Newsletter N. 8 Ottobre 2008 WEST NILE VIRUS

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: D.ssa Giuseppina Napoletano Dott. Federico Gobbi D.ssa Nguyen Thi My Dung Newsletter N. 8 WEST NILE VIRUS Recapiti: tel La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Supporto tecnico: Andrea Comin Il 15 settembre 2008 una signora di 80 anni residente nella campagna tra Ferrara e Bologna lamenta febbre (> 38 C) accompagnata da ripetuti episodi di vomito; viene sospettata un infezione delle vie urinarie e la paziente viene trattata con ciprofloxacina orale. I sintomi persistono nonostante la terapia e il 19 settembre la signora viene ricoverata nella rianimazione dell ospedale di Imola in gravi condizioni: febbre (> 40 C), vomito, allucinazioni e temporanee perdite di coscienza. Durante il ricovero sono segnalati 2 attacchi convulsivi: la frequenza cardiaca è di 99/min, la SO2 98% e la pressione 140/70. Non è possibile effettuare una rachicentesi a causa delle condizioni critiche della paziente. I familiari riferiscono che l anziana signora non ha lasciato negli ultimi 2 anni il piccolo paese dove abita e che si trova in prossimità di paludi popolate da differenti specie di uccelli. In tale area, intensamente infestata da zanzare Culex e Aedes, sono stati riportati 6 casi di West Nile Virus (WNV) in cavalli e 13 casi in uccelli, confermati con isolamento virale e PCR. Un test ELISA, effettuato sul siero della paziente, rivela la positività per IgM e IgG anti WNV, rispettivamente a 1:800 e a 1:400. Un test IHA, effettuato presso l Istituto Superiore di Sanità, conferma la conversione sierologica. Dopo alcuni giorni le condizioni della paziente migliorano sensibilmente e quindi viene successivamente dimessa. In ottobre vengono riportati altri 2 casi di meningoencefalite probabilmente causata da WNV. Il primo caso riguarda un maschio di circa 60 anni residente nella provincia di Ferrara ( ): risultano positivi la PCR su siero e IgG e IgM anti WNV sia su siero sia su liquor. Il secondo caso riguarda una donna di 81 anni, che vive in campagna nella provincia di Rovigo. La paziente è ricoverata in coma nel reparto di rianimazione dell ospedale di Rovigo. Il laboratorio di Virologia e Microbiologia dell Azienda Ospedaliera di Padova ha rilevato la positività nel sangue di IgG e IgM anti WNV: la PCR su liquor è risultata negativa. Tali risultati sono in attesa di conferma dall ISS di Roma.

2 Aspetti epidemiologici delle infezioni da virus West Nile (WN) Il WN fa parte del numeroso gruppo degli Arbovirus; appartiene alla famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus, ed è strettamente correlato a molti altri flavivirus che causano malattie umane e animali in diverse aree del mondo. Il WN viene trasmesso all uomo e agli animali (equini, mammiferi domestici e uccelli) attraverso la puntura di zanzare che hanno acquisito l infezione pungendo uccelli selvatici e domestici infetti, serbatoi della malattia (fig 1); attraverso questi, infatti, l infezione può mantenersi e amplificarsi nell ambiente mediante un ciclo zanzara-uccellozanzara. Il virus non si trasmette da persona a persona, ma soltanto attraverso la puntura delle zanzare, che rimangono infettanti per tutta la durata della loro vita. Nell uomo, infatti, le concentrazioni virali nel sangue sono troppo basse per infettare la zanzara. Nei serbatoi di infezione (uccelli migratori e animali domestici) il virus può persistere da alcuni giorni a qualche mese. Fig. 1 Trasmissione del virus Le zanzare che possono trasmettere la patologia appartengono prevalentemente al genere Culex (C. univittatus, C. modestus, C. pipiens, C. restuans), che tendono a pungere più avidamente all alba e al tramonto, e albergano per lo più in ambienti peridomestici con acque stagnanti. Il virus tuttavia è stato isolato anche da zanzare del genere Aedes sp, Anopheles sp e da zecche. Quale serbatoio di infezione sono state identificate oltre 70 specie di uccelli, per lo più passeriformi e corvidi. Il virus è stato isolato per la prima volta nel 1937 nel distretto ugandese West Nile, da cui prende il nome. Da allora sono state segnalate epidemie di malattia WN in numerosi Paesi dell Africa settentrionale e del Medio Oriente e recentemente anche in alcuni Paesi europei e negli Stati Uniti (Romania, ; Repubblica Ceca, 1999; Russia, 1999; USA ; Israele, 2000; USA ) (FIG. 2). Fig. 2 Diffusione dell'infezione nel mondo 2

