Accertamento infermieristico

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1 Accertamento infermieristico Parole chiave Obiettivi di apprendimento Accertamento Auscultazione Dato obiettivo Dato soggettivo Elemento Esame fisico Intervista Intuizione Ispezione Osservazione Palpazione Percussione Validazione Completando lo studio di questo capitolo lo studente sarà in grado di: Definire la fase di accertamento nel processo di nursing. Discutere lo scopo dell accertamento nella pratica infermieristica. Identificare le abilità richieste per l accertamento infermieristico. Differenziare le tre maggiori abilità utilizzate nell accertamento infermieristico. Descrivere il processo di raccolta dati. Spiegare il razionale della validazione dei dati. Discutere i modelli usati nell organizzazione dei dati accertati.

2 10 Pensiero critico Sei un infermiere che lavora in una clinica medica molto attiva, annessa a un grande centro medico. Un anziano si presenta da solo alla clinica. Ti viene chiesto di attuare un accertamento iniziale sulla sua salute. Il suoi disturbi principali sono un dolore addominale generalizzato e una diminuzione dell appetito. Sua moglie, che aveva 51 anni, è morta 2 mesi fa. Si muove lentamente, ma sembra abbia un andatura stabile. È in grado di rispondere alle domande, ma non ti guarda negli occhi mentre ti risponde. Hai circa 15 minuti per completare il tuo accertamento sanitario. Dopo aver completato questo capitolo e aver assimilato l accertamento infermieristico nelle conoscenze di base, rivedi il caso presentato e rifletti sui seguenti aspetti di pensiero critico. 1. Valuta l importanza del rapporto in questo accertamento. Proponi i metodi che utilizzeresti per instaurare il rapporto. 2. Dalle limitate informazioni fornite, scopri le possibilità che si rivelerebbero sbagliate con questo paziente, supportando queste ipotesi con i dati della situazione. 3. Sintetizza i dati soggettivi e oggettivi raccolti e pianifica tecniche o domande che useresti per ottenere i dati. 4. In base al tempo limitato a disposizione per l accertamento, determina le priorità per la raccolta dei dati essenziali. La prima fase del processo di nursing, chiamata accertamento, è la raccolta di dati per scopi infermieristici. Le informazioni sono raccolte usando abilità quali l osservazione, l intervista, l esame fisico, l intuizione e da molte altre fonti, inclusi i pazienti, i loro familiari o altre persone significative, le documentazioni sanitarie, altri componenti dell équipe sanitaria e la revisione della letteratura. La figura 10-1 mostra la fase di accertamento in relazione alle altre fasi del processo di nursing. L interpretazione o l analisi dei dati si verifica nella fase diagnostica del processo di nursing. L accertamento è la fase del processo di nursing durante la quale sono raccolti i dati per identificare problemi di salute reali o potenziali. Un accurato accertamento delle informazioni è essenziale per erogare un assistenza infermieristica di alta qualità. Sebbene ci possano essere delle sovrapposizioni nella raccolta di alcuni dati da parte di altri componenti dell équipe sanitaria, il modo specifico in cui questi dati sono utilizzati differisce da un professionista all altro. L accertamento infermieristico si concentra sulla raccolta di dati sullo stato di benessere del paziente, le sue abilità funzionali, le condizioni fisiche, le risorse e le risposte a problemi di salute reali e potenziali (Gordon, 1994). Lo scopo dell accertamento infermieristico è di raccogliere dati sul paziente (individuo, famiglia o comunità) che possano essere usati nella diagnosi, nell identificazione dei risultati attesi, nella pianificazione e nell attuazione dell assistenza. L accertamento è eseguito per le seguenti ragioni: raccogliere le informazioni di base sul paziente; determinare le normali funzioni del paziente; determinare il rischio di sviluppare disfunzioni del paziente; determinare la presenza o l assenza di disfunzioni; determinare le risorse del paziente; fornire dati per la fase diagnostica. Le attività che costituiscono la fase di accertamento sono: la raccolta dei dati; la validazione dei dati; l organizzazione dei dati.

3 162 UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA ISBN VALUTAZIONE ATTUAZIONE ACCERTAMENTO Raccolta dei dati Validazione dei dati Organizzazione dei dati PIANIFICAZIONE DIAGNOSI IDENTIFICAZIONE DEI RISULTATI FIGURA 10-1 Lo Standard I dell ANA afferma: L infermiere raccoglie dati sulla salute del paziente. Questa illustrazione mostra le attività usate nella fase di accertamento e anche le relazioni dell accertamento con le altre fasi del processo di nursing. Preparazione per l accertamento Tipi di accertamento L accertamento assume varie forme in base alla situazione clinica, allo stato del paziente, al tempo disponibile e allo scopo della raccolta dati. I tipi di accertamento sono: l accertamento iniziale, l accertamento mirato, il riaccertamento a distanza di tempo e l accertamento d emergenza (tavola 10-1). Accertamento iniziale L accertamento iniziale, chiamato anche accertamento all ammissione, è attuato nel momento in cui il paziente entra nella struttura sanitaria, riceve assistenza da un servizio domiciliare o è visitato per la prima volta in un ambulatorio. Gli scopi sono di valutare lo stato di salute del paziente, identificare i modelli fisiologici di salute problematici e offrire un database approfondito e completo, fondamentale per valutare i cambiamenti nello stato di salute del paziente negli accertamenti successivi (Gordon, 1994). Questo tipo di accertamento di solito è eseguito da un infermiere professionale. Se un accertamento completo non è possibile, a causa dello stato di salute del paziente o per l urgenza di uno specifico problema di salute, potrà essere completato più tardi. Spesso, gli infermieri esperti delegano parti dell accertamento all ammissione a componenti non professionali dello staff. Tuttavia, l infermiere professionale è il primo responsabile della completezza e dell accuratezza delle informazioni. La Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (1996) ha affermato che ogni paziente deve avere un accertamento infermieristico al ricovero, in linea con i protocolli in uso. Le agenzie di assistenza domiciliare, le strutture per lungodegenti, e altri contesti di assistenza sanitaria hanno elaborato protocolli per la raccolta dei dati all ammissione. Accertamento mirato L accertamento mirato raccoglie dati su un problema già identificato. Questo tipo di accertamento ha uno scopo più specifico e si realizza in un tempo più breve dell accertamento iniziale. Nell accertamento, l infermiere determina se il problema esiste ancora, e se lo status del problema è cambiato (per esempio, migliorato, peggiorato o risolto). Questo accertamento comprende anche la valutazione di ogni problema nuovo, trascurato o maldiagnosticato. In un unità di cure intensive l infermiere può eseguire un accertamento mirato ogni pochi minuti. Spesso l infermiere esegue l accertamento sul paziente per un problema specifico e contemporaneamente eroga assistenza infermieristica. Per esempio, mentre si fa il bagno a un paziente con problemi di debolezza degli arti inferiori, l infermiere può valutare la cute del paziente, la sua forza muscolare e la sua capacità di eseguire attività di cura di sé (Gordon, 1994). Riaccertamento a distanza di tempo Il riaccertamento a distanza di tempo è un altro tipo di accertamento, che si esegue a distanza di tempo dall accertamento iniziale per valutare ogni cambiamento nello stato funzionale di salute del paziente. L infermiere attua il riaccertamento dopo che è passato un considerevole periodo di tempo dal precedente accertamento (per esempio, visite sanitarie domiciliari, screening sulla salute o lo sviluppo). Come l accertamento mirato, il riaccertamento a distanza di tempo determina lo stato di un problema già identificato. A causa degli intervalli di tempo variabili fra i riaccertamenti (per esempio, da 3 a 12 mesi), è eseguita una completa revisione di tutti i modelli fisiologici di salute. Per esempio, possono passare numerose settimane o mesi fra i riaccertamenti di un paziente in ambito ambulatoriale. Il riaccertamento a distanza di tempo è di solito meno completo dell accertamento iniziale (Gordon, 1994). Accertamento d emergenza L accertamento d emergenza si effettua in situazioni di pericolo per la vita, in cui la principale priorità è la preservazione della vita. Il tempo è l elemento essenziale per una rapida identificazione e per un rapido intervento per i problemi di salute dei pazienti. Spesso le difficoltà del paziente riguardano problemi alle vie aeree, alla respirazione e alla circolazione. Anche un repentino cambiamento nel concetto di sé (pensieri di suicidio), nei ruoli o nelle relazioni (conflitti sociali che sfociano in atti violenti) possono innescare un emergenza (Gordon, 1994). L accertamento

