115 CONGRESSO NAZIONALE. Società Italiana di Medicina Interna. Roma, Ottobre 2014 Congress Center Rome Cavalieri

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1 115 CONGRESSO NAZIONALE Società Italiana di Medicina Interna Segreteria Scientifica Società Italiana di Medicina Interna Viale dell Università, Roma Tel Fax Web Segreteria Organizzativa Via Roma, Genova Tel Fax Web Primo Annuncio Roma, Ottobre 2014 Congress Center Rome Cavalieri

2 INDICE SEGRETERIE pag. 5 CONSIGLIO DIRETTIVO pag. 6 PRESIDENTI SEZIONI REGIONALI pag. 7 ADVISORY BOARD pag. 8 GRUPPO GIS GIOVANI INTERNISTI SIMI pag. 9 PROGRAMMA ISTITUZIONALE pag. 10 ISCRIZIONE pag. 14 ALBERGHI pag. 16 INFORMAZIONI SCIENTIFICHE pag. 17 INFORMAZIONI GENERALI pag. 21 SCHEDA DI ISCRIZIONE pag. 23 In copertina: Robert Thom Hippocrates: Medicine Becomes a Science, 1958 SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA pag. 25

3 SIMI - SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA INTERNA Segreteria SIMI Viale dell Università, Roma Tel Fax Segreteria Esecutiva: Segreteria Amministrativa: Web SIMI Educational srl Viale dell Università, Roma Tel Fax Segreteria Organizzativa Via Roma, Genova Tel Fax Web 5

4 SIMI - SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA INTERNA SIMI - SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA INTERNA Consiglio Direttivo Presidenti Sezioni Regionali Presidente Gino Roberto Corazza Abruzzo Francesco Cipollone (Chieti) Vice Presidenti Francesco Perticone, Luigi Fenoglio Calabria Franco Arturi (Catanzaro) Membri Enrico Agabiti Rosei, Luigi Anastasio, Maria Domenica Cappellini, Pietro Castellino, Claudio Di Veroli, Giacomo Laffi, Paolo Martelletti, Piero Portincasa, Rodolfo Sbrojavacca, Maria Grazia Serra Campania Emilia Romagna-Marche Antonella Tufano (Napoli) Raffaella Salmi (Ferrara) Segretario Antonello Pietrangelo Lazio-Molise Maria Del Ben (Roma) Tesoriere Maria Beatrice Secchi Lombardia Francesco Salerno (Milano) Past-President Francesco Violi Piemonte-Liguria-Valle d Aosta Maurizio Delucchi (Saluzzo, CN) Presidenti Onorari Franco Dammacco, Gian Gastone Neri Serneri, Elio Polli, Italo Portioli, Gian Carlo Secchi Puglia-Basilicata Vincenzo Centonze (Bari) Soci d Onore Alberto Angeli, Alberico Borghetti, Ugo Carcassi, Nicola Dioguardi, Giovanni Gasbarrini, Gian Franco Gensini, Giuseppe Licata, Pier Mannuccio Mannucci, Luigi Pagliaro, Mario Sangiorgi Sardegna Sicilia Toscana-Umbria Luciana Maria Cuccuru (Sassari) Rocco Siciliano (Catania) Pietro Amedeo Modesti (Firenze) Segreteria Fiorella Pepe, Simona Pescetelli, Isabella Buongiorno Triveneto Andrea Semplicini (Venezia) 6 7

