L ATTIVITÀ OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

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1 5 Supplemento al numero di Monitor Trimestrale dell Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Poste Italiane SpA Spedizione in Abbonamento Postale 70% - Roma Elementi di analisi e osservazione del sistema salute L ATTIVITÀ OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

2 Elementi di analisi e osservazione del sistema salute L ATTIVITÀ OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI

3 Quaderno di Monitor n. 5 2 Elementi di analisi e osservazione del sistema salute Trimestrale dell Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Anno VIII Numero Direttore Fulvio Moirano Direttore responsabile Chiara Micali Baratelli Comitato scientifico Coordinatore: Gianfranco Gensini Componenti:Aldo Ancona,Anna Banchero, Antonio Battista, Norberto Cau, Francesco Di Stanislao, Nerina Dirindin, Gianluca Fiorentini, Elena Granaglia, Roberto Grilli, Elio Guzzanti, Carlo Liva, Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana, Federico Spandonaro, Francesco Taroni Editore Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Via Puglie, ROMA Tel Progetto grafico, editing e impaginazione Via V. Carpaccio, Roma Stampa Cecom Bracigliano (Sa) Registrazione presso il Tribunale di Roma n. 560 del Finito di stampare nel mese di febbraio 2010 Periodico associato all Unione Stampa Periodica Italiana L Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali è un ente con personalità giuridica di diritto pubblico che svolge un ruolo di collegamento e di supporto decisionale per il Ministero della Salute e le Regioni sulle strategie di sviluppo del Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si articola nelle seguenti specifiche attività: la valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; la rilevazione e l analisi dei costi; la formulazione di proposte per l organizzazione dei servizi sanitari; l analisi delle innovazioni di sistema, della qualità e dei costi dell assistenza; lo sviluppo e la diffusione di sistemi per la sicurezza delle cure; il monitoraggio dei tempi di attesa; la gestione delle procedure per l educazione continua in medicina. L Agenzia oggi Presidente Renato Balduzzi Direttore Fulvio Moirano Consiglio di amministrazione Carlo Lucchina, Pier Natale Mengozzi, Filippo Palumbo, Giuseppe Zuccatelli Collegio dei revisori dei conti Emanuele Carabotta (Presidente), Nicola Begini, Bruno De Cristofaro I settori di attività dell Agenzia Monitoraggio della spesa sanitaria Livelli di assistenza Organizzazione dei servizi sanitari Qualità e accreditamento Innovazione, sperimentazione e sviluppo Documentazione, informazione e comunicazione Affari generali e personale Ragioneria ed economato Sul sito dell Agenzia sono disponibili tutti i numeri di

4 Sommario L ATTIVITÀ OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI PRESENTAZIONE R. Balduzzi...6 INTRODUZIONE F. Moirano ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008 a cura del Gruppo Remolet - Agenas...11 UNA NUOVA MISURA DELL ATTIVITÀ OSPEDALIERA C. Cislaghi, G.De Giacomi, E.Di Virgilio, I. Morandi...27 I COSTI DELL OSPEDALIZZAZIONE G.Tavini, E. Di Virgilio...37 SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: L ULTIMA VERSIONE DI ICD E DRG P. Cacciatore, L. Lispi, E.Verdini, C.Visser...51 LE TARIFFE NAZIONALI E REGIONALI I. Morandi, L.Arcangeli...60 COMPLESSITÀ ED APPROPRIATEZZA COME CRITERI PER IL RIPARTO C. Cislaghi, I. Morandi, E. Di Virgilio, G. De Giacomi e Gruppo Remolet - Agenas...74 ANALISI DELLA CASISTICA SECONDO PROPRIETÀ E AMPIEZZA C. Cislaghi, G. De Giacomi, E. Di Virgilio, I. Morandi e Gruppo Remolet - Agenas...82 GEOGRAFIA DELL OSPEDALIZZAZIONE DA MACRO A MICRO A. Petrelli, N. Gennaro, M. Demaria,T. Landriscina, C. Gallo, C. Zocchetti...92 POSTI LETTO E ANDAMENTO GIORNALIERO DEI RICOVERI G. De Giacomi, R. Di Domenicantonio, M.Aguilar Matamoros,A.Angelastro, E. Pieroni LA MOBILITÀ OSPEDALIERA C. Cislaghi, I. Morandi, E. Di Virgilio, G.Tavini RICOVERI IN INTRAMOENIA E A PAGAMENTO C. Zocchetti, E. Di Virgilio L OSPEDALE:ACCESSO E LIVELLO DI SODDISFAZIONE NELL INDAGINE MULTISCOPO ISTAT L. Gargiulo, L. Iannucci, L.L. Sabbadini, C. Cislaghi L ANDAMENTO DELLA DEOSPEDALIZZAZIONE NEI RICOVERIA RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA I. Morandi, G.Tavini EQUITÀ NELL OSPEDALIZZAZIONE G. Costa, F.Vannoni,T. Landriscina, R. Onorati, C. Marinacci LE RETI OSPEDALIERE: STRUMENTI E MODELLI PER LA PROGRAMMAZIONE G. De Giacomi, E. Di Virgilio, M. Aguilar Matamoros, R. Di Domenicantonio, A. Angelastro, QUALITÀ ED EQUITÀ DEL SSN R. Gnesotto, N. Gennaro, C. Gallo, L. Pressato, F.A. Compostella, L. Lispi LE POLITICHE PER IL MIGLIORAMENTO DELL ASSISTENZA SANITARIA a cura del Gruppo Remolet - Agenas...231

