GABRIELE PELLICCIOTTA

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1 3 Il San Raffaele Costituito nel 1971 dal presidente don Luigi Maria Verzé, è un opera che comprende attività cliniche, di ricerca e didattiche. Riconosciuto nel 1972 Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico è accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale: conta più di 700 medici e 1300 infermieri, ogni anno registra oltre 50 mila ricoveri e oltre 8 milioni tra prestazioni ambulatoriali ed esami di laboratorio, per 49 specialità cliniche. L interazione costante tra clinici, ricercatori e l Università Vita-Salute San Raffaele hanno reso l istituto un punto di riferimento per la medicina molecolare, le patologie cardiovascolari e metaboliche, neurologiche, oncologiche, immunologiche, infettive, nell ambito delle malattie genetiche e dello sviluppo delle tecnologie biomediche. Nel 2010 il San Raffaele, grazie all intensa attività di ricerca, è stato il primo Istituto Scientifico in Italia per numero e rilevanza di pubblicazioni scientifiche. Le prime aree di ricerca attivate nei primi anni 90 con la fondazione del Di.Bi.T. Dipartimento di Biotecnologie - sono state la genetica, la biologia cellulare e l immunologia, mentre alla fine degli anni 90 sono state aggiunte altre aree di ricerca tra cui la terapia genica, la biologia delle cellule staminali e lo studio di meccanismi molecolari alla base delle malattie. In aggiunta al Di.Bi.T. 1 è sorto in seguito il Dipartimento Universitario di Medicina Molecolare (Di.Bi.T. 2). L unione fra Di.Bi.T. 1 e Di.Bi.T. 2 ha fatto sì che l IRCCS San Raffaele costituisca ad oggi il più grande parco scientifico in Italia e uno tra i maggiori in Europa. Nei 185 laboratori lavorano circa 500 tra ricercatori e borsisti. Digestione & Collana Didattica della Salute Ipertensione & Alimentazione A cura di SIIA Heinz Beck Disturbi correlati Osteoporosi & Prevenzione A cura di O.N.Da Digestione & Disturbi correlati A cura di IRCCS San Raffaele Milano GABRIELE PELLICCIOTTA l Un progetto Con oltre cento anni di presenza a livello internazionale, il Gruppo Teva - che comprende i marchi Teva, ratiopharm e Dorom - è la prima azienda al mondo nel settore dei farmaci equivalenti. Il suo primato nasce dalla costante attenzione alla ricerca scientifica, all innovazione delle tecnologie farmaceutiche e all ottimizzazione dei processi produttivi. Ma, soprattutto, la leadership del Gruppo è legata a una caratteristica distintiva di cui andiamo particolarmente orgogliosi: la valorizzazione delle peculiarità della persona. Per Teva, infatti, ogni paziente è unico e diverso dagli altri. È alla luce di questo valore condiviso che Teva Italia ha deciso di lanciare il progetto Gastroinforma, dedicato alla prevenzione e alla salute dell apparato digerente, e di affidarsi alla competenza e autorevolezza dell IRCCS San Raffaele Milano, partner scientifico dell intera operazione. Gastroinforma fa parte di un progetto più ampio e articolato, chiamato Equivalente. Un progetto che ha un unico grande obiettivo: diffondere la cultura del farmaco equivalente e dei suoi vantaggi per l individuo e per la collettività. È per noi un piacere e un onore, dunque, presentare la pubblicazione che state sfogliando, che fa parte di una serie di iniziative di approfondimento scientifico culturale, tutte mirate a far conoscere e a familiarizzare con una nuova generazione di farmaci, equivalenti a quelli di marca. Farmaci efficaci, sicuri e disponibili. Farmaci che curano il nostro oggi, ma che aiutano a sostenere il nostro domani.

