farmaco ideale per l intubazione in quanto determinano la completa immobilità del paziente ed il

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Stefania Meli
7 anni fa
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1 farmaci miorilassanti (curari): farmaco ideale per l intubazione in quanto determinano la completa immobilità del paziente ed il rilassamento muscolare che agevola l intubazione tracheale. E evidente l effetto indesiderato del miorilassante: la paralisi muscolare causa l arresto respiratorio e pertanto in caso di impossibilità di ventilare il paziente si rischiano danni ipossici gravi.

2 OBIETTIVI DELLA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI Tolleranza della manovra Attenuazione della risposta cardiovascolare Riduzione dell aumento della pressione endocranica Agevolazione della manovra Sicurezza del paziente

cardiovascolare Riduzione dell aumento della

3 SCELTA DEI FARMACI ADIUVANTI Stato emodinamico Tempo a disposizione Esperienza del medico

4 indispensabile per operare correttamente è la predisposizione di tutto il materiale occorrente per l intubazione tracheale: Pallone di ventilazione Laringoscopio con lame di misura diversa L aspiratore I farmaci necessari Tubi tracheali

intubazione tracheale: Pallone di ventilazione

5 LUBRIFICAZIONE TUBO E PROVA DI TENUTA CUFFIA N.B. VERIFICA DELLA FUNZIONALITA N.B. SGONFIAGGIO COMPLETO DOPO LA PROVA DI TENUTA CUFFIA

6 SCELTA DELLA MISURA DEL TUBO Maschio adulto Femmina adulta: Bambini: età (in anni) / 4+4 :

7 È necessario ossigenare sempre il paziente prima della manovra di intubazione Durante i tentativi di intubazione prolungata l operatore non deve mai dimenticare di ossigenare il paziente fra un tentativo e l altro Monitoraggio con pulsiossimetro

prolungata l operatore non deve mai dimenticare di ossigenare

9 posizionamento del tubo tracheale attraverso la cavità orale in trachea con la visualizzazione delle corde vocali ottenuta con il laringoscopio

10 La visualizzazione ottimale delle corde vocali si ottiene quando l asse orale, l asse faringeo e l asse laringeo sono allineati. In posizione supina i tre assi non sono allineati Mentre lo diventano sollevando la testa con uno spessore (di alcuni cm) E iperestendendo la testa

In posizione supina i tre assi non sono allineati Mentre lo

11 Tecnica: La lama deve essere inserita sul lato destro della bocca e poi portata in avanti e verso sinistrain modo da spostare la lingua e visualizzare le corde vocali La direzione della forza di sollevamento della lingua e mandibola è di 45 NON usare i denti come fulcro o leva

visualizzare le corde vocali La direzione della forza di sollevamento

15 Laringoscopia difficile:impossibilità di vedere le corde vocali anche laringe con la manipolazione esterna della

16 non RSI (intubazione sequenza rapida)

17 manovre che facilitano l intubazione orotracheale: L operatore può superare l ostacolo della impossibilità di posizionare correttamente il paziente (es. traumatizzato) e di condizioni nelle quali non è comunque agevole esporre le corde vocali (paziente obeso con collo corto, paziente con glottide molto anteriorizzata).

traumatizzato) e di condizioni nelle quali non è comunque agevole esporre le

18 E consigliabile che tutti gli operatori utilizzino almeno inizialmente iltubo tracheale con il mandrino (o guida). Il tubo ha una curvatura propria che consente, con semplici accorgimenti, il corretto direzionamento verso le corde vocali. Non sempre (per motivi legati alla tecnica o per motivi legati al paziente, come la glottide anteriorizzata) la curvatura del tubo è sufficiente; peraltro la relativa morbidezza del tubo può determinare difficoltà di corretto direzionamento.

19 L utilizzo di un mandrino di plastica malleabile all interno del tubo consente di modellarne la curvatura indirizzandolo nel modo migliore. Un accorgimento importante è quello di evitare che l estremità della guida (rigida) sporga dall estremità del tubo in quanto potrebbe determinare danni tracheali durante il posizionamento. Per ridurre al minimo questo rischio, una volta che l estremità distale del tubo è passata oltre le corde vocali la guida è ritirata ed il tubo fatto scorrere ulteriormente in profondità.

Un accorgimento importante è quello di evitare che l estremità della guida (rigida) sporga dall estremità del tubo in quanto

20 Mandrino malleabile Non introdurre il mandrino in trachea!!!!

21 manovre che facilitano l intubazione orotracheale: manovra di Sellick

22 Consiste nella compressione verso il basso eseguita con due dita della cricoide e ha un duplice significato: da un lato spinge verso il basso la laringe e quindi agevola la visualizzazione delle corde vocali e dall altro comporta la chiusura dell esofago e quindi riduce il rischio di una successiva inalazione.

23 La manovra va eseguita da un collaboratore e va mantenuta fino al momento in cui il paziente sia stato intubato e il tubo cuffiato.

