Gli scores nel tromboembolismo venoso

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1 Gli scores nel tromboembolismo venoso Fulvio Pomero 1, Attilio Allione 2, Christian Bracco 1, Virna Olocco 1, Luigi Maria Fenoglio 1 1 Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale S. Croce e Carle, Cuneo, Italy 2 Dipartimento di Medicina D Urgenza, Ospedale S. Croce e Carle, Cuneo, Italy ABSTRACT Venous thromboembolism (VTE): focus on the scores Venous thromboembolism (VTE) represents an important morbidity and death cause in the Western world. In order to lower the impact of this pathology, it is essential to enforce prophylaxis on the patients at risk, have a prompt diagnosis on patients under clinical suspicion, and apply an adequate therapy on patients with a clear diagnosis. Hereinafter we face these aspects with particular focus on the scores available in literature, aiming to render an organic and methodic approach to VTE. Keywords: Deep Vein Thrombosis, Pulmonary Embolism, Scores Gli scores nella profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) nel paziente medico ospedalizzato L ospedalizzazione per patologia medica acuta determina un incremento del rischio trombotico di circa 8 volte ed è responsabile di circa il 25% di tutti gli eventi tromboembolici 1. In ambito ospedaliero più della metà degli episodi di TEV insorgono in Dipartimenti Medici. Una metanalisi eseguita su 9 studi, condotti su pazienti medici acuti, ha dimostrato che la profilassi farmacologica riduce significativamente l insorgenza di embolia polmonare sintomatica (RR 0.43) e di embolia polmonare fatale (RR 0.38) senza incrementare significativamente il rischio di sanguinamento maggiore (RR 1.32) 2. Sulla base di questi dati le linee guida ACCP 3 raccomandano che, in pazienti ospedalizzati per una patologia medica acuta ad aumentato rischio di trombosi, venga eseguita la tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare (LMWH), eparina non frazionata a basso dosaggio (LDUH) o fondaparinux (Grado 1B) e viene suggerito di non estendere la durata della tromboprofilassi oltre il periodo di immobilizzazione del paziente o dopo la degenza ospedaliera (Grado 2B). La stratificazione del rischio trombotico di pazienti medici ospedalizzati risulta spesso complessa a causa della loro eterogeneità per cui non risulta semplice identificare i pazienti da sottoporre a tromboprofilassi. I fattori di rischio includono elementi intrinseci come l età, la storia personale di TEV, la presenza di trombofilia nota, la presenza di patologie concomitanti come le neoplasie, lo scompenso cardiaco, l insufficienza respiratoria associati ad elementi estrinseci come l immobilizzazione per almeno 3 giorni o la terapia ormonale 3. In uno studio prospettico osservazionale condotto su 1180 pazienti ricoverati in ambiente medico è stata valutata l applicazione di uno score di rischio (Padua Prediction Score) che ha preso in considerazione 11 fattori di rischio trombotico e ha classificato i pazienti in basso rischio (< 4 punti; circa 60% dei pazienti) o alto rischio ( 4 punti; circa 40% dei pazienti) in base al punteggio totalizzato. Dopo 3 mesi di follow-up l incidenza di TEV sintomatico in assenza di profilassi nel gruppo a basso rischio era dello 0.3% mentre risultava dell 11% nei pazienti ad alto rischio (rischio relativo = 32) 4 (Tab. 1). In considerazione di questi dati e della necessità di uniformare la stratificazione del rischio in ambiente medico, gli autori della IX edizione delle linee guida ACCP hanno utilizzato il Padua Prediction Score per la definizione del paziente ad aumentato rischio trombotico da sottoporre a tromboprofilassi 3. Sebbene il rischio emorragico attribuito alla tromboprofilassi farmacologica non sia particolarmente elevato, è necessario stratificare il rischio individuale del paziente prima di proce- 74 Decidere in Medicina - Anno XIV n. 6 Dicembre 2014