2 & Digestione Disturbi correlati A cura di Gabriele Pellicciotta Specialista in Malattie dell Apparato Digerente, Ospedale San Raffaele, Milano

3 Copyright 2011 by Edizioni Internazionali srl Divisione EDIMES - Edizioni Medico-Scientifiche - Pavia Via Riviera, Pavia Tel. 0382/ r.a. - Fax 0382/ edint.edimes@tin.it

4 3 Indice n IntroduzIone...5 n LA.dIGeStIone...7 n IL.SeCondo.CerVeLLo...11 n L APPArAto.dIGerente...15 Stomaco Intestino Ghiandole salivari Fegato Cistifellea n Le.CoMPLICAnze.deLLA.dIGeStIone n LA.dISPePSIA Sintomi Cause Terapia... 42

5 4 DIgestIone & DIsturbI correlati n L ulcera.peptica Che cos è Quali sono le cause Come si manifesta l UP Diagnosi Quali sono i rischi Cosa si deve fare Indicazioni dietetiche Quando rivolgersi al medico n IL.CoLon.IrrItAbILe...61 Frequenza ed età Causa Fisiopatologia Sintomi Diagnosi Terapia... 76

6 5 Introduzione A cosa serve l apparato digerente, questo complesso tubo che ci fa provare piacevoli sensazioni quando assaporiamo un alimento che ci fa gola o che ci fa invece stare molto male quando lo maltrattiamo (pasti frettolosi, alimenti difficili da digerire, introduzione di farmaci capaci di infiammarlo o addirittura bucarlo)? Questo magnificamente complicato ed efficiente apparato è indispensabile alla nostra sopravvivenza, così come il cuore, i reni, il cervello, i polmoni, ecc., e serve essenzialmente a introdurre alimenti, trasformarli in energia ed espellere gli avanzi inutili. Questo libro illustra come è costituito e come funziona normalmente il nostro apparato digerente e si sofferma poi su 3 condizioni molto comuni e diffuse di un suo cattivo e fastidioso malfunzionamento. Lo scopo di questa trattazione, ideata per il pubblico non addetto ai lavori, è quello di renderci ancor più edotti e consci che dobbiamo volerci più bene, cominciando dal nostro apparato digerente, fedele compagno di viaggio di tutta una vita, adottando corretti stili di vita.

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8 7 la digestione Quando si pensa all apparato digerente ci si riferisce istintivamente a quella parte del corpo umano (ma anche di tutti gli altri esseri viventi) che serve solo ad alimentarsi. Ma come apparirà evidente addentrandoci in questo scritto, questo insieme di organi è più complesso di quanto sembra. Anzitutto, l assunzione del cibo da parte dell organismo può essere paragonata all introduzione di combustibile in una macchina che produce energia. L energia chimica contenuta nelle sostanze ingerite si trasforma in energia meccanica (per poter svolgere le nostre attività) e in energia termica (che produce calore per il nostro benessere). Nel caso del nostro organismo, gli alimenti non possono essere assimilati nella forma nella quale si presentano in natura. Per raccogliere l energia, il corpo umano deve digerirli. Questo processo consiste nella demolizione delle parti (molecole) che compongono i diversi tipi di sostanze alimentari, al fine di ottenere molecole più semplici. Tali molecole forniscono ai vari tessuti i costituenti necessari per il loro mantenimento e funzionamento.

9 8 DIgestIone & DIsturbI correlati Il cibo, dopo essere entrato in bocca ed essere stato masticato, si converte in bolo.alimentare. Mentre si mastica (e si riducono le dimensioni del boccone), la saliva agisce iniziando a separare i componenti nutrizionali dell alimento. Passando attraverso la faringe e l esofago, il bolo raggiunge lo stomaco, dove i succhi gastrici procedono con la separazione dei componenti nutrizionali, anche grazie a caratteristici movimenti che fanno progredire il contenuto dello stomaco (movimenti peristaltici). Nell intestino.tenue, gli alimenti ormai ridotti a chimo vengono assorbiti dal sangue, previo filtraggio del fegato. I prodotti di scarto, ridotti a feci, percorrono l intestino.crasso e vengono eliminati. Il compito principale dell apparato.digerente (AD) è quindi di fornire all intero organismo le sostanze nutritive di cui necessita. Come già anticipato, solitamente gli alimenti non sono già pronti per essere subito utilizzabili dal nostro organismo e quest ultimo deve quindi provvedere a sottoporli a numerosi processi chimicofisici: compiti specifici dell AD sono la digestione e l assorbimento degli alimenti e l eliminazione di quanto non è assimilabile. La digestione inizia già nella bocca e si perfeziona nello stomaco e nell intestino tenue (detto anche piccolo intestino):

