GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO

Transcript

1 ASO S. Croce e Carle di Cuneo C.I.O. COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE DOCUMENTO DESCRITTIVO TITOLO GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO Data di emissione: 26 maggio 2004 revisione n 0 pag. 1 di 22 DOCUMENTO DESCRITTIVO C.I.O. COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO Gruppo di lavoro MRSA (Composizione nel Testo) dr Corrado Bedogni Presidente C.I.O. Paola Occelli ICI Direzione Sanitaria Stesura Validazione e Approvazione Emissione

2 INDICE INTRODUZIONE AL DOCUMENTO 3 - Note alla corretta interpretazione del testo. 4 - Gruppo di lavoro 4 1. EPIDEMIOLOGIA Definizione Modalità di trasmissione Serbatoio Pazienti a rischio di acquisizione di MRSA 6 2. MISURE DI PREVENZIONE Misure di prevenzione sul paziente Misure di prevenzione sul paziente Isolamento del paziente Consulenze ed esami diagnostici Familiari e visitatori Misure di prevenzione sull operatore Razionalizzazione del personale di assistenza formato e strutturato Razionalizzazione del personale di assistenza in formazione e non strutturato Lavaggio delle mani Utilizzo di guanti monouso Altri dispositivi di protezione individuale Corretto impiego delle divise Misure di controllo Misure di prevenzione sull ambiente Smaltimento dei rifiuti a rischio biologico Stanza di isolamento Effetti letterecci Pulizia e sanitizzazione della stanza SORVEGLIANZA Identificazione dei portatori nasali di MRSA tra i pazienti Ricezione in reparto di referti con isolamenti di MRSA Ricerca dei portatori nasali tra il personale sanitario Verifica della eradicazione della colonizzazione Informazioni alla dimissione del paziente dal reparto o dall ospedale. 20 BIBLIOGRAFIA 21 ALLEGATI 22 Allegato A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 2 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

3 INTRODUZIONE AL DOCUMENTO Premesse al documento. Le infezioni ospedaliere sono complicanze talora mortali e in parte evitabili correlate alle pratiche sanitarie. Il contenimento delle infezioni ospedaliere è dunque un obiettivo che ogni operatore sanitario dovrebbe perseguire e vivere come importante. L applicazione tenace di pratiche assistenziali medico-infermieristiche corrette rappresenta lo strumento idoneo per il raggiungimento di tale obiettivo, che contrariamente ad altri ambiti dell attività sanitaria - può essere soddisfatto solo se tutti, ciascuno per la sua competenza professionale specifica, conoscono i termini del problema e fanno bene ciò che devono. Nella Figura che segue sono sintetizzati in modo efficace gli elementi che concatenati conducono alla selezione di patogeni multiresistenti e degli interventi idonei a interrompere la deleteria catena. Scopo del documento. Il documento che segue rappresenta il tentativo di sintetizzare lo stato dell arte in merito alle strategie gestionali per limitare la diffusione delle infezioni da Stafilococco Aureo Resistente alla Meticillina (MRSA) e si propone di fornire spunti operativi utili agli operatori sanitari che si trovano a trattare pazienti con infezioni sostenute da questo agente patogeno. Pur essendo le problematiche epidemiologiche differenti, le raccomandazioni pratiche contenute nel documento relative all isolamento da contatto per i pazienti infetti con MRSA sono da ritenersi valide anche per pazienti affetti da infezioni sostenute da altri patogeni ospedalieri di rilievo quali gli enterococchi, i clostridi e le candide. Gestire l infezione: percorsi per gli operatori sanitari Misure per prevenire la trasmissione Patogeno resistente Patogeno Misure per limitare l insorgenza di infezione Uso ottimale degli antimicrobici prescelti Resistenza I.P. Medici Antibiotico Infezione Diagnostica microbiologica adeguata e scelta terapeutica appropriata A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 3 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

4 - Note alla corretta interpretazione del testo. 1. Nella relazione che segue si enunciano le misure/strategie che la letteratura internazionale riporta essere valide per contenere l incidenza di infezioni nosocomiali da MRSA. Tali strategie non devono essere applicate in modo indiscriminato ma vanno modulate in relazione alla importanza relativa delle problematiche da MRSA nelle diverse tipologie di reparto. A tale riguardo si possono distinguere 3 tipologie di reparti a livello omogeneo di rischio ma con rischio decrescente di infezione sostenuta da MRSA. Queste sono: le aree intensive (rianimazione generale e terapie intensive chirurgiche specialistiche), definibili come aree a rischio molto elevato le aree chirurgiche, definibili come aree a rischio medio-alto le aree mediche, definibili come aree a rischio modesto Nel documento che segue, quando si fa riferimento ai presidi adottabili per contenere l infezione da MRSA si precisa in quali circostanze e per quali aree di rischio, è opportuno (vantaggioso in termini di costo-beneficio) utilizzare i presidi cui ci si riferisce. 2. Le indicazioni comportamentali sono valide per tutti i pazienti. Considerazioni di carattere clinico (es: valore di ipertermia critica ) sono da ritenere valide per pazienti non immunocompromessi e non sono quindi estrapolabili ai pazienti oncoematologici e/o trapiantati. - Gruppo di lavoro dr.ssa Nicoletta Barzaghi IP Monica Beccaria dr.ssa Valentina Bonetto ICI Paola Occelli dr Marcello Subrizi AFD Silvia Toscano Terapia Intensiva Cardio Chirurgica Chirurgia Toracica Anestesia e Rianimazione Direzione Sanitaria Malattie Infettive Anestesia e Rianimazione A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 4 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