2 Tab. 1. Score di rischio trombotico nel paziente medico ospedalizzato (Padua Prediction Score). CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE PUNTEGGIO Cancro 3 Precedente TEV 3 Ridotta mobilità 3 Trombofilia nota 3 Recente trauma o intervento chirurgico (< 30 gg) 2 Età 70 anni 1 Insufficienza respiratoria o cardiaca 1 Stroke ischemico o infarto miocardico 1 Patologie reumatologiche o infettive acute 1 Obesità 1 Terapia ormonale 1 Score: < 4 basso rischio; 4 rischio elevato dere alla prescrizione. Un recente studio osservazionale multicentrico ha valutato i fattori di rischio di sanguinamento su pazienti medici ospedalizzati 5. L ulcera gastrointestinale attiva, un episodio di sanguinamento negli ultimi 3 mesi ed una conta piastrinica < / mm 3 sono risultati i fattori di rischio maggiormente pericolosi seguiti dall età maggiore di 85 anni, l insufficienza epatica, l insufficienza renale severa (filtrato < 30 ml/min) ed il ricovero in terapia intensiva. Sulla base della forza di associazione tra questi fattori di rischio e gli episodi di sanguinamento, è stato generato uno score che ha permesso di evidenziare che più della metà degli episodi di sanguinamento maggiore avveniva nel 10% dei pazienti che possedeva un valore 7. Le linee guida ACCP hanno utilizzato il l IMPROVE score per la definizione del paziente ad aumentato rischio di sanguinamento in cui valutare molto attentamente il rapporto rischio/ beneficio nell inizio di una tromboprofilassi 3 (Tab. 2). Gli scores nella profilassi del TEV del paziente oncologico ambulatoriale I pazienti con neoplasia hanno un rischio di TEV 6 volte maggiore rispetto alla popolazione generale e lo sviluppo di una trombosi venosa è associata alla riduzione della sopravvivenza in questi pazienti 6. Mentre nel paziente medico ospedalizzato la presenza di cancro è riconosciuta come fattore di rischio importante (3 punti nel Padua Prediction Score) il paziente ambulatoriale con cancro costituisce ancora una sfida nella stratificazione del rischio tromboembolico. In anni recenti sono state forniti numerosi dati che confermano l importante ruolo della neoplasia come fattore di rischio per tromboembolismo venoso anche nel paziente a domicilio. L età, che rappresenta un sicuro fattore di rischio di TEV nel paziente senza neoplasia, sembra invece non essere un elemento significativo nei pazienti neoplastici, come dimostrato nel Vienna Cancer and Thrombosis Study (CATS) 7. Anche il sesso non risulta un importante fattore di rischio in questo contesto ed infatti uomini e donne con neoplasia possiedono lo stesso rischio di sviluppare un TEV. Al contrario, la precarietà delle condizioni generali del paziente aumenta in modo sostanziale il rischio trombotico e la spiegazione potrebbe essere trovata nella maggior frequenza di immobilizzazione e nella presenza di malattia più avanzata. L obesità è stata significativamente associata all aumento del rischio trombotico nel paziente neoplastico da Khorana 8, ma altri autori non hanno confermato questo dato. Il pregresso TEV è fortemente associato allo sviluppo di trombosi nel paziente con neoplasia dove il rischio risulta 8 volte maggiore rispetto a pazienti senza storia di pregressa trombosi 8. Anno XIV n. 6 Dicembre Decidere in Medicina 75

3 Tab. 2. Score di rischio emorragico nel paziente medico ospedalizzato (IMPROVE). FATTORI DI RISCHIO PUNTI Insufficienza renale moderata (GFR vs 60 ml/min) 1 Maschi vs femmine 1 Età aa vs < 40 aa 1.5 Cancro attivo 2 Malattie reumatiche 2 Catetere venoso centrale 2 ICU/CCU 2.5 Insufficienza renale severa (GFR <30 vs 60 ml/min) 2.5 Insufficienza epatica (INR > 1.5) 2.5 Età 85 aa vs < 40 aa 3.5 Conta piastrinica < 50 x 10 9 cell/l 4 Sanguinamento nei 3 mesi precedenti 4 Ulcera gastroduodenale attiva 4.5 Anche le caratteristiche della neoplasia possono condizionare il rischio trombotico ed in particolare pazienti con malattia metastatica dimostrano un rischio maggiore rispetto a pazienti con patologia localizzata. Tra i tumori a maggior rischio trombotico vanno ricordati quello del pancreas, quelli cerebrali, dello stomaco, seguiti da vescica, rene, utero, polmone e colon. Il tumore della prostata e della mammella risultano a minor rischio. Le terapie antitumorali determinano un effetto additivo sul rischio trombotico ed è noto che l utilizzo contemporaneo di chemio