10 la DIgestIone 9 consiste in una serie progressiva e consequenziale di processi biochimici e meccanici che trasformano gli alimenti interi in particelle semplici e quindi assorbibili. L assorbimento è un susseguirsi di trasformazioni per le quali tali molecole semplici passano dall interno dell intestino nel circolo sanguigno o in quello linfatico, attraversando il rivestimento interno della parete intestinale (detta mucosa). Molte particelle di alimenti vengono assorbite direttamente dalla mucosa intestinale (assorbimento attivo), oppure grazie a speciali sostanze che trasportano le particelle alimentari all interno della cellula della mucosa, oppure per pinocitosi (le particelle vengono inglobate in vescicole della membrana cellulare, dove subiscono modifiche che le rendono diffusibili). Altre sostanze, infine, sono assorbite per semplice diffusione attraverso la mucosa. L Ad,. inoltre,. partecipa. al. funzionamento. globale.dell organismo: infatti, nella mucosa intestinale e nel pancreas si trovano almeno 15 tipi di cellule che producono particolari sostanze (ormoni enterici) capaci di agire sia sulle cellule circostanti sia a distanza, river

11 10 DIgestIone & DIsturbI correlati sandosi nel sangue e diffondendosi così in tutto l organismo. Questo sistema di regolazione dell AD, denominato sistema GEP (gastro-entero-pancreatico), è strettamente collegato con un complesso sistema di fibre nervose e si ritiene che la maggior parte di queste cellule siano distribuite anche in altre parti dell organismo (cervello e surreni) e producano ormoni che possono fungere anche da neurotrasmettitori. Il sistema digestivo, poi, tramite i linfociti (cellule del sistema di difesa dell organismo) svolge importanti funzioni immunitarie e si comporta come un vero e proprio sistema a sé che unifica tutte le mucose dell organismo. Ne fa parte ad esempio l appendice ileocecale, che si comporta da vera e propria postazione di difesa immunitaria. L importanza di queste cellule di difesa è ben comprensibile se si pensa all enorme quantità di sostanze (i cosiddetti antigeni, ben noti ai soggetti allergici) che entrano in contatto con tali mucose attraverso l alimentazione. Il sistema GEP fa parte di una struttura ancora più complessa dell AD, costituita da cellule nervose che secernono sostanze in grado di stimolare o deprimere le funzioni gastrointestinali.

12 11 Il secondo cervello Data l importanza attribuita dai fisiologi, esso viene definito cervello addominale o secondo cervello, sul quale fenomeni stressanti e l alimentazione svolgono una grossa influenza. Ad esempio, è capitato a ciascuno di noi, almeno una volta nella vita: da ragazzi l ansia per un compito in classe, da adulti un importante appuntamento di lavoro, lo stress di tutti i giorni, l apprensione per chi ci è caro, la rabbia per qualcosa che non è andato come ci aspettavamo, ci hanno fatto correre in bagno, oppure hanno bloccato il regolare funzionamento del nostro intestino. La scienza medica chiama queste situazioni somatiz