5 SIMI - SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA INTERNA SIMI - SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA INTERNA Advisory Board Gruppo GIS GIOVANI INTERNISTI SIMI Walter Ageno Roberto Bernabei Claudio Borghi Paolo Cavallo Perin Domenico Cucinotta Leonardo Fabbri Armando Gabrielli Antonio Gasbarrini Maria Adele Giamberardino Davide Lauro Giuseppe Licata Carlomaurizio Montecucco Maurizio Muscaritoli Ranuccio Nuti Roberto Pontremoli Giovanni Raimondo Angelo Vacca Dino Vaira Abruzzo Calabria Campania Emilia Romagna-Marche Lazio-Molise Lombardia Piemonte-Liguria-Valle D'Aosta Puglia-Basilicata Sardegna Sicilia Toscana-Umbria Triveneto Coordinatore Nazionale Coordinatore Senior Gruppo Web Coordinatore Senior Ricerca Coordinatore Ricerca Coordinatore Senior Formazione Delegato ai Rapporti Intersocietari Membro Direttivo Young Internists EFIM Paolo Di Giosia (L Aquila), Natale Vazzana (Chieti) Paola Naccarato (Catanzaro), Eliezer Tassone (Catanzaro) Daniela Pinto (Napoli), Domenico Sirico (Napoli) William Capeci (Ancona), Alfredo De Giorgi (Ferrara) Alessandra Forgione (Roma), Marco Proietti (Roma) Maria Domenica Carrabba (Milano), Francesco Salinaro (Pavia) Francesco Vitale (Cuneo), Andrea Denegri (Genova) Luigi Castorani (Bari), Giusi Lorusso (Bari) Maristella Masala (Sassari) Carmelo Buttà (Palermo), Claudia Rita Vecchio (Catania) Cristina Bazzini (Firenze), Stefano De Vuono (Perugia) Stefano Calabria (Verona) Pietro Carleo (Verona) Lara Cecchetto (Padova) Lorenzo Falsetti (Ancona) Christian Bracco (Cuneo) Valeria Raparelli (Roma) Eliezer Tassone (Catanzaro) Alessandro Grembiale (Catanzaro) Maristella Masala (Sassari) Alberto Maria Marra (Napoli) 8 9

6 PROGRAMMA ISTITUZIONALE PROGRAMMA ISTITUZIONALE SIMPOSIO Dammi un cinque : Choosing Wisely in Italia. Cinque cose da non fare - Alla ricerca di sprechi e inappropriatezza: se non ora, quando? Gianfranco Domenighetti (Losanna) - Quando fare di più può essere peggio Marco Bobbio (Cuneo) - Cinque cose da non fare Giorgio Costantino (Milano) RELAZIONI Le infezioni correlate alle pratiche assistenziali. Dalle evidenze epidemiologiche alla strategia terapeutica: batteri e funghi - Infezioni batteriche Ercole Concia (Verona) - Infezioni fungine Pierluigi Viale (Bologna) Genomica e post genomica nella malattie complesse - Genomica, nutrizione e malattie metaboliche Paolo Gasparini (Trieste) - La genomica nelle malattie cardiovascolari Domenico Girelli (Verona) LETTURA MEDICINA IN CORSIA Fibromialgia, un disordine disfunzionale comorbido di dolore cronico Marina de Tommaso (Bari) Ipertensione arteriosa resistente Stefano Taddei (Pisa) Come ridurre il rischio cardiovascolare nel diabete Guido Grassi (Milano) Ipercalcemie Salvatore Minisola (Roma) MEET THE EXPERT Il morbo di Wilson Georgios Loudianos (Cagliari) Pancreatite autoimmune Luca Frulloni (Verona) Recettori vitamina D e progressione del danno renale Mario G. Cozzolino (Milano) Sindrome epatopolmonare Paolo Angeli (Padova) La mielofibrosi Giovanni Barosi (Pavia) L Helicobacter Pylori compie 30 anni Dino Vaira (Bologna) 10 11