e radioterapia condiziona un rischio maggiore rispetto alle terapia utilizzate singolarmente. Anche il trattamento ormonale con tamoxifene e con talidomide/lenalidomide aumenta significativamente il rischio trombotico nel paziente neoplastico. Allo scopo di stratificare il rischio trombotico nel paziente oncologico ambulatoriale è possibile utilizzare lo score di Khorana 9 che prende in considerazione il sito del tumore, la conta piastrinica, il valore di emoglobina, l uso di farmaci stimolanti l eritropoiesi, la conta leucocitaria ed il BMI (Tab. 3). In una coorte di validazione di 1365 pazienti studiati per 2,5 mesi l incidenza di TEV è stata 0,8% in pazienti con score = 0,1.8% con score 1-2 e 7,1% con score 3. Tab. 3. Score di rischio trombotico nel paziente oncologico ambulatoriale in chemioterapia. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE 76 Decidere in Medicina - Anno XIV n. 6 Dicembre 2014 PUNTEGGIO Sede del cancro: stomaco, pancreas 2 Sede del cancro: polmone, linfoma, vescica, testicolo, vie ginecologiche Conta piastrinica > /mm 3 1 Emoglobina < 10 g/dl o uso di eritropoietina 1 Conta leucocitaria > / mm 3 1 Body mass index > 35 1 Score: 0 = basso rischio; 1-2 = rischio intermedio; > 2 = rischio elevato 1

4 Le linee guida ACCP suggeriscono che i pazienti ambulatoriali con tumore solido e fattori di rischio aggiuntivi per TEV con un basso rischio emorragico, devono essere trattati con dosi profilattiche di LMWH o LDUH (Grado 2B) 3. Tra i fattori di rischio aggiuntivo vengono considerati: precedente TEV, immobilizzazione, terapia ormonale, farmaci antiangiogenetici, talidomide o lenalidomide. Viceversa, in pazienti oncologici ambulatoriali portatori di catetere venoso centrale viene raccomandato di non utilizzare in modo routinario la tromboprofilassi con LMWH o LDUH (grado 2 B) o con antagonisti della vitamina K (grado 2 C) 3. Oggi è sempre maggiore il numero di pazienti gestiti a domicilio, sia per il minor ricorso all ospedalizzazione che per la riduzione dei giorni di degenza ospedaliera quando questa si rende necessaria. Risulta quindi sempre più necessario un corretto approccio alla stratificazione del rischio trombotico al fine di eseguire in modo appropriato la profilassi e ridurre l impatto della patologia tromboembolica, senza incrementare in modo inadeguato il rischio emorragico. Gli scores nella diagnosi di trombosi venosa profonda Le presentazione clinica della trombosi venosa profonda (TVP) è notevolmente eterogenea e l esame obiettivo risulta poco sensibile e specifico. Solo nel 20-30% dei pazienti sintomatici infatti viene dimostrata una TVP e, a complicare ulteriormente lo scenario, il 90% dei pazienti con embolia polmonare fatale non presenta sintomi di TVP 10. La presentazione classica della TVP è rappresentata dall edema e dal dolore a carico dell arto inferiore. Il dolore localizzato al polpaccio ha una buona sensibilità, ma è caratterizzato da una specificità molto variabile ed in generale tendenzialmente bassa. L edema a carico del polpaccio ha una sensibilità del 35-97% ed una specificità dell 8-88% 11. In pazienti con TVP, l edema a carico dell arto coinvolto risulta il segno più frequente (90% dei casi). Il dolore, l arrossamento ed il calore cutaneo non si sono dimostrati predittori positivi di TVP mentre la temperatura elevata (> 37.5 C) è risultato un predittore negativo (OR 0.34; p = 0.003) 12. Nel paziente con edemi declivi la probabilità di TVP è influenzata anche da alcuni elementi anamnestici come il cancro (LR=2.71), un precedente episodio di TVP (LR=2.25), la recente immobilizzazione (LR=1.98) o un recente intervento chirurgico (LR=1.76) 13. Poiché nessun elemento, all esame obiettivo o all anamnesi, è in grado di modificare singolarmente e in modo significativo la probabilità di TVP in pazienti con sospetto clinico, da alcuni anni sono stati sviluppati alcuni score clinici che permettono di valutare la probabilità clinica pre-test di avere un evento. Il più utilizzato tra questi è lo score di Wells (Tab. 4), che permette di distinguere in bassa, media o alta (rispettivamente 3%, 16,6% e 75%) la probabilità