Trombosi della vena profonda della gamba. Clinica, accertamenti e terapia

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1 Trombosi della vena profonda della gamba Clinica, accertamenti e terapia

2 1. Definizione e rilevanza medica La trombosi venosa profonda (TVP) è una manifestazione della tromboembolia venosa (TEV), che include le trombosi nel sistema venoso profondo e superficiale e l embolia arteriosa polmonare ( embolia polmonare ). Ogni evento tromboembolico venoso è potenzialmente letale e influisce per tutta la vita sui futuri accertamenti, come pure sulle misure di profilassi e terapeutiche per il paziente che ne è stato colpito. 2. Anamnesi e clinica 2.1. Anamnesi Gonfiore acuto monolaterale della gamba Spesso solo senso di tensione Dolori (tipici in caso di trombosi venose al muscolo del polpaccio) Fig. 1: Trombosi venosa profonda a sinistra 2.2. Clinica Gonfiore della gamba (quasi esclusivamente in caso di trombosi prossimali) Dolenzia alla pressione (tipicamente circoscritta in caso di trombosi venose al muscolo del polpaccio) Ipertermia Buona visibilità superficiale delle vene (collaterali) Colorazione bluastra in presenza di trombosi estese Data la loro scarsa sensibilità e specificità, anamnesi e clinica da sole non sono sufficienti, ma sono comunque necessarie per valutare la probabilità pre-test (o probabilità a priori). Con probabilità pre-test si intende la probabilità clinica prima dell esecuzione di ulteriori esami diagnostici. La probabilità pre-test può essere determinata in base allo score di Wells 1. 2

3 2.3. Lo score di Wells Criteri clinici per la probabilità di trombosi Caratteristiche cliniche Score Tumore grave 1 Paralisi o breve immobilizzazione delle gambe 1 Riposo a letto (> 3 giorni), grande intervento chirurgico (< 12 settimane) 1 Dolore / indurimento lungo le vene profonde 1 Gonfiore di tutta la gamba 1 Nel tratto tra il ginocchio e il piede, gonfiore > 3 cm rispetto alla gamba asintomatica 1 Edema plastico alla gamba sintomatica 1 Vene collaterali 1 Precedente TVP documentata 1 Diagnosi alternativa probabile almeno tanto quanto la trombosi venosa profonda -2 Score 2 Score < 2 Elevata probabilità di TVP Bassa probabilità di TVP 3. Ulteriori esami diagnostici 3.1. Test del D-dimero I D-dimeri sono prodotti di degradazione della fibrina che si formano con la decomposizione del trombo di fibrina. La concentrazione di D-dimeri nel sangue dipende dall età e dall estensione della trombosi. Specificità del test del D-dimero La specificità è la probabilità con cui un test diagnostico classifica un individuo sano come tale. In molte situazioni cliniche (operazioni, traumi, infezioni, età) i D-dimeri sono elevati. Pertanto, indipendentemente dal tipo di test, il test del D-dimero non è abbastanza specifico per poter emettere, in caso di esito positivo, una diagnosi di trombosi della vena profonda della gamba. Sensibilità del test del D-dimero La sensibilità è la probabilità con cui un test diagnostico classifica un individuo malato come tale. Con il test del D-dimero la sensibilità è molto elevata. Fattori che influenzano negativamente la sensibilità del test del D-dimero: Età del trombo Scarsa sensibilità se il trombo ha un età < 1 giorno o > 10 giorni Grandezza del trombo Scarsa sensibilità se il trombo è di piccola massa, p. es. trombosi venosa isolata del polpaccio Tipo di test del D-dimero Sarebbe opportuno scegliere un test di laboratorio in studio con sensibilità equiparabile a quella di un test eseguito in un grande laboratorio 2. 3