5 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI PRESENTAZIONE L ANALISI DEI DATI, ELEMENTO INDISPENSABILE PER MIGLIORARE L ASSISTENZA SANITARIA 6 di Renato Balduzzi Presidente, Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali i Quaderni di Ècon molto piacere che colgo l occasione di presentare questa nostra pubblicazione in cui sono raccolti studi, ricerche e riflessioni sull attività ospedaliera per soffermarmi brevemente sul ruolo che l ospedale ricopre non solo nella vita di ciascuno di noi, ma anche nell ambito delle strategie complessive e delle politiche da attuare per migliorare il livello dell assistenza sanitaria nel nostro Paese. A questo proposito, tengo a precisare che, nel contribuire a tracciare alcune linee programmatiche che riguardino in toto l assistenza sanitaria, e in particolare, in questo caso, l ospedale, credo molto possa fare l Agenas, cui è stato attribuito il compito di raccogliere ed analizzare i dati utili a monitorare e a valutare la situazione nazionale dell assistenza sanitaria, nonché a formulare proposte e gestire le procedure per la formazione continua in medicina (ECM). Un ruolo sicuramente impegnativo e di grande impatto, dal momento che l Agenzia si propone di raccogliere il testimone di molteplici iniziative, sicuramente innovative, realizzate sia a livello centrale che regionale, tutte rivolte al miglioramento dell efficienza delle strutture, ma che, tuttavia, non sempre riescono ad essere veicolate nel modo più appropriato a causa, forse, della difficoltà che viene da più parti indicata di esplicitare indirizzi operativi che siano chiari, strutturali e comunicabili in modo semplice e stringato. Per quanto attiene all ospedale, ci si è occupati molto, negli ultimi tempi, del contenimento dei costi e della riduzione delle inappropriatezze, ma l oggetto di questi sforzi spesso non è stato orientato al miglioramento dell ospedalizzazione, bensì al raggiungimento di altri obiettivi (spesso di natura finanziaria ed economica), sicuramente legittimi, ma necessariamente da raccordare contestualmente con quelli di salute. Inoltre, dobbiamo considerare che gli interventi riguardanti gli ospedali sono frequentemente nati da specifiche emergenze e non da provvedimenti sistematici, mentre oggi sarebbe finalmente necessario ridefinire organicamente una politica dell assistenza ospedaliera che si inquadri in un più vasto disegno di riequilibrio con le altre componenti dell assistenza sanitaria, quali, ad esempio, le iniziative di prevenzione e di assistenza territoriale, tenendo sempre presente il principio dell equità. Un principio fondamentale, quello dell equità, garantito trent anni fa dalla legge n. 833, che si proponeva di uniformare i livelli di accesso e la qualità dell offerta su tutto il territorio nazionale, obiettivo confermato dalla legislazione successiva e generalizzato a livello costituzionale con la previsione della competenza legislativa statale in tema di livelli essenziali delle prestazioni di cui alla lettera m) del

6 Presentazione terzo comma dell art. 117 Cost. a seguito della revisione del 2001; purtroppo, però, all effettività della garanzia dell accesso per tutte le classi sociali non si è accompagnata una corrispondente riduzione delle differenziazioni territoriali sul versante della qualità delle prestazioni erogate. Confidiamo con questo Quaderno di Monitor di offrire uno strumento di lavoro e di ricerca sull attività ospedaliera, dedicato insieme ai decisori e agli studiosi, così da migliorare la possibilità di individuare soluzioni concrete alle criticità esistenti, le quali non sempre e non solo sono di natura economica, ma spesso hanno carattere prevalentemente culturale e organizzativo. 7

7 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI INTRODUZIONE 8 di Fulvio Moirano Direttore, Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali i Quaderni di Tra i cambiamenti organizzativi più significativi che hanno riguardato la sanità negli ultimi anni il più importante è sicuramente quello relativo al settore ospedaliero. L ospedale da luogo di confinamento della malattia e da domicilio protetto dei malati è diventato sempre di più un presidio di erogazione di prestazioni, mediche e principalmente chirurgiche, di alta complessità, e la degenza, in quanto tale, ha per lo più perso il significato assistenziale. I posti letto si sono ridotti in Europa negli ultimi venticinque anni di un terzo ed una riduzione simile ha riguardato anche la durata della degenza, il che significa che i giorni di degenza della popolazione si sono più che dimezzati. La situazione italiana, come descritto in un contributo di questo quaderno, ha avuto un trend ancora più accentuato. I principali obiettivi di questa operazione sono stati la riduzione dei costi dell assistenza ospedaliera, la riduzione dei rischi clinici associati al soggiorno ospedaliero, la crescente preferenza dei pazienti di non dover passare troppi giorni nell ospedale. L opinione diffusa è che questi obiettivi si stiano raggiungendo ma in realtà non sono disponibili ancora misure e valutazioni complete dell impatto delle politiche di deospedalizzazione. Sicuramente sono diminuiti i ricoveri ordinari per acuti, ma non è diminuita la spesa ospedaliera, né in valore assoluto né in valore proporzionale rispetto alla spesa sanitaria globale, e ciò Trend dei posti letto e della durata della degenza negli ospedali per acuti in Europa EU: Member States EU: Member States CIS EU: Member States EU: Member States before May 2004 since 2004 or before May 2004 since 2004 or 2007 CIS EU: European Union CIS: Commonwealth of Independent States EU: European Union CIS: Commonwealth of Independent States Source: WHO Regional Office for Europe 2008