di dimostrare una trombosi venosa profonda proseguendo l iter diagnostico 14. La positività del d-dimero incrementa la probabilità di TVP in tutte le categorie di rischio clinico senza però permettere di effettuare una diagnosi conclusiva 15. La negatività del d dimero, in pazienti a rischio elevato o intermedio, non esclude la diagnosi di TVP (probabilità: Tab. 4. Score di WELLS per la diagnosi di trombosi venosa profonda. Cancro attivo (trattamento negli ultimi 6 mesi o palliazione) 1 Paralisi, paresi o recente ingessatura arti inferiori 1 Allettamento negli ultimi 4 giorni o chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane 1 Edema dell intero arto 1 Edema polpaccio > 3 cm rispetto all arto controlaterale 1 Edema improntabile 1 Vene collaterali superficiali dilatate (escluse le varici) 1 Diagnosi alternativa probabile - 2 Rischio clinico elevato 3 Rischio clinico medio = 1-2 Rischio clinico basso 0 Anno XIV n. 6 Dicembre Decidere in Medicina 77

5 8,6% e 1% rispettivamente), mentre nei pazienti a basso rischio, permette di concludere l iter diagnostico senza ulteriori indagini 15. Pazienti con probabilità elevata o intermedia devono ricevere l ecografia venosa per compressione (CUS) come primo test diagnostico. Un risultato positivo conferma la diagnosi di TVP mentre un test negativo deve essere seguito dal dosaggio del d-dimero per determinare la necessità di eventuali ulteriori test diagnostici 10. In caso di positività del d-dimero nonostante la negatività dell esame ecografico si impone la ripetizione della CUS entro 3-7 giorni oppure la flebografia 16. Poiché il sospetto clinico di TVP rappresenta una causa frequente di accesso in DEA è sempre più comune che l ecografia compressiva venga eseguita dal personale dell area di emergenza permettendo di ottenere una netta riduzione dei tempi diagnostici. Una revisione sistematica della letteratura 17 ha confrontato la CUS eseguita in DEA con quella specialistica concludendo che la CUS eseguita dai Medici d Urgenza è accurata (sensibilità 96,1%; specificità 96,8%) per la diagnosi della TVP prossimale. Gli scores nell embolia polmonare L embolia polmonare (EP) rappresenta una sfida cruciale per il medico per il suo eterogeneo spettro di presentazione ed evoluzione clinica e rappresenta una patologia in cui il ruolo degli score è stato indagato sia in fase diagnostica che in fase prognostica. Dati epidemiologici italiani mostrano un incidenza di EP pari allo 0,42/1000 pazienti-anno nella popolazione generale del Piemonte. In particolare la diagnosi di EP rappresenta lo 0.72% del numero totale di ospedalizzazioni con una mortalità ospedaliera che raggiunge il 12,8% 18. Embolia polmonare e scores diagnostici L introduzione dell angio-tc del torace multidetettore (MDTC) ha modificato l approccio diagnostico dell EP, acquisendo il ruolo di esame di prima scelta. La facilità di accesso e, in alcuni casi, il timore di omettere una diagnosi di una patologia pericolosa per la vita, ha indotto un aumento delle richieste di questo esame, ma il relativo incremento della esposizione alle radiazioni ionizzanti è oggi fonte di preoccupazione. Le più recenti evidenze scientifiche richiamano l attenzione dei clinici sul problema della sovradiagnosi di EP. Il fatto che i tassi di mortalità per EP restino immodificati, a fronte di un incidenza quasi raddoppiata, induce a ritenere che quasi la metà dei pazienti siano esposti a rischi della terapia in assenza di benefici 19. L iter diagnostico dell EP utilizza, nei primi passaggi, la valutazione clinica che si basa su dati anamnestici e clinici, tesi ad escludere altre possibili diagnosi, e su fattori di rischio che la rendano più probabile. Il work-up dell EP, proposto nelle ultime linee guida ESC, mette al primo posto dell algoritmo diagnostico l assegnazione della corretta probabilità clinica pre-test, quando sintomi o segni clinici indirizzano verso questa ipotesi 20. Malgrado i comuni test ed i singoli segni e sintomi abbiano uno scarso valore diagnostico in termini di specificità e sensibilità, la combinazione di queste variabili, valutata in modo empirico oppure