4 ISBN MACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 163 Tavola 10-1 Tipi, scopi e momenti di accertamento Tipi Scopi Momenti Accertamento iniziale Accertamento mirato Riaccertamento a distanza di tempo Accertamento di emergenza Identificazione iniziale delle funzioni normali, dello stato fisiologico, e raccolta dati sulle disfunzioni reali o potenziali. Dati di base per referenze e confronti futuri. Determinazione dello stato di un problema specifico identificato durante il precedente accertamento. Confronto dello stato corrente del paziente con i dati di base precedentemente ottenuti; scoperta dei cambiamenti in tutti i modelli fisiologici di salute dopo che è passato un certo periodo di tempo. Identificazione delle situazioni che mettono in pericolo la vita. Dopo un periodo di tempo specifico dall ammissione in ospedale, in casa di riposo, in un centro di assistenza sanitaria ambulatoriale o a servizi di assistenza sanitaria domiciliare. Processo continuo, integrato con l assistenza infermieristica; da pochi minuti a varie ore fra gli accertamenti. Numerosi mesi (3, 6 o 9 mesi o più) fra gli accertamenti. In qualsiasi momento, se si verificano crisi fisiologiche, psicologiche o emotive. d emergenza è centrato su pochi modelli essenziali di salute, perciò non è completo. Struttura e ambiente L accertamento può essere attuato in ogni contesto in cui gli infermieri assistono i pazienti e le loro famiglie: a casa del paziente, in clinica, in una stanza di ospedale, durante una manifestazione sanitaria o sul posto di lavoro del paziente. Il comfort fisico del paziente aiuta a rendere più facile la raccolta dati, quindi l accertamento dovrebbe essere programmato in un momento adeguato del giorno, in cui il paziente non sia stanco, affamato o in preda al dolore. L infermiere deve essere consapevole dei fattori ambientali che favoriscono un accurata e completa raccolta dati. L accertamento viene meglio eseguito in un ambiente tranquillo, riservato, che permetta la discussione di informazioni personali e confidenziali e di sentimenti. L ambiente dovrebbe essere isolato o appartato per prevenire imbarazzi durante l intervista o l esame fisico. L infermiere può chiedere ai visitatori e ai familiari di lasciare temporaneamente la stanza. Le distrazioni, come televisione o radio, gli annunci all interfono, le interruzioni da parte di altri professionisti sanitari dovrebbero essere ridotte al minimo. Può essere necessario chiudere la porta, tirare le tende, abbassare la temperatura o spostare il paziente in un altro luogo, se l ambiente non può essere adattato. Abilità di accertamento Per raccogliere dati completi, gli infermieri usano diverse abilità quando devono valutare i pazienti e i loro familiari. Studiare le varie abilità di accertamento è utile, ma è attraverso l esperienza clinica reale e l uso ripetuto di queste abilità che si sviluppa la capacità di accertamento infermieristico. L accertamento è il riconoscimento e la raccolta di elementi, che costituiscono parti di informazioni sullo stato di salute del paziente. Gli elementi possono essere evidenti (obiettivi) o dissimulati (soggettivi). Esempi di elementi evidenti sono la descrizione di una ferita ( arrossata, con piccole quantità di drenato con sangue sulla medicazione ) o la misurazione della pressione arteriosa (180/110). Un esempio di elemento dissimulato è l affermazione del paziente Ho un forte dolore alla spalla. Nella fase diagnostica questi elementi sono interpretati, raggruppati e analizzati. Gli infermieri usano le abilità cliniche di osservazione, intervista, esame fisico e intuizione per accertare i pazienti nel corso di tutta la loro vita e in diversi ambienti. Gli infermieri usano queste abilità simultaneamente quando valutano i pazienti. Per esempio, durante l intervista a un paziente, l infermiere fa domande, osserva il paziente, ascolta le sue risposte e memorizza le informazioni per ulteriori ricerche durante l esame fisico. Le abilità cliniche usate nell accertamento sono sintetizzate nella tavola Gli infermieri vengono a contatto con pazienti di tutte le età, quindi le tecniche di accertamento possono dover essere modificate in base all età e allo stadio di sviluppo del paziente. Per esempio, l accertamento di un bambino spesso richiede l assistenza dei genitori. I genitori o altre persone che assistono il bambino possono tenerlo fra le braccia per facilitare l esame. Le tecniche di distrazione, come accendere una luce o muovere un oggetto, sono utili per distrarre il bambino durante l accertamento, per esempio, quando si esamina l orecchio (Bates, Bickley e Hoekelman, 1998). Quando si valuta un paziente obeso, per misurare la sua pressione arteriosa può essere necessario un bracciale di dimensioni oltre lo standard. Quando si esamina un paziente anziano con una sordità degenerativa può essere utile parlare più lentamente e scandire le parole. A un paziente con problemi articolari o debolezza

