Cognome Nome Matricola Codice Fiscale Nato a Prov. il Residente a Prov. CAP Indirizzo n. Telefono Cellulare Domicilio Prov. CAP Indirizzo n.

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1 MODELLO DI DOMANDA Bando di concorso per il conferimento agli studenti dei corsi di laurea magistrale e, magistrale a ciclo unico del Dipartimento di Giurisprudenza e Scienze Politiche, Economiche e Sociali dell'università del Piemonte Orientale A. Avogadro di n. 4 collaborazioni per l attività di tutorato ai sensi dell art. 2 D.M. 198 del 23/10/2003 per l anno accademico 2015/2016 Al Direttore del Dipartimento di Giurisprudenza e Scienze Politiche, Economiche e Sociali Università del Piemonte Orientale Via Cavour n Alessandria (AL) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Matricola Codice Fiscale Nato a Prov. il Residente a Prov. CAP Indirizzo n. Telefono Cellulare Domicilio Prov. CAP Indirizzo n. CHIEDE di essere ammesso/a al bando di concorso indicato in oggetto per la seguente sezione Tutorato relativo al SSD A tal fine, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in materia di Documentazione Amministrativa, e consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (artt. 76 e 75 del D.P.R. sopra citato) sotto la propria responsabilità:

2 DICHIARA di essere iscritto/a nell anno accademico 2015/2016 al anno di corso di Laurea Dipartimento di e in fase di passaggio al corso in di essere in regola, per l anno accademico 2015/2016, con il pagamento dei contributi universitari e di non risultare a debito; di non essere iscritto sotto condizione di essere in regime di tempo pieno di non avere presentato domanda di laurea nella sessione primaverile di aprile 2016; di non essere stato iscritto, per più di una volta durante la carriera universitaria, in posizione di studente fuori corso, fuori corso intermedio o ripetente (n. anni fuori corso N.B. l iscrizione per un numero di anni fuori corso superiore a 1 è causa di esclusione ai sensi del Bando e del Regolamento di Ateneo); di aver presentato, per l anno solare cui si riferisce il bando, una sola richiesta di collaborazione per le attività di tutorato oggetto del presente bando; di non recarsi, per l anno solare cui si riferisce il bando, in una località estera in seguito alla partecipazione a progetti di mobilità internazionale; di aver superato almeno i 2/5 (arrotondati per difetto) dei crediti previsti dal piano di studi relativo all anno accademico precedente (per numero di crediti previsti dal piano di studi riferito all anno accademico precedente, si intende il valore convenzionale di 60 CFU), avendo maturato n. CFU nell anno accademico precedente (entro il 30/09/2015); di aver superato gli esami di seguito elencati con indicazione di votazione, data di sostenimento e CFU. di impegnarsi a svolgere la collaborazione, con impegno e diligenza; di impegnarsi ad accettare tutte le clausole contenute nel bando; di essere in regola con il permesso di soggiorno (solo per gli studenti extracomunitari); di non essere incorso in sanzioni disciplinari, più gravi dell ammonizione, durante la carriera universitaria (art. 36 Regolamento degli studenti). Requisiti di merito (compilare la casella corrispondente al proprio status) - per gli studenti iscritti al primo anno delle lauree magistrali Di aver conseguito il titolo di laurea in

3 Presso in data con voto finale e di averlo conseguito in anni - per gli studenti iscritti ad anni successiovi al primo dei corsi di laurea magistrali o al 4 o 5 anno della laurea magistrale a ciclo unico Di aver acquisito n. crediti formativi entro il 30/09/2015. LAUREA MAGISTRALE 1 anno 2 anno 3 anno

4 LAUREA MAGISTRALE A CICLO UNICO 4 anno 5 anno ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE: 1) Fotocopia del documento d identità; 2) Fotocopia del codice fiscale; 3) Coloro che hanno conseguito presso altri atenei il titolo di studio di primo livello di laurea specialistica/magistrale dovranno allegare una dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi della

5 normativa vigente, attestante il possesso del certificato di laurea/laurea magistrale/magistrale a ciclo unico, completo del piano di studi (insegnamento, CFU, voto e data di sostenimento). Data Firma I dati personali raccolti saranno trattati nel rispetto dei principi e delle disposizioni del Decreto Legislativo n. 196/2003 in materia di tutela della riservatezza e comunque esclusivamente per le finalità di gestione della procedura concorsuale. I dati sono altresì trattati per l assolvimento degli obblighi in materia di trasparenza (art. 18 Amministrazione Aperta del D.L. 22 giugno 2012 n. 83 convertito nella Legge 7 agosto 2012 n. 134). Data Firma

Matricola Cognome Nome Nato a Prov. il Residente a Prov. CAP Indirizzo n. Telefono Cellulare Codice Fiscale CHIEDE

Matricola Cognome Nome Nato a Prov. il Residente a Prov. CAP Indirizzo n. Telefono Cellulare  Codice Fiscale CHIEDE DIPARTIMENTI E SCUOLA DI AREA MEDICA SETTORE AMMINISTRAZIONE Via Lanino, 1 28100 Novara NO Tel. 0321/660627-601-568 Fax 0321/660521 ufficio.professioni.sanitarie@med.unipmn.it DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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