sulla base di criteri predittivi, consente di classificare i pazienti in categorie di probabilità clinica di EP Lo studio PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis) ha dimostrato l importanza clinica del giudizio clinico empirico 23. Le principali limitazioni del giudizio clinico empirico sono date dalla mancanza di regole standardizzate e dall impossibilità di insegnarlo. In uno studio retrospettivo eseguito su più di 900 pazienti, un appropriato percorso diagnostico si traduceva in un outcome più favorevole nel gruppo che seguiva raccomandazioni standardizzate ed oggettive (1,2% di eventi tromboembolici a 3 mesi nel primo gruppo vs 7,7% nel secondo) 24. A tale scopo negli ultimi anni si sono sviluppati diversi criteri predittivi clinici nell ambito dei quali il più diffuso è il modello canadese di Wells che è composto da 7 variabili 25 (Tab. 5). I pazienti sono classificati in due categorie EP probabile (> 4 punti: rischio 28-52%) o EP improbabile ( 4 punti; rischio 2,3-9,4%) oppure in tre categorie con una probabilità pre-test bassa (< 2 punti; rischio 2,0-5,9%), intermedia (2-6 punti; rischio 17-24%) o elevata ( 7; rischio 54-78%); tale modello è semplice da usare e basato su informazioni facilmente reperibili. Tut- 78 Decidere in Medicina - Anno XIV n. 6 Dicembre 2014

6 Tab. 5. Scores clinici per la diagnosi di Embolia Polmonare (Wells; Geneva). WELLS Score Versione originale Versione semplificata Precedente EP o TVP 1,5 1 Frequenza cardiaca > 100 bpm 1,5 1 Recente chirurgia o immobilizzazione 1,5 1 Emottisi 1 1 Cancro attivo 1 1 Segni clinici di TVP 3 1 Diagnosi alternativa dell EP improbabile 3 1 Probabilità clinica Score a 3 livelli Basso 0-1 Non applicabile Intermedio 2-6 Non applicabile Elevato 7 Non applicabile Score a 2 livelli Basso Elevato 5 2 GENEVA SCORE Modificato Pregressa EP o TVP 3 1 Frequenza cardiaca bpm >95bpm Chirurgia o frattura nell ultimo mese 2 1 Emottisi 2 1 Cancro attivo 2 1 Dolore monolaterale alla gamba 3 1 Dolore alla palpazione di una vena profonda ed edema monolaterale alla gamba 3 5 Anno XIV n. 6 Dicembre Decidere in Medicina Età > 65 anni 1 1 Probabilità clinica Probabilità clinica (3 livelli) Bassa Intermedia Elevata 11 5 Probabilità clinica (2 livelli) EP probabile EP improbabile 6 3

7 tavia la riproducibilità interosservatore risulta variabile per l influenza esercitata da una voce soggettiva inclusa nel modello (diagnosi alternativa all EP). Inoltre, lo studio Christopher ha dimostrato come la combinazione di diagnosi clinica improbabile associata alla negatività del d-dimero esclude la presenza di EP con un bassa incidenza di tromboembolismo a 3 mesi 26. In Europa viene adottato il Geneva score modificato, uno score semplice e standardizzato, interamente basato su variabili cliniche 22 (Tab. 5). È stato validato sia all interno che all esterno dell ospedale, anche se in misura minore rispetto al modello di Wells. A prescindere dal metodo impiegato, la percentuale dei pazienti con EP è di circa il 10% nella categoria a bassa probabilità, del 30% in quelle a probabilità intermedia e del 65% in quelle ad alta probabilità. Lo studio prospettico PROMETEUS condotto in 7 ospedali olandesi ha dimostrato una simile performance nell escludere l EP dei 4 score più utilizzati (Wells, Wells semplificato, Geneva originale e Geneva modificato) in combinazione con un d-dimero negativo. Questo studio indica come anche le forme semplificate degli scores possano essere usate nella pratica clinica 27. Tuttavia, un recente lavoro condotto da Penaloza et al., ha evidenziato come il giudizio clinico sia in grado di selezionare meglio i pazienti a bassa e alta probabilità clinica 28. Questo lavoro sottolinea come gli scores di fatto non siano superiori alla clinical gestalt, anche in considerazione del fatto che, secondo alcuni studi, solamente il 30% dei medici li applica correttamente. Un discorso a parte merita lo score PERC che non viene incluso nelle recenti linee guida ESC Nel 2004, Kline et al. hanno eseguito uno studio prospettico con l obiettivo di evitare inutili test diagnostici nei pazienti afferenti ad un Dipartimento