8 Introduzione dovrebbe significare che se si stanno facendo meno ricoveri, questi però sono sempre più complessi e costosi. Si sono sicuramente ridotti i ricoveri organizzativamente meno appropriati, ma non è possibile sapere se sia aumentata o meno l appropriatezza clinica.vi è l opinione che la maggior complessità si accompagni ad una maggiore appropriatezza clinica, ma in realtà può essere clinicamente non appropriato tanto un ricovero di bassa complessità quanto uno di elevata complessità. Alcuni dei recenti episodi di mala sanità che hanno denunciato ricoveri e interventi per patologie inesistenti o sopra valutate per gravità confermano che sul piano dell appropriatezza clinica dei singoli ricoveri molto resta ancora da fare. È evidente che non si può considerare appropriato un sistema in cui, ad esempio, sono presenti aree e presidi dove la percentuale di parti cesarei supera i due terzi di tutti i parti! La popolazione sembra ancora preferire l ospedale sotto casa anche se di qualità scadente rispetto all ospedale di eccellenza lontano dal proprio domicilio: ciò significa che l ospedale è ancora visto come un luogo di primo intervento per ogni emergenza sanitaria improvvisa e quindi la sua lontananza aumenta la percezione di insicurezza. Parallelamente sembra che se il paziente deve raggiungere un ospedale che dista alcuni chilometri, allora preferisca farne anche molti di più per raggiungere ospedali ritenuti di qualità maggiore anche se dislocati in altra parte del Paese. Peraltro non si può genericamente dire che oggi gli ospedali siano veramente sotto casa in quanto si calcola che in media i ricoverati hanno impiegato quasi un ora per raggiungerli dal proprio domicilio, e nel calcolo non sono compresi i tempi all interno delle varie città. Il problema vero è allora quello della riorganizzazione della sanità extra ospedaliera ed in particolare della riqualificazione del ruolo del Medico di medicina generale, della diffusione di strutture di prima assistenza, della predisposizione di servizi per il completamento dell assistenza post ospedaliera, servizi che possano essere avvertiti dalla popolazione come luoghi della propria protezione sanitaria. L ospedale sta cambiando ruolo e funzioni ma nell immagine della popolazione è ancora soprattutto il luogo di assistenza per gli episodi acuti, disponibile notte e giorno. Non basta mettere i ticket ai codici bianchi e verdi; bisogna creare delle reali alternative e contemporaneamente far sì che queste siano capite ed accettate dalla popolazione. Un altro problema degli ospedali consiste nell efficienza tecnica nella produzione delle prestazioni: su questo punto l introduzione del sistema tariffario legato alla classificazione dei DRG ha dato un largo e positivo contributo, ma molto resta ancora da fare. I pochi studi che hanno misurato analiticamente i costi di alcuni reparti hanno evidenziato una elevatissima variabilità, assolutamente non attribuibile a differenze causate da diversità strutturali e ambientali. Ultimamente si è parlato molto di costi standard e, forse, si è giunti alla conclusione che non possono essere lo strumento per definire il riparto di risorse all interno di un sistema sanitario basato sul federalismo fiscale; non vorremmo però che non si parlasse più di costi standard di produzione che sono invece essenziali per valutare le capacità produttive dei diversi presidi. Acquista sempre più rilievo affrontare la questione dell umanizzazione degli ospedali: il ricoverato desidera sentirsi realmente a casa sua, bene accolto da una struttura attenta ai suoi problemi. I costi alberghieri di un ospedale sono sicuramente molto superiori ai costi di un buon albergo dove trascorrere dei giorni di vacanza, ma in questo l accoglienza è quasi sempre ottima, mentre negli ospedali lascia molto a desiderare. Il problema sta spesso nella contrattualità del rapporto, cioè nell attenzione per il soggetto che sostiene il pagamento; il fatto che nel Ssn vi sia un terzo pagante riduce molto gli stimoli a migliorare l assistenza. D altra parte, il senso etico e professionale del personale medico garantisce spesso, an- 9 i Quaderni di

9 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI 10 che se non sempre, che le diagnosi e le cure siano le migliori possibili ma non che il paziente abbia tutti i comfort necessari. La soluzione dovrebbe esser trovata all interno delle strutture, altrimenti si dovranno attivare dei procedimenti valutativi che portino a tariffare non solo in rapporto alla complessità del ricovero, ma anche alla qualità del servizio erogato. Infine, dovrà essere portata a compimento la realizzazione del sistema a rete degli ospedali: per molte patologie, e particolarmente per quelle chirurgiche ma non solo, è più opportuno che ci siano pochi centri di riferimento ben attrezzati, sia sul piano delle competenze cliniche che delle attrezzature, piuttosto che sparpagliare la casistica su tutti o quasi i presidi ospedalieri esistenti. Perché ciò possa realizzarsi devono esser risolti molti problemi tecnici di comunicazione e politici di collaborazione funzionale, problemi che a prima vista potrebbero sembrare banali ma che in realtà sono molto complessi. Come si vede, nonostante da sempre l ospedale costituisca il cuore di ogni servizio sanitario, c è ancora molto da fare: mettere allora a tema la sua attività, come si è cercato di fare in questo Quaderno di Monitor, deve essere considerato un ulteriore contributo di idee e di informazioni perché il ripensamento dell organizzazione della rete ospedaliera proceda, appoggiandosi a fondamenta solide e condivise.