5 Definizione 1. EPIDEMIOLOGIA Per MRSA si intende un ceppo di Stafilococco Aureo Resistente alla Meticillina, ma anche alla oxacillina (che viene utilizzata nel nostro Laboratorio come antibiotico di riferimento per la definizione di MRSA), alla nafcillina, all imipenem e alle cefalosporine. Gli MRSA sembrano presentare, secondo la letteratura, una virulenza maggiore rispetto agli altri Stafilococchi e sono da considerarsi pertanto più patogeni rispetto ai ceppi meticillino-sensibili; in aggiunta, la loro diffusione in ambito ospedaliero rappresenta un serio problema relativamente agli interventi terapeutici, poiché gli MRSA risultano sensibili a pochi antibiotici Modalità di trasmissione Gli MRSA vengono trasmessi soprattutto attraverso le mani degli operatori sanitari che diventano quindi fondamentale anello nella catena epidemiologica. Si rammenta che il personale sanitario con lesioni cutanee o con zone di dermatite, ha una più elevata possibilità di acquisire (divenire colonizzato) e trasmettere ad altri (es: pazienti, contatti extraospedalieri personali e familiari) gli MRSA. Nel caso in cui le mani degli operatori sanitari presentino microabrasioni è consigliabile adottare con particolare attenzione le misure di protezione standard: protezione delle microabrasioni con cerotti, da sostituire durante il turno impiego di guanti impiego di emollienti a fine turno e dopo l attività lavorativa Anche il personale di assistenza non dipendente (familiari, amici, badanti) possono acquisire ed essere veicolo di trasmissione degli MRSA. Tale personale, pertanto: va reso consapevole di tale possibilità (Allegato 1) va invitato a non svolgere mansioni dirette su pazienti diversi da quello che stanno assistendo va sempre sollecitato a non svolgere sul paziente compiti che spettano al personale sanitario curante (es: medicazione di ferite e di linee vascolari) Serbatoio Il più importante serbatoio di MRSA in strutture sanitarie è rappresentato da pazienti colonizzati e infetti. Anche il personale (sanitario e non) con stato di portatore nasale persistente è un serbatoio di MRSA, poiché il soggetto colonizzato ha maggiori probabilità di avere le proprie mani colonizzate e quindi di trasmettere il germe per via crociata. Siccome lo stato di portatore che è una condizione totalmente asintomatica - può non essere noto (a meno che si realizzino situazioni di cui al punto 3.3), diventa rilevante per gli operatori sanitari mettere in atto tutte le misure idonee a limitare la trasmissione crociata, di cui la più rilevante è il lavaggio delle mani. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 5 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

6 Paziente colonizzato o infetto con MRSA Effetti contaminati da MRSA Paziente non colonizzato e non infetto Mani dell operatore sanitario Effetti non contaminati del paziente Lavaggio delle mani Figura 1. Modalità di trasmissione degli MRSA attraverso le mani degli operatori sanitari Pazienti a rischio di acquisizione di MRSA Sono da considerarsi pazienti ad alto rischio di acquisire lo MRSA: a) i soggetti sottoposti a procedure diagnostiche e terapeutiche ripetute ed invasive; b) e/o sottoposti a interventi chirurgici complessi, di lunga durata o altamente demolitivi; c) e/o immunocompromessi veri (HIV, neoplastici in fase acuta o in terapia antitumorale, trapiantati) oppure in senso lato (dializzati cronici, in terapia cortisonica prolungata, cirrotici, pazienti in condizioni critiche); d) e/o ricoverati da oltre 96 h (decorso cronico) in terapia intensiva. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 6 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

7 2. MISURE DI PREVENZIONE Misure di prevenzione sul paziente Misure di prevenzione sul paziente Nelle realtà ove il problema della colonizzazione/infezione con MRSA è particolarmente delicato può essere proposto di impiegare per la detersione quotidiana e straordinaria del paziente, al posto dei detergenti disponibili non antisettici, prodotti antisettici a base di clorexidina Isolamento del paziente Premessa. I pazienti con ipertermia critica (t >38.3 C) in cui sono in corso accertamenti di tipo microbiologico, sono da considerarsi potenzialmente portatori di germi multiresistenti. La gestione di questi pazienti da parte degli operatori sanitari, nella fase che precede l esito degli esami colturali, richiede la stretta osservanza delle corrette misure di comportamento al fine di non diffondere la trasmissione degli eventuali patogeni. Nell intento di fare scattare prontamente l elemento di attenzione ulteriore (rispetto alle misure standard), e compatibilmente con il diritto alla privacy dei pazienti, può essere proposta l adozione di una cartellonistica dedicata, da collocare in prossimità della postazione paziente. Figura 2. Proposta di cartellonistica di attenzione verso possibili germi multiresistenti Accertamenti microbiologici in corso Dove isolare. Stanza di isolamento - Area di isolamento a) Stanza di isolamento - Esempio 1 (Figura 3) Per ogni reparto, la Direzione Sanitaria concorderà, con il Dirigente Medico di II livello ed i referenti medico ed infermieristico per le infezioni nosocomiali, quale è la camera che meglio possiede le caratteristiche per essere identificata come stanza di isolamento. Ove possibile il paziente con infezione certa da MRSA dovrebbe essere isolato in stanza singola con: porte o accessi chiusi, limitando (previa spiegazione) e laddove il paziente è in grado di deambulare - la possibilità di uscita del paziente dalla stanza; A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 7 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