3 Le epizoozie negli equini sono molto più frequenti, si presentano con manifestazioni cliniche di tipo encefalomielitico, e recentemente sono state segnalate in Marocco (1996), USA ( ), Francia (2000). In Italia la malattia WN è stata identificata per la prima volta negli equini nel 1998, nella zona umida denominata Palude di Fucecchio (Toscana), in un focolaio che ha provocato la morte di sei cavalli nel periodo compreso fra agosto ed ottobre di quell anno. In seguito a questo focolaio, l Italia ha adottato un Piano di Sorveglianza Nazionale in ambito veterinario della malattia WN (Fig. 3 e 4). Fig. 3 Aree considerate a rischio Oasi di Bando (FE) Fig. 4 Aree di sorveglianza Serre Persano (SA) Laguna di Grado (UD) Ad oggi in Italia sono stati segnalati 3 casi clinici umani di malattia WN, di cui 2 in attesa di conferma. L indagine sieroepidemiologica condotta nella regione Toscana, in occasione del focolaio di encefalomielite equina del 1998, ha dimostrato l avvenuta sieroconversione (riscontro di anticorpi neutralizzanti della classe IgG) in 4 soggetti su circa 130 esposti per motivi occupazionali o ambientali, in assenza di qualsiasi sintomo riconducibile alla malattia WN. 3

4 Aspetti clinici delle infezioni da virus West Nile (WN) La malattia WN nell uomo si manifesta dopo un periodo di incubazione variabile da tre a quindici giorni dopo la puntura infettante. Nella Fig. 4 è riportato il ciclo nell uomo. Fig. 5 Ciclo nell'uomo La maggior parte delle infezioni (circa l 80% dei casi) decorre in modo del tutto inapparente; le infezioni sintomatiche (circa il 20%) possono manifestarsi in forma simil-influenzale con febbre, cefalea, dolori muscolari ed articolari, raramente accompagnati da rash cutaneo. Nelle persone anziane, nei bambini molto piccoli e nelle persone con alterazione dell immunocompetenza, sono possibili manifestazioni più gravi, quali una meningoencefalite caratterizzata da febbre, confusione, disorientamento, atassia, tremori e rigidità nucale (<1% dei casi). Il tasso di letalità, relativo a tutte le infezioni, è pari allo 0,1%. La letalità della malattia nelle forme di tipo meningo-encefalitico può variare tra il 3% ed il 15% (Fonte: Centers for Diseases Control and Prevention CDC, U.S.A). Dopo l infezione si sviluppa immunità che, probabilmente, dura per tutta la vita. Diagnosi A causa dell assoluta aspecificità dei sintomi clinici, la diagnosi di infezione da virus WN è esclusivamente laboratoristica. E possibile effettuare diagnosi sierologica, mediante riscontro di anticorpi delle classi IgM o IgG con metodica ELISA o con le metodiche della inibizione dell emoagglutinazione o della neutralizzazione anticorpale (in strutture laboratoristiche dotate almeno di livello di sicurezza biologica BSL2). L isolamento virale, in adeguato substrato cellulare o mediante la metodica della Polymerase Chain Reaction (PCR) è riservato a strutture laboratoristiche dotate almeno di livello di sicurezza biologica BSL3. Il Laboratorio Nazionale di Riferimento per la conferma delle infezioni da WN è il Reparto Malattie Virali e Vaccini attenuati del Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate dell Istituto Superiore di Sanità, viale Regina Elena 299, 00161, Roma. Terapia Non esiste al momento una terapia specifica per il WNV e si ricorre solo ad una terapia di supporto. I casi di meningoencefalite richiedono l assistenza in terapia intensiva e, alcuni di essi, l ausilio della ventilazione meccanica. 4