13 12 DIgestIone & DIsturbI correlati zazione :.emozioni.che.ci.coinvolgono.profondamente. si. scaricano. sugli. organi. del. nostro. corpo. che,. come. la. natura. li. ha. costruiti,. non. sono.sotto.il.nostro.controllo.cosciente..uno di questi è l intestino, delicato e molto sensibile tubo che, per brusche sollecitazioni, pensieri inquietanti, preoccupazioni ripetute e arrabbiature di tutti i giorni, diviene ipersensibile. Questo aumento di reattività dell intestino comporta contrazioni più intense e disordinate della sua muscolatura, con la comparsa di dolori e diarrea, seguiti da periodi di stitichezza. In alcune persone si verificano anche difficoltà digestive, senso di ripienezza dello stomaco e pancia gonfia (meteorismo). Se l apparato digerente di questi soggetti viene sottoposto ad accertamenti specifici non si riscontrano danni o malattie, ma solo un alterazione del suo normale movimento (peristalsi). Questi fenomeni, però, non rimangono solo nell intestino, ma interessano tutto l organismo (sudorazioni, palpitazioni, difficoltà nel dormire, ecc.) e la psiche (es. ansia crescente e crisi di panico). Fino a qualche anno fa questo fastidioso comportamento intestinale veniva attribuito a stimoli provenienti dal cervello. Di recente uno scienziato americano, Michael. d..gershon (Dipartimento di Anatomia e Biologia cellulare della Columbia University).ha.parlato.del.nostro.intestino.come.di.un. secondo.cervello che sente ed elabora emozioni, smista informazioni, reagisce alle sollecitazioni dell ambiente circostante, soffre,

14 Il secondo cervello 13 gioisce ed è capace di governare in piena autonomia le delicate funzioni della complessa macchina digestiva. Secondo Gershon pur avendo solo un decimo delle cellule del cervello, l intestino produce da solo ben il 95% della serotonina, sostanza che regola umore, sonno, dolore e anche le contrazioni addominali: la rilascia in seguito all ingestione del cibo, ma anche a emozioni e abitudini. Quindi, quando cibi particolari, variazioni climatiche, farmaci, ecc. disturbano l intestino, la formazione di serotonina ne risente e, come tutti sperimentiamo, proviamo disturbi del comportamento, ansia, depressione e paure. Secondo. Gershon,. infatti,. esiste. una. comunicazione.pancia-testa,.con.invio.di.messaggi.dal. cervello.addominale.a.quello.centrale.e. viceversa:.stress.e.ansia.alterano.l intestino.e.i.disordini.intestinali.provocano.variazioni.del.comportamento. e.dell umore.. Ma se il cervello addominale è così capace di interferire con la nostra vita, cosa bisogna fare per evitare che le nostre tensioni emotive finiscano col ripercuotersi (somatizzarsi) in modo tanto fastidioso sul nostro organismo? Esistono per questo farmaci specifici che agiscono sulla serotonina, ma è anche importante per ciascuno di

15 14 DIgestIone & DIsturbI correlati noi analizzare il proprio modo di essere, di relazionarsi agli altri e soprattutto elaborare costruttivamente i molteplici stimoli esterni, ponendosi in atteggiamento positivo con la vita e con sé stesso. Oltre a queste situazioni mediate dal sistema nervoso, le. cattive. abitudini. alimentari,. lo. stress. cronico. e. persino.le.alterazioni.della.nostra.postura.possono.indurre.disfunzione.dell apparato.digerente,. così.come.il.malfunzionamento.degli.organi.del. sistema.digestivo.sono.in.grado.di.causare.problematiche.di.posture.e.alterazioni.psichiche (ad es. l ansia e le crisi di panico).

16 15 l apparato digerente Dal punto di vista puramente anatomico, l AD è costituito dal tubo digerente (lungo metri), che va dalla bocca all ano, a cui sono collegate varie ghiandole (salivari, fegato, cistifellea, pancreas) che gli riversano il proprio secreto. Nonostante alcune diversità anatomiche e funzionali, sostanzialmente la struttura delle pareti di tutto il canale alimentare è la stessa: esofago fegato cistifellea piloro duodeno digiuno stomaco pancreas colon trasverso colon ascendente cieco ileo appendice retto intestino tenue colon discendente colon sigmoideo ano