4 Indicazione utile per l esecuzione del test del D-dimero Score di Wells < 2 Score di Wells 2 Bassa probabilità clinica di una TVP Elevata probabilità clinica di una TVP Il test del D-dimero deve essere eseguito solo in caso di una bassa probabilità clinica (score di Wells < 2). Se la probabilità pre-test è elevata (score di Wells 2), un esito negativo del test del D-dimero non esclude con certezza una TVP. In questo caso, quindi, è opportuno non eseguire il test del D-dimero. Test del D-dimero negativo Test del D-dimero positivo Test del D-dimero non eseguito Considerata l elevata sensibilità del test del D-dimero, in caso di bassa probabilità pre-test e di esito negativo del test del D-dimero si può escludere una trombosi venosa profonda (TVP) con un ampio margine di sicurezza. Data la sua insufficiente specificità, un esito positivo del test del D-dimero non consente una diagnosi definitiva di TVP. Serve anche un accertamento mediante diagnostica per immagini. - Fig. 2: Test del D-dimero negativo Nell esempio, test del D-dimero con sistema cobas h 232 Cardiac. Cut-off a 0.5 µg/ml. I test del D-dimero, grazie al loro elevato valore predittivo negativo, sono solo utilizzati per escludere la trombosi della vena profonda della gamba. Il valore predittivo negativo è la probabilità con cui, in caso di un risultato negativo del test, la persona esaminata è davvero sana. In presenza di una bassa probabilità clinica (ad es. score di Wells <2) e di esito negativo del test del D-dimero, non sono necessari ulteriori esami diagnostici per la trombosi venosa, perché la TVP può essere esclusa con un ampio margine di sicurezza. 4

5 3.2. Diagnostica per immagini Ogni evento tromboembolico venoso influisce per tutta la vita sui futuri accertamenti, come pure sulle misure di profilassi e terapeutiche per il paziente che ne è stato colpito ed eventualmente anche per i suoi familiari. Pertanto è indispensabile eseguire un accertamento rapido e chiaro di diagnostica per immagini, preferibilmente di tipo ecografico, eventualmente una flebografia, da eseguire lo stesso giorno. Se ciò non è possibile, in presenza di un elevato sospetto clinico e in mancanza di controindicazioni è opportuno iniziare la somministrazione di anticoagulanti in range terapeutico 3. Fig. 3: Trombosi venosa profonda inguinale, destra. Ecografia compressiva in caso di TVP: visualizzazione dell arteria e della vena, A. e V. femorale comune in sezione, con e senza compressione. Nonostante si eserciti una compressione sufficiente l arteria viene leggermente compressa la vena con trombo visibile nel lume è comprimibile solo scarsamente. 4. Terapia 4.1. Trattamento iniziale - Fase acuta Anticoagulanti La somministrazione di anticoagulanti in dosaggio terapeutico impedisce la crescita della trombosi e riduce drasticamente il rischio di embolie polmonari 4. La durata della somministrazione dipende dall estensione della trombosi e dalla situazione clinica. Compressione La compressione mediante l utilizzo di fasce compressive o di calze terapeutiche compressive riduce il dolore e il gonfiore della gamba. In genere è sufficiente applicare la compressione nel tratto della gamba compreso fra il ginocchio e il piede. Solo in caso di gonfiore anche nella zona della coscia è consigliabile la terapia compressiva anche in tale parte della gamba. Di norma il trattamento può essere eseguito ambulatorialmente. Obiettivi del trattamento iniziale: Ridurre il rischio di embolie polmonari potenzialmente letali Impedire la crescita della trombosi della vena profonda della gamba: più piccola è la trombosi, minore è il rischio di danni conseguenti Riduzione del dolore tramite anticoagulazione e compressione 5