5 164 UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA ISBN Tavola 10-2 Abilità cliniche utilizzate nell accertamento Tipo Osservazione Intervista Esame fisico Intuizione Definizione L atto di ricercare informazioni sul paziente. Processo di interazione e comunicazione per raccogliere i dati attraverso domande e scambi di informazioni. Analisi del funzionamento del corpo, usando tecniche di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. Uso dell introspezione, dell istinto o dell esperienza clinica per esprimere un giudizio sull assistenza al paziente. muscolare, può servire più tempo per cambiare posizione durante l esame fisico. Osservazione L osservazione è l attività di base per raccogliere qualsiasi tipo di dati dell accertamento. Man mano che procede l accertamento, l infermiere anticipa il tipo di informazioni che gli sarà necessario o appropriato ottenere da un particolare tipo di paziente. L osservazione richiede qualcosa di più della capacità di «guardare» il paziente; l infermiere usa anche gli altri sensi: l olfatto, l udito, il tatto e, più di rado, il gusto (Yura e Walsh, 1988; Gordon, 1994). L osservazione inizia nel momento in cui l infermiere incontra il paziente. Mentre il paziente cammina nella stanza, si alza dalla sedia a rotelle o è assistito a letto, l infermiere osserva costantemente usando i sensi più appropriati. L osservazione comprende il guardare, il vigilare, l esaminare, lo scrutare, il sorvegliare, l esplorare e lo stimare. Usando le sue conoscenze sull assistenza infermieristica, l esame fisico, le scienze di base, le scienze sociali e la fisiopatologia, l infermiere osserva i pazienti in modo specifico. Quando si tratta di decidere quali dati servono per completare l accertamento, diventano importanti le abilità intellettuali e quelle di decision-making. Vista Il senso della vista è usato in modo specializzato. Fondamentale è l abilità dell infermiere di rilevare come «appare» il paziente. Il paziente mostra segni di stress o di assenza di comfort, per esempio fa smorfie, aggrotta la fronte, è accigliato e protegge o sostiene una parte del corpo? Il paziente è seduto dritto su una sedia, con le braccia rilassate comodamente sui fianchi, oppure è raggomitolato a letto? In che condizioni è il corpo del paziente e com è il suo stato nutrizionale? Il paziente è in sovrappeso, obeso, normopeso o denutrito ed emaciato? Qual è la posizione preferita del paziente? Può camminare? Sono presenti movimenti anomali? Il paziente è ben curato e vestito? Gli abiti del paziente sono puliti, troppo consumati o inappropriati per la stagione o il tempo? Se l aspetto e l abbigliamento del paziente sono inadeguati, è necessario raccogliere ulteriori informazioni per determinare i possibili fattori che hanno contribuito a renderlo trascurato. Confrontare l aspetto del paziente con quella che per lui dovrebbe essere la probabile normalità e considerare lo stile di vita, l occupazione, l età e lo stato socioeconomico del paziente sono componenti chiave se si guarda in modo mirato (Yura e Walsh, 1988; Bates et al., 1998). Durante l interazione con il paziente devono essere osservati i comportamenti non verbali: questi forniscono alcune informazioni sui suoi sentimenti verso l infermiere, lo staff e la famiglia (Sundeen at al., 1997). Il paziente mostra segni di rabbia, sospetto, ansietà o ostilità? Per esempio, il paziente può negare di essere ansioso o apprensivo riguardo ai propri problemi di salute, ma avere un espressione del viso ansiosa o gli occhi che si riempiono di lacrime. Il paziente può essere polemico e ostile con i familiari, ma essere cooperativo e amichevole con lo staff. Olfatto Il senso dell olfatto può risultare di estrema utilità quando si osserva il paziente. L infermiere rileva tutti gli odori del corpo o dell alito che possono indicare una condizione fisica particolare. Per esempio, un alito cattivo può significare un infezione orale o polmonare. Un odore di frutta dell alito può indicare un disordine metabolico, come la chetosi nel diabete mellito. Un alito che odora di alcol può spiegare alcune caratteristiche fisiche e mentali correlate con il consumo di alcol (Bates et al., 1998). Gli odori del corpo indicano il sudore e il funzionamento delle ghiandole sebacee, oltre alla pulizia complessiva del paziente. Una persona senza casa può avere un odore corporeo correlato al suo stile di vita e all impossibilità di lavarsi. Udito L osservazione include l abilità dell infermiere di ascoltare e sentire che cosa dice il paziente. Va notato il livello di coscienza e di consapevolezza dell ambiente da parte del paziente; la sua capacità di riferire il suo nome, il posto in cui si trova e la data in modo accurato, viene determinata dall infermiere facendo domande e osservando come il paziente risponde. La capacità di iniziare una conversazione o di rispondere solo quando gli si parla, dà alcune informazioni sulle condizioni fisiche e mentali del paziente. Se il paziente è confuso, dovrebbe essere indagata la validità delle informazioni ottenute. I familiari o altre persone significative, se disponibili, possono fornire informazioni su pazienti confusi e incapaci. Tatto L osservazione generale continua attraverso l uso del tatto. Il tatto è usato per salutare il paziente (la stretta di mano), per offrire rassicurazione e comunicazione non verbale, per eseguire una prima valutazione della temperatura e dell umidità cutanee. Si può osservare la presenza di tra-

6 ISBN MACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 165 spirazione, calore o freddezza, e la forza della stretta di mano. Una carezza leggera su un braccio o su una mano può rassicurare il paziente e, contemporaneamente, rivelare una pelle asciutta e squamosa, che indica disidratazione o problemi di tiroide. Un tocco specializzato, chiamato palpazione, è eseguito durante l esame fisico. Si deve sempre considerare il background socioculturale del paziente quando si usa il tatto. In alcune culture l uso del tatto deve essere modificato per ridurre al minimo il senso di invasione della privacy del paziente. Per esempio, con i pazienti cinesi-americani è necessario minimizzare il contatto per mantenere una distanza formale che è considerata una forma di rispetto (Matocha, 1998). I pazienti di alcune culture possono interpretare il tatto come un azione ostile. I pazienti cinesi-americani possono pensare che un prelievo di sangue per gli esami di laboratorio diminuisca le riserve di energia del corpo, che non possono essere rigenerate (Barkauskas, Stoltenberg-Allen, Baumann e Darling-Fisher, 1997). Altri gruppi culturali usano il tatto con altre modalità. Per esempio, i pazienti cubano-americani possono abbracciare o baciare un sanitario per mostrare gratitudine e apprezzamento (Grossman, 1998). Intervista Per condurre con successo un intervista, l infermiere deve essere un comunicatore efficace. Tra i fattori che influiscono sulla qualità e la completezza di un intervista, ci sono le abilità dell infermiere e la sua esperienza, nonché la volontà del paziente di condividere le informazioni. Esistono diverse tecniche che facilitano la comunicazione tra gli infermieri e i pazienti. Queste tecniche permettono di stabilire un rapporto, aiutano gli infermieri a dedurre pensieri e sentimenti dei pazienti, incoraggiano la conversazione e assicurano la comprensione reciproca (Sundeen et al., 1997). Le barriere che ostacolano l interazione hanno l effetto opposto sulla comunicazione (Carpenito, 2002; Sundeen at al., 1997). La tavola 10-3 sintetizza gli elementi che facilitano e quelli che ostacolano una comunicazione efficace. Il capitolo 21 discute ulteriormente le tecniche di comunicazione. L intervista è un abilità essenziale per ottenere informazioni per la storia infermieristica; consiste di domande finalizzate a ricavare dati soggettivi dal paziente o dai suoi familiari. L anamnesi infermieristica si focalizza sull impatto dei problemi di salute reali o potenziali sul paziente e sul suo stato di salute e aiuta l infermiere a: chiarire e verificare le percezioni del paziente del suo stato di salute; confrontare lo stato di salute presente e passato del paziente, i comportamenti relativi agli stili di vita e le abilità di coping; identificare le diagnosi infermieristiche reali e potenziali: sviluppare il piano di assistenza infermieristica: attuare interventi infermieristici di sostegno alle risposte adattive del paziente. Le istituzioni sanitarie, di solito, hanno un modulo per la raccolta sistematica e la documentazione dell anamnesi infermieristica. Tale documentazione migliora la comunicazione tra lo staff infermieristico e gli altri componenti dell équipe sanitaria. Un anamnesi infermieristica può richiedere da 30 a 60 minuti per essere attuata. Sebbene, di solito, sia completata in una sessione, può anche essere ottenuta in diverse sessioni. Se le condizioni del paziente (per esempio, un grave dolore, la difficoltà di respiro) o l ambiente (per esempio, un rumore eccessivo, la mancanza di privacy) rendono difficile la raccolta dei dati, si possono raccogliere informazioni su problemi urgenti e rimandare altre domande a un momento più opportuno. Un intervista può essere divisa in quattro fasi: preparatoria, introduttiva, di mantenimento e conclusiva. Fase preparatoria La fase preparatoria, o di precontatto, si verifica prima che l infermiere incontri il paziente. Le azioni realizzate in que- Tavola 10-3 Tecniche che facilitano e ostacolano la comunicazione durante un intervista Facilitazioni della comunicazione Usare affermazioni ampie e aperte Offrire orientamenti generali Ascoltare Riconoscere i sentimenti del paziente Usare il silenzio Fornire informazioni Riflettere o ripetere le parole del paziente Condividere le osservazioni Chiarire Sintetizzare Validare Verbalizzare pensieri o sentimenti Barriere alla comunicazione Fare commenti stereotipati Dare consigli o esprimere la propria opinione Essere d accordo con il paziente Difendere Approvare Usare cliché rassicuranti Richiedere una spiegazione Esprimere disapprovazione Minimizzare i sentimenti del paziente Cambiare argomento Essere in disaccordo con il paziente

