ROME REHABILITATION 2014

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1 ROME REHABILITATION 2014 Corso di Medicina Manuale Tecniche dirette e propriocettive avanzate

2 CORSO DI MEDICINA MANUALE Tecniche propriocettive avanzate Guido Brugnoni

3 LA MEDICINA MANUALE Quale è oggi il compito e il significato della Medicina Manuale? Far scrocchiare il rachide? Riposizionare una vertebra? Rendere la mobilità a una articolazione? NO!

4 Nella grande maggioranza dei casi di dolore vertebrale benigno non è riconoscibile una causa certa (dolore aspecifico) Non è più possibile addebitarlo all artrosi, vista la grande percentuale di questi reperti radiologici nella popolazione asintomatica. Anche l ernia del disco è presente in pazienti asintomatici nel 50-80% dei casi : un altra causa deve intervenire per farla divenire sintomatica.

5 Controllo neuromotorio Rachide Muscoli spinali osteo-legamentoso Perchè l articolazione intervertebrale sia stabile, i movimenti articolari devono avvenire per opera dei muscoli e in base a un corretto programma neuromotorio, entro la zona neutrale, cioè all interno della contenzione assicurata dal terzo elemento, i legamenti. Se questi non resistono alle sollecitazioni, il movimento articolare diviene molto più ampio, e si determina l instabilità. Panjabi MM 1992 The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders 5:

6 SISTEMI MUSCOLARI LOMBO-PELVICI Sistema locale o profondo, che agisce a livello delle singole articolazioni intervertebrali in modo in gran parte automatico, sulla base delle informazioni propriocettive:è il vero responsabile della stabilità del rachide, e dei rapporti tra le vertebre. Sistema globale, che provvede ai movimenti volontari del tronco, ma che da solo non può assicurare la stabilità, come non possono assicurarla da sole le strutture osteolegamentose. Richardson C, HodgesP, Hides J 2004 Therapeutic Exercise for LumbopelvicStabilization.2 nd edition, Churchill Livingston Edinburgh

7 Un ampia e sistematica ricerca sperimentale e clinica ha provato che la causa della lombalgia aspecifica è in realtà una disfunzione motoria dei muscoli del Sistema locale, o meglio del controllo neuromotorio, un errore nelle sequenze dei movimenti che devono essere estremamente precise, e sempre all interno della zona neutrale.

8 (a) Controllo dell equilibrio di tutto il corpo (b)controllo orientamento lombo-pelvico (c) Controllo intervertebrale

9 Cosa abbiamo a disposizione per poter correggere questo disturbo e resettarne il complesso funzionamento a feedback? Tecniche informazione propriocettiva Propriocettive Avanzate comando dei centri su movimenti e posizioni intervertebrali Le tecniche propriocettive avanzate sono mirate e modificano profondamente le informazioni e le risposte dei centri

10 DIAGNOSI Esame clinico codificato del rachide Esami strumentali A livello segmentario: TERAPIA Manipolazioni, Infiltrazioni, Tecniche Propriocettive Avanzate A livello loco-regionale: Riabilitazione del Sistema muscolare locale, Tecniche propriocettive, Stabilizzazione spinale A livelli più alti del SNC (vie vestibolo-spinali?) : Autotrazione vertebrale

11 ESAME CLINICO CODIFICATO DEL RACHIDE

12 MANIPOLAZIONI VERTEBRALI E INFILTRAZIONI

13 TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (G.Brugnoni) Diagnosi Pz. Supino, capo appoggiato a un piccolo rialzo duro, valutare: 1) Movimenti passivi di rotazione:direzione dolorosa e/o bloccata 2) Joint Play: lato libero e/o indolore a)sollievo 3) Trazione manuale: b)indifferente. 4) Atlante: mobilità Dx e Sx 5) DDIM c)parestesie o dolore 6) Contrazioni muscolari (tautbands, cordonsindurés)