7 PROGRAMMA ISTITUZIONALE PROGRAMMA ISTITUZIONALE CORSI INTERATTIVI Corso di Ecografia Bedside. L ecoscopia ovvero il fonendoscopio ad ultrasuoni (semeiotica ecoscopica normale e patologica in Medicina Interna). Minimaster SIMI di Ecografia Bedside di I livello Coordinatore Vincenzo Arienti (Bologna) L interpretazione degli ECG nel contesto clinico Coordinatore Tiziano Lenzi (Imola, BO) Sepsi severa e shock settico: sopravvivere al fuoco amico, tra fisiopatologia, marcatori e linee guida Coordinatore Rodolfo Sbrojavacca (Udine) La nutrizione clinica in Medicina Interna Coordinatore Maurizio Muscaritoli (Roma) Insufficienza respiratoria e NIV Coordinatore Pietro Castellino (Catania) La fibrillazione atriale. Warfarin sì/no Coordinatore Francesco Violi (Roma) LA TANA DEL GIOVANE INTERNISTA 2014 a cura del Gruppo GIS Giovani Internisti SIMI FA che la TV sia spenta: management delle urgenze aritmiche Under pressure: quando l ipertensione è un emergenza Medical intelligence: come leggere e scrivere un lavoro scientifico Management delle emorragie gastrointestinali Don t take my breath away: gestione della BPCO nel paziente anziano e pluripatologico Paziente pieno, paziente vuoto L ECO DEL GIS Laboratorio permanente di ecografia a cura del Gruppo GIS Giovani Internisti SIMI GYMNASIUM Percorsi metodologici per giovani Internisti Casi clinici GYMNASIUM DI ECOGRAFIA a cura del Gruppo SIMI Ecografia 12 13

8 ISCRIZIONE ISCRIZIONE QUOTE DI PARTECIPAZIONE Soci Soci Ordinari - in regola con quota sociale 2014 al 30/06/2014 Gratuita Soci Ordinari - con quota sociale 2014 pagata dopo il 30/06/ ,00 (*) Soci Junior Gratuita (*) da pagare direttamente a SIMI. entro il dopo il Descrizione 14/07/ /07/2014 Non Soci 300,00 340,00 Non Soci - al di sotto dei 40 anni 135,00 160,00 (allegare fotocopia documento d identità) Medici di Medicina Generale 195,00 195,00 (allegare autocertificazione) Quota giornaliera 125,00 125,00 Quota giornaliera - al di sotto dei 40 anni 100,00 100,00 (allegare fotocopia documento d identità) Tutte le quote sono comprensive di IVA 22%. La quota di partecipazione comprende: accesso alle sessioni scientifiche, borsa congressuale, attestato di partecipazione. La quota di partecipazione giornaliera comprende: accesso alle sessioni scientifiche giornaliere, borsa congressuale; attestato di partecipazione giornaliero. I partecipanti iscritti riceveranno il Volume degli Atti edito da Springer come Supplemento Proceedings della Rivista Internal and Emergency Medicine, organo ufficiale della Società Italiana di Medicina Interna. Il Supplemento Oral Communications and Posters" sarà pubblicato dopo il Congresso e conterrà solo le comunicazioni e i poster effettivamente presentati. VOLUMI CONGRESSUALI Soci SIMI in regola Presenti - Supplemento Proceedings in Congresso - Supplemento Oral Communications and Posters a domicilio a cura di Springer Non presenti - Supplemento Proceedings a domicilio a cura della SIMI previa specifica richiesta I Soci Junior sono ammessi alle sessioni scientifiche, ricevono l attestato di partecipazione, non hanno diritto ai volumi congressuali. Non Soci SIMI Presenti Non presenti - Supplemento Proceedings in Congresso - Supplemento Oral Communications and Posters a domicilio a cura della Segreteria Organizzativa - Supplemento Proceedings e supplemento Oral Communications and Posters a domicilio a cura della Segreteria Organizzativa previa specifica richiesta MODALITÀ DI ISCRIZIONE E PAGAMENTO L iscrizione può essere effettuata: mediante scheda di iscrizione (pagamento, se dovuto, mediante bonifico bancario o carta di credito); on-line (pagamento, se dovuto, mediante carta di credito). La Segreteria Organizzativa comunicherà l'avvenuta iscrizione. RICHIESTA DI ESENZIONE IVA (art. 10 comma 20 D.P.R. 637/72) Gli Enti Pubblici che desiderino richiedere l esenzione IVA sul pagamento della quota di partecipazione dei propri dipendenti sono tenuti a farne specifica richiesta barrando l apposita casella e apponendo il proprio timbro nell apposito spazio della scheda di iscrizione. CANCELLAZIONE Eventuali cancellazioni dovranno essere comunicate per iscritto - via fax o - alla Segreteria Organizzativa e daranno diritto, in caso di iscrizione a pagamento, ai seguenti rimborsi: entro il 18/07/ % dopo il 18/07/2014 NESSUN RIMBORSO Gli eventuali rimborsi saranno effettuati dopo il Congresso