6 4.2. Trattamento a lungo termine Obiettivi del trattamento a lungo termine: Evitare trombosi recidive Evitare la sindrome posttrombotica come danno conseguente: dolori cronici alle gambe, gonfiori alle gambe, lesioni cutanee gravi fino all ulcera varicosa Fig. 4: Terapia compressiva applicata al tratto della gamba dal ginocchio al piede Anticoagulanti A seconda dell estensione della trombosi e della situazione clinica, terapia anticoagulante orale a tempo indeterminato o passaggio all anticoagulante solo in situazioni di rischio per eventi tromboembolici. Situazioni di rischio per eventi tromboembolici: Immobilizzazione a seguito di malattia o infortunio Riposo a letto per più di 24 ore Viaggi aerei o in automobile di durata superiore a 3 ore Immobilizzazione importante di una gamba che coinvolga anche le articolazioni Qualsiasi intervento chirurgico Gravidanza e fase post partum Da evitare: Contraccettivi ormonali combinati di cui è noto un elevato rischio di tromboembolie venose Terapia ormonale sostitutiva post menopausa Compressione La compressione alla gamba interessata riduce di circa la metà 5,6,7 l incidenza della sindrome post-trombotica. In assenza di edemi prossimali, è sufficiente utilizzare un gambaletto. Solitamente una calza compressiva di classe 2 con compressione mmhg è sufficiente. Se utilizzando questo tipo di calza si rileva una tendenza al gonfiore, occorre passare alla classe di compressione immediatamente superiore. Visita di controllo Prima della sospensione programmata della terapia anticoagulante è necessario eseguire un controllo flebologico. Il controllo serve a stabilire se proseguire o sospendere la terapia anticoagulante nonché a chiarire la necessità di continuare la terapia compressiva e la sua durata. Il controllo rileva anche lo status quo del sistema venoso profondo ed è quindi utile ai fini di un eventuale successiva valutazione ecografica di trombosi recidiva. 6

7 Algoritmo diagnostico in caso di sospetta trombosi venosa profonda* Sospetta trombosi venosa (TVP) PCP a bassa D-dimero negativa non trattare elevata b positiva trattare positiva Ecografia compressiva completa negativa non trattare non chiara trattare positiva Flebografia (immediatamente) o Ecografia compressiva completa (dopo 2-3 giorni) negativa non trattare a. PCP = Probabilità clinica (pre-test) o score di Wells b. In caso di elevata probabilità clinica sarebbe opportuno iniziare immediatamente il trattamento, ancora prima di avere i risultati dei test diagnostici. c. Ecografia compressiva delle vene distali e prossimali delle gambe * Conformemente alla linea guida interdisciplinare S2 del 2010 sulla diagnostica e la terapia della trombosi venosa e dell embolia polmonare (Interdisziplinäre S2 Leitlinie von 2010: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie 3 ) Bibliografia 1. Wells PS et al: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: Righini M et al: D-Dimer for venous thrombo-embolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: Hach-Wunderle V et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Vasa 2010; Volume 39, S/78, Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960 Jun 18;1(7138): Brandjes DP et al: Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: Prandoni P et al: Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: Aschwanden M et al: Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:

8 Nota Questo opuscolo è un riassunto di conoscenze generali e consolidate tratte dalla medicina, dall attuale stato degli studi e dall esperienza pratica. Esso non ha alcuna pretesa di esaustività del proprio contenuto né di rilevanza conclusiva per tutti i casi di TVP, che devono comunque essere verificati caso per caso dal medico. Tutte le informazioni qui contenute sono da intendersi come raccomandazioni e non come direttive obbligatorie. Esse servono a supporto della decisione relativa alla diagnosi e alla terapia. La responsabilità della scelta dei mezzi diagnostici e della terapia è in capo al medico curante. Ringraziamenti Desideriamo ringraziare di cuore il Dott. Stefan Küpfer, specialista FMH di medicina interna e angiologia (Venenzentrum di Bad Ragaz), per la consulenza specialistica nell ambito dello sviluppo di questo opuscolo. Ringraziamo inoltre di cuore Roche Diagnostics International AG (Rotkreuz) per avere messo a disposizione le immagini in suo possesso. Svizzera SIGVARIS AG Gröblistrasse 8 CH-9014 St. Gallen Telefon Fax SIGVARIS is a registered trademark of SIGVARIS AG, CH-9014 St.Gallen/Switzerland, in many countries worldwide Copyright by SIGVARIS AG, St. Gallen/Switzerland TVT-Folder_DinA4_0115_IT_XX.indd 8 KO / 450 / / V1 / 77442_ital. Foto del titolo: Grumo di fibre avviluppate su un filo di elastan doppiamente avvolto in poliammide testurizzato. Alexander Hahn, Garanzia di qualità SIGVARIS AG, San Gallo :36

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