7 166 UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA ISBN sta fase aiutano ad assicurare che l intervista sia il più produttiva possibile. L infermiere concentra la propria attenzione sulla preparazione del primo contatto infermiere-paziente. Durante questa fase l infermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen at al., 1994): ricerca più informazioni possibili sul paziente; decide quali dati sono necessari e quale tipo di modulo di raccolta dati userà; se necessario, rivede la letteratura pertinente all età del paziente, agli aspetti psicosociali e alle considerazioni psicopatologiche; accerta i propri sentimenti o reazioni verso i pazienti, che possono interferire nella relazione infermiere-paziente; richiede assistenza a infermieri più esperti, mentori o supervisori, se ha dei dubbi su come condurre l intervista; ricerca un ambiente adeguato e tranquillo per l intervista, programma un ora del giorno che vada bene a entrambi, determina il tempo necessario per la raccolta dei dati; modifica l ambiente per facilitare l intervista. Fase introduttiva La seconda fase dell intervista è chiamata introduttiva. Conosciuta anche come fase di orientamento, inizia quando l infermiere e il paziente s incontrano. Le azioni infermieristiche, in questa fase, aiutano a stabilire un rapporto, a chiarire i ruoli e a ridurre l ansia. L infermiere e il paziente sono attivamente coinvolti nel fare domande, conoscersi e scambiare le loro aspettative sull intervista e sulla valutazione sanitaria. Durante questa fase, l infermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen et al., 1997): si presenta con nome e posizione, e spiega lo scopo e il contenuto dell intervista; inizia a stabilire un rapporto con il paziente, che dimostri attitudine e desiderio di assistenza; tale rapporto è essenziale per una relazione infermiere-paziente utile e basata sulla fiducia; osserva i comportamenti del paziente, lo ascolta attentamente per determinare le sue percezioni e il modo in cui vede il suo problema di salute; conferma le percezioni del paziente con il progredire dell intervista; fa sapere al paziente quanto ci si aspetta che durerà la relazione infermiere-paziente; informa il paziente sul modo in cui le informazioni raccolte saranno utilizzate; inizia con domande specifiche e non minacciose e continua con domande aperte; stabilisce un contratto verbale con il paziente in cui sia precisato lo scopo dell intervista. Fase di mantenimento La fase di mantenimento, o fase di lavoro, è la terza fase dell intervista. L infermiere e il paziente lavorano insieme per raggiungere lo scopo, o eseguire i compiti specifici concordati nella fase introduttiva. Entrambi i partecipanti mantengono il rapporto per raggiungere lo scopo prefissato, ma è responsabilità dell infermiere assicurare che siano raggiunti gli obiettivi. Gli scopi possono essere mutuamente rivisti dall infermiere e dal paziente. In questa fase l infermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen at al., 1997): si concentra sui compiti o sugli obiettivi, per assicurarsi di ottenere i dati necessari e raggiungere i risultati prefissati; incoraggia il paziente a esprimere i suoi sentimenti, problemi e domande; usa tecniche che facilitano la comunicazione tra l infermiere e il paziente (per esempio, il silenzio, gli orientamenti generali, la conferma); osserva i comportamenti non verbali che accompagnano le risposte verbali (per esempio, un paziente può affermare di non essere nervoso, preoccupato o ansioso, ma mangiarsi le unghie, muoversi in continuazione e fumare durante l intervista); valuta la capacità del paziente di continuare l intervista (per esempio, smorfie di dolore, mancanza di respiro, fatica); facilita il raggiungimento degli obiettivi passando al successivo argomento di discussione, dopo che sono stati raccolti i dati necessari. Fase conclusiva Nella fase conclusiva, o terminale, si completa la relazione infermiere-paziente. Le azioni che si verificano in questa fase possono aiutare ad assicurare che il completamento sia un esperienza positiva per entrambi i partecipanti. L infermiere si concentra sulla revisione degli obiettivi o dei compiti eseguiti ed esprime le eventuali preoccupazioni correlate a questa fase. In questa fase l infermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen at al., 1997): rivede gli obiettivi e i compiti eseguiti; tale revisione può favorire un senso di soddisfazione, sia nell infermiere sia nel paziente; sintetizza i punti salienti dell intervista e il loro significato per l infermiere e il paziente; incoraggia il paziente a esprimere e condividere i suoi sentimenti sulla conclusione del rapporto infermierepaziente; usa un linguaggio congruente con il background culturale del paziente e i costumi locali (per esempio, arrivederci può significare un addio definitivo in alcune culture; le promesse di un contatto futuro possono essere prese alla lettera). Tecniche di esame fisico L esame fisico è un metodo di raccolta dati sistematico, che usa i sensi della vista, dell udito, dell olfatto e del tatto per indagare i problemi di salute. Sono usate quattro tecniche: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. Di solito, l intervista infermieristica è completata prima dell esame fisico. L esame fisico è utilizzato per verificare