8 se possibile, servizi igienici dedicati; questi però cambiano la destinazione d uso essendo utilizzati dal personale sanitario e di assistenza per il lavaggio antisettico delle mani; materiale di impiego corrente dedicato, includendo tra questo il materiale necessario per: le medicazioni chirurgiche; le rilevazioni sanitarie standard (sfigmomanometro, termometro, fonendoscopio..); la terapia standard (siringhe, materiale per prelievo ematico, farmaci in terapia ). zona filtro: all ingresso della stanza; questa zona dovrebbe avere la disponibilità: In accesso, dei presidi barriera (camice monouso, guanti, mascherine, cappellini) NOTA: il camice monouso va indossato allacciandolo sul retro e avendo quindi la parte anteriore della divisa interamente protetta dal camice stesso; In uscita: dei contenitori in cui collocare il materiale barriera utilizzato; del carrello della biancheria sporca. NOTA: non deve accadere che un operatore esca dalla camera del paziente infetto indossando i presidi barriera che ha utilizzato per visitare il paziente stesso; questa operazione vanificherebbe l efficacia dell isolamento. b) Area di isolamento (Figura 4) In alternativa alla stanza di isolamento e specie se più pazienti sono contemporaneamente infetti con MRSA, è possibile utilizzare l isolamento per coorte. In questo caso: più pazienti infettati da MRSA sono ricoverati nella stessa stanza più pazienti infettati da MRSA sono ricoverati in un area delimitata e decentrata all interno di un open-space; in quest ultimo caso è importante: che i presidi utilizzati per questi pazienti (fonendoscopi, sfigmomanometri,..) non siano utilizzati per altri pazienti; che il personale di assistenza non sia dedicato anche alla cura di pazienti non infetti; che i letti che costituiscono l area siano chiaramente identificati. NOTA: in alcune realtà, come può essere il letto di dialisi, è possibile mettere in atto un isolamento per coorte dei pazienti colonizzati da MRSA; in questo caso il letto e le relative suppellettili non monouso necessarie per il trattamento depurativo saranno dedicate ai pazienti colonizzati. Consiglio per le aree a rischio molto elevato dove si procede con isolamento a coorte. Si può utilizzare una lavagna cancellabile con la struttura del reparto predisegnata su cui evidenziare: 1) il letto/i letti occupati da pazienti infetti 2) il letto da occupare nel caso in cui venga ricoverato un paziente non infetto nella fascia oraria in cui manca l apicalità infermieristica (fascia notturna o festiva). A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 8 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

9 Quando isolare L isolamento va posto in essere nel momento in cui si viene a sapere che il paziente ha un infezione da MRSA Come isolare e per quanto tempo Le modalità di isolamento e il tempo di isolamento dipendono dalla sede di infezione. Sede di infezione Tipo di isolamento Durata dell isolamento Ferita chirurgica e Tessuti molli Da contatto Fino al II tampone negativo, campionando a giorni alterni Sangue Da contatto Fino a 72 h dalla regressione dei segni clinici di sepsi Vie aeree Da contatto e respiratorio (per goccioline) Fino alla guarigione clinica A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 9 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

10 Figura 3. Esempio di Stanza di isolamento in un reparto di degenza STANZA DI ISOLAMENTO E F A D B C Stanze come quella presentata sono presenti nella maggior parte dei reparti di degenza e vanno identificate come stanze per possibili isolamenti. G1 G Tali stanze non è detto che debbano essere tenute necessariamente sempre libere in attesa dell infetto H I L M N ma l occupazione va programmata, ove possibile, in modo da poter avere la possibilità di utilizzarle in caso di pazienti da isolare. ZONA FILTRO ALLA STANZA LEGENDA DENTRO LA STANZA A = cassettiera paziente B = armadio paziente C = sedia paziente D = letto paziente E = carrello farmaci F = carrello medicazioni, guanti, disinfettanti G = sanibox per gettare i presidi barriera (filtro in uscita) (4) G1= carrello biancheria da lavare FUORI DALLA STANZA H = documentazione clinica del paziente I = carrello con misure barriera (filtro in entrata) (2) L = postazione lavaggio M = carrello servitore per il lavaggio N = sanibox di servizio per il lavaggio Unità paziente (3) Zona lavaggio (1) ACCESSO ALLA STANZA DI ISOLAMENTO Approccio del personale sanitario al paziente nella stanza di isolamento. Sequenza di comportamento: 1 = lavaggio antisettico delle mani prima della prestazione al paziente 2 = adozione misure barriera prima di accedere alla stanza del paziente 3 = erogazione della prestazione sanitaria 4 = dismissione dei presidi barriera impiegati 1 = lavaggio antisettico delle mani dopo la prestazione L operatore sanitario può quindi dedicarsi ad altri pazienti A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 10 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