9 ALBERGHI INFORMAZIONI SCIENTIFICHE TARIFFE La Segreteria Organizzativa ha riservato, per i partecipanti al Congresso, un contingente di camere presso diverse strutture alberghiere nei dintorni della sede congressuale. Singola o Doppia u.s. da 180,00 a 350,00 Euro Singola o Doppia u.s. da 140,00 a 180,00 Euro PRENOTAZIONE Per effettuare la prenotazione alberghiera è necessario compilare e inviare la scheda a Aristea Travel s.r.l. che comunicherà l avvenuta prenotazione. Per ogni informazione si prega di contattare: Aristea Travel Via Roma, Genova Tel Fax CANCELLAZIONE Eventuali cancellazioni dovranno essere comunicate per iscritto - via fax o - alla Segreteria Organizzativa e daranno diritto ai seguenti rimborsi: entro il 18/07/ % dopo il 18/07/2014 NESSUN RIMBORSO Gli eventuali rimborsi saranno effettuati dopo il Congresso. MANCATO ARRIVO In caso di mancato arrivo la prima notte, la camera non sarà più disponibile. DATE DI ARRIVO E PARTENZA Qualora le date di arrivo e partenza non fossero indicate, si intenderanno come data di arrivo il 25/10/14 e come data di partenza il 27/10/14. E.C.M. EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA CONGRESSO Il Congresso è stato inserito da Aristea Education - Provider accreditato dalla Commissione Nazionale per Formazione Continua con il numero di accreditamento nel proprio piano formativo 2014 nell ambito del Programma Nazionale E.C.M. (Educazione Continua in Medicina). Il Congresso è destinato alla figura professionale del Medico Chirurgo (Discipline: Allergologia ed immunologia clinica, Anestesia e rianimazione, Cardiologia, Ematologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Geriatria, Malattie metaboliche e diabetologia, Malattie dell apparato respiratorio, Malattie Infettive, Medicina e Chirurgia di accettazione e di urgenza, Medicina interna, Medicina termale, Medicina dello Sport, Nefrologia, Oncologia, Reumatologia, Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia), Medicina generale). L'attestazione dei crediti è subordinata alla partecipazione effettiva all intero programma formativo di ciascuna giornata nella misura del 100%. L'attestato di partecipazione, riportante il numero di crediti assegnati, verrà pertanto rilasciato dopo avere effettuato tali verifiche e sarà quindi disponibile on-line sul sito web 60 giorni dopo la chiusura dell evento. Per ogni ulteriore informazione si rimanda all'indirizzo web E.C.M. EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA CORSI INTERATTIVI DI MEDICINA CLINICA (massimo 40 partecipanti) I Corsi Interattivi di Medicina Clinica sono stati inseriti da SIMI Provider accreditato dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua con il numero di accreditamento 1865 nel proprio piano formativo 2014 nell ambito del Programma Nazionale E.C.M. (Educazione Continua in Medicina) e sono rivolti alla seguente figura professionale: Medico Chirurgo. Per informazioni sulle discipline e sui costi consultare il sito L'attestazione dei crediti è subordinata alla partecipazione effettiva all'intero programma formativo di ciascun corso (nella misura del 100%) ed alla verifica dell'apprendimento. L'attestato di partecipazione, riportante il numero di crediti assegnati, verrà pertanto rilasciato dopo avere effettuato tali verifiche. ABSTRACT Sul sito è aperta la funzione per l'invio di abstract entro il 31 maggio