5 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Il controllo dei vettori di infezione rappresenta il metodo più efficace per prevenire l introduzione del WN in territori indenni e la trasmissione di questo come di altri arborvirus agli esseri umani e agli animali, nonché per controllare eventuali manifestazioni epidemiche o epizootiche. I metodi di controllo dei vettori comprendono sia misure di controllo ambientale (controllo della popolazione di zanzare, periodici interventi di disinfestazione ed eliminazione, soprattutto in prossimità delle abitazioni, delle raccolte d acqua che possono essere sfruttate dalle zanzare per la riproduzione, applicazione di zanzariere e altri mezzi protettivi alle finestre delle abitazioni) che misure di profilassi comportamentale per la riduzione del rischio di esposizione alla puntura di insetti. Raccomandazioni per la popolazione generale nelle aree con circolazione accertata di West Nile La più efficace protezione è costituita dalle misure che impediscono o riducono al minimo le punture di zanzara. È quindi necessario: indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del corpo quando si è all aperto, soprattutto all alba e al tramonto. Gli indumenti dovrebbero essere trattati con insetticidi per evitare che le zanzare pungano attraverso i tessuti. Alcuni piretroidi di sintesi, come la permetrina e la deltametrina, hanno una lunga azione residua e rimangono attivi fino a 4 mesi. evitare l uso di profumi e dopobarba perché attraggono le zanzare; applicare prodotti repellenti sulle parti del corpo che rimangono scoperte (tenere presente che il sudore ne riduce l effetto). Si consiglia di usare prodotti sicuramente efficaci, come quelli a base di N,N dietiltoluamide (DEET) alla concentrazione del 30% o di Icaridina anche nota come KBR o Bayrepel, ripetendo l applicazione, in caso di sudorazione intensa, ogni 2-3 ore. I bambini di età inferiore a 12 anni dovrebbero consultare il proprio medico o il farmacista prima dell utilizzo. I repellenti sono controindicati nei bambini sotto i 3 mesi di età; in questi casi indossare abiti protettivi e usare zanzariere trattate con insetticidi; alloggiare in locali con aria condizionata o con finestre dotate di zanzariere, curando che queste siano integre e ben chiuse (meglio se impregnate con insetticidi come permetrina). Prima di coricarsi, nebulizzare nell ambiente un insetticida spray per eliminare le zanzare presenti nella stanza; spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno o utilizzare diffusori di insetticida a corrente elettrica. Raccomandazioni per i viaggiatori che tornano da aree endemiche per Chikungunya, Dengue e West Nile Si raccomanda ai viaggiatori di rivolgersi subito ad un medico o ad un centro di medicina tropicale in caso di insorgenza di febbre elevata di qualsiasi natura, soprattutto se accompagnata da disturbi articolari, nei 15 giorni successivi al ritorno da una zone endemiche per CHIKV, Dengue e West Nile, per effettuare i tests diagnostici del caso. Sorveglianza La sorveglianza per l identificazione di possibili infezioni da virus WN in campo umano dovrebbe procedere di pari passo con quanto previsto dal Piano di sorveglianza nazionale per la encefalomielite equina WN che prevede, tra l altro, 5