11 Figura 4. Esempio di isolamento a coorte nell ambito di un Reparto Isolamento a coorte Letto libero per un altro infetto Camera pazienti non infetti la freccia indica il letto da occupare in caso di ricovero Camera pazienti non infetti con letto da tenere libero (se possibile) Stanza di Isolamento (il secondo letto è rimosso dalla stanza) Assistenza ai pazienti in isolamento La necessità di isolare i pazienti ha ricadute pratiche sull attività del personale sanitario: presuppone la possibilità di differenziare i carichi di lavoro del personale di assistenza: essendo preferibile, ove possibile, fare gestire i pazienti in isolamento da personale dedicato essendo necessario, ove non sia disponibile personale dedicato, praticare in modo rigoroso la prassi di adottare le idonee misure barriera. presuppone di avere a disposizione un certo numero di stanze solo parzialmente occupate e quindi con la possibilità di ricollocare i pazienti non infetti per consentire l isolamento dei pazienti infetti (si veda anche paragrafo 2.3.4) impone di programmare le procedure assistenziali sul paziente - specie le medicazioni - in modo che la cura al paziente infetto venga prestata di routine dopo aver provveduto alla medicazione dei pazienti non infetti. per i pazienti infetti, ove possibile, sarebbe preferibile avere un carrello dedicato; nelle aree critiche è largamente preferibile allestire carrelli dedicati per ogni paziente Consulenze ed esami diagnostici Flusso dal Reparto ai Servizi (radiografie, ecocardiogrammi, ecografie, ) Le attività di consulenza e gli esami diagnostici dovrebbero essere eseguiti, per quanto possibile, al letto del paziente infetto, limitando al massimo i trasferimenti del paziente stesso all interno dell ospedale. In caso di trasferimento del paziente: A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 11 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

12 l esame dovrà essere programmato in modo da minimizzare il tempo di attesa così da ridurre la possibile diffusione del patogeno per via diretta (starnuti in polmonitico) o indiretta (mani degli operatori); in caso di sospetta polmonite da MRSA il paziente dovrà indossare una mascherina chirurgica; l eventuale ferita chirurgica o ulcera trofica infetta, dovrà essere medicata in modo impermeabile; al termine del trasporto, la sedia o la barella utilizzate dovranno essere accuratamente pulite e disinfettate; analogamente dicasi per tutti i materiali non monouso utilizzati Flusso dai Servizi al Reparto (consulenze specialistiche; prestazioni da parte degli operatori dei Servizi) Data la trasversalità delle attività di consulenza (lo stesso operatore può trattare in un tempo limitato più pazienti - anche infetti collocati in Reparti differenti), ogni operatore sanitario che si approcci ad un paziente potenzialmente portatore di MRSA, deve adottare misure barriera (camice monouso; guanti; se necessario mascherina). Tali misure dovranno essere dismesse allorquando l operatore lascia la stanza del paziente o quando passa da un paziente all altro nel contesto della stessa struttura. Nota 1: esperienza vuole che molti operatori sanitari non riconoscano il ruolo che possono avere nel passaggio crociato tra pazienti di germi trasmissibili per contatto. Siccome è altamente improbabile che un attività di consulenza non sia associata a un rapporto diretto con il paziente o con materiali che il paziente ha utilizzato o da ultimo con superfici dell area-paziente potenzialmente contaminate non ci sono ragioni valide per derogare nell adempimento della norma su esposta. Nota 2: esperienza vuole che molti operatori sanitari indossino il camice monouso in modo inappropriato, cioè indossandolo in modo da allacciarlo anteriormente (es: come fosse un cappotto). Il camice è una misura barriera; per funzionare realmente da barriera esso deve interporsi tra l operatore (e i suoi indumenti) e il paziente: pertanto il camice va allacciato posteriormente (come fanno i chirurghi quando indossano la cappa sterile prima di iniziare un intervento). Per lo stesso motivo (possibilità di trasmissione crociata di MRSA) è necessario sottolineare ancora come l impiego di presidi di assistenza di uso comune sia esso stesso possibile causa di trasmissione crociata; l impiego di tali strumenti dovrà essere costituito da materiale dedicato al paziente. Sono esempio di tali presidi: il fonendoscopio, il martelletto neurologico, la pila per la valutazione dei riflessi, ma anche il termometro, il laccio emostatico,..: questi devono far parte della dotazione del posto letto e tutti gli operatori devono impiegare i presidi dedicati al posto letto. Fonendoscopi: per questo presidio, il materiale di dotazione può essere idoneo alla esecuzione di manovre grossolane ma non di quelle fini (es: il fonendoscopio in dotazione può essere impiegato con successo per rilevare la pressione arteriosa ma non è ottimale per l ascoltazione toracica). A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 12 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