10 INFORMAZIONI SCIENTIFICHE INFORMAZIONI SCIENTIFICHE PREMI DI RICERCA La Società Italiana di Medicina Interna ha istituito Premi di Ricerca per ricerche sperimentali o cliniche in Medicina Interna svolte presso strutture universitarie od ospedaliere della durata di un anno. I Premi, riguardanti qualsiasi settore della Medicina Interna, sono riservati a laureati in Medicina e Chirurgia, Soci SIMI iscritti almeno dall anno 2012 in regola con le quote sociali, che non abbiano compiuto il 40 anno di età al 30 giugno 2014, che svolgano la propria attività in Italia presso strutture di Medicina e che non ricoprano posti di ruolo universitari od ospedalieri. Entità dei Premi: 1 Premio da lordi intitolato alla memoria del Prof. Mario Condorelli 1 Premio da lordi intitolato alla memoria del Prof. Alberto Malliani. I vincitori saranno informati direttamente dalla Segreteria della Società entro il 30 settembre e saranno invitati ad esporre e discutere i progetti di ricerca in una sessione riservata nell ambito del 115 Congresso Nazionale. La Commissione invita i vincitori a far pervenire un reprint del lavoro relativo al programma premiato. Tale lavoro dovrebbe portare i ringraziamenti alla SIMI. Per inviare un progetto di ricerca visitare la pagina dedicata sul sito GYMNASIUM Percorsi metodologici per giovani Internisti Casi clinici Tra gli abstract pervenuti per questa sessione ne verrà selezionato uno per la discussione in aula. All'Autore Socio sarà assegnato un premio pari ad 300 lordi. La mancata esposizione in Aula da parte del vincitore provocherà la decadenza dell'attribuzione del Premio. I rimanenti abstract saranno presentati come poster affissi cui sarà dedicata una visita con discussione; i Discussant selezioneranno i migliori tra quelli realmente affissi e discussi con l Autore. Per l Autore presentatore non Socio SIMI il premio sarà rappresentato da una coccarda ricordo; il presentatore Socio SIMI riceverà anche la raccolta di interesse internistico Master SIMI Medici Oggi. sentazione che sarà proclamata al termine della sessione. A parità di voti il premio sarà equamente diviso. All'Autore Socio SIMI presentatore dell abstract in Aula, sarà assegnato un premio pari ad 500 lordi. Qualora l autore presentatore dell abstract in Aula non sia Socio, il premio sarà di 300 lordi. PREMI PER I MIGLIORI POSTER È prevista la visita ai poster con discussione da parte dei Discussant nominati dal Consiglio Direttivo, i quali sceglieranno il miglior poster tra quelli affidati alla loro valutazione realmente affissi e discussi con l Autore. Per l Autore presentatore non Socio SIMI il premio sarà rappresentato da una coccarda ricordo; il presentatore Socio SIMI riceverà anche la raccolta di interesse internistico Master SIMI Medici Oggi. NORME PER LA PRESENTAZIONE DI COMUNICAZIONI Il tempo a disposizione per ogni comunicazione è di 6 minuti, oltre a 3 per la discussione. NORME PER LA PRESENTAZIONE DI POSTER I poster dovranno avere dimensione di cm 100 in altezza e di cm 70 in larghezza. I poster dovranno essere affissi nei giorni comunicati dalla Segreteria della Società. La Segreteria Organizzativa fornirà il materiale necessario per l affissione e non sarà responsabile dei poster non rimossi dagli Autori entro l orario previsto. CORSI INTERATTIVI DI MEDICINA CLINICA Sono previsti quattro Corsi monotematici destinati a 40 Medici. Per informazioni contattare la Segreteria SIMI. PREMI PER LE MIGLIORI COMUNICAZIONI Durante le sessioni di comunicazioni orali i moderatori giudicheranno la migliore pre