17 16 DIgestIone & DIsturbI correlati Tonaca mucosa, che riveste la superficie interna dell AD ed è mantenuta sempre ben lubrificata dalle numerose ghiandole presenti. A livello dell esofago essa ha un azione protettiva verso l acido cloridrico che potrebbe risalire dallo stomaco, mentre lungo tutto il tenue è predisposta per l assorbimento delle sostanze nutritive. Le cellule di quest ultimo, infatti, assorbono liquidi e sostanze disciolte attraverso la membrana cellulare e li riversano nei vasi sanguigni o linfatici, affinché raggiungano gli organi del nostro corpo; sempre a questo livello, poi, sono presenti i linfociti di difesa del sistema GEP; Tonaca sottomucosa, che è formata da un tessuto particolare (detto connettivo), e in essa sono presenti i vasi sanguigni e linfatici (che, rispettivamente, convogliano al fegato e nel sistema linfatico le sostanze nutritive assorbite) e i nervi necessari per la motilità e la secrezione; Tonaca muscolare, che è costituita da uno strato muscolare circolare e da uno sottostante longitudinale, fra i quali si diramano i rami nervosi per la motilità dell AD. In alcuni tratti del canale digerente, questa muscolatura è più spessa e si formano gli sfinteri che consentono il passaggio del cibo solo in una direzione e in determinati momenti. La contrazione ritmica dello strato muscolare (onde peristaltiche) permette il mescolamento (ad opera delle fibre circolari) e l avanzamento (ad opera per lo più delle fibre longitudinali) del cibo;

18 l apparato DIgerente 17 Tonaca sierosa, che riveste la superficie esterna della muscolatura a fasci longitudinali ed è in contatto con gli altri organi. La digestione dei cibi solidi inizia in bocca, dove viene valutato il sapore, la temperatura e la consistenza dei cibi. La masticazione (i denti anteriori sono adatti a spezzare i cibi e quelli posteriori a triturarli) rompe la cellulosa, che ricopre frutta e verdura, facilita, spezzettando il cibo, l azione degli enzimi digestivi, imbibisce il cibo di saliva (che contiene l enzima ptialina - o amilasi salivare -, che scinde l amido dei cibi come pane pasta, riso patate) per renderli assimilabili. Il cibo a questo punto è trasformato in bolo alimentare, viene deglutito e passa, attraverso la parte posteriore della bocca (la faringe), nell esofago. L esofago, è il primo tratto del canale digerente. È un tubo flessibile lungo circa 25 cm, con restringimenti e dilatazioni, che attraversa la parte posteriore della gabbia toracica e, attraversato il muscolo chiamato diaframma (che separa il torace dall addome), entra per un breve tratto nell addome. Tramite contrazioni della sua muscolatura (dette peristalsi), l esofago spinge il bolo alimentare attraverso il

19 18 DIgestIone & DIsturbI correlati punto di passaggio nello stomaco (cardias) per giungere appunto nello stomaco. Il cardias ha la funzione di impedire il ritorno del contenuto gastrico (reflusso) nell esofago, in quanto questo, essendo molto acido, è in grado di danneggiare la mucosa esofagea (come può avvenire in caso di ernia jatale). Il riflesso di apertura del cardias è controllato da apposite fibre nervose. Nell esofago non ha luogo alcun processo digestivo e/o di assorbimento di nutrienti o liquidi, dato il breve tempo (2-30 secondi) di transito dei cibi. n stomaco Lo stomaco, insieme all intestino, costituisce il tratto gastroenterico o gastrointestinale del canale digerente. Lo stomaco è l organo più espanso del tubo digerente, avendo una capacità di 1-1,5 litri. Fa seguito all esofago, da cui è separato tramite il cardias, ed è posizionato nella regione addominale superiore di sinistra. Si distinguono 3 regioni dello stomaco: il fondo, a forma di cupola e posto superiormente al cardias, il corpo, che comprende circa i 2/3 dello stomaco, a cui fa seguito il canale pilorico che termina con il piloro. nello. stomaco. avviene. la. trasformazione. del. bolo. in. una.