13 In questo caso si può prevedere che venga impiegato un fonendoscopio proprio dell operatore sanitario, ma avendo cura di disinfettare lo strumento (nella parte che è venuta a contatto con il paziente, cioè a livello della membrana e della parte terminale dei tubi di raccordo) dopo averlo impiegato, ogni volta che lo strumento viene utilizzato! A tale scopo si può utilizzare alcool 70%, che viene normalmente fornito dalla Farmacia Flusso da Reparto-Non-Critico ad Area-Critica e viceversa E importante che chi accoglie il paziente sia a conoscenza - fin da quando si prendono accordi per il trasferimento - della problematica microbiologica che il paziente presenta (infezione con MRSA), così che si possano mettere in atto le misure del caso (coortazione oppure isolamento, disposizioni in merito all assistenza). Nel caso in cui il trasferimento del paziente sia programmato/programmabile e vi siano più pazienti trasferibili è importante che il trasferimento del paziente con microbiologia positiva per MRSA venga effettuato come ultimo della giornata. Al termine del trasporto, la sedia o la barella nonché tutto il materiale utilizzato per il trasporto dovrà essere accuratamente pulito e disinfettato; analogamente dicasi per tutti i materiali non monouso utilizzati per il trasporto Proposta per i Reparti che verranno costruiti in futuro. Alla luce della rilevanza epidemiologica che hanno i patogeni trasmissibili per contatto e dell importanza del lavaggio delle mani nell interrompere la catena di trasmissione crociata, si propone che nei reparti in costruzione si consideri la collocazione di aree lavaggio (lavandini e materiale accessorio per il lavaggio delle mani) nelle aree antistanti l accesso ai Reparti a rischio, ad uso degli operatori dei Servizi e dei parenti dei degenti. Per quanto riguarda i lavandini, è importante che questi siano: posizionati in luoghi facilmente accessibili al personale di assistenza; di diametro e volume adeguato all uso; costruiti in modo che siano minimizzati gli schizzi Familiari e visitatori Familiari e visitatori, tramite la distribuzione del modulo prodotto in Allegato 1 e tramite informazione verbale, devono essere: informati sul tipo di microrganismo che infetta il paziente; rassicurati sull assenza di rischio per individui in buona salute; invitati a non prestare assistenza ad altri pazienti, se non in caso di assoluta necessità; invitati a lavarsi accuratamente le mani almeno prima di lasciare la stanza di ricovero. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 13 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

14 Misure di prevenzione sull operatore Razionalizzazione del personale di assistenza formato e strutturato Prioritariamente occorre limitare al minimo il personale che accede alla stanza del paziente infetto, garantendo, ovviamente, un congruo livello di assistenza. Per manovre in cui un solo operatore non è sufficiente (es: mobilizzazione/detersione di un paziente non autonomo dal punto di vista motorio) è necessario che chi aiuta il personale che ha in carico il paziente, adotti le misure barriera del caso e le dismetta prima di passare ad altra mansione Razionalizzazione del personale di assistenza in formazione e non strutturato Il personale in oggetto - IP in inserimento, studenti - non dovrebbe essere assegnato alla assistenza di pazienti infetti o con accertamenti microbiologici in corso. Tale misura, pensata come forma di tutela e come garanzia di corretta prestazione assistenziale per i pazienti, è da intendersi ineludibile per gli studenti mentre è subordinata ad un giudizio di idoneità formulato dalla Caposala per gli operatori sanitari in fase di inserimento nella operatività di uno specifico Reparto Lavaggio delle mani Per la modalità di lavaggio si veda il documento con la relativa cartellonistica dedicata messa a punto dal Gruppo di Lavoro Terapie Intensive CIO Tutti sono invitati ad esporre presso le postazioni di lavaggio tale cartellonistica, assicurandola alle pareti con chiodini o puntine. Figura 5. Cartellonistica dedicata sul lavaggio delle mani ( Materiale disponibile su richiesta presso la Direzione Sanitaria) A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 14 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

15 Il lavaggio delle mani effettuato con tempistica e modalità appropriata rappresenta il mezzo più efficace per interrompere la trasmissione di microrganismi da un paziente all altro, incluso lo MRSA. Tale trasmissione ha come veicolo le mani contaminate degli operatori sanitari. Tutto il personale a contatto con il paziente colonizzato e/o infetto con MRSA deve effettuare un lavaggio antisettico delle mani con clorexidina saponosa oppure con prodotti a base di iodopovidone, prima e dopo ogni contatto con il paziente, indipendentemente dall utilizzo di guanti. Si ricorda che non sono disponibili altri prodotti provvisti di potere antisettico alternativi alla clorexidina e allo iodopovidone! Nelle aree ad elevato rischio di infezione da MRSA, si propone di ridurre il più possibile l impiego di detergente sociale, dando la preferenza a prodotti antisettici a base di clorexidina oppure di iodopovidone. Il detergente sociale va lasciato in cucina e nei servizi igienici. Nelle postazioni lavaggio all interno del reparto invece si propone di collocare, accanto al distributore del detergente sociale, almeno un distributore con detergente antisettico. Nei reparti ad elevato rischio di infezione da MRSA e ad alto carico lavorativo per gli operatori, qualora non sia possibile ricorrere al consueto lavaggio delle mani, possono essere utilizzati in alternativa prodotti a base di alcoolclorexidina-emollienti. Tale metodica alternativa, gravata da un incidenza di discomfort per l operatore più elevata di quella che deriva dal lavaggio delle mani, non deve mai essere considerata sostitutiva del lavaggio stesso, ma rappresentare il mezzo per garantire l antisepsi cutanea per l operatore nelle condizioni in cui non sarebbe possibile attenersi alle misure standard. Nel caso in cui si adottino queste misure, il prodotto (generalmente fornito in flaconi muniti di erogatore a gomito) va posizionato presso la postazione lavaggio (in questo caso, se le mani vengono lavate con il detergente sociale, l antisepsi viene poi assicurata dall impiego del prodotto) e sul carrello servitore del paziente, vicino alla confezione di guanti, in modo che la possibilità di non ricordarsi di impiegarlo sia bassa. E importante che tutti gli operatori utilizzino l erogatore in modo corretto, premendolo non con la mano ma con il gomito. Questo perché nel caso in cui la mano non fosse pulita (!!!!!), la contaminazione si estenderebbe all erogatore. Una volta abituati alla manovra, questa diviene automatica. Infine, perché l adesione alla pratica del lavaggio delle mani sia buona, è importante che nelle aree presso il lavandino siano presenti tutti i presidi necessari sia per la detersione sia per l asciugatura delle mani (inclusi i contenitori per gettare la carta utilizzata). A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 15 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