11 INFORMAZIONI SCIENTIFICHE INFORMAZIONI GENERALI SUPPORTI AUDIOVISIVI Ogni sala sarà provvista di personal computer per la presentazione in videoproiezione dei lavori. I file dovranno essere preparati con il programma Power Point di Windows non Macintosh/Apple con risoluzione 800x600 o 1024x768. I file dovranno essere consegnati su floppy disk 1.44 o CD-Rom o Pendrive. Non è consentito utilizzare il proprio computer. La consegna del materiale allo Slide Center dovrà essere effettuata almeno un ora prima della corrispondente sessione. NOTA IMPORTANTE Affinché il programma congressuale possa essere rispettato è indispensabile una rigorosa osservanza di tutti i tempi indicati. Gli Oratori sono pertanto pregati di attenersi scrupolosamente ai tempi assegnati. Ai Moderatori, oltre al ringraziamento per aver accettato un onere così gravoso, va anche la preghiera di far rispettare gli orari previsti. SEDE CONGRESSUALE Congress Center Rome Cavalieri The Waldorf Astoria Collection Via Cadlolo, Roma Tel COME RAGGIUNGERE LA SEDE CONGRESSUALE Il Congress Center Rome Cavalieri Waldorf Astoria Collection è ubicato a pochi minuti di distanza dalla Città del Vaticano e dal centro storico. Di seguito le informazioni utili per raggiungere la sede. Aereo Aeroporto di Roma Fiumicino Leonardo da Vinci Un trenino diretto collega l Aeroporto di Fiumicino alla Stazione Termini ogni 30 minuti circa. Aeroporto di Roma Ciampino Numerose linee di autobus collegano l Aeroporto di Ciampino con la Stazione Termini. Treno Stazione Roma Termini (circa 7 km) Dalla Stazione Termini si consiglia di prendere un taxi o di consultare il sito per dettagli sui trasferimenti con i mezzi pubblici. Auto Si consiglia di consultare le indicazioni presenti sul sito dell hotel: SEGRETERIA IN SEDE CONGRESSUALE La Segreteria in sede congressuale aprirà mezz'ora prima dell'inizio dei lavori e chiuderà mezz'ora dopo il termine dei lavori