20 l apparato DIgerente 19 poltiglia. semiliquida. definita chimo e la sua sterilizzazione (cioè l eliminazione di agenti portatori di malattie) per azione dei succhi gastrici, prodotti dalle ghiandole presenti in abbondanza nel fondo e nel corpo. Inoltre, nella mucosa dello stomaco sono presenti cellule di difesa (come accennato più sopra), più numerose a livello del piloro. Le onde di mescolamento (una ogni 20 secondi / 4 minuti) permettono la penetrazione dei succhi in tutta la massa alimentare. Una volta formatosi il chimo, le contrazioni dello stomaco lo spingono verso il piloro e quindi nell intestino tenue. Il.tempo.di.permanenza.del.chimo.varia.in.base. al.tipo.di.pasto:.da.pochi.minuti.per.un.liquido,. a.1-2.ore.per.i.carboidrati.(es..pane,.pasta,.patate,. riso),.a.2-3.ore.per.le.proteine.(es..carni,.salumi,. affettati,.uova),.a.più.ore.per.le. sostanze.grasse. In un primo momento tutti gli alimenti si depositano nello stomaco secondo l ordine della loro assunzione dopodiché verrà digerito per primo quello ingerito per primo. Quando le dimensioni delle particelle di chimo sono ridotte a un diametro di circa

21 20 DIgestIone & DIsturbI correlati mezzo millimetro, grazie a un onda peristaltica il piloro si apre parzialmente lasciando passare solo una piccola parte del chimo (1-2%): con ogni onda lo stomaco passa all intestino solo la quantità di chimo che quest ultimo può digerire e poi assorbire. Quando lo stomaco è vuoto, e quindi a digiuno, l apertura del piloro raggiunge la sua massima ampiezza, per effetto di potenti onde di peristalsi che avvengono a intervalli di circa 2 ore: se il periodo di digiuno aumenta, aumentano anche le peristalsi, che provocano quei tipici gorgoglii che tutti proviamo a stomaco vuoto. Diversamente da ciò che succede per il cuore (che rallenta i suoi battiti), il sistema nervoso che innerva lo stomaco (detto parasimpatico) aumenta la frequenza della peristalsi (facilitando la digestione e l assorbimento dei cibi). Inoltre, vi sono ormoni prodotti proprio nell AD (gastrina e colecistochinina CCK) che stimolano la motilità gastrica, mentre altri (secretina, enterogastrone, peptide Y o PY, polipeptide pancreatico o PP ecc.) che la inibiscono (sistema GEP). Anche le endorfine (prodotte ad es. durante l attività fisico-sportiva) svolgono un ruolo riguardo motilità e secrezione digestiva. Il succo gastrico ha un elevato contenuto acquoso, è fortemente acido (ph 1-3) per la presenza di acido cloridrico (HCl), è secreto dalle cellule dello stomaco, ha potere sterilizzante e modifica le proteine ingerite, scindendole parzialmente. La tonaca mucosa gastrica produce inoltre il fattore intrinseco (una proteina che si attacca alla vitamina B12

22 l apparato DIgerente 21 ingerita, consentendone l assorbimento a livello dell intestino tenue e proteggendola durante il tragitto) e vari ormoni che controllano la regolazione della funzione digestiva (il più importante è la gastrina, che stimola la produzione di acido cloridrico e degli altri succhi digestivi e la motilità dello stomaco). Nel succo gastrico, poi, è presente anche un enzima (la lipasi) che inizia la scissione dei grassi. Data la forte acidità dei succhi gastrici, le cellule della mucosa si proteggono secernendo grosse quantità di muco denso e antiacido al fine di proteggere le pareti dello stomaco, che altrimenti verrebbero perforate e digerite dall acido. Lo stress cronico, l ormone cortisolo, i farmaci a base di cortisone (steroidi) e altri farmaci sono in grado di impedire la produzione del muco così che lo stomaco si autodigerisce provocando dapprima un infiammazione (gastrite) capace col tempo di trasformarsi in ulcera gastrica. La produzione e la secrezione di acido cloridrico sono regolate con precisione allo scopo sia di impedire danni alla mucosa gastrica sia di digerire al meglio le proteine ingerite con l alimentazione. Al riguardo si distinguono 3 fasi: - la fase cefalica (regolata dal sistema nervoso centrale) in cui la vista, l odore, il pensiero di un cibo stimolano produzione di gastrina e acidi; - la fase gastrica, in cui la secrezione acida e di gastrina sono ancor più stimolate dalla dilatazione e dalla stimolazione chimica dello stomaco da parte del cibo arrivato;

