Algoritmi di follow-up ambulatoriale della tubercolosi. Dott.ssa Chiara Fornabaio U.O. Malattie Infettive Istituti Ospitalieri di Cremona

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1 Algoritmi di follow-up ambulatoriale della tubercolosi Dott.ssa Chiara Fornabaio U.O. Malattie Infettive Istituti Ospitalieri di Cremona Corso per Giovani Infettivologi sulla Tubercolosi Brescia 16/18 Giugno 2013

2 Quali utenti? Pazienti dimessi da ricovero ordinario già in terapia antitubercolare Pazienti ambulatoriali senza necessità di ricovero Pazienti inviati da altri centri e/o UO

3 terapia educazione

4 Educazione del paziente Durante la degenza: Informare il paziente della diagnosi e della terapia (durata, tossicità, modalità di assunzione) e fornire materiale informativo Mediatore culturale (stigma!!) Somministrazione DOT ad orario per la prima settimana con educazione del paziente progressiva Consegna dello schema di terapia illustrato Autogestione della terapia sotto supervisione

5 Alla dimissione Fornire al paziente indicazioni chiare sulla terapia, se possibile consegnare schema illustrato con disegni/simboli (se pz straniero o con difficoltà linguistiche) Fornire già la data del primo appuntamento in ambulatorio, meglio se entro 2 settimane dalla dimissione Compilare la modulistica INPS Consegnare modulo per esenzione (055)

6 Ore Ore Ore 6.00 TERAPIA ANTITUBERCOLARE del Sig... Data inizio: NICOZID mg 200 compressa 1 + 1/2 (ISONIAZIDE) RIFADIN mg 600 cp 1 (RIFAMPICINA) ETAPIAM mg 400 cp (ETAMBUTOLO) 3 CP PIRIDOSSINA VITAMINA B6 1 compressa LUNEDì MERCOLEDì VENERDì PIRAZINAMIDE mg 500 cp (TEBRAZID) 3 CP

7 RIFAMPICINA 600 MG 1 compressa ore 6 digiuno ISONIAZIDE 200 mg 1 + ½ cp ore 6 digiuno ETAMBUTOLO 400 mg 3 compresse ore 13 Dopo pasto PIRAZINAMIDE 500 mg 3 compresse ore 18 PIRIDOSSINA 300 MG 1 compressa al dì 3 giorni a settimana (lun-merc-ven) Ore 13

8 INPS: «assistenza per le cure antitubercolari indennità giornaliera» (R.D.L. n 1827/1935) «Le Prestazioni economiche antitubercolari sono finalizzate a reintegrare lo stato di salute e la capacità di guadagno economico dell assicurato» Indennità giornaliera durante la malattia attiva (ricovero e/o cura ambulatoria) Indennità post-sanatoriale: dopo la fine del trattamento (stabilizzazione o guarigione clinica) Assegno di cura o sostentamento se postumi invalidanti (rinnovabile) Vari requisiti INPS, ma soprattutto aderenza completa a terapia e ai controlli ambulatoriali previsti! Compilare moduli alla dimissione e a ogni visita ambulatoriale

9 Scopi del FU ambulatoriale Valutare la risposta clinica l aderenza al trattamento la comparsa di eventi avversi Con visite mensili

10 Risposta clinica Visita medica completa auscultazione torace palpazione stazioni linfonodali Peso corporeo Indicare peso corporeo alla diagnosi e il peso precedente Adeguare posologia al peso Indagare la sintomatologia: Febbre, tosse Disuria Dolore

11 Risposta clinica: esami Se TB polmonare bacillifera: espettorato a 2 settimane dall inizio della terapia: per valutare la risposta al trattamento (riduzione BAAR); se diretto positivo, ripeti ogni settimana fino ad avere 3 diretti negativi espettorato a 2 mesi dall inizio della terapia: per valutare la durata del trattamento. Se colturale negativo 4 mesi R+H; se colturale positivo, ripeti dopo un mese e prosegui R+H per 7 mesi espettorato al 5 mese di trattamento: per definire l esito del trattamento Rx torace o TC torace a fine terapia per valutare gli esiti; controlli in corso di terapia solo se peggioramento clinico CDC, ATS, IDSA. MMWR 2003;52(No. RR-11)