8 ISBN MACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 167 e ampliare i dati raccolti durante l intervista infermieristica (Gordon, 1994). Ispezione L ispezione è l esame visivo del paziente, eseguito in modo metodico e deliberato. Inizia al primo contatto dell infermiere con il paziente, e si conduce intenzionalmente e continuamente, per non omettere dati importanti. L ispezione non è casuale né passiva; è il primo passo importante nel percorso dell esame fisico. Durante l ispezione, sono considerate le strutture anatomiche del paziente e identificata qualsiasi anomalia. Vengono notati fattori come il colore, la forma, la simmetria, il movimento, le pulsazioni e la carnagione delle parti del corpo considerate, (Bates et al., 1998; Fuller e Schaller-Ayers, 1999). L ispezione viene eseguita durante l intervista e il successivo esame fisico. Per esempio, si può notare una tiroide ingrandita o un ingrossamento nel collo durante l intervista a un paziente. In questo caso si eseguirà un ispezione dettagliata del collo dopo l intervista. Palpazione La palpazione è l uso specializzato del tatto per raccogliere dati in più rispetto all ispezione. Attraverso la punta delle dita e il palmo della mano, l infermiere può determinare le dimensioni, la forma e la configurazione delle strutture corporee sottostanti. Sono indagate le pulsazioni dei vasi sanguigni, i contorni di organi come tiroide, milza o fegato, le dimensioni, la forma e la mobilità di masse, la temperatura della pelle, la vibrazione o il movimento del sangue nei vasi venosi, la tensione o la sensibilità di una parte del corpo. Percussione La percussione è una tecnica in cui una o entrambe le mani sono usate per dare colpi su una superficie corporea e produrre un suono chiamato nota di percussione. Le strutture corporee sottostanti hanno una risonanza caratteristica alla percussione, che indica la loro densità o cavità. La percussione è usata per scoprire la localizzazione e il livello degli organi (fegato, cuore, diaframma), la consistenza di strutture corporee (piene di liquidi, piene d aria, solide), la presenza di aree doloranti (nella zona renale o vicino alla colonna vertebrale) e l identificazione di masse o tumori. Auscultazione L auscultazione è la tecnica di ascoltare i suoni del corpo con uno stetoscopio per amplificare i suoni normali e anomali. Offre informazioni sul movimento di aria o liquidi all interno del corpo. La padronanza dell auscultazione si fonda sull interpretazione dei risultati. Un infermiere novizio può consultarsi con uno più esperto per verificare i risultati dell auscultazione, spesso per controllare e confermare la presenza di suoni anomali. Diversi sistemi corporei, fra cui quello respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale, sono auscultati per il controllo di suoni caratteristici. Attraverso l auscultazione sono udibili i suoni intestinali, respiratori, cardiaci e quelli del sangue che passa attraverso vasi sanguigni ristretti o deformati (conosciuti anche come soffi). Intuizione Solo recentemente riconosciuta come parte legittima della pratica infermieristica, l intuizione è definita come l uso dell introspezione, dell istinto e dell esperienza clinica per esprimere un giudizio clinico sul paziente. L intuizione è un tipo di conoscenza specializzata (chiamata comunemente anche senso viscerale o sesto senso) che determina le azioni infermieristiche e/o riflette e influenza l abilità dell infermiere di analizzare i singoli dati sul paziente (Ciuffi, 1997; King e Appleton, 1997). Sebbene non validata o valutata nei metodi tradizionali, la conoscenza intuitiva sembra essere usata dagli infermieri, in particolare da quelli esperti, in molti aspetti della pratica clinica (Beckett, 1990). L intuizione ha un ruolo importante nell abilità dell infermiere di comprendere rapidamente gli elementi, di prendere decisioni cliniche e di attuare azioni infermieristiche anche quando i dati dell accertamento possono essere incompleti o ambigui (Rew, 1988). In passato, il concetto di intuizione appariva raramente nella letteratura infermieristica, ma gli infermieri ricercatori e gli studenti stanno iniziando ad analizzare il suo ruolo in diverse fasi del processo di nursing. I risultati delle ricerche mostrano che il processo di nursing si basa solo in parte sul processo di problem-solving utilizzato dagli infermieri (Rew e Barrow, 1987; King e Appleton, 1997). Rew (1988) ha scoperto che gli infermieri più esperti usavano l intuizione nelle fasi di accertamento e attuazione del processo di nursing. Le ricerche sull intuizione nel nursing suggeriscono che la ricognizione e l uso dell intuizione sono necessarie nella pratica infermieristica, nell educazione e nell amministrazione (King e Appleton, 1997). L intuizione entra in gioco quando i dati dell accertamento sono incompleti, lacunosi o vaghi, oppure quando il paziente sembra apparentemente nella norma, ma l infermiere percepisce che qualcosa non va. Per esempio, prima di ottenere dei dati di accertamento completi, un infermiere può entrare nella stanza del paziente e avere una forte percezione delle sue condizioni, senza eseguire l esame fisico né leggere la sua cartella. Oppure un infermiere può percepire che un paziente con parametri vitali, colore della pelle e stato neurologico normali, sta per avere un arresto cardiaco o respiratorio (Rew, 1988). Nelle due situazioni descritte l infermiere utilizza le conoscenze intuitive per analizzare le informazioni, prendere decisioni cliniche e attuare interventi infermieristici per il paziente. L intuizione porta l infermiere a prendere decisioni che non potrebbe prendere altrimenti, utilizzando solo il processo di nursing. Precedenti studi sull intuizione nel nursing avevano coinvolto soprattutto gli infermieri delle unità di cure intensive. Per verificare il ruolo preciso dell intuizione nella pratica clinica infermieristica sono necessarie ulteriori ricerche relative a unità operative per pazienti acuti o in contesti di comunità (King e Appleton, 1997).

9 168 UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA ISBN Attività di accertamento Durante la fase di accertamento l infermiere raccoglie, valida e organizza i dati. Essendo queste attività strettamente collegate, l infermiere spesso passa dall una all altra. Per esempio, la raccolta e l organizzazione dei dati può avvenire contemporaneamente. L infermiere può scegliere di validare le informazioni mentre le raccoglie, piuttosto che dopo aver completato la raccolta dati. Quando i dati sono organizzati, l infermiere può scoprire informazioni ambigue, che richiedono un ulteriore chiarimento e validazione con il paziente. Raccolta dati La raccolta dati, il processo di compilazione delle informazioni sul paziente, inizia al primo contatto con il paziente. Gli infermieri usano l osservazione, l intervista e l esame fisico. Di solito, i dati sono raccolti usando un modello sistematico, che assicura informazioni complete e accurate. Tipi di dati Durante la raccolta dati si ottengono dati oggettivi e soggettivi, entrambi parti integranti dell accertamento. La tavola 10-4 mostra le differenze nei metodi per ottenere i dati soggettivi e oggettivi, e offre esempi di ciascun tipo. I dati soggettivi, conosciuti anche come sintomi o informazioni celate, includono i sentimenti del paziente e le sue affermazioni sui propri problemi di salute. Il paziente supporta i dati soggettivi. Spesso, i tentativi di validare, confermare o rendere sostanziali i dati soggettivi attraverso altre fonti non sono realizzabili. I dati soggettivi sono ricavati attraverso l intervista, e la cosa migliore è registrarli come citazione diretta del paziente, per esempio: Non sono stato bene negli ultimi due mesi. Ho un forte dolore di stomaco dopo mangiato. Ogni volta che mi muovo, mi viene la nausea. I dati oggettivi conosciuti anche come segni, o informazioni evidenti, sono osservabili, percepibili e misurabili. Possono essere validati o verificati da altre persone. Esempi sono i suoni, i rumori intestinali, la lettura della temperatura corporea, i polsi periferici, i vasi del collo distesi, gli arrossamenti cutanei. I dati oggettivi possono essere ottenuti attraverso i sensi (per esempio, la vista, il tatto, l olfatto), oppure misurati attraverso strumenti o apparecchiature (per esempio, il termometro, lo sfigmomanometro), esami di laboratorio (per esempio, l emocromo), o procedure diagnostiche (per esempio, la colonscopia). Fonti dei dati Per la raccolta di dati sul paziente esistono due fonti principali. Il paziente è considerato la fonte primaria di dati perché è il solo che ha, o che può dare, una descrizione di prima mano dei suoi problemi di salute e degli effetti che hanno sul suo stile di vita. Tutte le altre fonti, inclusi i familiari, altre persone significative, altri componenti dell équipe Ricerca infermieristica e pensiero critico Quali conoscenze pratiche sono usate dagli infermieri esperti quando accertano se i pazienti sono a rischio di compromissione della deglutizione? Un gruppo di infermieri trovò che erano state attuate poche ricerche infermieristiche per pazienti con alterata deglutizione, quindi intraprese uno studio per identificare e descrivere le conoscenze inserite nella pratica infermieristica quotidiana. Progettarono uno studio descrittivo-esplorativo, usando un campionamento finalizzato. Il modello per lo studio fu derivato da quello di Dreyfus sull acquisizione delle abilità, che afferma che i praticanti evolvono attraverso stadi definiti, da novizio a esperto, e che aumentano le loro abilità attraverso esperienze concrete piuttosto che con regole e procedure formali. Identificarono 12 infermieri in un ospedale universitario, considerati dai loro pari degli esperti nell assistenza ai pazienti a rischio di compromissione della deglutizione. Raccolsero dati da questo campione (N = 12) di infermieri esperti, usando le note narrative scritte di ogni partecipante; gruppi di interviste, in cui gli infermieri discutevano le note narrative; osservazioni di soggetti non partecipanti; interviste individuali di infermieri esperti e revisioni delle cartelle dei pazienti. I dati furono analizzati usando la fenomenologia interpretativa. I ricercatori trovarono che i temi nell assistenza infermieristica dei pazienti con alterata deglutizione comprendevano l accertamento della deglutizione, la gestione clinica, l importanza di conoscere il paziente, la qualità della vita, l alimentazione come forma di assistenza familiare e dei bisogni sociali ed estetici. Considerazioni di pensiero critico I ricercatori hanno affermato che il campione è stato costituito scegliendo tra infermieri operanti in unità ospedaliere che spesso accolgono pazienti con compromissione della deglutizione. Nonostante la diffusione di questi problemi e l esistenza di avanzati programmi clinici che riconoscono l esperienza infermieristica, identificare infermieri esperti del settore è stato difficile. Vi sono le seguenti implicazioni: lo studio suggerisce che sebbene alcuni infermieri abbiano maggiori conoscenze su come accertare l abilità di deglutizione dei pazienti e come alimentarli, essi hanno difficoltà nel descrivere chiaramente questi processi; il bisogno di un accertamento infermieristico esperto delle abilità di deglutizione è critico quando l alimentazione è delegata a figure non professionali. Deve essere garantito orientamento e guida informata. Da: McHale, J. M., Phipps, M. A., Hovarth, K. e Schmelz, J., Expert nursing knowledge in the care of patients at risk of impaired swallowing, «Image: Journal of Nursing Scholarship», 30(2), , 1998.