16 Utilizzo di guanti monouso Tutto il personale a contatto con il paziente deve indossare guanti monouso di misura idonea (sterili o meno in relazione alla procedura da effettuarsi), che devono essere eliminati negli appositi contenitori prima di lasciare la stanza. Come già ricordato, l uso dei guanti non rappresenta in alcun caso un alternativa al lavaggio delle mani, che risulta sempre necessario. Quanto ai guanti, è necessario ridurre all indispensabile il numero di confezioni aperte per ogni postazione-paziente al fine di limitare il rischio di una eventuale contaminazione dei guanti Altri dispositivi di protezione individuale L uso di mascherina chirurgica e di camice monouso deve essere limitato: ai casi di medicazione di ferite/ulcere infette; a manovre ad alto rischio di contaminazione con liquidi biologici (broncoaspirazione nel paziente ventilato, colonizzato a livello delle vie aeree o con focolaio in atto). In tutti gli altri casi tali dispositivi non presentano alcuna utilità Corretto impiego delle divise Gli indumenti di servizio sono da utilizzare per un solo turno. A fine turno, ogni operatore sanitario è tenuto a mettere l indumento impiegato nei raccoglitori di biancheria sporca. Questo provvedimento deve essere esteso al personale in formazione presso le aree ad alto rischio, che va invitato ad indossare la divisa di reparto prima di iniziare il turno e a dismetterla una volta terminato il turno Misure di controllo La Direzione Sanitaria periodicamente procederà a: valutare la corretta applicazione delle misure consigliate; rilevare eventuali incongruenze; raccogliere critiche sulle metodiche consigliate; attuare eventuali misure correttive/supplementari. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 16 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

17 Misure di prevenzione sull ambiente Smaltimento dei rifiuti a rischio biologico Tutti i rifiuti a rischio biologico devono essere smaltiti negli appositi contenitori rigidi in cartone per rifiuti ospedalieri, posizionati all interno della stanza del paziente infetto, nei pressi della zona filtro in uscita [Figura 3] Stanza di isolamento Come è stato detto al paragrafo 2.1.1, la stanza che deve accogliere il paziente infetto da MRSA deve essere provvista: dei dispositivi di protezione individuale necessari al personale di assistenza; dei contenitori per lo smaltimento dei rifiuti a rischio infettivo; del materiale per il lavaggio antisettico delle mani; del materiale per l assistenza al paziente, dedicato se non può essere monouso (es: fonendoscopio, sfigmomanometro, termometro, laccio emostatico,..); del materiale per le medicazioni, in quantità idonea a soddisfare i bisogni quotidiani; del materiale monouso per l assistenza al paziente, anche in questo caso in quantità idonea a soddisfare i bisogni quotidiani (es: siringhe, elettrodi, tappini e raccordi, deflussori,.); dei farmaci in quantità tale da soddisfare il bisogno giornaliero per quelli confezionati in dose singola (es: antibiotico in confezioni singole da 1 grammo, dato alla dose di 4 g/die ogni giorno avere 4 pezzi sul carrello del paziente) e nel numero minimo di confezioni per soddisfare il bisogno giornaliero per quelli confezionati in dose multiple: questi sono il maggior numero, specie se si considerano i farmaci in formulazione non parenterale. L indicazione a limitare la quantità di materiale presente nella stanza degli infetti alle quantità idonee allo svolgimento delle procedure assistenziali giornaliere trova il suo motivo nel fatto che i carrelli vanno allestiti giornalmente per dare maggiore sicurezza di essere provvisti di tutto ciò che occorre alla cura del paziente; super-allestire un carrello non riduce la quantità globale di lavoro degli operatori ma anzi obbliga a controlli ripetuti, più dispendiosi in termini di tempo. Una parte dei materiali utilizzati per l assistenza al paziente infetto dovrà essere buttata (sciroppi, colliri; pacchi di garze non sterili aperti; confezioni di guanti monouso aperte) o utilizza in modo diverso (garza sterili spacchettate e utilizzate come non sterili) quando il paziente viene dimesso. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 17 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

18 Effetti letterecci Tutti gli effetti letterecci (lenzuola, federe, traverse.) devono essere avviati al lavaggio limitandone al minimo la manipolazione da parte del personale e la permanenza al di fuori della stanza di ricovero del paziente infetto. Nella stanza del paziente infetto è stato previsto il sacco per la biancheria sporca che deve essere chiuso prima di lasciare la stanza. In Rianimazione e in Terapia Intensiva Cardiovascolare, per la tipologia dei pazienti ricoverati, è largamente preferibile non impiegare materiali che non possono essere sottoposti a procedura di lavaggio a temperatura elevata. Pertanto è raccomandabile evitare il più possibile l impiego di coperte in lana e cuscini standard, dando la preferenza a materiali riscaldanti ad aria e a cuscini in gel Pulizia e sanitizzazione della stanza Deve essere posta la massima cura alla pulizia e alla disinfezione della stanza di degenza, con particolare attenzione agli oggetti più facilmente manipolati dal paziente infetto/colonizzato con MRSA e dagli operatori sanitari che gli hanno prestato assistenza. In particolare, ogni giorno e ad ogni procedura di pulizia (nei reparti di degenza generalmente eseguita due volte al dì), la stanza che accoglie un paziente infetto deve essere pulita per ultima. Come regola generale, le stanze andrebbero pulite con la seguente sequenza per prime le stanze di degenza che ospitano pazienti non febbrili e non infetti, quindi quelle che ospitano pazienti con accertamenti microbiologici in corso da ultimo quelle che ospitano pazienti certamente infetti. Al momento della dimissione del paziente o dello spostamento del paziente in altra stanza o reparto occorre effettuare: 1) un accurata sanitizzazione della stanza che ha ospitato il paziente; la sanitizzazione della stanza deve essere effettuata come ultima procedura di pulizia nel reparto da parte del personale della ditta di pulizie. Una volta terminata la sanitizzazione la stanza può essere immediatamente riutilizzata; 2) una idonea gestione del materiale utilizzato sul paziente dimesso. Quindi: il pacco aperto di garze non sterili va buttato; le garze sterili possono esser spacchettate e usate come non sterili; il materiale monouso va buttato oppure - evento meno ravvisabile - impiegato su altro paziente con lo stesso problema (nel caso di più pazienti affetti da infezioni sostenute dallo stesso germe); il materiale non monouso va deterso e disinfettato secondo le modalità previste; il carrello/cestello che ha contenuto il materiale utilizzato per il paziente infetto va sottoposto ad accurato lavaggio e disinfezione prima di essere riallestito per un altro paziente. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 18 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

