Anno Totale Profit No profit

34 Abbiamo bisogno di «fare squadra» PARTICIPATING CENTERS Ospedale "Mauriziano "Torino Ospedale "S. Paolo" Savona Ospedale Civile di Legnano - MI Ospedale "S. Bortolo" Vicenza Ospedale di Fidenza PR Ospedale "S. Donato" - Arezzo Ospedale di Colleferro RM Ospedale "Cardarelli -Napoli Osp. "Miulli Acquaviva d. Fonti - BA Ospedale Civile - Cosenza Ospedale di Canicattì AG

35 Abbiamo bisogno di «fare squadra» Development of a new predictive model to evaluate the complexity of patients hospitalized in Internal Medicine. The FADOI COMPLIMED Study

36 Take home messages Gli ammalati sono sempre più parte attiva della loro cura, e anche la ricerca clinica deve adeguarsi ad affrontare questo nuovo scenario L informazione e l empowerment dei pazienti che partecipano agli studi è un aspetto critico che deve essere attentamente considerato e costantemente migliorato Uno degli sforzi maggiori dei ricercatori sarà quello di focalizzare l attenzione su obiettivi goal-oriented, rilevanti per i pazienti RCTs / EBM e PCOR non sono incompatibili ma complementari, e informazioni individualizzate possono essere ottenute anche da studi di popolazione

37 Medicine, Research and Care Doctorcentered Illnessoriented Patientcentered

38 Medicine, Research and Care Medicine, Research, and Care

39 Una piccola soddisfazione personale, che auguro anche a Voi These results will be of great interest to clinicians caring for patients with acute ischemia Reviewer # 1, Annals of Surgery

40 Il nostro più potente strumento di ricerca, il CERVELLO Sneocdo uno sdtiuo dlel Untisverià di Cadmbrige non irmptoa cmoe snoo sctrite le plaroe, tutte le letetre posnsoo esesre al pstoo sbgalaito, è ipmtortane sloo chelaprmiael umltialetrteasainoalptosogtsiuo,il rteso non ctona. Il cerlvelo è comquune in gdrao di decraifre tttuo qtueso coas, pcherè non lgege ongi silngoa ltetrea, ma lgege la parloa nel suo insmiee vstio?

41 GRAZIE per la vostra pazienza Gualberto