14 TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (G.Brugnoni) Terapia 1) Utilizzare la tecnica 5) in senso non doloroso, o P.I.R. 2) Joint Play: lato libero e/o indolore o meno doloroso, a 3 livelli 3) Trazione manuale: solo in caso di sollievo. Se NCB valutare segni radicolari e neurologici, evitare trazione manuale 4) Atlante: mobilizzazione in senso sagittale. 5) DDIM: mobilizzazione cauta in rotazione parziale e traslazione 6) Contrazioni muscolari: stiramenti trasversali sia in senso mediale che laterale, fino alla sparizione. Durante queste manovre è utile introdurre una facilitazione neuromotoria facendo stringere i pugni al Paziente Le manipolazioni con impulso sono necessarie solo in casi ben precisi

15 VANTAGGI DI QUESTO METODO Nessun rischio per le arterie, per il Sistema Nervoso e per il Sistema dell Equilibrio Si può praticare a qualunque età Si può impiegare con successo nelle nevralgie cervico-brachiali da ernie discali cervicali Risultati molto più duraturi che con le manipolazioni con impulso Nessun dolore per il paziente Durata della seduta: circa 15 Numero sedute: da 5 a 8

16 LA STABILIZZAZIONE LOMBO-PELVICA con Biofeedback Elettromiografico e Stabilizer Le lombalgie e lombosciatalgie acute sono oggi in gran parte dominabili in modo incruento. Il vero problema sono i pazienti che diventano cronici (8-10 %), o che sono affetti da Failed Back Surgery Syndrome, molto difficili da trattare con esercizi, a causa del dolore.

17 GLI ESERCIZI Nonostante la grande varietà di profeti,di scuole e di esercizi, non c è mai stata una vera ricerca scientifica alla loro base, nè un valido razionale di applicazione, condiviso e supportato da attuali conoscenze di neurofisiologia sui meccanismi di stabilizzazione e di reset inter-articolare

18 Sistema Muscolare Locale Muscoli paravertebrali multisegmentari stabilizzatori lombari Intertrasversari Interspinosi Multifido lombare Lunghissimo del dorso parte lombare Ileo-costale, parte lombare Quadrato dei lombi parte mediale

19 Il muscolo trasverso dell addome, che si co-contrae sempre col multifido, è il protagonista della stabilità lombare, e determina da solo il restringimento della parete addominale. Sistema Muscolare Locale Muscolo traverso dell addome

20 Sistema Muscolare Globale Lunghissimo del torace Ileocostale lombare, parte toracica Quadrato dei lombi,fibre laterali Retto addominale Obliquo esterno addominale Obliquo interno addominale L azione degli addominali superficiali è quella della rotazione e inclinazione del tronco rispetto al bacino: non restringono la parete addominale.

21 Rieducazione con Biofeedback (BFB) EMG e pressorio Sia il trasverso, sia ancor di più il multifido, sono difficili da esercitare in modo selettivo, cioè senza coinvolgere i muscoli del sistema globale. E necessario quindi utilizzare strumenti che consentano una rapida presa di coscienza della contrazione o del rilasciamento di questi muscoli,senza coinvolgere I movimenti globali, quindi utilizzando contrazioni isometriche.

22 Biofeedback (BFB) EMG e Pressorio Il Bio-Feedback (Biological Feedback) o retroazione biologica è un metodo che, trasformando il rilevamento continuo di eventi biologici in segnali visivi o acustici e quindi coscientizzandolo, permette d instaurare un controllo volontario in tempo reale sui fenomeni stessi.

23 Test clinici di valutazione del multifido e del trasverso E necessario insegnare la contrazione di questi muscoli e valutare se questa è efficace mediante lo Stabiliser, che attraverso il manometro informa il paziente su eventuali movimenti del rachide (P.supino) che non devono verificarsi, e sullo stato di contrazione del trasverso (P. Prono) Il muscolo multifido viene testato manualmente dall operatore con la palpazione. Il BFB EMG è utile anche per evitare la contrazione indesiderata di altri muscoli, come gli addominali superficiali, che devono essere rilasciati

24 Esercizi per trasverso dell addome P. supino,aa. II. estesi o flessi secondo dolore, Stabiliser sotto la regione lombare, manometro a 40 mmhg contrarre i trasversi sentendoli con le mani all inizio. La pressione deve sempre essere mantenuta a 40mmHg. Il multifido si co-contrae

25 Esercizi per il multifido P. prono,stabiliser sotto l addome, manometro a 70mm. La contrazione del m. multifido, che può essere constatata anche dal medico premendo sui mm paravertebrali, determina, per la co-contrazione del trasverso, una diminuzione di 6-10 mmhg.