di Emergenza con sospetta EP. Il risultato è stato quello di individuare un gruppo di pazienti a basso probabilità di EP (< 2%) utilizzando 8 semplici variabili applicate a pazienti con basso sospetto clinico (Tab. 6) 29. Uno dei lavori più rigorosi sui test diagnostici nell EP è stato uno studio multicentrico del 2008 che ha reclutato pazienti, con una prevalenza di EP del 5,9% ed un periodo di 45 giorni di follow-up. Un basso sospetto clinico, accompagnato ad un PERC negativo è stato riscontrato in pazienti (20% della popolazione studiata). Al termine del il follow-up, 15 pazienti hanno manifestato EP ed 1 un paziente è morto. Il PERC ha dimostrato una sensibilità del 97,4% ed una specificità del 21,9% 30. Una meta-analisi che include pazienti ha osservato che la frequenza di EP in pazienti con la negatività di tutti gli 8 criteri PERC era di 44/1335 (0,3%) 31. Il PERC deve essere considerato ed utilizzato quando il sospetto clinico è basso ed in questo caso ha un ottima sensibilità nell escludere la diagnosi di malattia e permette di non avviare una diagnostica strumentale. Tab. 6. Score PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria). BASSO SOSPETTO CLINICO (CLINICAL GESTALT <15%) + Età <50 anni Frequenza cardiaca < 100 bpm Sat O 2 > 94% No emottisi Non edema monolaterale arto inferiore Non recenti traumi o chirurgia maggiore Non precedente tromboembolismo Non uso di contracettivi 80 Decidere in Medicina - Anno XIV n. 6 Dicembre 2014

8 Embolia polmonare e scores prognostici Una volta diagnostica l EP, la stratificazione del rischio di mortalità è mandatoria al fine di chiarire la prognosi e stabilire il tipo di trattamento da raccomandare 20. Stratificare il rischio permette di individualizzare il percorso del paziente: Ricovero ospedaliero in ambito intensivo, Ricovero in reparto di degenza ordinaria, Follow-up ambulatoriale, indirizzandolo verso le opzioni terapeutiche più appropriate: trattamento anticoagulante, trombolitico, chirurgico, endovascolare. La definizione di rischio clinico di mortalità precoce correlata all EP è riportato nella tabella 7. Tab. 7. Rischio clinico di mortalità precoce correlata all EP. Stratificazione del rischio basata sulla previsione di mortalità precoce correlata all embolia polmonare Rischio di mortalità precoce Shock o ipotensione Parametri di Rischio e score PESI III-IV o spesi 1 (a) Segni strumentali di disfunzione ventricolare dx (b) Elevato + + (d) + (+) (d) Intermedio Basso Intermedio elevato Intermedio basso + + Entrambi positivi Una o nessuna positiva (e) Valutazione opzionale e se effettuata negativa (e) Biomarker miocardici di laboratorio (c) a. La classe PESI III-V e la classe spesi indicano un rischio di mortalità elevata a 30 giorni. b. Criteri Ecocardiografici o angiotc del torace multidetettore (MDTC) di disfunzione ventricolare dx oppure c. Marker di danno miocardico (es troponina) oppure di disfunzione ventricolare destra (ex Peptide natriuretici atriale) incrementati d. Il calcolo dello score PESI o spesi non è necessaria in pazienti con ipotensione o shock e. Pazienti con classe PESI I-II o con classe spesi 0 e con marcatori di danno miocardico o di disfunzione destra sono classificati nel gruppo ad intermedio-basso rischio I pazienti emodinamicamente instabili con shock o ipotensione devono immediatamente essere identificati come pazienti ad elevato rischio e se l EP è confermata, occorre eseguire una terapia trombolitica riperfusiva farmacologica (o, in alternativa, chirurgica o interventistica) senza l utilizzo di score e/o esami di laboratorio specifici. Nei pazienti non ad elevato rischio (cioè senza shock o ipotensione) la stratificazione dovrebbe essere obbligatoria poiché può influenzare la strategia terapeutica e la durata del ricovero. In questi pazienti, la valutazione del rischio dovrebbe cominciare con un punteggio prognostico clinico validato, come Pulmonary Embolism Severity Index (PESI score) o la sua versione semplificata spesi in grado di effettuare una fine stratificazione della prognosi a 30 giorni. (Tab. 8) Anno XIV n. 6 Dicembre Decidere in Medicina 81

