Valutare gli effetti di una campagna per il trattamento tempestivo dell ictus: una lettera può fare la differenza?

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1 Incontro del Comitato paritetico di controllo e valutazione del Consiglio regionale della Lombardia Valutare gli effetti di una campagna per il trattamento tempestivo dell ictus: una lettera può fare la differenza? di Marco Sisti (ASVAPP) Milano 13 gennaio 2016

2 Indice dell intervento 2 Perché e come valutare gli effetti di un intervento? Qual è il disegno di valutazione della campagna informativa per il trattamento tempestivo dell ictus? Quali sono gli effetti sulla conoscenza dei sintomi? Quali gli effetti sui comportamenti? Quali gli effetti su trattamenti e condizioni sanitarie? Quali lezioni sono state apprese?

3 3 Perché e come valutare gli effetti di una politica pubblica?

4 Come è nata l idea di condurre una valutazione degli effetti con metodo sperimentale 4 L idea di realizzare questo tipo di valutazione ha preso forma nell ambito di un gruppo di lavoro organizzato da progetto CAPIRe e presieduto dal Consiglio regionale della Lombardia (2012) Per la prima volta in Italia un assemblea legislativa ha promosso una valutazione che prevede l impiego di un metodo sperimentale (poco utilizzato in Italia)

5 5 L idea di fondo è molto semplice: efficacemente sintetizzata in un recente articolo dell Economist Doctors use evidence when prescribing treatments. Policymakers should, too Citizens, as much as patients, deserve to know that the treatments they endure do actually work.

6 6 Come riuscire a identificare l effetto di una politica? Effetto = differenza tra il valore osservato nella variabile-risultato dopo l attuazione della politica (situazione fattuale) e il valore che si sarebbe osservato in assenza della politica (situazione controfattuale)

7 Un modo per ricostruire la situazione controfattuale 7 Per capire se l intervento è stato efficace, è possibile condurre una sperimentazione controllata basata su un processo di randomizzazione Popolazione Target Situazione fattuale Sperimentali (o trattati) RANDOM DUE GRUPPI UGUALI Controlli (o non trattati) Ricostruzione della situazione controfattuale

8 8 Quale disegno per la valutazione degli effetti della campagna informativa sull ictus?

9 Il problema del ritardo evitabile 9 Circa casi di ictus ogni anno. Prima causa di invalidità e terza causa di morte Nel caso di ischemia è possibile intervenire con trattamento trombolitico ma solo entro le prime tre ore dall insorgenza dell ictus (entro 4 ore secondo studi più recenti) Anche nel caso di emorragia cerebrale è comunque meglio arrivare prima in ospedale Occorre limitare il ritardo evitabile che in parte dipende dall organizzazione ospedaliera e in parte dalle conoscenze e dai comportamenti dei cittadini

10 Fonte: Alice Italia, 2013 Il Sistema delle Stroke Unit 10 Numero Stroke UNIT Livello di copertura

11 11 Una possibile soluzione al ritardo evitabile: le grandi campagne informative come Stroke FAST Nel 2009 il Ministero della Sanità ha avviato stroke fast una campagna informativa sui sintomi dell ictus

12 12 La campagna STROKE FAST è stata valutata utilizzando un metodo non sperimentale Dove Quando Variabili Risultati Gran Bretagna N. persone che si informano N. ricoveri per ictus N. trattamenti trombol. erogati Irlanda N. di persone giunte con sintomi riferibili ad ictus Tempi di arrivo in ospedale NE Altra campagna precedente Berlino 2004 Tempi di arrivo in ospedale - (solo donne)

13 13 Caratteristiche della campagna sull ictus di Regione Lombardia Utilizzo di un solo mezzo di comunicazione: una lettera inviata per posta Un preciso messaggio da comunicare: spiegazione sintomi e indicazioni sulla chiamata 118 Individuazione della fascia di popolazione più a rischio: famiglie con almeno un componente over 65 Costruzione di un gruppo di controllo randomizzato: la campagna ha toccato 83 zone CAP e altre 83 sono entrate nel gruppo di controllo

14 14 Collocazione geografica di aree sperimentali e aree di controllo La randomizzazione è avvenuta tra tutte le aree (212) che presentano una popolazione di 65/85enni tra 1000 e 3000 individui

15 15 La lettera inviata alle famiglie

16 16 Altra iniziativa di Regione Lombardia (non sottoposta a valutazione) Depliant di 8 pagine distribuito attraverso le farmacie collocate su tutto il territorio lombardo

17 Gli obiettivi della valutazione 17 Capire se e in che misura una lettera inviata per posta riesce a fare la differenza Il messaggio è compreso e ricordato? La reazione all ictus è cambiata? Quali effetti su trattamenti e mortalità? Conoscenza dei sintomi e del comportamento da tenere in caso di urgenza I comportamenti in situazione di emergenza: 118 e tempo di arrivo Le conseguenze sulle prestazioni erogate e sullo stato di salute dei pazienti

18 Il processo di valutazione 18 Prima fase Dicembre 2013 Preparazione del messaggio e invio postale ai destinatari Seconda fase Fine gennaio - Febbraio 2014 Conduzione di un indagine campionaria telefonica su sperimentali e controlli Terza fase Gennaio Dicembre 2014 Raccolta dati su persone colpite da ictus in zone trattate e in quelle di controllo

19 19 Quali sono gli effetti sulla conoscenza dei sintomi?