23 22 DIgestIone & DIsturbI correlati - la fase intestinale che si attiva quando parte del contenuto dello stomaco raggiunge l intestino comportando così la produzione di ormoni da parte dell intestino tenue (il più importante dei quali è la secretina) che bloccano la produzione di acidi gastrici e aumentano quella di enzimi digestivi. La stimolazione del sistema nervoso che si verifica ad es. sotto stress, inibisce la produzione di acido cloridrico, ostacolando la digestione. In una persona a digiuno lo stomaco secerne circa 1 litro di succhi gastrici al giorno (ma dopo 6-8 ore di digiuno la secrezione aumenta) mentre in una persona che mangia normalmente ne secerne mediamente 2,5-3 litri al giorno (alcolici, bibite gasate, caffé, tè ecc. ne aumentano la secrezione). A livello digestivo si ha quindi nello stomaco la scissione delle proteine in composti più semplici, grazie all azione dell enzima pepsina, dell amido cotto e della ptialina salivare che continua l attività iniziata in bocca finché l acidità dello stomaco non si porta a livelli sotto un ph 5-6 (dopodichè viene inattivata) e dei grassi fino al 30% circa.

24 l apparato DIgerente 23 L assorbimento a livello gastrico è molto modesto e riguarda per lo più alcool, piccolissime proteine e zuccheri come il glucosio. Insieme al cibo deglutiamo anche aria che si raccoglie nella parte più alta dello stomaco (denominata fondo) formando la cosiddetta bolla gastrica. Tale aria viene eliminata soprattutto tramite eruttazione dalla bocca o flatulenza dall intestino. Qualora però tale bolla gastrica assuma grosse dimensioni, è in grado di provocare vari disturbi fra cui gonfiore dopo i pasti, senso di pesantezza, sensazione di mancanza di respiro, disturbi al ritmo cardiaco. Una grossa bolla gastrica, infatti, è in grado di provocare compressioni al muscolo diaframma che interessano anche il cuore suscitando, ad esempio, extrasistoli. n IntestIno L apparato digerente, dopo lo stomaco, prosegue nel suo tratto intestinale e, attraverso un percorso tortuoso (le anse intestinali), arriva fino alla sua parte terminale, cioè l ano. Questo lungo percorso è anatomicamente e funzionalmente suddiviso in intestino tenue e intestino crasso. L intestino tenue (o piccolo intestino), è lungo circa 2 metri in condizioni di attività motoria e circa 3-6 metri in condizioni di rilasciamento: è il segmento più lungo del canale digerente ed occupa la maggior parte della cavità addominale. Esso si estende tortuosamente dal piloro, che lo separa dallo stomaco, alla valvola ileocecale (dove ha sede l ap