6 l attivazione di un sistema di allerta rapido, per evidenziare la presenza dell infezione in campo veterinario. La sorveglianza in campo umano potrebbe essere condotta in forma attiva o passiva e sarà effettuata secondo quanto indicato nel Piano di Sorveglianza di West Nile Disease (WND) in Veneto, attualmente all approvazione della Giunta Regionale. Sorveglianza attiva La sorveglianza di tipo attivo, con ricerca dei sintomi e segni di infezione andrebbe effettuata su lavoratori o altri soggetti esposti per motivi occupazionali o ambientali/ricreativi (residenti in prossimità di aree in cui è stata dimostrata la presenza dell infezione tra uccelli o equidi). La sorveglianza attiva richiede, tra l altro, l attivazione di modalità per l acquisizione del consenso informato da parte dei soggetti candidati e potrebbe non portare a risultati apprezzabili, in considerazione del basso tasso di attacco dell infezione (meno dell 1% delle punture di zanzare infette si traduce in infezione sintomatica, mentre le infezioni asintomatiche potrebbero essere più frequenti). Ai fini di una sorveglianza attiva potrebbero essere sfruttate le occasioni offerte da controlli periodici dello stato di salute di lavoratori quali guardie forestali, provinciali, veterinari, addetti agli allevamenti, operatori in oasi faunistiche) senza necessità di ricorrere a prelievi aggiuntivi di sangue. Sorveglianza passiva I casi di meningite ed encefalite acuta virale sono soggetti a notifica obbligatoria secondo quanto previsto dal D.M. 15 dicembre 1990 per le malattie di Classe II e V. La sorveglianza passiva delle forme umane di malattia di WN andrebbe istituita immediatamente nel caso, attraverso il sistema di allerta rapido in campo veterinario attivato con l Ordinanza 4 aprile 2002, venga dimostrata la presenza del virus WN sul territorio nazionale. Per la sorveglianza passiva della malattia WN andrebbero individuati, in ogni regione, almeno uno o due centri ospedalieri che, in aggiunta alle indagini laboratoristiche di routine sui casi sospetti di encefalite/meningoencefalite, eseguano direttamente la ricerca degli anticorpi anti-wn, ovvero inviino adeguati campioni di siero e/o liquor al laboratorio nazionale di riferimento dell Istituto Superiore di Sanità. In considerazione delle condizioni climatiche del nostro Paese, il periodo in cui effettuare la sorveglianza passiva della malattia WN va da febbraio ad ottobre nelle regioni centro-settentrionali, e si estende a tutto l anno in quelle meridionali ed insulari. I casi in cui richiedere eventualmente la conferma dell infezione da WN, rispondono alla seguente definizione di caso: - casi ospedalizzati di encefaliti e/o meningiti asettiche ad eziologia sconosciuta; - casi sintomatologia febbrile con rash cutaneo nelle zone in cui la malattia WN sia stata accertata negli animali. Per quanto riguarda la Regione Veneto i campioni (di sangue intero, siero e liquor) vanno inviati al Laboratorio di Riferimento Regionale, secondo le modalità indicate nel Piano di Sorveglianza Regionale: U.O.C. Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliera di Padova, v. Giustiniani, 2, Padova. Tel Il laboratorio di riferimento invia, per la conferma, i campioni risultati positivi al Reparto Malattie Virali e Vaccini attenuati del Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate dell Istituto Superiore di Sanità, viale Regina Elena 299, Roma. 6

7 EPIDEMIE NEL MONDO (FONTE WHO) 22 ottobre 2008 Sud Africa: Malattia non identificata. Possibile un'infezione da Arenavirus Il 12 settembre 2008 una guida turistica residente a Lusaka (Zambia), è stata trasportata a Johannesburg (Sud Africa), dove è stata ricoverata in condizioni critiche. La donna presentava inizialmente sintomi come febbre, mialgia, vomito, diarrea e successivamente anche eruzioni cutanee, insufficienza epatica e convulsioni. Esami più approfonditi hanno rilevato anche un edema cerebrale. Dopo 10 giorni dalla comparsa dei primi sintomi la donna è morta. L'infermiere che si era occupato della donna ha poi sviluppato gli stessi sintomi, è stato ricoverato il 27 settembre ed è morto il 2 ottobre scorso. Anche un'infermiera del reparto di terapia intensiva che aveva curato la donna ha sviluppato gli stessi sintomi: è stata ricoverata il 1 ottobre ed è morta il 5 ottobre per una sindrome da insufficienza respiratoria. In entrambi i casi il periodo di incubazione è stato circa di una settimana. Il 13 ottobre è stato riportato un quarto caso: si tratta di una donna del personale paramedico che era stata a contatto con il primo infermiere contagiato. Il 12 ottobre 2008 il National Institute of Communicable Diseases del Sud Africa ha identificato l'agente patogeno responsabile della malattia in un virus della famiglia Arenaviridae. Ulteriori accertamenti sono in corso ad Atlanta con la collaborazione del CDC. Le caratteristiche cliniche dei primi 3 casi corrispondono a quelle della febbre di Lassa, la cui trasmissione, attraverso un animale vettore, sarebbe compatibile con l'attività lavorativa svolta dalla prima donna contagiata, potenzialmente esposta al contatto con roditori nelle aree rurali. Si tratterebbe del primo accertamento di infezioni da febbre di Lassa nei Paesi dell'africa meridionale. Nuove analisi di laboratorio consentiranno di mettere a confronto le caratteristiche dei virus associati a questa epidemia con i virus responsabili della febbre di Lassa, già individuati in alcuni Paesi dell'africa occidentale (Sierra Leone, Liberia, Guinea e Nigeria). Anche se in Sud Africa e Zambia non si registrano casi dal 13 ottobre 2008, poiché il periodo di incubazione degli Arenavirus può raggiungere le 3 settimane, altri casi di contagio secondario potrebbero ancora emergere. Per i viaggiatori il rischio di contrarre la malattia è molto basso, ma si consiglia comunque di evitare contatti con roditori e di usare le adeguate precauzioni ed equipaggiamento protettivo in caso di lavoro negli ambienti sanitari. 30 ottobre 2008 Repubblica Centro Africana: Febbre Gialla Il 22 ottobre il Ministro della Salute della Repubblica Centroafricana ha riportato 2 casi di Febbre gialla confermati in laboratorio dall Istituto Pasteur di Dakar. Il primo caso è stato un uomo di 32 anni del villaggio di Ngotto, villaggio sotto la prefettura di Boto, prefettura di La lobaye, che ha presentato sintomi di febbre e ittero. È in vita e continua le cure per la malattia. Sono stati posti sotto sorveglianza 34 contatti del caso indice, 4 hanno presentato sintomi di febbre o ittero e gli altri 30 sono risultati asintomatici. E stato deciso di vaccinare contro la febbre gialla persone in 4 subprefetture di La Lobaye e di La Sangha. La prefettura di La Lobaye non è un area endemica per la febbre gialla. Nel marzo 2008 la Repubblica Centro Africana ha riportato alcuni casi di febbre gialla nel nord ovest del Paese ed è stata condotta con successo nella Regione una campagna di vaccinazione di massa contro la Febbre Gialla. 7

