LE MEDICAZIONI ATTIVE NELLA GESTIONE DEL DOLORE

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1 LE MEDICAZIONI ATTIVE NELLA GESTIONE DEL DOLORE Dott. F. Petrella Chirurgo Resp. Centro di riferimento territoriale per il trattamento delle LCC - Asl Napoli 5

2 IL DOLORE NOCICETTIVO E IL DOLORE FISIOLOGICO I nocicettori, terminazioni nervose periferiche appositamente e finalisticamente dedicate alla rilevazione di insulti e di danni tissutali, presenti in strutture somatiche o viscerali. In genere esso è correlato con l'entità del danno tissutale IL DOLORE NOCICETTIVO, IN GENERE, E SNSIBILE A TUTTI I FARMACI ANTIDOLORIFICI COMUNEMENTE UTILIZZATI E NON COSTITUISCE QUASI MAI UN PROBLRMAA RILEVANTE. Fonte: Ministero della Salute 2002

3 Fibre A delta mieliniche ad ad alta conduzione Fibre C amieliniche a bassa conduzione Fibre A beta mieliniche Impulso tattile e pressorio

4 NEUTROSMETTITORI ECCITATORI: Glutammato Sostanza P -- neuropeptitea-- NEUROTRASMETTITORI INIBITORI: Serotonina noradrenalina.. endorfine

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6 SOSTANZE SOSTANZE CHE CHE AGISCONO AGISCONO COME COME MEDIATORI MEDIATORI DELL AUMENTO DELL AUMENTO DELLA DELLA PERMEABILITA PERMEABILITA VASALE VASALE AMINE ( Istamina, Serotonina ) PLASMACHINE ( Bradichinina, Callidina, Metil-callidina ) ENZIMI FORMATORI DI PLASMACHINE ( Callicreina, Plasmina, Proteasi lisosomiali FASE INIZIALE FASE INIZIALE FASE INTERMEDIA FASE INTERMEDIA PROSTAGANDINE FATTORI DEL COMPLEMETO FASE TARDIVA FASE TARDIVA

7 BLOCCO PROCESSO DI GUARIGIONE D O L O R E Prostaglandine Ac. Arachidonico Bradichinina Potassio TEMPO DI GUARIGIONE

8 STIMOLI FLOGOGENI LCC Necrosi, Ischemia, Trombosi, Infezione. INFIAMMAZIONE ESSUDATO POTASSIO ph Acido ISTAMINA ISTAMINA SEROTONINA SEROTONINA BRADICHININA BRADICHININA PROSTAGLANDINE Ac.ARACHIDONICO DOLORE NOCICETTIVO INFIAMMAZIONE NEUROGENA

9 PLASMACHINE effetto ALGOGENO Sensibilizzano le le terminazioni nervose nei nei confronti della della compressione esercitata dall essudato ph ESSUDATO Peso essudato Accumulo di di ioni K

10 SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA IPERALGESIA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE NEUROPATICO

11 DANNO

12 ALLODINIA ALLODINIA Stimoli Stimoli tattili tattili normalmente innocui innocui possono causare causare dolore dolore su su una una zona zona più piùampia dia dia quella quella della della lesione lesione (( Fibre Fibre Abeta) Abeta) Dickenson AH AH et etal. al. Gen GenPharmacol

13 DOLORE NOCICETTIVO DOLORE MISTO DOLORE NEUROPATICO RICONOSCERE L TIPO DI DOLORE

14 DOLORE OPERATORE DIPENDENTE DOLORE CAREGIVER DIPENDENTE DOLORE OPERATORE INDIPENDENTE

15 SNV SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

16 DOLORE OPERATORE INDIPENDENTE DOLORE OPERATORE DIPENDENTE?

17 APPLICAZIONE DI MEDICAZIONE NON IDONEA

18 TRATTAMENTO INDIRETTO DEL DOLORE DEBRIDEMENT ESSUDATO DOLORE INFEZIONE FATTORI LOCALI LEGATI AL AL DOLORE Documento Documento di di Consenso Consenso dellaworld dellaworld UNION UNION OF OF WOUND WOUND HEALING HEALING SOCIETIES SOCIETIES - - Londra Londra