10 Analisi dei dati SDO 2006/2008 ANALISI DEI DATI SDO 2006/2008 a cura del gruppo Remolet 1 * Gruppo di lavoro Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali 11 Remolet (REte di MOnitoraggio dei LEa Tempestiva) è un programma di un gruppo di lavoro formato da esperti delle Regioni, che è stato attivato da Agenas allo scopo di rendere disponibili per le Regioni e per gli enti istituzionali interessati informazioni aggiornate per la valutazione e il confronto, dispone oggi dei dati relativi ai ricoveri per acuti (volume di ricoveri e di giornate di degenza erogate) per il triennio relativi a tredici Regioni (Piemonte,Valle d Aosta, Lombardia,Veneto, Emilia Romagna,Toscana,Umbria,Marche,Lazio,Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia), un gruppo di Regioni che si può considerare rappresentativo delle tendenze della sanità nazionale: esse, infatti, rappresentano l 85% della popolazione italiana e l 84% dei ricoveri. Per dieci di tali Regioni (mancanotoscana, Puglia e Basilicata) si dispone anche dei dati standardizzati per età relativi al Si stanno ora acquisendo i dati del primo semestre L analisi dei dati raccolti nell ambito del gruppo Remolet non intende essere una alternativa ai dati ufficiali raccolti dal Ministero della Salute; Remolet è solo un gruppo dove le Regioni partecipanti intendono condividere i loro dati in tempi il più ridotti possibile, ed utilizzarli per una attività di benchmarking reciproca orientata ad una valutazione finalizzata alla programmazione. Le analisi qui presentate hanno l obiettivo di descrivere l attività ospedaliera erogata nelle regioni e valutarne l evoluzione nel triennio Molteplici sono i fenomeni che possono essere analizzati. Poiché la normativa nazionale e gli accordi Stato-Regioni pongono regole e fissano obiettivi in relazione al contenimento del tasso di ospedalizzazione, alla riduzione dell inappropriatezza e all incremento dell efficienza, si è scelto di analizzare le dimensioni correlate a tali intenti e fra loro molto interdipendenti. Ci siamo chiesti quali siano i trend del triennio per i volumi di attività e per i tassi di ospedalizzazione e quali siano le differenze tra le singole regioni, anche in relazione alle modalità di erogazione dell assistenza.variazioni proporzionalmente analoghe possono assumere nelle diverse regioni importanza differente, ad esempio se la riduzione dell uno per cento del volume dei ricoveri in regime ordinario può rappresentare il raggiungimento degli obiettivi in regioni in cui il tasso di ospedalizzazione è già nei limiti previsti, per altre realtà è solo un primo passo verso la razionalizzazione del Ssr; o ancora l incremento del day hospital può costituire un evento positivo in regioni in cui il processo di trasferimento del setting assistenziale verso regimi di analoga efficacia ma di maggiore efficienza è ancora in fase iniziale, mentre in altre la riduzione del day hospital i Quaderni di 1 La stesura dell articolo è dovuta ad Isabella Morandi. * Vedi scheda pag. 25

11 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI 12 i Quaderni di può rappresentare la conseguenza del processo di deospedalizzazione. I volumi di attività non sono però in grado di spiegare quale sia il case mix trattato.tutte le Regioni producono prestazioni dello stesso livello o invece in alcune vengono erogate prestazioni più complesse e in altre meno complesse? E quale è la proporzione di ricoveri a rischio di inappropriatezza? Avendo a disposizione i soli dati SDO, l unica informazione per valutare l efficienza è la durata della degenza, considerata per i ricoveri una proxy dell assorbimento di risorse.vi sono differenze tra le regioni? L analisi congiunta della complessità del case mix e dell efficienza evidenzia situazioni differenziate tra le regioni? Quali sono i trend del triennio? L ATTIVITÀ DI RICOVERO NEL TRIENNIO Volume dei ricoveri Complessivamente i dati del gruppo di Regioni evidenziano un trend di riduzione per il volume di ricoveri erogati nei loro ospedali, più lieve per il regime ordinario (-3,8%), più accentuato per il day hospital (-9,1%) (figura 1). Le variazioni sono tuttavia molto diversificate tra le regioni. I ricoveri in regime ordinario evidenziano, nella maggioranza delle regioni, una tendenza alla riduzione contenuta entro il 5% nel triennio, ma in Basilicata e Sicilia la riduzione è maggiore, e supera gli 8 punti percentuali. Fa eccezione la Valle d Aosta in cui, invece, i ricoveri in regime ordinario aumentano del 10%. Se la riduzione del day hospital è accentuata in Lombardia,Veneto, Um- FIGURA 1 - Ricoveri per acuti anni volumi e variazioni per regione di produzione e regime di ricovero ricoveri dh totale ricoveri dh totale ricoveri dh totale ordinari ordinari ordinari Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg % 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% -30% Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Ricoveri Ordinari 2007 Ricoveri Ordinari 2008 DH 2007 DH 2008 Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo Regioni

12 Analisi dei dati SDO 2006/2008 bria, Lazio e Sicilia, si osserva, al contrario, una tendenza all aumento molto decisa in Puglia (+18%), meno incisiva in Piemonte,Valle d Aosta, Marche e Campania (con incrementi compresi tra il 3,5% e il 6%). Nel gruppo di Regioni si riduce la proporzione di ricoveri in day hospital (figura 2), che passa dal 33% al 31% del complessivo numero di ricoveri. La proporzione di ricoveri in day hospital rimane sostanzialmente stabile (con variazioni inferiori all 1%) in Piemonte, Emilia Romagna,Toscana e Umbria; nelle altre Regioni le variazioni sono di segno contrapposto, la proporzione si riduce invalle d Aosta (-1%), Lombardia (-6%),Veneto (-3%), Lazio e Sicilia (-2%), ma aumenta in Marche, Campania, Basilicata (+2%), Puglia (+4%). La proporzione di ricoveri ordinari erogati dalle Regioni e relativi a non residenti è molto diversificata (figura 3), superiori al 10%, nel 2008, in Valle d Aosta, Emilia Romagna, Umbria e Basilicata, inferiori al 5% in Campania, Puglia e Sicilia, compresi tra il 7% e il 10% nelle altre. La proporzione di non residenti è sostanzialmente stabile nel triennio. Anche per i ricoveri in day hospital, come si vede ancora dalla figura 3, la proporzione di non residenti è molto diversificata tra le Regioni ma è sostanzialmente stabile. Le sole variazioni di ri- 13 FIGURA 2 - Proporzione ricoveri in day hospital - anni % 45% % DH % % DH % 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo Regioni FIGURA 3 - Anni % di ricoveri relativi a non residenti per regime di ricovero 20% ric ov e ri ord ina ri 20% ricoveri in day hospital 18% 18% 16% 16% 14% 14% 12% 12% 10% 10% 8% 8% 0% Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo Regioni 0% Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo Regioni 6% 6% 4% 4% 2% 2% % non residenti 2006 % non residenti 2008 % non residenti 2006 % non residenti 2008