8 3 novembre 2008 Burkina Faso: Febbre Gialla Il 3 ottobre il Ministro della Salute della Burkina Faso ha riportato 2 casi di Febbre gialla confermati in laboratorio, nel distretto di Ouahigouya, nel nord del Paese, vicino al confine con il Mali. Entrambi i casi hanno manifestato sintomi di febbre e ittero. Il primo caso ha riguardato un bambino di 7 mesi che è stato ricoverato. Il secondo caso è stato un bambino di 6 anni che è deceduto 2 giorni dopo. Entrambi i casi non erano stati vaccinati contro la febbre gialla e sono stati confermati presso il laboratorio dall Istituto Pasteur di Dakar. La vaccinazione di routine contro la febbre gialla nel distretto sanitario di Ouahigouya è iniziata nel 2002 e nel 2007 veniva riportato un tasso di copertura dell 85,3% della popolazione. Tale distretto non era stato considerato particolarmente a rischio durante il Yellow Fever Meeting svoltosi nel distretti sanitari in Burkina Faso beneficeranno di una campagna di vaccinazione di massa contro la febbre gialla che inizierà il 13 novembre Annunci Il Centro di Riferimento Regionale Viaggiatori Internazionali sta organizzando un corso sui Rischi non infettivi nei viaggiatori, rivolto ai Medici e operatori sanitari degli ambulatori viaggiatori internazionali delle Aziende Ulss regionali. Il corso prevede una parte di formazione a distanza (FAD) che si svolgerà dal 10 novembre al 10 dicembre 2008 e una giornata conclusiva residenziale, il 16 dicembre 2008, a Verona, di cui si allega programma. Sono stati richiesti crediti ECM per 50 persone. Per informazioni scrivere a: giuseppina.napoletano@ulss20.verona.it 8

9 RISCHI NON INFETTIVI NEI VIAGGIATORI Convegno 16 Dicembre 2008 Sala riunioni Banco Popolare di Verona, Via San Cosimo, 10 - Verona Registrazione partecipanti Programma Presentazione e valutazione della FAD Dr. M. Valsecchi Piani formativi sulle vaccinazioni della regione Veneto Dr. F. Russo Risultati del test di gradimento sulla FAD Dr. T. Nguyen Patologie da alta quota Dr. A. Rossanese Morsi e punture da animali: norme di prevenzione e terapia Dr. S. Calligaris Discussione Pausa caffé Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare Dr. P. Cannas Incidenti stradali e aerei Dr. F. Gobbi Presentazione Newsletter Dr. F. Gobbi Follow up viaggiatori Dr. G. Napoletano Discussione Pausa Pranzo Casi clinici interattivi Dr. G. Napoletano, Dr. A. Rossanese, Dr. F. Gobbi Test di valutazione e di gradimento 9