19 3. SORVEGLIANZA La letteratura suggerisce livelli assai differenziati di sorveglianza. Gli elementi applicabili all interno della nostra realtà sono stati individuati e trattati nei successivi paragrafi Identificazione dei portatori nasali di MRSA tra i pazienti Nei reparti a rischio molto alto di infezione da MRSA può risultare utile l identificazione dei portatori attraverso esami eseguiti su tutti i pazienti al momento del ricovero, al fine di garantire interventi tempestivi di bonifica prima dell eventuale intervento chirurgico o di consentire la messa in atto delle procedure di prevenzione della diffusione del microrganismo Ricezione in reparto di referti con isolamenti di MRSA In ogni caso di isolamento di MRSA da parte del Laboratorio Analisi, il medico che prende visione del referto è tenuto ad applicare le misure contenute nel documento dandone informazione agli operatori interessati (Primario, Caposala e Referenti di reparto per le Infezioni Ospedaliere) i quali potranno così attuare e verificare la tempestività degli interventi Ricerca dei portatori nasali tra il personale sanitario Il Comitato per le Infezioni Ospedaliere, attraverso il proprio Gruppo Operativo, valuta periodicamente l opportunità di procedere, nei reparti ad elevato rischio o in caso di sospetti focolai epidemici, alla ricerca di portatori tra il personale di assistenza per l eventuale bonifica. La ricerca è effettuata con tampone nasale. Come eseguire un tampone nasale Premessa: per ottimizzare la manualità è preferibile che la tecnica venga acquisita e messa in pratica da una o poche persone in ogni Reparto Modalità di esecuzione: infilare il tampone, per tutta la lunghezza della parte avvolta dall ovatta nella prima narice, toccando la mucosa della parete anteriore del vestibolo nasale; estrarre il tampone avendo cura di non toccare la cute perinasale; infilare quindi lo stesso tampone nell altra narice, ripetendo l operazione; chiudere il tampone nel portatampone ed inviare al laboratorio di microbiologia per la semina. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 19 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

20 Verifica della eradicazione della colonizzazione I pazienti ammessi ai reparti ad elevato rischio trovati portatori di MRSA all ingresso e gli operatori trovati portatori nasali di MRSA dovranno essere sottoposti bonifica mediante trattamento con mupirocina pomata per uso topico (Bactroban nasale), applicata ad entrambe le narici, ogni 8 h per tre giorni consecutivi. Una confezione di Bactroban pomata è sufficiente per l intero trattamento. Trascorri 7-10 giorni dal termine di questo trattamento, verrà ripetuto un tampone nasale per verificare l avvenuta eradicazione microbiologica dell MRSA Informazioni alla dimissione del paziente dal reparto o dall ospedale. Nella lettera di dimissione dal reparto o dall ospedale dovrà essere indicata con chiarezza: la pregressa infezione da MRSA. Questa informazione, alla fine del percorso intraospedaliero, è sempre data poiché fa parte delle informazioni che compaiono nella SDO. Bisogna però avere cura di fornire l informazione quando il paziente viene trasferito da un reparto all altro all interno dello stesso ente ospedaliero; la terapia antibiotica effettuata per il trattamento dell infezione o, nel caso in cui il paziente fosse stato trovato colonizzato all ingresso (per pazienti ammessi a reparti a rischio molto elevato) per la decolonizzazione; l esito della terapia distinto in: - guarigione con eradicazione microbiologica, quando un paziente infettatosi è guarito e non risulta essere più portatore di MRSA; - guarigione con persistenza di colonizzazione, quando un paziente infettatosi è guarito ma risulta essere ancora portatore di (colonizzato con) MRSA; - decolonizzazione, quando un paziente risultato portatore di MRSA è stato sottoposto ad un ciclo di trattamento topico con conseguente eradicazione microbiologica di MRSA. Nel caso che la dimissione riguardi un paziente con ferita aperta e tampone ancora positivo per MRSA si raccomanda di: procedere alla esecuzione di un nuovo tampone il giorno precedente la dimissione o in occasione dell ultima medicazione; segnalare a chi riceve il paziente (curante del SSN o medico di altra struttura ospedaliera o territoriale), nel documento di trasferimento o dimissione, che è in corso un esame microbiologico; segnalando altresì che vengano adottate le idonee misure barriera fino alla conoscenza dell esito delle indagini in corso. Questi aspetti informativi, per quanto non marginali anche per i pazienti dimessi a domicilio (per la possibilità di trasmissione crociata tra conviventi), sono di particolare rilevanza sanitaria nei casi di dimissione presso strutture protette (RSA, lungodegenze) oppure ad altre strutture ospedaliere. Infatti la mancata informazione a tale riguardo può esitare in una diffusione dello stato di portatore di MRSA, vista la contiguità di vita tra i pazienti in tali strutture. A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 20 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