24 to improve laryngoscopic

25 Verifica del corretto posizionamento del tubo Cosa dovrà fare l operatore dopo che il tubo è stato cuffiato? La risposta è semplice ed è verificare il suo corretto posizionamento. Passaggio del tubo attraverso le corde vocali Lunghezza del tubo alla bocca (21-23 cm) Osservazione dell espansione del torace Ascoltazione del torace e dell epigastrio e/o ecografia polmonare Verificato il corretto posizionamento del tubo l operatore avrà un compito importantissimo nel fissarlo correttamente e soprattutto in maniera stabile.

26 Precauzioni post-intubazione: Fissaggio attento del tubo tracheale (e riascoltazione) Attenzione alla mobilizzazione del paziente Rischio di estubazione accidentale

27 Complicanze dell intubazione: intubazione esofagea Pronto riconoscimento Laringoscopia diretta Rimozione del tubo in esofago con manovra di Sellick Nuova manovra di intubazione

28 Complicanze dell intubazione: intubazione selettiva bronco principale (dx) Pronto riconoscimento Verifica della lunghezza del tubo Retrazione del tubo tracheale Rivalutazione Sospetto di pnx

29 INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA(ISR): le «8 P» PREPARAZIONE MonitorECG, NIBP, SpO2, 2a.v., materiale IT pronto e verificato PRE- O2 al 100% per tutti i pz. OSSIGENAZIONE Assistenza a press.pos. con pallone se ipossia (sat.<90%) PRETRATTAMENTO Se indicato : fentanyl 1-2 µg/kg midazolam mg/kg fentanyl 1-2 µg/kg ketamina 1.5 mg/kg PARALISI E tiopentale 3-5 mg/kg SEDAZIONE propofol 1-2 mg/kg succinilcolina 1.5 mg/kg Bromurodirocuronio(Esmeron)0.6mg/Kg Cis-atracurio(Nimbex) 0.15 mg/kg e/o lidocaina 1.5 mg/kg atropina (bradi; <5anni) 0,02mg/Kg

30 PROTEZIONE -Manovra di Sellick, fino a verifica posizione tubo; - immobilizzazione della testa/rachide se trauma Passare il tubo INTUBAZIONE OROTRACHEALE POSIZIONE Ascultazione (5 punti), EtCO2, aspirazione, SpO2 - se posizione confermata: cessare Sellick - fissare il -verifica tubo; Riverificare posizione prevedere sedazione +/- analgesia +/- paralisi PIANO«B» Ambu + Sellick, Maschera laringea; Videolaringoscopia, Cricotirotomia con ago; ecc.

31 RSI

32 Intubazione tracheale nel traumatizzato IMMOBILIZZARE IL RACHIDE CERVICALE! Collare cervicale in sede Immobilizzazione manuale della testa durante la manovra Immobilizzare il rachide significa posizionare il collare cervicale rigido e mantenerlo in sede durante la manovra di intubazione tracheale e immobilizzare manualmente la testa durante la stessa.

33 COLLARE CERVICALE CHIUSO Posizionare laringoscopio Stabilizzazione manuale della testa Il collare cervicale va tenuto chiuso, il laringoscopio posizionato con la tecnica solita. In ogni caso è necessario che un collaboratore tenga l immobilizzazione manuale della testa. La presenza della parte anteriore del collare riduce l apertura della bocca ed in qualche misura rende meno agevole il posizionamento della lama del laringoscopio. In tutti i casi di intubazione orotracheale eseguita con collare cervicale rigido in sede occorre praticare la manovra di Sellick e che il tubo sia mandrinato in quanto l impossibilità di mettere la testa nella posizione ottimale non consente di visualizzare sempre in maniera completa la glottide.

34 Manovra correttamente eseguita

35 Vi sono casi in cui, per la difficoltà del posizionamento del laringoscopio e/o per la ridotta apertura della bocca, l operatore può richiedere la rimozione della parte anteriore del collare cervicale. Rimozione della parte anteriore del collare cervicale Apertura maggiore della bocca Efficace applicazione della manovra di Sellick Identificazione della membrana cricotiroidea In questa eventualità è assolutamente necessario che venga mantenuta la stabilizzazione manuale della testa. L obiettivo è quello di ottenere una maggiore apertura della bocca.

36 Nell immagine si osserva la tecnica corretta con la parte anteriore del collare cervicale rimossa.

37 Va evitata la manovra che è qui rappresentata: con la parte anteriore del collare cervicale rimossa, nessuno tiene la stabilizzazione manuale della testa. In questo caso non vi è nessuna protezione del rachide cervicale e si possono determinare movimenti del collo durante la trazione effettuata con il laringoscopio.

38 L intubazione nasotracheale può essere una alternativa all intubazione orotracheale. Essa richiede la presenza di una attività respiratoria per indirizzare il tubo. Diventa importante laddove non sia possibile eseguire una laringoscopia diretta, come può essere il caso di un paziente incastrato all interno di un veicolo.

39 E SE NON RIESCO AD INTUBARE???

41 Nell impossibilità di eseguire l intubazione, quale strategia andrà adottata? Ventilazione ed ossigenazione in maschera Tecniche alternative (PEG) Cricotirotomia Rapido ricovero in pronto soccorso Pallone + Maschera + Guedel e/o Cannula RF)

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