Occlusioni intestinali

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Occlusioni intestinali"

Gino Cappelletti
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Sono il 25% delle cause di addome acuto Il contenuto intestinale subisce un arresto e non può progredire attraverso il tubo digerente Non (ileo paralitico, adinamico) 1. Cause endoluminali: calcoli, corpi estranei, peli 2. Cause parietali: neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc. 3. Cause extraparietali: briglie, neoplasie non intestinali Tipi di Occlusione intestinale meccanica 1. Cause endoluminali: calcoli, corpi estranei, invaginazioni, peli endoluminale parietale extraparietale 1

2 2. Cause parietali: neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc. 3. Cause extraparietali: briglie, neoplasie non intestinali Alte: digiuno-ileali Basse: coliche acute croniche Semplice: una sola ostruzione Doppia: Un segmento intestinale è chiuso in due punti: briglia, ernia, volvolo, valvola ileo-cecale continente (ad ansa chiusa) 2

3 doppie Occlusione del colon ad ansa chiusa mancato rilasciamento della valvola ileocecale cancro Cancro del colon in occlusione cancro del sigma stenosante valvola ileocecale continente Aderenze o briglie: 49% sigma cieco Neoplasie: 16% Ernie: 15% Intestino tenue: 80% Colon: 20% occlusione con e senza sofferenza vascolare (strangolamento) Mortalita : 10-15% 30%: se c è strangolamento 45-50%: se età > 70 anni 3

4 Problematiche distensione delle anse e dell addome disidratazione ischemia della parete intestinale Problematiche Problematiche cliniche Come fare diagnosi Come impostare la terapia Cosa deve fare il chirurgo FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Effetti della distensione delle anse Arresto della peristalsi Riduzione escursione respiratoria Perché si distendono le anse intestinali? Ipoperfusione splancnica (sindrome compartimentale addominale, SCA o ACS) Ischemia parete intestinale Gas I gas presenti nell intestino derivano principalmente da aria ingerita, quindi azoto. Questo viene riassorbito molto lentamente dall intestino. Gas Ogni giorno si producono circa 6 litri di CO 2 dalla reazione tra HCl gastrico e HCO 3 prodotto da fegato e pancreas. Essendo altamente diffusibile, la CO 2 viene rapidamente riassorbita nel sangue. 4

5 Gas Una parte dei gas intestinali deriva dalla fermentazione degli zuccheri da parte dei batteri: idrogeno e metano. Questa quota aumenta notevolmente nell occluso per il rapido sviluppo di aerobi ed anaerobi. Liquidi Nell intestino tenue di un uomo di 70 kg giornalmente,oltre agli alimenti, transitano circa 4-10 litri di secrezioni. L 80% vengono riassorbite dall intestino tenue mentre il colon riassorbe buona parte dei liquidi. Liquidi I liquidi e gli elettroliti secreti giornalmente nell intestino (succo gastrico, bile, succo pancreatico, secrezioni intestinali) costituiscono i ¾ dell intero contenuto di acqua del corpo). LIQUIDI SECRETI NEL TUBO DIGERENTE (valore in ml/die; valori del Na + e K + in meq/l) MIN MED MAX Na + K + SALIVA SUCCO GASTRICO SUCCO DUODENALE BILE SUCCO PANCREATICO SUCCO ENTERICO Alterazioni idroelettrolitiche Nell occluso una notevole quota di questi liquidi diviene funzionalmente non utilizzabile per perdite esterne (vomito) per sequestro nelle anse disidratazione FISIOPATOLOGIA Alte (80%) Disidratazione rapida Vomito Scarsa superficie di assorbimento Alcalosi metabolica Basse (20%) Disidratazione più lenta Maggiore superficie di assorbimento La capacità di assorbimento decresce con l aumentare della distensione 5

6 Alterazioni idroelettrolitiche alte Superficie di assorbimento limitata Disidratazione rapida Alterazioni idroelettrolitiche basse Superficie di assorbimento ampia Disidratazione lenta Notevole perdita di HCl Alcalosi metabolica ipokaliemia Notevole distensione delle anse Progressiva riduzione del riassorbimento Disidratazione grave Modificazioni flora batterica intestinale La stasi determina una colonizzazione rapida e massiva di germi a monte dell ostruzione (in particolare anaerobi) Modificazioni flora batterica intestinale Occlusione + strangolamento Alto contenuto di proteine e globuli rossi nel lume intestinale overgrowth di gram neg endotossine ipotensione La distensione!! Ischemia delle pareti intestinali Necrosi e perforazione (più rapida se c è strangolamento) Passaggio delle endotossine nel cavo peritoneale La distensione!! Innalzamento del diaframma Aumento della pressione endoaddominale Shock settico grave 6