25 24 DIgestIone & DIsturbI correlati pendice e da cui inizia l intestino crasso) e viene suddiviso in tre segmenti: duodeno, digiuno e ileo. Nell intestino.tenue.avviene la digestione definitiva del chimo che proviene dallo stomaco e alla digestione segue l assorbimento delle sostanze nutritive. La superficie interna dell intestino tenue è enormemente aumentata dalla presenza delle pliche circolari alte fino a 1 cm (che ne triplicano la superficie), dei villi intestinali (estroflessioni di circa 1 mm) e dai microvilli delle cellule della mucosa intestinale, così da raggiungere l enorme superficie di circa 500 m 2 ; che consente l assorbimento di tutte le sostanze nutritizie da parte delle cellule assorbenti. Tra i villi sono presenti le ghiandole intestinali specializzate che secernono il muco e gli enzimi digestivi, e le cellule che producono vari ormoni digestivi (enterochinasi, colecistochinina CCK, gastrina, secretina, neurotensina, PY, PP, GIP, serotonina, somatostatina ecc.) ed è inoltre presente il sistema GEP illustrato poco sopra. Come abbiamo già detto, oltrepassato il piloro, troviamo il duodeno che avvolge la testa del pancreas e riceve i dotti secretori del pancreas (che vi riversa i suoi succhi pancreatici digestivi) e del fegato (chiamato coledoco, che vi convoglia la bile). Il.duodeno.è.pertanto.il.tratto.intestinale.dove. si.verifica.l attività.metabolica.più.intensa; a questo livello infatti, ad opera dei succhi pancreatici e della

26 l apparato DIgerente 25 bile, si completa la digestione dei principi nutritivi e gran parte dei monosaccaridi (glucosio, galattosio e fruttosio) e delle proteine digerite parzialmente dallo stomaco passano nel sangue e raggiungono il fegato. Le. onde. peristaltiche. consentono. poi. l avanzamento. del. cibo. fino. all intestino. crasso. in ore. Caratteristica della mucosa dell ileo è anche quella di contenere gruppi di cellule di difesa: il contenuto dell intestino è in genere molto povero di microrganismi (in gran parte uccisi dai succhi gastrici), tuttavia quanto più il cibo staziona in esso tanto più aumenta la probabilità di proliferazione di batteri in grado di provocare infiammazioni a cui si oppongono, come difesa immunitaria, queste cellule specializzate. I vasi linfatici sono particolarmente sviluppati in quanto trasportano discrete quantità di liquidi e drenano, nella parte iniziale del piccolo intestino, i lipidi (cioè i grassi), incluse le vitamine liposolubili. I grassi, infatti, (ad eccezione di quelli molto piccoli, dei carboidrati e dei prodotti di digestione delle proteine), non passano nei vasi sanguigni, ma vengono assorbiti dai vasi linfatici per giungere poi nel fegato, punto di raccolta e smistamento di qualsiasi molecola abbia un interesse metabolico.

27 26 DIgestIone & DIsturbI correlati Le vitamine solubili in acqua sono assorbite lungo tutto l intestino tenue, i sali minerali e l acqua, oltre che nel tenue, sono assorbiti nell intestino crasso. Il succo enterico (o intestinale) è un liquido secreto in quantità di circa 3 litri al giorno e contiene acqua, elettroliti e molti enzimi che completano l azione digestiva di glucidi, proteine e lipidi; i più importanti sono: - peptidasi che scindono le proteine nei loro costituenti (gli aminoacidi); - amilasi, maltasi, lattasi.(di norma nel primo anno di vita), saccarasi, che scindono gli zuccheri complessi in zuccheri semplici (glucosio, galattosio e fruttosio); - lipasi che scindono i grassi. La regolazione della secrezione intestinale è principalmente legata all azione meccanica del contenuto sulle pareti e di ormoni che stimolano l attività di secrezione. L intestino.crasso è l ultima porzione dell AD ed è separato dal tenue dalla valvola ileocecale (costituita da robusti fasci muscolari circolari della parte finale dell ileo) e comunica con l esterno tramite l orifizio anale. La valvola ileocecale ha l importante funzione di impedire il reflusso del contento intestinale del crasso verso il tenue (la flora batterica presente nel crasso è differente da quelle del tenue ed è in grado di provocare infiammazioni di quest ultimo). L intestino crasso è lungo circa 1,5-2 m in condizioni di rilasciamento, con un diametro decrescente da 7-8 cm a 2,5-3 cm e si suddivide in cieco, colon e retto.