21 BIBLIOGRAFIA Melzer M. et al. Is methycillin-resistant Staphylococcus aureus more virulent than methycillin-susceptible S.A.? A comparative cohort study of British patients with nosocomial infection and bacteremia. CID 2003;37: Cimolai N. Are all MRSA made equal? Can J Microbiol 2002; 48: Vriens MR et al. Is methycillin-resistant Staphylococcus aureus more contagious than methycillinsusceptible S.aureus in a surgical intensive care unit? Inf Control Hosp Epidemiol 2002; 23: Saftar N et al. The comonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobialresistant Staphylococcus aureus, Enterocossus, Gram-negative bacilli, Clostridium difficile and Candida. Ann Intern Med 2002; 136: Shafazand S, Weinacker AB. Blood cultures in the critical care unit. Chest 2002; 122: Carlene AM et al. SHEA guideline for preventing nosocomial trasmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Inf Control Hosp Epidemiol 2003; 24: W.H.O. Document. Prevention of hospital-acquired infections. Pratical guide, II Ed.. C.D.C. Document. MRSA- Methycillin resistant Staphylococcus aureus. Information for healthcare personnel. C.D.C Document. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Morbidity and mortality weekly report; October 25, 2002; Vol. 51: No. RR-16. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection, Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest 2001; 120: Perl TM et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infection. N Engl J Med 2002; 346: Farr BM. Mupirocin to prevent S. aureus infections. N Engl J Med 2002; 346: Boyce JM. Preventing staphylococcal infections by eradicating nasal carriage of Staphylococcus aureus. Inf Control Hosp Epidemiol 1996; 17: Singh K et al. Microbiologic surveillance using nasal cultures alone is sufficient for detection of methycillin resistant Staphylococcus aureus isolates in neonates. J Clin Microbiol 2003; 41: A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 21 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0

22 Allegato 1. ALLEGATI AZIENDA OSPEDALIERA S. CROCE E CARLE CUNEO ENTE DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE D.P.C.M Regole comportamentali per gli addetti all assistenza Il paziente cui state prestando assistenza ha contratto un infezione per la quale è necessario mettere in atto una procedura di isolamento. Individui in buone condizioni di salute non corrono alcun rischio di contagio ma è bene che vengano rispettate alcune semplici regole di comportamento al fine di evitare la diffusione dell infezione. 1. il paziente deve essere accudito da una sola persona, munita della cartolina di assistenza; 2. chi presta assistenza non deve essere affetto da segni e sintomi di malattie infiammatorie acute a carico delle vie aeree (es: raffreddore, tonsillite, faringite, bronchite) e non deve presentare lesioni estese alla pelle delle mani; 3. l accesso alla camera di isolamento avviene attraversando uno spazio che ha la funzione di zona filtro. Nella zona filtro sono collocati guanti, mascherine, camici che devono essere indossati dalle persone che accedono alla stanza per assistere il paziente (parenti, oltre che medici, infermieri e personale di assistenza); 4. prima di entrare nella camera di isolamento e ogni volta che si lascia la camera è necessario lavare le mani, utilizzando il detergente-disinfettante che si trova nel bagno contiguo alla zona filtro; 5. quando un paziente in isolamento ha necessità di essere assistito dal personale sanitario, questo va avvisato utilizzando l apposito campanello di chiamata. Il personale di assistenza infatti non deve lasciare la camera; 6. chi presta assistenza non deve svolgere alcuna mansione su pazienti diversi da quello che stanno assistendo; 7. il personale di assistenza non deve manipolare aghi, fleboclisi, apparecchiature, medicazioni; 8. il personale di assistenza non deve accompagnare il paziente fuori dalla camera. Infatti il paziente può lasciare la stanza solo se accompagnato da un operatore sanitario e solo per ragioni sanitarie (es: eseguire esami in altro reparto); 9. il personale di assistenza non deve portare fuori dalla camera del paziente oggetti utilizzati da paziente stesso (es: libri, bottiglie, oggetti da toeletta) che possano essere impiegate da altre persone; 10. gli effetti personali tenuti all interno della camera vanno limitati allo stretto necessario; 11. gli indumenti personali indossati dal paziente vanno lavati in lavatrice, separati dalla biancheria utilizzata da persone diverse dal paziente, a 60 C se il detersivo è addizionato di perborato o ipoclorito oppure a 90 C con solo detersivo. Rimanendo a disposizione per eventuali chiarimenti, lo staff sanitario del Reparto e la Direzione Sanitaria di questa Azienda Ospedaliera ringraziano per la collaborazione. Lo staff sanitario del Reparto La Direzione Sanitaria A.O.S.Croce e Carle Cuneo Pagina 22 di 22 GESTIONE MRSA IN AMBIENTE OSPEDALIERO - 26 maggio 2004 revisione n 0