12 Risposta clinica: esami TB polmonare colturale neg: Rx torace a 2 mese se TB extra-polmonare: genito-urinaria BK su urine a 2 e 5 mese (se positivi alla diagnosi) intestinale BK su feci a 2 e 5 mese (se positivi alla diagnosi) linfonodale: esame obiettivo, eventuale agoaspirato «terapeutico»; ecografia a fine terapia?? vertebrale: RMN a 3 mese per valutare l andamento e a fine terapia (9 mese); controlli intermedi se peggiora dolore e/o sintomi neurologici cerebrale: RMN/TC encefalo a 1 e 3 mesi per rischio di IRIS e a 12 mesi NB: le indagini strumentali non devono influenzare la durata della terapia poiché il processo flogistico-riparativo può proseguire per mesi dopo il termine del trattamento

13 E se il paziente non migliora?

14 Fallimento 1. TB farmaco-resistente ottenere antibiogramma e, se ceppo resistente, modificare la terapia 2. Inadeguata aderenza al trattamento Errata assunzione della terapia (n di compresse, dosi mancate, etc) per mal comprensione o dimenticanza o difficoltà di orario Intolleranza al trattamento (nausea, vomito) Malassorbimento

15 Aderenza Valutare l aderenza: questionario, pill count, self-reporting valutazione indiretta attraverso gli esami: iperuricemia da Z, urine ipercromiche da R Ma come implementare l aderenza? ⱷ modificare gli orari di terapia ⱷ fornire i farmaci alla visita ⱷ associazioni di farmaci ⱷ gestire eventuali intolleranze gastro-intestinali ⱷ informare il paziente sui rischi legati alla mancata assunzione della terapia ⱷ incentivi: INPS, biglietto bus, fornitura di cibo, etc

16 DOT (directly observed therapy) Raccomandata dall OMS per il conseguimento della corretta aderenza al trattamento In regime di ricovero deve essere sempre eseguita la terapia supervisionata Pazienti poco complianti, particolari gruppi (senza dimora), TB-MDR Il ricorso alla DOT nella fase di trattamento ambulatoriale presenta problemi organizzativi (carenza di personale, difficoltà di fornire direttamente i farmaci)

17 IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome o Reazione paradossa PR is defined as a clinical or radiological worsening of previous TB lesions or development of new lesions after at least 1 month of TB treatment in a patient who initially responded to antituberculous therapy Risposta infiammatoria incontrollata, meccanismi fisiopatogenetici ancora poco chiari Possibili fattori di rischio: linfopenia basale, ipoalbuminemia, anemia Fenomeno più frequente in pazienti TB HIV+, correlato al recupero immunologico da TARV [IRIS], ma è presente anche in soggetti HIV- [RP] Carvalho AC et al. CID 2006; 42:893 5; Cheng S-L et al. IJTLD 2007

18 Più frequente in TB disseminata ed extrapolmonare 23% TB linfonodale (Hawkey CR et al. CID 2005) 2,4% TB polmonare (Cheng S-L et al. IJTLD 2007) Nel 75% casi: peggioramento delle lesioni originali, soprattutto SNC Comparsa di nuove lesioni in altre sedi: SNC (tubercolomi), linfonodi, cute, pleura In media si manifesta 2-3 mesi dall inizio della terapia È diagnosi di esclusione!! Fallimento terapeutico Mancata aderenza Diagnosi secondaria Esami microbiologici spesso negativi Bloch S. et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 114,

19 1.A normal cranial CT scan of a 26-year-old man with an initial diagnosis of pulmonary tuberculosis and tuberculous meningitis. 2, CT scan showing an insurgence of cerebral tuberculomas with surrounding edema after 4 months of antituberculous therapy. The same patient also developed cervical lymph node enlargement in the 12th month of antituberculous therapy. Carvalho AC et al. CID 2006

20 Gestione IRIS-RP Reazioni non gravi (febbre, aumento delle linfoadenomegalie, versamento pleurico) Continuare terapia anti-tb Reazioni gravi (versamento pleurico massivo, localizzazioni cerebrali con idrocefalo, aumento delle raccolte addominali o vertebrali) Aggiungere steroide Interventi decompressivi (drenaggio di raccolte, toracentesi, derivazione ventricolo-peritoneale) Steroide è fondamentale nelle manifestazioni cerebrali, ma non benefici in linfonodale RP possono dare esiti, soprattutto a livello SNC e vertebrale Se comparsa di nuove lesioni cerebrali, prolungare la durata del trattamento anti-tb!