10 ISBN MACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 169 Tavola 10-4 Confronto fra dati soggettivi e oggettivi Metodo per ottenere i dati Esempi Dati soggettivi (informazioni celate) Intervista Sintomi Valori Percezioni Sentimenti Attitudini Sensazioni Credenze Dati obiettivi (informazioni evidenti) Tecniche di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione Strumenti di misurazione Documentazioni sanitarie Esami di laboratorio, test radiologici e procedure diagnostiche Risultati dell esame fisico: suoni cardiaci, tumori palpabili, pelle di colore alterato Pressione del sangue, temperatura, pressione intracranica Rapporti scritti di altri componenti dell équipe sanitaria sulla documentazionie sanitaria Risultati del profilo ematologico completo, risultati della radiografia del torace sanitaria, gli esami di laboratorio e la revisione della letteratura sono considerate fonti secondarie. Fonti primarie Il paziente è la fonte primaria dei dati. Le informazioni raccolte dal paziente sono considerate le più affidabili, a meno che non vi siano circostanze quali un alterato livello di coscienza, un grave dolore, un intervento chirurgico appena eseguito, delle malattie acute o l età che rendono impossibile la raccolta dei dati. Il paziente non è considerato affidabile se è confuso o se soffre di condizioni fisiche o mentali che alterano il pensiero, il giudizio o la memoria. In queste situazioni, per ottenere le informazioni necessarie per l accertamento si ricorre alle fonti secondarie. Fonti secondarie Le fonti secondarie offrono dati che completano, chiariscono e validano le informazioni ottenute dal paziente. Queste fonti includono i familiari o altre persone significative, le documentazioni sanitarie, i test e le procedure diagnostiche, i componenti dell équipe sanitaria e la revisione della letteratura. I familiari o altre persone significative aumentano e confermano le informazioni che il paziente ha dimenticato di menzionare o che non vuole rivelare. Possono essere l unica fonte di dati per bambini e persone confuse, non responsabili o per pazienti gravi. I dati forniti dai familiari e da altre persone significative includono una descrizione di come il paziente reagisce alla malattia, le sue percezioni circa i cambiamenti di salute, la sua abilità di reagire agli agenti stressanti e informazioni sulla situazione del paziente a casa. Di solito, occorre chiedere il permesso al paziente prima di raccogliere informazioni da altri familiari o da persone significative. Tutte le persone coinvolte devono comprendere la natura riservata delle informazioni che forniscono. Bisogna avere il permesso del paziente anche per divulgare qualsiasi informazione (per esempio, una diagnosi di cancro, di positività all HIV, una gravidanza) ai familiari o ad altre persone significative. La documentazione sanitaria passata e presente (per esempio, consulenze, anamnesi mediche e infermieristiche, risultati di esami fisici) è ricca di informazioni sul paziente, ed è utile per completare l accertamento. Si possono ottenere elementi relativi a precedenti malattie del paziente, ricoveri, funzioni e disfunzioni. La documentazione sanitaria può anche rivelare dati non espressi dal paziente, o non raccolti dall infermiere. Rivedere la documentazione sanitaria può anche evitare che al paziente venga rivolta più volte la stessa domanda dai vari componenti dell équipe sanitaria. I test di laboratorio e le procedure diagnostiche sono fonti secondarie di dati per il completamento del database, completando e verificando i risultati emersi dall intervista e dall esame fisico. I test di laboratorio sono sempre interpretati in relazione al problema di salute del paziente e alle modalità di trattamento. Questi risultati possono identificare anche problemi di salute, reali o potenziali, non rivelati dal paziente o non scoperti dall infermiere. A volte i test di laboratorio e le procedure diagnostiche sono utilizzati per giudicare l efficacia dell intervento infermieristico. I rapporti scritti e verbali di altri componenti dell équipe sanitaria sono un altra fonte di dati per l accertamento. L équipe sanitaria comprende figure professionali come infermieri, assistenti sociali, terapisti fisici, medici, sacerdoti e terapisti della riabilitazione, nonché personale non professionale, come operatori socio-sanitari. Si può usare vantaggiosamente l esperienza di altri colleghi che assistono il paziente. Sono tutte fonti di informazioni valide sullo stato di salute attuale e passato del paziente. Consultando gli altri componenti dell équipe sanitaria, si verificano e completano i dati dell accertamento.