26 Applicazione di carichi crescenti Vengono poi introdotti carichi crescenti, utilizzando il peso degli AA.II., dapprima un solo arto con ginocchio flesso, poi progressivamente con ginocchio esteso, poi i due arti sollevati. Anche la posizione a 4 zampe può essere utilizzata: contrarre il trasverso senza muovere il dorso, il peso dei visceri fa da resistenza. (da 4 a 8 sedute, per 40 ).

27 Rieducazione funzionale Una volta che il Paziente ha appreso a stabilizzare la sua colonna, si introducono progressivamente movimenti, dapprima semplici,poi più complessi, fino ad arrivare a una vera rieducazione funzionale e a una riabilitazione ai gesti della vita quotidiana, mantenendo sempre svegli e allenati i muscoli del sistema locale

28 CONCLUSIONI Questo metodo: Fa lavorare in modo selettivo solo i mm. stabilizzatori del rachide lombare per migliorare il controllo neuromotorio, senza muovere il rachide Evita l azione contemporanea dei mm. del sistema globale, che possono ostacolare (addominali superficiali!)quella del sistema locale e la stabilità del rachide. L azione stabilizzatrice è molto più rapida ed efficace con i biofeedback, poiché il paziente ha un controllo diretto in tempo reale sulla sua attività muscolare e sulla postura.

29 L AUTOTRAZIONE VERTEBRALE DILIND- NATCHEV Questo metodo completamente originale è stato messo a punto da Gertrud LIND alla Neurochirurgia del Karolinska Institutet, Università di Stoccolma,e perfezionato da Emil NATCHEV, espressamente per il trattamento delle lombosciatalgie da ernia discale lombare Utilizza un apposito letto che consente di muovere il rachide lombare nei tre piani dello spazio mentre il paziente esercita una trazione su apposite sbarre contro la resistenza di un dinamometro, o è in trazione per gravità.

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31 INDICAZIONI L Autotrazione è indicata nelle lombalgie e ischialgie da EDL ritenuta o espulsa, da stenosi del canale vertebrale e nel dolore residuo a intervento per EDL, specie se dovuto a recidiva di ernia. Non è controindicazione la presenza di segni neurologici, purchè non gravi o ingravescenti

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33 Carico graduale dopo trattamento

34 IPOTESI SUL MODO D AZIONE Rimodellamento del disco intervertebrale (Lind) Vascolare: svuotamento vene epidurali per azione del torchio addominale durante l esercizio (Tesio) Riprogrammazione sensitivo - motoria: 1)esercizio quasi isometrico di autotrazione contro resistenza combinato con 2)precisi movimenti passivi del rachide 3)in una posizione dello spazio inusuale per il S.N.C. (Brugnoni)

35 (a) Controllo dell equilibrio di tutto il corpo (Autotrazione) (b)controllo orientamento lombo-pelvico (Stabilizzazione l.p.) (c) Controllo intervertebrale(manipolazioni con impulso, Terapie propriocettive avanzate, Stabilizzazione segmentaria)

36 CONCLUSIONI Questo excursus sulle tecniche propriocettive avanzate ci fa intravedere la concreta possibilità di poter arrivare a una vera riprogrammazione sensitivo motoria del rachide, efficiente ed efficace: sarà necessario svilupparle, sperimentarne di nuove, e approfondirne anche gli aspetti neurobiologici. Le manipolazioni con impulso sono sempre una tecnica valida, ma limitata alle vere indicazioni (presenza di DDIM, assenza di controindicazioni, tra cui ernie discali). Nella nostra esperienza le tecniche propriocettive si sono dimostrate molto più efficaci, durature e prive di rischi.

37 Accademia Italiana di Medicina Manuale Sezione SIMFER di Medicina Manuale Accademia Italiana di Medicina Manuale Sezione SIMFER di Medicina Manuale Grazie per l attenzione!