21 Tossicità Valutare la comparsa di segni o sintomi: Nausea, vomito, dispepsia, malessere eseguire controllo fx epatica (H,Z,R) e pancreatica (Z) Comparsa di rash (R,H,E,Z) Dolori articolari, prurito iperuricemia da Z Disturbi visivi: alterazione dei colori (rosso e verde), visione offuscata, calo del visus visita oculistica con campo visivo (E) Parestesie alle estremità aggiungere B6 (H) (E) Agitazione, insonnia, irritabilità, convulsioni (H)

22 Tossicità Valutare gli esami ematochimici: Quali? Emocromo con formula, AST, ALT, ggt, bilirubina, uricemia (se Z), creatinina, elettroliti Quando? Routinariamente o solo in alcuni pazienti

23 Epatotossicità È la più importante e frequente complicanza del trattamento anti-tb 3-30% di incidenza di DILI (drug-induced liver injury) in corso di terapia Ma ~20% pazienti hanno «adattamento» epatico con rialzo di ALT asintomatico, reversibile, diverso dal vero DILI Educare il pz a riconoscere i sintomi H>Z>R>>E Raramente fatale

24 Epatotossicità ATS 2006 Fx epatica al basale + sierologie (HBV,HCV,HIV) Monitoraggio fx epatica ogni 2-4 wks se Alterazione esami basali Abuso alcolico Epatiti virali Epatopatia pre-esistente Gravidanza Altre terapie epatotossiche HIV+ Monitoraggio ogni 4-8 wks se Età >35 aa Esami se comparsa di sintomatologia (nausea, vomito, dispepsia, ittero, malessere) Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp , 2006

25 Epatotossicità Studio osservazionale londinese su diverso approccio del monitoraggio e confronto con ATS: fx epatica basale fx epatica dopo 2 wks dall inizio della terapia Risultati: Maggior numero di «early DILI» identificate Correlazione tra HIV+ e «early DILI» (indipendentemente da TARV) Bassa sensibilità e specificità di entrambi gli approcci a predire DILI Conclusioni: servono altri studi!!! Altri marcatori??! Singanayagam A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012

26 Epatotossicità ATS 2006 Valori di ALT > 5 ULN (upper limit of normal) senza sintomi Valori di ALT > 3 ULN con sintomi e indaga altre possibili cause: HAV-IgM, HBsAg, HBcAb-IgM, HCV-Ab Abuso alcolico dieta

27 Se interruzione 14 gg, ricomincia trattamento completo! Rechallenge Quando ALT rientra a valori < 2 ULN Reintrodurre RIFAMPICINA * e controllo esami dopo 4-5 gg Poi reintrodurre ISONIAZIDE e controllo esami dopo 4-5 gg Poi reintrodurre ETAMBUTOLO * PIRAZINAMIDE: ATS sconsiglia reintroduzione perché rischio è > del beneficio (ma continui terapia per 9 mesi totali!!) Se aumento ALT e/o comparsa sintomi, STOP l ultimo introdotto Se persiste danno epatico: terapia di II linea ETAMBUTOLO+MOXIFLOXACINA + STREPTOMICINA

28 Tossicità oculare da Etambutolo Neurite retrobulbare: riduzione del visus mono o bilaterale e/o difficoltà di discriminare i colori verde/rosso L effetto è correlato alla dose e alla durata: rischio minimo nella dose di 15 mg/kg Valutazione al baseline di acuità visiva e della capacità di discriminare il verde Chiedere alle visite mensili se comparsa di disturbi visivi Educare il paziente a sospendere il farmaco in caso di disturbi visivi

29 Classificazione finale Trattamento completato Cura dimostrata negativizzazione microbiologica Perso al FU Trasferito Deceduto (anche per altre cause) Fallito positività colturale espettorato dopo 5 mese tp

30 Persi al follow-up Fattori di rischio: Rodrigo et al.: A predictive scoring Senza dimora instrument for tuberculosis lost to follow-up Immigrati outcome. Respiratory Research :75. TD Precedente TB Vivere da soli Ricerca attiva dei pazienti che non si presentano ai controlli Supporto dei servizi sociali Superamento barriere linguistiche e culturali

31 Dopo il trattamento Alla chiusura del trattamento si conclude il follow-up, ma Se TB-MDR proseguo follow-up per 12 mesi per escludere recidiva può essere utile controllo successivo nei casi di TB vertebrale, cerebrale, genito-urinaria, etc per valutare gli esiti e la necessità di intervenire

32 Grazie!