11 170 UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA ISBN La revisione della letteratura aiuta a completare il database del paziente. La letteratura pertinente comprende: libri di testo, riviste, dissertazioni e monografie non pubblicate presentate a meeting professionali. I problemi di salute del paziente devono essere visti in relazione alle conoscenze e alle teorie più recenti. Una revisione completa della letteratura offre informazioni sugli ultimi sviluppi della pratica infermieristica e medica. Registrazione dei dati Usando un modello di sintesi, i dati dell accertamento sono registrati in modo sistematico e diventano una parte permanente della documentazione medica. Di solito, le strutture sanitarie hanno un modello specifico per registrare i dati e facilitarne l uso da parte degli altri infermieri che assistono il paziente. I dati dell accertamento di base sono rivisti periodicamente, per confermare i risultati dell accertamento e confrontare lo stato del paziente con le sue condizioni iniziali. Si possono usare due metodi: la tradizionale documentazione scritta dell accertamento e la documentazione computerizzata. Il capitolo 15 si occupa dettagliatamente della documentazione sull accertamento del paziente. Validazione dei dati La validazione, comunemente chiamata doppio controllo delle informazioni ottenute, è il processo di conferma dell accuratezza dei dati raccolti nell accertamento. Durante la raccolta dati sono identificate numerose informazioni. Vengono proposte delle inferenze su queste informazioni (per esempio, alle informazioni è assegnato un significato o un interpretazione). Una o più inferenze possono essere fatte su una particolare informazione o su un gruppo di informazioni (Alfaro-LeFevre, 2001), come si può vedere negli esempi illustrati nello schema Questioni etico-legali Riservatezza dell accertamento Al signor Jones, un paziente di 51 anni, recentemente è stato diagnosticato un cancro al colon metastatizzato. A causa di una grave ostruzione intestinale, il signor Jones ha subìto una resezione intestinale con reanastomsi 6 giorni fa e si sta riprendendo a casa. L accertamento rivela che il paziente vive solo e che è stato abbandonato dalla moglie 2 anni fa. Egli afferma: Noi non parliamo molto. Durante la tua visita a domicilio, la moglie del signor Jones arriva e chiede cosa non va nel marito. Come gestiresti la situazione? Quali informazioni daresti alla signora Jones? Riflessione Considera le tue responsabilità nei confronti del paziente. Considera le tue responsabilità nei confronti della moglie. Identifica le informazioni addizionali che ritieni necessario accertare prima di procedere. Proponi possibili strategie per gestire questa situazione. Applica le tue conoscenze Hai raccolto i seguenti dati su un paziente che ti è stato assegnato: Emocromo completo con formula. Anamnesi sanitaria del paziente: Non mi sono sentito bene nelle ultime due settimane. Penso di avere l influenza. Anamnesi positiva per diabete negli ultimi cinque anni; non lamenta dolore. Esame fisico: non presenta febbre; polso 72; respiro 22; pressione arteriosa 112/64. Addome soffice e non gonfio. Rumori intestinali presenti in tutti e 4 i quadranti. Descrizione dei familiari di come il paziente ha reagito alla sua malattia. Percezione del paziente dell abilità di reagire agli eventi stressanti della vita. Risultati della radiologia del torace. Rapporto del consulente di terapia fisica. Quali dati vanno considerati fonti primarie e quali sono considerati fonti secondarie? Controlla la tua risposta nell appendice A. La validazione aiuta a verificare e chiarire informazioni e inferenze, aumentando la probabilità che le informazioni e le inferenze siano accurate, libere da pregiudizi e interpretate correttamente (Alfaro-LeFevre, 2001). Informazioni e inferenze scorrette portano a diagnosi infermieristiche inappropriate e a un piano infermieristico non accurato. La figura 10-2 illustra i rapporti fra le informazioni, le inferenze e il metodo di validazione dei dati. L identificazione di informazioni rilevanti e di deduzioni corrette dipende dalle conoscenze infermieristiche cliniche dell infermiere, dalle abilità di accertamento, dai valori personali e dalle esperienze passate (Alfaro-LeFevre, 2001). Le inferenze devono essere validate prima di classificare e analizzare le informazioni e identificare le diagnosi infermieristiche. I metodi di validazione dei dati comprendono (Alfaro- LeFevre, 2001): La comparazione delle informazioni con le funzioni normali. Per esempio, il signor Jones è un atleta professionista, e ha un polso a riposo di 50 battiti al minuto; l infermiere sa che nel cuore degli atleti si verificano dei cambiamenti fisiologici che possono portare a una diminuzione del polso (bradicardia). Fare riferimento a libri di testo, riviste e rapporti di ricerca. Per esempio, l infermiere può considerare anormali delle macchie marroni o «purpura senile» sulle mani e sugli avambracci di un paziente anziano. Dopo aver controllato su un libro di testo i cambiamenti fisici che si verificano con l età, l infermiere apprende che esse sono comuni negli anziani.

12 ISBN MACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 171 Schema 10-1 Esempi di elementi e inferenze Esempio 1 Gruppo di elementi. Il paziente ha: Visione offuscata o difetti di vista Mal di testa Arti intorpiditi e con formicolii Vertigini Possibili inferenze Il paziente ha un tumore cerebrale Il paziente ha segnali di avvertimento di un colpo apoplettico Il paziente può essere diabetico Il paziente è ansioso Esempio 2 Elemento Il signor Spencer ha la pelle asciutta e desquamata Possibili inferenze 1. Il signor Spencer può essere disidratato 2. Il signor Spencer può soffrire di ipotiroidismo 3. Il signor Spencer ha una dermatite Esempio 3 Elemento Il paziente lamenta pollachiuria e bruciori quando urina Inferenza Il paziente ha un infezione del tratto urinario Esempio 4 Elemento La glicemia della signora Smith è di 55 mg/dl Inferenza La signora Smith ha una crisi ipoglicemica Esempio 5 Elemento Il paziente dice: Non riesco a farmi passare questo dolore alle articolazioni Inferenza Il paziente presenta una gestione inadeguata del dolore VALIDAZIONE DEI DATI Identificazione degli elementi Produrre inferenze sugli elementi Validazione di elementi e inferenze Confrontare gli elementi con le conoscenze di base delle funzioni normali Fare riferimento ai libri di testo, alle riviste, ai rapporti di ricerca Controllare la consistenza delle informazioni Chiarire le affermazioni dei pazienti Cercare il consenso con i pari e i colleghi sulle inferenze FIGURA 10-2 Metodi per la validazione di informazioni e inferenze.