13 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI 14 lievo riguardano la riduzione in Umbria (-1,2%) e l incremento osservato nelle Marche (+2%) e nel Lazio (+1,1%). Il complessivo volume di ricoveri relativi a casi chirurgici si riduce nel triennio in misura pari al 3%, passando da circa 4 milioni di casi a circa 3,8 milioni, e contestualmente la complessità del case mix aumenta del 3%, ma con importanti differenze tra le Regioni, come si evidenzia in figura 4. I ricoveri di tipo chirurgico rappresentano nel 2008 circa il 39% dei complessivi ricoveri in regime ordinario, con un range diversificato tra le Regioni, compreso tra il 31% (Basilicata) e il 45% (Lombardia), evidenziando una sostanziale stabilità nel tempo tranne che in Puglia e Sicilia, in cui aumenta di circa il 2%. I casi chirurgici rapppresentano nel triennio circa il 46% dei ricoveri in day hospital. Per analizzare il diverso livello di evoluzione dei Ssr è necessario valutare anche le variazioni dei ricoveri chirurgici secondo il regime e, per i ricoveri in regime ordinario, analizzando separatamente i ricoveri con degenza di 0-1 giorni e quelli con degenza maggiore. La variazione dei volumi e della complessità sono frequentemente di segno e di entità differente tra le Regioni (fig. 5). Distinguendo i ricoveri secondo il regime, si osserva che per il day hospital la decisa contrazione dei volumi (-6%) è associata ad un incremento della complessità pari al 6,5%, mentre per i ricoveri in regime ordinario la riduzione dei volumi, pari a circa l 1,5%, è associata ad una riduzione della complessità del 2,3%. Per i ricoveri in regime ordinario con durata inferiore a 2 giorni alla riduzione dei volumi (-2,8%) è associato un incremento della complessità (1,7%). Per i ricoveri con durata superiore la moderata variazione dei volumi, compresa tra -3% e il +2% (ad eccezione divalle d Aosta e Basilicata), è associata ad una maggiore complessità in tutte le Regioni, compresa tra il 4% e il 6% (ad esclusione di Valle d Aosta e Marche). La modalità di gestione dei ricoveri chirurgici secondo il regime e la durata della degenza sono differenti tra le Regioni (figura 6) e si modificano nel triennio secondo trend diversi. In particolare, a causa dello spostamento della casistica trattata in day hospital verso il regime ambulatoriale, la proporzione di casi trattati in day hospital si riduce in Lombardia (-9%) e nel Lazio (- 3%), mentre aumenta la quota di casi trattati in regime ordinario con degenza maggiore di un giorno (+7% in Lombardia, + 3% nel Lazio). In altre Regioni (Piemonte,Toscana, Campania, Puglia e Basilicata) si osserva un contenuto spostamento (pari a circa il 2%) dal regime ordinario verso il day hospital. InVeneto ed Emilia Romagna non si osservano variazioni. FIGURA 4 - Ricoveri chirurgici - differenze nei volumi e nella complessità - anni % ricoveri chirurgici in regime ordinario e day hospital % variazione complessità 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% Lombardia Lazio Puglia Sicilia Basilicata Veneto UmbriaPiemonte Emilia R Campania Toscana Marche VdA -6% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri chirurgici

14 Analisi dei dati SDO 2006/2008 FIGURA 5 - Ricoveri di tipo chirurgico - anni 2006 e ord <2g ord 2+g dh tot ord <2g ord 2+g dh tot Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg % variazione complessità % variazione complessità 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% ricoveri chirurgici in regime ordinario Basilicata Puglia Lazio Campania Sicilia Piemonte Veneto Toscana Lombardia Umbria Emilia R Marche VdA -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri chirurgici ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza 2+gg Basilicata Puglia Campania Piemonte Lazio Sicilia Toscana Veneto Umbria Lombardia Marche Emilia R VdA -40% -30% -20% -10% 0% 10% % variazione volume ricoveri chirurgici 20% 30% % variazione complessità % variazione complessità 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% ricoveri chirurgici in regime ordinario con degenza <2gg VdA Lazio Sicilia Basilicata Veneto Lombardia Puglia Umbria Campania Marche Emilia R Piemonte Toscana -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri chirurgici Lombardia ricoveri chirurgici in day hospital Lazio Sicilia Veneto Umbria Toscana Piemonte Emilia R Marche VdA Puglia Basilicata Campania -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri chirurgici FIGURA 6 - Ricoveri chirurgici - modalità di organizzazione dell assistenza - anni 2006 e % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg 2006 ord 2+g 2006 ord <2gg 2006 dh 2008 ord 2+g 2008 ord <2gg 2008 dh