19 Documento Documento di di Consenso Consenso della della WORLD WORLD UNION UNION OF OF WOUND WOUND HEALING HEALING SOCIETIES SOCIETIES Londra 2004 Londra 2004 La combinazione corretta delle caratteristiche di una medicazione con lo stato della ferita e dei tessuti circostanti aiuta la gestione del dolore.

20 LA MEDICAZIONE CONTRIBUISCE A CONTROLLARE IL DOLORE DI FONDO DI UNA LESIONE, CERCANDO DI IMPEDIRE LO SVILUPPO DI UNA GRAVE COMPONENTE NEUROPATICA ( SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA E CENTRALE )!!!

21 VALUTARE SE SE IL IL TRATTAMENTO INDIRETTO E DIRETTO DELL ESSUDATO, CON L USO DI DI MEDICAZIONE IN IN SCHIUMA DI DI POLIURETANO CONTRIBUISCE ALLA RIDUZIONE DEL DEL DOLORE DI DI FONDO NELLE ULCERE CUTANEE DI DI VARIA NATURA E IN IN CHE CHE MISURA F. Petrella,, G. Nebbioso, R. Brambilla,, R. Pirovano: IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLE ULCERE CUTANEE DI VARIA NATURA ATTRAVERSO LA GESTIONE DELL ESSUDATO Atti VI Congresso AIUC- Genova 2007

22 1) 1) PROCEDURA DI DI TRATTAMENTO NON NON PRESTABILITA (tempo (tempo cambio medicazione non non pre-determinato) 2)SONO STATE STATE PREDETERMINATE IN IN 4 IL IL NUMERO DI DI MEDICAZIONI DA DA EFFETTUARE 3)TUTTI HANNO UTILIZZATO COME COME MEDICAZIONE PRIMARIA O SECONDARIA SCHIUMA DI DI POLIURETANO (( New- New- Allevyn) 4)DETEMINARE IN IN MANIERA PRELIMINARE IL IL DOLORE DI DI FONDO (( SNV) SNV) 5)RICLASSIFICARE IL IL DOLORE AD AD OGNI OGNI CAMBIO DI DI MEDICAZIONE UTILIZZANDO SEMPRE LA LA SNV SNV

23 CRITERIO DI ESCLUSIONE LESIONI ULCERATIVE GRAVEMENTE INFETTE DOVE E E SCONSIGLIATA L OCCLUSIONE O LA LA SEMIOCCLUSIONE DELLA STESSA PER NON AGGRAVERE LO LO STATO SETTICO

24 0 = NESSUNO DOLORE 1 3 = DOLORE LEGGERO 4 6 = DOLORE MODERATO 7 10 = DOLORE INTENSO A NESSUN NESSUN PAZIENTE PAZIENTE E E STATO STATO CONSENTITO CONSENTITO DI DI ASSUMERE ASSUMERE ANTIDOLORIFICI ANTIDOLORIFICI O ANTIINFIAMMATORI (AD (AD ECCEZIONE ECCEZIONE DI DI ACIDO ACIDO ACETIL-SALICILICO A BASSO BASSO DOSAGGIIO DOSAGGIIO PER PER OVVI OVVI PROBLEMI PROBLEMI ETICI ETICI ))

25 13 13 ULCERE ULCERE VENOSE VENOSE PAZIENTI CON CON ULCERE DI DI VARIA NATURA 6 ULCERE ULCERE POST-TRAUMATICHE 5 ULCERE ULCERE MISTE MISTE 2 ULCERE ULCERE DA DA PRESSIONE PRESSIONE ULCERA ULCERA VASCULITICA VASCULITICA 1 ULCERA ULCERA DIABETICA DIABETICA 5 0 ULCERE VENOSE ULCERE MISTE ULCERE VASCULITICHE ULCERE POST-TRAUMATICHE ULCERE DA PRESSIONE ULCERE DIABETICHE