9 Tab. 8. Pulmonary Embolism Severity Index e Simplified PESI. PARAMETRO VERSIONE ORIGINALE(PESI) PUNTEGGIO Il PESI è uno score che identifica 5 classi a rischio crescente in base a 11 parametri strettamente clinici. I pazienti in classe I-II sono definiti a basso rischio, i pazienti in classe III-V sono definiti pazienti ad alto rischio. L utilità del PESI è quella di identificare pazienti a basso rischio, potenzialmente candidati a ricevere un trattamento domiciliare o una rapida dimissione ospedaliera. I pazienti a basso rischio PESI (Classe I e II) corrispondono ai pazienti spesi 0. Viceversa pazienti PESI (Classe III-IV-V) hanno una mortalità del 24,5%, mentre quelli con spesi 1 hanno una mortalità del 11% Alla luce di questi dati, nelle nuove linee guida ESC 2014, è stato individuato un gruppo di pazienti normotesi a rischio intermedio. Questo gruppo di pazienti dovrebbe pertanto continuare la stratificazione prognostica focalizzando l attenzione sul sovraccarico pressorio e/o sulla disfunzione del ventricolo dx. Pazienti con evidenza di marker di disfunzione ventricolare dx, dimostrata sia mediante esami strumentali (ecocardiografia o TC) oppure evidenziata da elevati livelli di marcatori di danno miocardico (troponina cardiaca) o di disfunzione ventricolare dx (peptide natriuretico atriale), sono classificati ad intermedio-elevato rischio. In questi pazienti è raccomandato uno stretto monitoraggio per individuare rapidamente una compromissione emodinamica e per instaurare eventualmente una terapia trombolitica di salvataggio Decidere in Medicina - Anno XIV n. 6 Dicembre 2014 VERSIONE SEMPLIFICATA (SPESI) PUNTEGGIO Età in anni 1 punto (se età paziente 80 anni) Sesso maschile + 10 punti - Cancro +30 punti 1 punto Scompenso cardiaco +10 punti 1 punto BPCO +10 punti FC punti 1 punto PA <100 mmhg +30 punti 1 punto FR > 30 atti/minuto +20 punti - Temperatura < punti - Alterazione stato mentale +60 punti - SatO 2 <90% + 20 punti 1 punto Stratificazione rischio di mortalità a 30 giorni in base al punteggio Classe I 65 molto basso (0-1,6%) Classse II basso (1,7-3,5%) Classe III moderato (3,2-7,1%) Classe IV elevato (4,0-11,4%) Classe V > 125 molto elevato (10,0-24,5%) 0 punti: 1% 1 punto:10,9%

10 Tab. 9. Score PREP. Alterato stato di coscienza No Si Shock cardiogeno all ingresso No Si Cancro Si No Peptide Natriuretico (BNP, ng/l) < >1000 Ecocardiogramma: rapporto Ventr Dx/Ventr Sn 0,2-0,49 0,5-0,74 0, >1,25 PUNTEGGIO I pazienti senza disfunzione ventricolare dx sono classificati ad intermedio-basso rischio. Allo stesso modo, pazienti con classe PESI I-II o con spesi 0, ma con segni strumentali o laboratoristici di disfunzione ventricolare dx vengono anche questi classificati come ad intermedio-basso rischio. Altri studi hanno cercato di validare score prognostici, ma, al momento attuale, non sono inclusi nelle recenti linee guida sull embolia polmonare ESC. Un modello clinico prognostico è il Ginevra Prognostic Role (GPR),che sembra essere inferiore in termini di identificazione dei pazienti a basso rischio rispetto al PESI 36. Lo studio PREP, uno studio osservazionale multicentrico prospettico, ha arruolato 570 pazienti con EP ed ha proposto uno score prognostico a 30 giorni (Tab. 9). Esso comprende dati clinici, ecocardiografici e dosaggio del peptide natriuretico atriale. Questo score permette di identificare tre categorie di pazienti ad outcome sfavorevole. Nei pazienti senza stato iniziale di shock, il tasso di eventi avversi (morte, recidiva di shock e/o recidiva di tromboembolismo) è stato del 1,8% nella Classe I ( 6 punti), 11,6% nella classe II (7-17 punti) e 22,2% nella classe III ( a 18) 37. Un altra popolazione ad elevato rischio tromboembolico è costituita da pazienti con neoplasia. Il cancro in fase attiva aumenta il rischio di EP e peggiora la prognosi. Inoltre, durante la stadiazione della neoplasia si può assistere ad un riscontro occasionale di un embolia polmonare incidentale. Nel 2012 Kline et al hanno derivato e validato uno specifico score denominato POMPE-C per pazienti con embolia polmonare e neoplasia in fase attiva che evidenzia 8 predittori clinici di mortalità a 30 giorni 38. Il POMPE-C comprende: calo ponderale del paziente; frequenza cardiaca > 99 battiti per minuto; frequenza respiratoria (aumento della frequenza nelle ultime 6 ore); ridotta SaO 2 %; Anno XIV n. 6 Dicembre Decidere in Medicina 83