7 Problematiche Problematiche cliniche Come fare diagnosi Come impostare la terapia Cosa deve fare il chirurgo SINTOMATOLOGIA Dipende da: Patologia responsabile Sede dell occlusione Fase di osservazione (precoce o tardiva) SINTOMATOLOGIA Dolore (+/- nell ileo paralitico) A tipo colica (occlusione ileale) Violento improvviso e continuo (strangolamento) Vomito Precoce e violento (occl. duodeno-digiuno,strangol.) Ingravescente gastrico e/o biliare (occl. ileale) Tardivo, fecaloide (occl. colica) Tachicardia Ipotensione disidratazione (Shock ipovolemico) Oligo-Anuria Dispnea (sollevamento del diaframma) Febbre SINTOMATOLOGIA Alterazione dell equilibrio acido-base Approccio clinico Anamnesi: precedenti interventi Esame obiettivo addominale Occlusione Intestinale ESAME OBIETTIVO Ispezione Cicatrici (pregressi interventi chirurgici sull addome) Ernie Distensione addominale (dd con ascite) Mucose aride Palpazione Dolorabilità Masse Ernie (riducibilità) Percussione TEC aumentato Auscultazione Timbro metallico e guazzamento ER fecalomi, neoplasie, ampolla vuota 7

8 C. M. uomo 70 aa Approccio clinico Esame obiettivo generale ipotensione contrazione diuresi tachicardia dispnea (EGA) Occlusione Intestinale GB (strangolamento) Ht Na + K + Cl - Azotemia LDH GOT GPT ESAMI DI LABORATORIO sequestro di liquidi sofferenza ischemica DIAGNOSTICA Obiettivi Confermare la diagnosi di occlusione Individuare la causa Riconoscere la sede Escludere la presenza di strangolamento EGA DIAGNOSTICA RX diretta addome in piedi RX diretta addome in piedi Consente di stabilire il tipo di occlusione e la sede dei livelli idroaerei Calcolo radiopaco a valle delle anse distese (ileo biliare) Corpi estranei Aria libera sottodiaframmatica (perforazione intestinale) Possibile l uso di mezzo di contrasto (per OS, dal SNG o clisma) 8

9 Cancro del colon in occlusione DIAGNOSTICA Clisma Endoscopia Rimozione di corpi estranei Ecografia Addome Ostacolata dal meteorismo Possibile identificazione di grossolane masse addominali Possibile lo studio del fegato e delle vie biliari (litiasi, metastasi misconosciute) TC Addome o RMN L.M.D. 81 ANNI Tc Addome-Pelvi Stenosi del colon subito sotto l angolo colico sinistro Distensione cieco Stenosi del sigma Problematiche Problematiche cliniche Cosa si deve fare Come impostare la terapia Cosa deve fare il chirurgo Cosa si deve fare Controllare i parametri vitali: -PA, FC, FR, diuresi, temperatura, saturazione. - stato di idratazione (mucose) -stato di coscienza (specie negli anziani) 9

10 Sondino nasogastrico Problematiche cliniche Monitoraggio dei presidi e della terapia medica SNG Catetere vescicale CVC (PVC) Reintegro volemico Equilibrio acido-base Profilassi antibiotica TERAPIA MEDICA Infusione di cristalloidi e colloidi Correzione squilibrio idro-elettrolitico Nutrizione Parenterale Totale (NPT) Antibiotici (Gram+, Gram-, anaerobi) Problematiche Problematiche cliniche Cosa deve fare l infermiere Come impostare la terapia Cosa deve fare il chirurgo TRATTAMENTO CHIRURGICO Obiettivi: 1. Eliminare la causa se possibile 2. Ripristinare il transito intestinale 3. Ridurre la distensione addominale TRATTAMENTO CHIRURGICO Sezione di briglie aderenziali Derotazione del volvolo con o senza resezione di ansa ischemica Decompressione intraoperatoria Verifica di vitalità delle anse intestinali Resezione intestinale con o senza ano artificiale Solo ano artificiale 10

11 Resezione sec. Hartmann DGN uomo 64 aa: intervento RG uomo 83 aa T.D. 82 aa Resezione sec. Hartmann Cancro del colon in occlusione colectomia totale Non (ileo paralitico, adinamico) 11

12 PSEUDOSTRUZIONE INTESTINALE (ileo paralitico) PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE CAUSE Peritoniti Colecistiti Pancreatite Colica renale Masse retroperitoneali Infezioni sistemiche Uremia Traumi Farmaci ganglioplegici Arresto della peristalsi con meccanismo neurologico (SNA) QUADRO CLINICO Marcata distensione addominale Chiusura dell alvo Vomito tardivo Assenza della peristalsi PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE DGN uomo 64 aa: Diretta Addome Il trattamento deve essere il più possibile conservativo e mirato prevalentemente alla risoluzione della causa primaria. Terapia infusionale SNG e/o sonda rettale Terapia antibiotica N.B.un eccessiva distensione può essere causa di sofferenza ischemica dell ansa. DGN uomo 64 aa DGN uomo 64 aa In anestesia epidurale 12

13 Conclusioni Conclusioni Nelle occlusioni semplici la compromissione delle condizioni generali (shock ipovolemico) insorge più tardivamente nelle occlusioni basse e dipende dal tempo trascorso dall inizio dell occlusione. Nelle occlusioni intestinali complicate da strangolamento, l insorgenza dello shock è più precoce ed è più grave. La contaminazione del cavo peritoneale da parte di germi ed endotossine innesca lo stato settico e peggiora la prognosi. Conclusioni Obiettivi dell osservazione clinica in reparto: - monitorizzare i parametri vitali ed il loro andamento. - controllare che l idratazione sia efficacie 13

Documenti analoghi

Addome acuto occlusivo

Chirurgia Generale e Malattie del Pancreas Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sapienza Università di Roma Direttore Prof. Piero Chirletti Addome acuto occlusivo Addome Acuto Occlusivo (occlusione intestinale)