20 20 Le interviste effettuate dopo circa 40 giorni dal termine della campagna informativa

21 21 La capacità di riconoscere i tre sintomi dell ictus citati nella lettera In grassetto le differenze statisticamente significative EFFETTI!

22 22 La consapevolezza della necessità di chiamare il 118 Nessun effetto! Ma si parte da percentuali molto elevate.

23 Questo è la variabile risultato più importante: mette insieme capacità e consapevolezza Rispondono correttamente alla domanda sui sintomi e indicano la necessità di chiamare il EFFETTO Un effetto di quasi 13 punti percentuali! Ciò significa che grazie alla campagna è aumentato del 30% il numero di coloro che hanno le conoscenze giuste per agire correttamente in caso di ictus

24 In quanti hanno letto (o si ricordano di aver ricevuto) una lettera sull ictus? 24 Questo significa che l effetto di 13 punti è in realtà determinato solo dal 65% dei destinatari L effetto sulla conoscenza di coloro che hanno davvero letto il messaggio è pari a circa 20 punti percentuali (13/0,65)

25 25 Quali sono gli effetti sui comportamenti adottati in caso di ictus?

26 Il campo di osservazione 26 Caratteristiche Sperimentale Controllo % 34,4% ,5% 59% Oltre 85 6,5% 6,6% Età media 76,5 76,7 Donne 31% 34% Totale Si tratta di 1126 casi di ictus osservati tra i destinatari. Complessivamente però i residenti che hanno subito un ictus nelle 166 aree dello studio sono 2568

27 L effetto sulle modalità di arrivo in ospedale 27 Nessun effetto sulle modalità di arrivo! Percentuale molto più bassa rispetto alle dichiarazioni.

28 L effetto sui tempi di arrivo in ospedale 28 La campagna ha ridotto di circa un ora e mezzo i tempi di arrivo in ospedale.

29 L effetto sulla percentuale di coloro che arrivano in tempo 29 Una differenza (non significativa) di 5/6 punti percentuali a favore del gruppo sperimentale

30 Su chi si registra un effetto? I tempi medi di arrivo 30 Quasi 3 ore e mezzo di riduzione Più di mezzora di riduzione L effetto è determinato prevalentemente da coloro che si autopresentano in ospedale

31 Su chi si registra un effetto? La percentuale di chi arriva in tempo 31 Giunti in 118 Autopresentati Arrivati entro le 4 ore Arrivati entro le 3 ore Arrivati entro le 4 ore Arrivati entro le 3 ore 22,2% 46,9% 13,3% 38,7% 49% 49% 44% 44% Effetto di 25 punti Nessun effetto

32 32 Quali sono gli effetti su trattamenti erogati e condizioni sanitarie?

33 Gli effetti su trattamenti trombolitici erogati 33 Percentuali molto basse e nessun effetto sui trattamenti trombolitici erogati Differenze di poche unità

34 Gli effetti su tasso di mortalità 34 Tasso di mortalità a 90 giorni 16,2% 17,2% Tasso di mortalità a 30 giorni 12% 12% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Nessun effetto sul tasso di mortalità.

35 35 Quali lezioni sono state apprese?

36 Sull efficacia della campagna di comunicazione Una lettera con un testo semplice e sintetico riesce a migliorare la conoscenza dei sintomi dell ictus 2. Questa maggiore conoscenza si traduce in una riduzione dei tempi di reazione in caso di ictus (in particolare su coloro che si autopresentano) 3. La lettera non è riuscita ad incidere sulla decisione di chiamare il 118: su questo aspetto occorre modificare il messaggio e renderlo più aggressivo (si consiglia sempre di fare un test preventivo del messaggio)

37 Sul sistema complessivo di gestione dell ictus La campagna ha prodotto effetti di rilievo solo sui tempi di arrivo degli autopresentati che hanno scarsa probabilità di ricevere trattamenti trombolitici 2. Ciò spiega l assenza di effetti sul numero dei trattamenti trombolitici erogati e sul tasso di mortalità 3. Se si intende migliorare questi aspetti occorre comunque investire in formazione del personale ospedaliero e svolgere un monitoraggio continuo sull operato delle stroke unit

38 Su disegno e valutazione delle politiche Occorre migliorare la qualità del sistema informativo e sfruttare tutte le potenzialità che esso offre per disegnare e valutare gli interventi regionali 2. La possibilità di collegare i dati presenti sul sistema informativo sanitario con i dati delle anagrafi avrebbe permesso di individuare nuclei familiari ed evitare scelte restrittive sull invio delle lettere 3. La possibilità di avere informazioni di follow-up su coloro che sono stati colpiti da ictus (tasso di invalidità)

39 39 In generale utilizzare i dati disponibili serve a migliorarne la qualità Dati sul livello di completezza del registro Stroke