11 distress respiratorio (ansia da dispnea o incrementato lavoro respiratorio); alterato stato di coscienza (disorientamento, delirium o confusione); do not resuscitate status (desiderio da parte del paziente di non essere rianimato); edema monolaterale ad un arto inferiore. In questo studio, l accuratezza prognostica dello score POMPE-C era superiore rispetto al PESI, proponendo un utilizzo specifico di questo score in questo peculiare sottogruppo di pazienti affetti da cancro associato ad embolia polmonare. L interesse per l utilizzo degli score nell EP appare un argomento molto attuale, in particolare nelle persone anziane la cui presentazione clinica può essere influenzata dalle comorbidità del paziente. Il Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) è uno score semplice ed ampiamente utilizzato in ambiente geriatrico, che fornisce un quadro della fragilità del paziente 39. Il CIRS utilizza una valutazione anatomica (organo per organo) delle differenti patologie valutando la severità delle patologie coesistenti nei 12 principali organi, così come le turbe psichiatriche e del comportamento. Questi domini comprendono le patologie cardiache, vascolari, respiratorie, oculistiche, otorinolaringoiatriche, del tratto digestivo superiore, del tratto digestivo inferiore, epatiche, renali, dell apparato genito-urinario, muscolo-scheletrico, neurologiche, endocrinologiche e psichiatriche. Ogni item viene valutata secondo una scala ordinale con livelli di gravità crescente da 1 (patologia assente) a 5 (patologia molto grave). L indice di comorbidità rappresenta il numero delle categorie con punteggio uguale o superiore a 3. Il massimo punteggio ottenibile è 13. In uno studio italiano che ha valutato 170 pazienti emodinamicamente stabili con embolia polmonare (41 con età < 65 anni e 129 con età> 65 anni) lo score CIRS era significativamente più elevato nei pazienti che non sopravvivevano (p=0,002) e correlava discretamente con il PESI (r=0,54, p< 0,0001). Gli autori concludono che questo score potrebbe essere un valido strumento prognostico alternativo per la mortalità a 30 giorni in pazienti anziani con età maggiore di 65 anni con embolia polmonare 40. Conclusioni e prospettive Numerosi score diagnostici e prognostici di EP sono stati sviluppati durante gli ultimi anni. La valutazione della probabilità clinica è da considerare la pietra angolare di ogni algoritmo diagnostico e l utilizzo di score aiuta a standardizzare l approccio all EP razionalizzando l uso delle risorse diagnostiche permettendone un uso più coerente e ragionato. Gli score prognostici dovrebbero consentire una migliore stratificazione della gravità dell EP permettendo un trattamento individualizzato e per la prima volta le linee guida ESC 2014 inseriscono il PESI e lo spesi nella stratificazione di rischio basata sulla previsione di mortalità precoce correlata all EP. Bibliografia 1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr D et al., Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000; 160: Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al., Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med. 2007; 146: Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al., Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141 (Suppl): e195s e226s. 4. Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al., A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010; 8: Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al., IMPROVE Investigators. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011; 139: Sørensen HT, Horvath-Puho E, Søgaard KK, et al., Arterial cardiovascular events, statins, low-dose aspirin and subsequent risk of venous thromboembolism: a population-based case-control study. J Thromb Haemost, 2009; 7 ( 4 ): Decidere in Medicina - Anno XIV n. 6 Dicembre 2014

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