26 ALLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE 6 Pazienti (( %)) = DOLORE LEGGERO Pazienti (( %)) = DOLORE MODERATO 7 Pazienti (( %)) = DOLORE INTENSO 4.9 (( Range = 2 9 )) 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% DOLORE LEGGERO DOLORE INTENSO DOLORE MODERATO

27 ALLA IV MEDICAZIONE 13 Pazienti ( 46.4% ) = ASSENZA DI DOLORE 10 Pazienti ( 35.7 % ) = RIDUZIONE DEL DOLORE ( riclassificato ad un livello inferiore) 5 Pazienti ( 17.9 % ) = DOLORE IMMODIFICATO ( riclassificato allo stesso livello ) 1.8 (( Range = 0 7 )) 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% ASSENZA DI DOLORE RIDUZIONE DEL DOLORE DOLORE IMMODIFICATO

28 SCOMPARSA O NETTO MIGLIORAMENTO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA 82.1% DEI CASI LA RIDUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA E E RISULTATA INDIPENDENTE DALL AREA DELLA LESIONE IN IN 5 CASI NON SI SI E E MODIFCIATA LA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA 3 DOLORE MODERATO 2 DOLORE INTENSO

29 La gestione dell ESSUDATO ha determinato, nella quasi totalità dei pazienti un netto miglioramento della sintomatologia DOLOROSA. Miglioramento che non si è ottenuto nei pazienti dove questo obiettivo, per varie ragioni, non è stato raggiunto. Una corretta procedura clinica nel trattamento delle ulcere cutanee contribuisce, nella stragrande maggioranza dei casi, a ridurre la sintomatologia dolorosa.

30 IL TRATTAMENTO DIRETTO DEL DOLORE ATTRAVERSO LA MEDICAZIONE

31 SCHIUMA DI POLIURETANO + IBUPROFENE I FANS NON SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO ( WHO ) NON SI CONOSCONO GLI EFFETTI LONG-TIME EFFICACE NEL DOLORE NOCITETTIVO DEI FANS SUL PROCESSO DI GUARIGIONE

32 I recettori degli oppioidi non sono evidenti nei tessuti sani,ma lo diventano nei minuti o nelle ore successive l inizio di un processo infiammatorio. APPLICAZIONE LOCALE DEGLI OPPIOIDI MIGLIORE CONCENTRAZIONE DEGLI OPPIOIDI SUL SITO DEL DOLORE AZIONE LOCALE SUI RECETTORI PERIFERICI MINORI TASSI PLASMATICI G. Zeppetella - EJPC n.11(3) Twillman RK, et al..treatment of painful skin ulcers with topical opioids. J Pain Sympton Manage 1999; 17(4):

33 1. MORFINA 2. EROINA 3. FENTANYL 4. OSSICOTONE 5. PETIDINA MODALITA DI APPLICAZIONE OPPIOIDE + IDROGEL IN CASO DI LESIONI INFETTE OPPIOIDE + SULFADIAZINA OPPIOIDE + METRONIDAZOLO IN CORSO STUDIO ( USA) DI TOLLERANZA /EFFICACIA IN DOPPIO CIECO PER DETERMINARE:, 1. EFFICACIA DEL GEL CONTENETE MORFINA 2. LA MISURA DELL ASSORBIMENTO GENERALE 3. VALUTARE SE L USO TOPICO VARIA LA NECESSITA DEL TRATTAMENTO GENERALE UTILIZZO RUTINARIO

34 RIDUZIONE DEL DEL RISCHIO DI DI SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA E CENTRALE ATTRAVERSO LA LA RIDUZIONE DEGLI IMPULSI DOLOROSI

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