15 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI 16 FIGURA 7 - Ricoveri di tipo medico - anni 2006 e 2008 Il volume di ricoveri di tipo medico (fig. 7) si riduce nel triennio del 12%, a causa della forte contrazione (-11%) sia dei ricoveri ordinari (con -17% per i ricoveri con durata inferiore a 2 giorni e -10% per gli altri ricoveri) sia dei ricoveri in day hospital (-15%). Aumenta la complessità sia dei ricoveri ordinari con durata di due o più giorni (+2%),sia dei ricoveri in day hospital (+17%). La riduzione dei volumi dei ricoveri medici con degenza di 2 o più giorni è superiore al 3% inveneto, Toscana,Lazio,Campania,Puglia,Basilicata e Sicilia, nelle altre Regioni la riduzione è compresa tra il - 1% e il -2%; l unica eccezione è costituita dallavalle d Aosta in cui si osserva un incremento del 12%. La riduzione dei ricoveri di 0-1 giorno è molto evidente in tutte le Regioni (con l eccezione dellavalle d Aosta), è superiore al 20% in Piemonte, Basilicata e Sicilia,compresa tra il -6% e l 11% nelle altre,ed è associata ad un incremento della complessità superiore al 4% nelle Marche, del 3% in Sicilia, inferiore al 2% nelle altre Regioni; in Piemonte evalle d Aosta la complessità si riduce in misura superiore al 14%. In sintesi, quindi, riguardo ai volumi si osserva la riduzione del numero di ricoveri in tutte le Regioni, anche se di entità differenziata (ad eccezione di Piemonte,Valle d Aosta e Puglia),sia con riferimento ai casi medici che chirurgici (tranne che in Piemonte, Emilia,Toscana, Umbria, Marche e Puglia), sia in regime ordinario (ma non invalle d Aosta), che in day hospital (con l eccezione di Piemonte, Valle d Aosta, Marche, Campania e Puglia). Si modifica la composizione dell attività: la proporzione ord 1g ord>1g dh tot ord 1g ord>1g dh tot Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo reg % variazione complessità 4% 0% -4% -8% ricoveri medici in regime ordinario con degenza <2gg Marche Sicilia Campania Basilicata Toscana Veneto Lombardia Emilia R Umbria Puglia Lazio -12% Piemonte -16% VdA -1% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri % variazione complessità 70% ricoveri medici in day hospital 60% Veneto 50% 40% 30% Lombardia Sicilia 20% Lazio Basilicata 10% Piemonte Toscana Umbria 0% Emilia R Campania VdA -10% Marche Puglia -20% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri % variazione complessità 3% 1% ricoveri medici in regime ordinario con degenza 2+gg Basilicata Piemonte Lazio Sicilia Puglia Marche Toscana Campania Emilia R Umbria Veneto Lombardia VdA -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% % variazione volume ricoveri

16 Analisi dei dati SDO 2006/2008 di ricoveri chirurgici diminuisce in Lombardia (a causa dello spostamento verso il regime ambulatoriale), è stabile inval d Aosta,Emilia Romagna e Lazio, subisce un incremento in Piemonte,Veneto,Toscana, Umbria, Marche, Campania, Puglia, Basilicata e Sicilia. Per comprendere le cause di tali variazioni sarebbe necessario analizzarle congiuntamente ai dati della produzione specialistica ambulatoriale; infatti solo tale informazione consentirebbe di valutare se il fenomeno è determinato esclusivamente da una variazione del setting assistenziale, ovvero se si tratta di effettive variazioni nella composizione del case mix regionale. La quota di ricoveri relativi a non residenti, pur molto differenziata tra le regioni, rimane sostanzialmente stabile tranne che in Basilicata in cui si riduce del 6%. Si osservi da ultimo che la riduzione del numero dei ricoveri non equivale necessariamente alla riduzione del volume dell attività che invece è molto influenzata dalla complessità dei ricoveri che si sta dilatando. Tasso di ospedalizzazione: grezzo e standardizzato Per confrontare correttamente il tasso di ospedalizzazione tra le Regioni nel triennio sarebbe opportuno standardizzarlo rispetto alla composizione per età della popolazione. È noto, infatti, che i consumi sanitari, e quelli ospedalieri in particolare, sono differenziati secondo l età.tuttavia, poiché disponiamo, nell ambito del programma Remolet, dei dati standardizzati solo per l anno 2008 e solo per dieci delle tredici Regioni, abbiamo ritenuto opportuno analizzare sia il tasso grezzo sia quello standardizzato. Il tasso standardizzato è stato calcolato rispetto ai soli pazienti ricoverati nella Regione di residenza ipotizzando che la moblità passiva sia sostanzialmente costante nel tempo, in quanto i dati relativi alla mobilità sanitaria interregionale 2008 non sono ancora disponibili in forma definitiva. Il tasso grezzo di ospedalizzazione (figura 8) si riduce nel triennio, passando nel gruppo di Regioni per i ricoveri in regime ordinario da 123 a 17 FIGURA 8 - Tasso grezzo di ospedalizzazione relativo a ricoveri ordinari e in day hospital - anni Piemonte Piemonte ricoveri ordinari 2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria day hospital 2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Marche Lazio Lazio Campania Campania Puglia Puglia Basilicata Basilicata Sicilia Sicilia Gruppo Regioni Gruppo Regioni