12 INFORMAZIONI GENERALI BADGE Ogni partecipante regolarmente iscritto riceverà, al momento dell accreditamento, un badge che gli consentirà l accesso alle sale congressuali. Il personale addetto ne controllerà il possesso. ESPOSIZIONE TECNICO-SCIENTIFICA L esposizione tecnico-scientifica si terrà parallelamente al Congresso. CELLULARI Durante le sessioni scientifiche i telefoni cellulari dovranno rimanere spenti. ATTESTATI DI PARTECIPAZIONE Gli attestati di partecipazione verranno rilasciati personalmente a tutti i partecipanti iscritti che ne faranno richiesta alla Segreteria. 115 CONGRESSO NAZIONALE della Società Italiana di Medicina Interna Roma, ottobre 2014 Riservato alla Segreteria SCHEDA DI ISCRIZIONE ATTENZIONE! La scheda deve essere compilata in tutti i campi. Le schede non debitamente compilate e/o non accompagnate dal pagamento non verranno prese in considerazione. DATI ANAGRAFICI Cognome Nome Titolo Dr. Prof. Indirizzo CAP Comune Provincia Telefono Fax DATI PER LA FATTURAZIONE Cognome e Nome o Ragione Sociale Indirizzo fiscale CAP Comune Provincia Codice fiscale Partita IVA ALTRE INFORMAZIONI Ho presentato un abstract: Sì No PAGAMENTO (Tutte le quote sono comprensive di IVA 22%) IMPORTO Soci Ordinari - in regola con quota sociale 2014 al 30/06/2014 Gratuita Soci Ordinari - con quota sociale 2014 pagata dopo il 30/06/2014 Euro 40,00 (*) Soci Junior Gratuita (*) da pagare direttamente a SIMI entro il 14/07/14 dopo il 14/07/14 Non Soci Euro 300,00 Euro 340,00 Non Soci - al di sotto dei 40 anni (allegare fotocopia documento d'identità) Euro 135,00 Euro 160,00 Medici di Medicina Generale (allegare autocertificazione) Euro 195,00 Euro 195,00 Quota giornaliera Euro 125,00 Euro 125,00 Quota giornaliera - al di sotto dei 40 anni (allegare fotocopia documento d'identità) Euro 100,00 Euro 100,00 Vi invio copia del bonifico bancario di Euro sul c/c del Banco Popolare - Sede di Genova IBAN IT 45 U intestato a: Aristea International s.r.l. Vi prego di voler addebitare l importo di Euro sulla mia carta di credito: VISA Master Card American Express Numero Codice CVV (*) Data di scadenza (*) Il Codice CVV (Customer Verification Value) è il numero a 3 cifre (per VISA, Master Card) o 4 cifre (per American Express) che si trova sul retro della carta subito dopo il numero della stessa carta di credito. Titolare della carta (in stampatello) Data Firma Richiesta di esenzione IVA (art. 10 comma 20 D.P.R. 633/72) Timbro Si informa che i dati da Lei forniti verranno trattati da Aristea International s.r.l. per le procedure relative all iscrizione al Congresso, nonché per l invio di documentazione relativa ad altre iniziative da noi organizzate, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e successive modifiche. Spedire a: ARISTEA Via Roma, Genova Fax

13 115 CONGRESSO NAZIONALE della Società Italiana di Medicina Interna Roma, ottobre 2014 Riservato alla Segreteria SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA ATTENZIONE! La scheda deve essere compilata in tutti i campi. Le schede non debitamente compilate e/o non accompagnate dal pagamento non verranno prese in considerazione. DATI ANAGRAFICI Cognome Titolo Dr. Prof. Indirizzo Nome CAP Comune Provincia Telefono Fax DATI PER LA FATTURAZIONE Cognome e Nome o Ragione Sociale Indirizzo fiscale CAP Comune Provincia Codice fiscale Partita IVA PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Vi prego di voler prenotare n. camere singole; n. camere doppie uso singole; n. camere doppie Data di arrivo Data di partenza Totale notti Hotel 115 CONGRESSO NAZIONALE Società Italiana di Medicina Interna MODALITÀ DI PAGAMENTO Vi comunico i dati della mia carta di credito a garanzia della prenotazione. Autorizzo Aristea Travel a prelevare dalla mia carta di credito l importo di Euro 20,00 - per ogni camera prenotata - quale diritti di prenotazione. La fattura relativa ai diritti di segreteria sarà emessa da Immagini nel Mondo s.r.l. Autorizzo inoltre l hotel prenotato a prelevare dalla mia carta di credito l importo pari alla prima notte di soggiorno. Prendo nota che il saldo del conto dovrà essere effettuato in hotel al momento della partenza e che l hotel provvederà ad emettere regolare documento fiscale. Dati della carta di credito: VISA Master Card American Express Numero Codice CVV (*) Data di scadenza (*) Il Codice CVV (Customer Verification Value) è il numero a 3 cifre (per VISA, Master Card) o 4 cifre (per American Express) che si trova sul retro della carta subito dopo il numero della stessa carta di credito. Titolare della carta (in stampatello) Data Firma Si informa che i dati da Lei forniti verranno trattati da Aristea Travel per le procedure relative alla prenotazione alberghiera, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e successive modifiche. Spedire a: ARISTEA TRAVEL Via Roma, Genova Fax

14 115 CONGRESSO NAZIONALE Società Italiana di Medicina Interna

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