13 172 UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA ISBN Controllare la consistenza delle informazioni. I dati, per esempio, possono essere controllati rimisurando la temperatura del paziente o la pressione arteriosa o usando un altro apparecchio. Possono essere confrontati i dati soggettivi e oggettivi. Per esempio, il paziente può affermare: Ho caldo, ma la sua temperatura è di 37,2 C; oppure il paziente può dire: Faccio fatica a respirare, ma i respiri sono 20 al minuto e i suoni polmonari sono chiari. Chiarire le affermazioni del paziente. Fare domande specifiche e chiuse, condividere le affermazioni con il paziente e i familiari, chiarire affermazioni ambigue o vaghe, verificare le inferenze. Per esempio, un paziente a cui viene chiesto se presenta allergie alimentari, a farmaci o a pollini, può rispondere Sono allergico agli antibiotici. Se si indaga ulteriormente su una confezione di penicillina che il paziente ha portato da casa, egli può affermare Non sono allergico a tutti gli antibiotici, solo all eritromicina. Un paziente può essere normopeso, ma molto affaticato. Ulteriori domande potrebbero essere necessarie per determinare la prospettiva del paziente sull apporto dietetico, il peso e altri fattori. Risulta necessaria anche la prospettiva dei familiari. È possibile che il paziente abbia un anamnesi di abbuffate e purghe, sebbene il peso sia nella norma. Cercare il consenso dei colleghi sulle inferenze. Di solito ciò avviene dopo che i dati sono stati validati usando i metodi precedenti. Se propri pari, o colleghi, giungono indipendentemente alla stessa conclusione, e se questa è basata su dati validi, le inferenze sono confermate. Se i colleghi presentano un punto di vista alternativo, questo aiuta l infermiere a indagare sulla validità delle proprie inferenze. Organizzazione dei dati Ci sono molti modelli per una raccolta e una documentazione ordinata dei dati dell accertamento. I modelli servono da guida durante l intervista infermieristica e l esame fisico, aiutano a prevenire l omissione di informazioni pertinenti, favoriscono l analisi dei dati nella fase diagnostica. I modelli possono essere modificati in base allo stato di salute del paziente o alle preferenze personali dell infermiere (Fuller e Schaller-Ayers, 1999). I modelli concettuali infermieristici forniscono uno schema. Le istituzioni, le scuole infermieristiche e ciascun infermiere usano uno o più di questi modelli per svolgere il loro lavoro infermieristico. Ogni modello concettuale ha un insieme di riferimenti per erogare assistenza infermieristica. Alcuni esempi sono: il modello di auto-cura di Orem, il modello di adattamento di Roy, il modello dei sistemi di Neuman e il modello comportamentale di Johnson (Fawcett, 2000). Quando si usa uno di questi modelli, si dovrebbe fare riferimento a un testo specifico, che lo descriva dettagliatamente. Si veda il capitolo 4 per maggiori informazioni. Modelli fisiologici di salute Le risorse, i talenti e i modelli fisiologici del paziente sono una parte integrante dei dati sull accertamento. Queste informazioni sono occasionalmente offuscate o dimenticate in alcuni modelli di accertamento. Un accertamento della salute fisiologica si focalizza sulle normali attività di vita del paziente e su quelle alterate o a rischio di alterazione. Dal momento che le informazioni ottenute usando gli 11 modelli fisiologici di salute sono fondamentali per l assistenza infermieristica, questo schema è applicabile a tutti i modelli concettuali dell assistenza infermieristica (Gordon, 1994). L accertamento fisiologico della salute può essere usato per pazienti di tutte le età, in tutte le specialità, per eseguire l accertamento su una persona, una famiglia o una comunità (Bethcel, 1995; Carlson-Catalano, 1998; Courtens e Abu-Saad, 1998). Alcuni infermieri raccolgono i dati sull accertamento fisico utilizzando il modello dei sistemi corporei o quello dalla testa ai piedi, ma usano il modello fisiologico per organizzare e documentare i dati accertati. I vantaggi del modello fisiologico di salute sono: possono essere identificati i punti di forza o i vantaggi del paziente (non solo deficit, problemi o limitazioni); l attenzione è sulle diagnosi infermieristiche, non sulle diagnosi mediche; il raggruppamento è più facile, grazie alle categorie semplici e alla tipologia ristretta; può contribuire a delineare delle aree di accertamento di base, rilevanti per tutti i pazienti. Le componenti dell accertamento fisiologico di salute includono i titoli dei modelli, i parametri dell accertamento per ogni modello e la documentazione dei dati per l accertamento. I titoli dei modelli sono il nome attribuito a ogni categoria di dati accertati. Gordon (1994) ha identificato 11 categorie di dati di accertamento, chiamate modelli fisiologici di salute. I nomi dei modelli indicano se il paziente ha una funzione normale (vantaggi, punti di forza), o patologica (diagnosi infermieristiche). L accertamento dei parametri aiuta l infermiere a ottenere informazioni specifiche su ogni modello fisiologico. Per ogni modello fisiologico sono stati identificati i parametri dell accertamento. Specifiche domande per l intervista, tecniche di esame fisico e altre informazioni, come i dati di laboratorio e le documentazioni sanitarie, aiutano l infermiere a identificare i problemi di salute in ogni categoria. Ci sono diversi moduli per registrare i parametri accertati e identificare lo stato di salute fisiologico o disfunzionale del paziente (Gordon, 1994). Gli infermieri usano il modulo approvato dall istituzione dove lavorano o dall università frequentata. I dati possono essere registrati a mano su un modulo o inserendo le informazioni in un computer. Il capitolo 9 presenta gli 11 modelli fisiologici di salute. Informazioni approfondite sui parametri dell accertamento per ogni modello fisiologico di salute sono descritte al capitolo 24 e sottolineate nella tavola Modello dalla testa ai piedi Usando il modello «testa-piedi» per l accertamento, l infermiere esamina in modo sistematico ogni parte del cor-

14 ISBN MACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 173 Tavola 10-5 Modelli fisiologici di salute e parametri di accertamento Modelli fisiologici di salute Percezione e gestione della salute Attività ed esercizio Nutrizione e metabolismo Eliminazione: funzione escretoria (intestino, vescica e cute) Sonno e riposo Cognizione e percezione Percezione di sé e concetto di sé Ruolo e relazioni Coping e tolleranza allo stress Sessualità e riproduzione Valori e credenze Parametri di accertamento Indagine generale sullo stato di salute del paziente Comportamenti usuali sulla salute Stato di mobilità Esercizio di routine Attività ricreative Abitudini alimentari Perdite o aumenti di peso Cambiamenti nella cute, capelli o unghie Abitudini usuali di eliminazione intestinale e urinaria Uso di lassativi Funzione escretoria della cute (per esempio, eccessiva traspirazione) Abitudini e routine di sonno Cambiamenti nella funzione cognitiva Abilità di sentire, vedere e parlare Presenza di dolore, vertigini, o altre sensazioni Descrizione di sé Aspetto fisico Effetti delle malattie Risultati principali di vita Percezione del paziente delle relazioni chiave Osservazioni delle interazioni con altri soggetti Attuale livello di stress Abilità di coping Abilità di resistere agli agenti stressanti di vita Risposte fisiologiche allo stress (per esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca) Valutazione del paziente del suo ruolo e della sua salute sessuale Identificazione dei valori e dei possessi del paziente Fonti di supporto Pratiche religiose po, partendo dalla testa e progredendo fino alle dita dei piedi. Analogamente a molti modelli di accertamento, il modello dalla testa ai piedi prima accerta lo stato generale di salute del paziente. I parametri vitali possono essere rilevati prima di iniziare l esame fisico. Il capitolo 24 presenta l ordine dell accertamento fisico. In caso di bambini piccoli possono essere usate varianti del modello dalla testa ai piedi, per assicurare che tecniche invasive, come l esame delle orecchie con un otoscopio, vengano eseguite per ultime. Modello dei sistemi corporei Il modello dei sistemi corporei (chiamato anche modello medico o revisione dei sistemi) è incentrato sui principali sistemi anatomici del paziente. Questo modello permette agli infermieri di raccogliere dati sulle condizioni passate e presenti di ogni organo del sistema corporeo, ed esamina in modo completo tutti i sistemi corporei per problemi di salute reali e potenziali. Questa revisione, spesso, rivela informazioni che il paziente non considera importanti o che dimentica di menzionare. Inizia con l accertamento dello stato generale di salute del paziente, seguito da un accertamento sistematico di ogni sistema corporeo (neurologico, cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale ecc.) fino a che sono stati valutati tutti i sistemi. Il capitolo 24 indica l ordine dell accertamento fisico che può essere eseguito dagli infermieri usando il modello dei sistemi corporei. Concetti chiave L accertamento è la raccolta di dati soggettivi e oggettivi dal paziente e da altre fonti per descrivere i problemi di salute. I tipi di accertamento variano in relazione alla situazione clinica, allo stato di salute del paziente, al tempo disponibile e allo scopo della raccolta dati.

15 174 UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA ISBN Una valutazione approfondita e completa dei modelli fisiologici del paziente, al momento del ricovero in una struttura sanitaria, è definita accertamento all ammissione. I fattori ambientali possono facilitare o ostacolare la raccolta dei dati dell accertamento. L osservazione aiuta l infermiere ad anticipare i dati che è necessario raccogliere durante l intervista infermieristica e l esame fisico. Per ottenere dati di accertamento completi sono necessarie abilità e competenze nell eseguire l intervista. L esame fisico è un analisi sistematica che si serve di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. L intuizione, un aspetto legittimo del lavoro infermieristico, comporta l uso da parte dell infermiere dell introspezione, dell istinto e dell esperienza clinica. Il paziente, la famiglia, le altre persone significative, i componenti dell équipe sanitaria e la documentazione sanitaria sono fonti di dati per l accertamento. I dati dell accertamento sono registrati e diventano una parte permanente delle documentazioni sanitarie. L accertamento eseguito in base ai modelli fisiologici offre uno schema per la raccolta e l organizzazione dei dati del paziente, e costituisce il fondamento per sviluppare le diagnosi infermieristiche. Letture consigliate Bibliografia Carpenito, L.J. (2002), Nursing diagnosis: Application to clinical practice (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; trad. it. Diagnosi infermieristiche: applicazione alla pratica clinica, 2 a ed., CEA-Casa Editrice Ambrosiana, Milano.

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