17 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI ricoveri per mille abitanti, per i ricoveri in day hospital da 61 a 55 ricoveri.tuttavia si osservano forti differenze tra le singole realtà. Nel 2008 per i ricoveri ordinari ben sei Regioni (Lombardia, Emilia Romagna, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia) presentano un tasso superiore al valore del gruppo, anche se in diminuzione rispetto al 2006; per il day hospital sono 5 le Regioni che presentano tassi superiori, in crescita in Piemonte e Campania, in riduzione in Lazio, Basilicata e Sicilia. Analizzando i soli ricoveri chirurgici (figura 9) si osserva che per i casi in regime ordinario il tasso grezzo è in aumento in Piemonte,Valle d Aosta, Umbria e Puglia, per i casi trattati in day hospital è in aumento in Piemonte,Valle d Aosta, Marche, Campania, Puglia e Basilicata, in riduzione in Lombardia,Veneto, Lazio e Sicilia. Per l anno 2008, nelle Regioni analizzate, il tasso standardizzato (figura 10) è inferiore al tasso grezzo 2 sia per i ricoveri in regime ordinario che in day hospital, con l eccezione di Campania e Sicilia in cui si verifica il fenomeno opposto, e ciò dipende dalla composizione per età delle popolazioni regionali. La differenza negativa tra tasso grezzo e standardizzato è per i ricoveri in regime ordinario di circa 3 punti invalle d Aosta, Lombardia,Veneto e Lazio, mentre varia tra i 7 e i 10 punti in Piemonte, Emilia Romagna, Umbria e Marche. Per i ricoveri in day hospital le differenze tra tasso grezzo e standardizzato sono sostanzialmente analoghe. La standardizzazione aumenta le differenze dei tassi tra le regioni meridionali e quelle settentrionali. Complessità del case mix e degenza media Per valutare le Regioni tra loro e nel triennio rispetto all efficienza e alla complessità della casistica trattata, avendo a disposizione i soli dati relativi alle SDO, sono stati utilizzati l Indice Comparativo di Performance (ICP) e l Indice di Case Mix (ICM), che consentono di standardizzare i dati delle singole Regioni rispetto ad un riferimento esterno, individuato, in questo caso, nei da- 2 Entrambi i tassi sono qui calcolati rispetto ai soli pazienti ricoverati nella Regione di residenza. FIGURA 9 - Tasso grezzo di ospedalizzazione relativo a ricoveri chirurgici ordinari e in day hospital - anni ricoveri ordinari 2006 residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo Regioni 80 day hospital residenti2006 mob pass2007 residenti2007 mob pass2008 residen Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia Gruppo Regioni

18 Analisi dei dati SDO 2006/2008 ti relativi al gruppo di Regioni per l anno L ICP esprime l efficienza, in termini di degenza media, di una Regione in rapporto all efficienza media del riferimento con analoga composizione della casistica. L ICM esprime la complessità dei casi trattati da una Regione in rapporto alla complessità nel riferimento. Per i ricoveri in regime ordinario (figura 11), nel FIGURA 10 - Tasso di ospedalizzazione grezzo e standardizzato per regione Anno 2008 ricoveri in regime ordinario e day hospital 160 ricoveri ordinari 160 day hospital Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Umbria tasso grezzo Marche Lazio tasso std Campania Sicilia Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Umbria tasso grezzo Marche Lazio tasso std Campania Sicilia FIGURA 11 - Distribuzione delle regioni secondo l Indice di Case Mix (ICM) e l Indice Comparativo di Performance (ICP) per il complesso dei ricoveri in regime ordinario, per i ricoveri chirurgici e per i ricoveri di tipo medico - Anni 2006 e 2008 ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 Basilicata Puglia anno 2006 Lazio Veneto V.Aosta Piemonte Marche Toscana Gruppo Reg Lombardia Umbria Emilia R Sicilia Campania 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 Puglia ricoveri chirurgici - anno 2006 Lazio Basilicata Campania Sicilia Marche Veneto V.Aosta Piemonte Gruppo Reg Umbria Lombardia Emilia R Toscana 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 Lazio Campania anno 2008 Veneto V.Aosta Piemonte Gruppo Reg Marche Lombardia Puglia Basilicata Toscana Sicilia Umbria Emilia R 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM ricoveri chirurgici - anno 2008 Puglia Campania Lazio Basilicata V.Aosta Veneto Sicilia Gruppo Reg Umbria Marche Lombardia Emilia R Piemonte Toscana 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 ricoveri medici - anno 2006 Piemonte Veneto V.Aosta Lazio Marche Gruppo Reg Lombardia Puglia Emilia R Toscana Umbria Basilicata Sicilia Campania 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 ricoveri medici - anno 2008 Campania Veneto Piemonte Lazio V.Aosta Lombardia Marche Gruppo Reg Emilia R Puglia Toscana Umbria Basilicata Sicilia 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM

19 L ATTIVITA OSPEDALIERA: DATI E RIFLESSIONI 20 triennio nel gruppo di Regioni aumenta la complessità ma peggiora la performance, ma in modo differenziato tra le regioni. La maggiore complessità è associata a maggiore performance in Toscana, Emilia Romagna, Umbria e Lombardia, anche se per quest ultima la performance sembra ridursi leggermente nel Piemonte,Valle d Aosta e Veneto, pur presentando una complessità superiore alla media del gruppo ed in aumento nel triennio, dimostrano una performance inferiore, sostanzialmente stabile nel periodo. In Puglia e Sicilia la complessità è inferiore ma è associata ad una migliore performance. Campania e Lazio associano alla ridotta complessità una efficienza inferiore, anche se in miglioramento nel Analizzando distintamente i ricoveri ordinari di tipo chirurgico e di tipo medico si osservano alcune differenze. Nel gruppo di Regioni la complessità aumenta per entrambe le tipologie di ricoveri, la performance è stabile per i ricoveri chirurgici ma peggiora per quelli di tipo medico. Anche a livello di singole Regioni, rispetto ai ricoveri di tipo chirurgico aumenta la complessità e migliora la performance, tranne che nel Lazio e in Campania in cui la performance peggiora. Per i ricoveri di tipo medico le sole Regioni in cui la performance migliora nel triennio sono Emilia Romagna e Toscana. Per i ricoveri in day hospital le valutazioni hanno riguardato solo i ricoveri di tipo chirurgico. Per il day hospital di tipo medico, infatti, l analisi della performance misurata attraverso la durata della degenza è poco significativa a causa delle differenti modalità di gestione delle schede di dimissione ospedaliera adottate dalle Regioni e dalle singole strutture di ricovero: in alcune realtà le SDO vengono compilate alla chiusura del ciclo di accessi (la cui durata può talvolta essere influenzata dal sistema tariffario), in altre la SDO è compilata in occasione di ciascun accesso. Le Regioni in cui nel 2008 la maggiore performance è associata alla maggiore complessità del case mix (fig. 12) sonovalle d Aosta, Emilia Romagna, Toscana (stabili nel triennio), Lombardia (che mostra un evidente trend di aumento della complessità),veneto (lievemente meno efficiente del gruppo, ma in miglioramento), Umbria (in cui la complessità è in aumento). Il Lazio, anche se decisamente meno efficiente e con una complessità inferiore al gruppo di Regioni, nel triennio fa rilevare un miglioramento per entrambi i parametri. Così come per i ricoveri in regime ordinario, anche per valutare le variazioni intervenute nel tempo sarebbe opportuno disporre dei volumi di produzione in regime ambulatoriale. L Indice di case mix non consente tuttavia di com- FIGURA 12 - Distribuzione delle regioni secondo l Indice di Case Mix (ICM) e l Indice Comparativo di Performance (ICP) per il complesso dei ricoveri in day hospital chirurgico Anni 2006 e 2008 ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore day surgery - anno ,80 Lazio 1,60 Ca mpa nia 1,40 Basilicata 1,20 S icilia Piemonte Veneto 1,00 Gruppo Reg Puglia Emilia R 0,80 Umbria Tos ca na Ma rche Lombardia V.Aos ta 0,60 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 m inore <-- COMP LES S ITA' --> maggiore ICM ICP maggiore <-- EFFICIENZA --> minore 1,80 1,60 1,40 1,20 Campania Basilicata day surgery - anno 2008 Lazio S icilia Veneto 1,00 Gruppo Reg Puglia Umbria Emilia R 0,80 Tos cana Piemonte Ma rc he V.Aosta Lombardia 0,60 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 minore <-- COMPLESSITA' --> maggiore ICM

20 Analisi dei dati SDO 2006/2008 prendere se le differenze tra le Regioni siano o meno concentrate su specifiche classi di complessità. Se si considerano tre classi di complessità delle prestazioni (alta, ricoveri a rischio di inappropriatezza ai sensi del DCPM , altri DRG), si osservano forti differenze tra le Regioni (fig. 13), sostanzialmente stabili nel triennio, ad eccezione della Sicilia. Sia per il complesso della casistica che per i ricoveri chirurgici si osservano interessanti differenze rispetto alla classe alta complessità, in cui la proporzione dei casi in alcune Regioni è molto superiore alle altre: in Piemonte, Lombardia,Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio tali prestazioni costituiscono una proporzione della casistica (compresa tra il 7% e il 10% per il complesso dei casi) maggiore o uguale alla mediana (pari al 7% per il complesso dei casi, al 17% per i casi chirurgici), nelle altre (Valle d Aosta, Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia) rappresentano una proporzione inferiore al 7%. La concentrazione della casistica nella classe altri DRG è sostanzialmente omogenea tra le Regioni. Ricoveri a rischio di inappropriatezza organizzativa Il volume di ricoveri a rischio di inappropriatezza ai sensi del DPCM in regime ordinario (fig.14) si riduce nel triennio del 13% nel gruppo di Regioni (si osserva un in- FIGURA 13 - Ricoveri in regime ordinario - distribuzione della casistica secondo classi di complessità delle prestazioni - Anno totale casi 2008 casi chirurgici 2008 casi medici alta altri rischio alta altri rischio alta altri rischio complessità drg inappropriatezza complessità drg inappropriatezza complessità drg inappropriatezza Piemonte 10% 79% 10% 22% 66% 12% 2% 90% 9% V.Aosta 6% 86% 8% 13% 78% 9% 1% 92% 7% Lombardia 9% 74% 17% 18% 64% 18% 1% 83% 16% Veneto 9% 79% 12% 22% 69% 10% 1% 85% 13% Emilia R 9% 78% 14% 18% 67% 15% 2% 86% 12% Toscana 10% 80% 9% 26% 66% 8% 1% 89% 10% Umbria 9% 78% 13% 23% 67% 10% 1% 84% 15% Marche 7% 78% 15% 16% 63% 21% 1% 88% 10% Lazio 7% 78% 15% 17% 69% 14% 1% 83% 15% Campania 5% 76% 19% 13% 69% 19% 1% 79% 20% Puglia 6% 77% 17% 14% 67% 19% 1% 83% 16% Basilicata 6% 81% 13% 17% 69% 13% 2% 86% 12% Sicilia 6% 82% 12% 16% 75% 9% 1% 85% 14% TOTALE 8% 78% 15% 18% 67% 15% 1% 84% 14% 21 FIGURA 14 - Ricoveri a rischio di inappropriatezza - anni ord>1g ord<2g tot dh tot ord>1g ord<2g tot dh tot ordinari ord+dh ordinari ord+dh Piemonte V.Aosta Lombardia Veneto Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Campania Puglia Basilicata Sicilia GruppoRegioni

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