(interventi consentiti per qualunque tipologia di impianto)

Transcript

1 Modello 5M (Aggiornato il ) Al Comune di Milano Settore Sportello Unico per la Mobilità c/o Ufficio Protocollo Via Beccaria, MILANO MI OGGETTO: Comunicazione di modifica dell impianto distributore carburanti, ad uso pubblico/uso privato, su: suolo pubblico area privata area patrimoniale area autostradale sito in...., (Rif.normativi: art. 88 della Legge Regionale n. 6/2010 e s.m.i. D.C.R. n. VIII/834 del D.G.R. n. 8/9590 dell ) La sottoscritta......, con sede legale in (ragione sociale)......, capitale sociale Euro.. interamente versato; iscritta al Tribunale di al n.... del Registro delle Società ed iscritta alla CCIAA di.. al n., Cod.Fisc. n..... P.IVA n con Uffici in..... legalmente rappresentata da..... (nome) (cognome) nato/a a... il.., C.F. n in qualità di (carica ricoperta) Premesso che è titolare di autorizzazione all esercizio di impianto distributore carburanti sito in rilasciata da: ; che è stata presentata comunicazione di prosecuzione attività in data (1).., COMUNICA La modifica relativa all impianto distributore di carburanti sito in.... mediante: (interventi consentiti per qualunque tipologia di impianto) sostituzione di distributori a semplice erogazione con altri a doppia o multipla erogazione, per prodotti già autorizzati, purché non comportino aumento della capacità erogativa installazione di apparecchi accettatori di carte di credito cambio di destinazione delle colonnine, per prodotti già autorizzati cambio di destinazione di serbatoi e conseguenti modifiche dei collegamenti meccanici, per prodotti già autorizzati NOTE: (1) da indicare solo se l ultima autorizzazione (istallazione rinnovo o potenziamento) è stata rilasciata prima del d.lgs 32/98 Pag. 1 di 5

2 detenzione o variazione delle quantità di olio lubrificante e/o di petrolio lampante adulterato per riscaldamento domestico, confezionati nei prescritti fusti e/o recipienti detenuti presso l impianto per la vendita al pubblico installazione di apparecchiature self-service post-pagamento e/o pre-pagamento per prodotti già erogati o estensione di quelle ad altri prodotti già autorizzati adeguamento serbatoi con sistema Dopa 6 (interventi soggetti ad autorizzazione se effettuati su suolo pubblico - utilizzare Mod. 6M interventi su suolo pubblico) aumento o diminuzione del numero di colonnine, per prodotti già autorizzati; variazione del numero o della capacità di stoccaggio dei serbatoi o del loro posizionamento, per prodotti già autorizzati installazione di colonnine per l alimentazione di veicoli elettrici altre modifiche non elencate e non soggette ad autorizzazione, comprese quelle che comportano variazioni alle percentuali di verde, al n. di posti auto, interventi di adeguamento ambientale, ecc modifiche dei servizi accessori (descrizione intervento richiesto) Precisa che l intervento comporta non comporta manomissione di suolo pubblico. Informa che l impianto ha la seguente composizione: mc.. di olio lubrificante in imballi sigillati n.. serbatoi di gasolio per riscaldamento da mc. n. serbatoi di olio easusto da mc interrati fuori terra L impianto, a seguito delle modifiche richieste, sarà così composto: Pag. 2 di 5

3 mc.. di olio lubrificante in imballi sigillati n.. serbatoi di gasolio per riscaldamento da mc. n. serbatoi di olio easusto da mc interrati fuori terra Le isole di distribuzione sono non sono coperte da idonee pensiline (obbligatorie per installazione di self service pre pagamento) Tutte le dichiarazioni e le autocertificazioni contenute nella presente richiesta e negli allegati vengono rilasciate ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, N A tal fine la Società dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n REFERENTE / DELEGATO PER CONTATTI: Qualifica N. telefono N. fax Firma (firma leggibile) Pag. 3 di 5

4 Modulo A DICHIARAZIONI Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 Il sottoscritto (1).., (nome) (cognome) in qualità di legale rappresentante della società.. DICHIARA (2) (Dichiarazioni di carattere generale) che la modifica rispetta le norme edilizie, urbanistiche, ambientali, fiscali, di sicurezza sanitaria e stradale e di prevenzione incendi; che tutte le tavole progettuali prodotte ai vari enti preposti sono coerenti tra loro. (Dichiarazioni in ambito edilizio) che l intervento è assoggettato alla richiesta di permesso di costruire/super DIA e che a tal fine ha presentato istanza al competente Settore del Comune di Milano, in data. prot. n.... (solo per area privata/patrimoniale) che l intervento è assoggettato a SCIA edilizia e che si impegna a depositarla prima di realizzare le opere, dandone comunicazione all Ufficio Carburanti (solo per aree private/patrimoniali) (Dichiarazioni in ambito sicurezza e prevenzione incendi) che l intervento è assoggettato alla richiesta di esame-progetto per gli adempimenti di cui all art. 3 del D.P.R , n.151 e pertanto ha presentato al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco istanza in data , prot. n.. che l intervento non è assoggettato a richiesta di esame-progetto; pertanto si impegna a presentare SCIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi dell art. 4 del D.P.R , n.151 e a comunicarne gli estremi all Ufficio Carburanti del Comune di Milano. In fede (firma leggibile) Addì (1) (2) (il legale rappresentante deve coincidere con il richiedente) (barrare la voce che interessa) Pag. 4 di 5

5 Allegati: Fotocopia della carta di identità del richiedente (titolare). Dichiarazioni Modulo A. Copia dei seguenti documenti: - licenza rilasciata dall Ufficio delle Dogane MI 1; - autorizzazione agli scarichi; - Certificato Prevenzione Incendi. Copia dell avvenuta presentazione della comunicazione di dismissione serbatoi (solo se tra le modifiche è previsto tale intervento), reperibile presso ARPA Dipartimento Provinciale di Milano U.O. Suolo, Bonifiche e Attività Estrattive. dichiarazione sostitutiva indicante gli estremi di presentazione (data e prot.) della suddetta comunicazione. Copia delle ricevute di presentazione agli altri enti (così come disposto dall art.88 comma 3 bis della L.R. n.6/2010 e s.m.i.). Inoltre: Per impianti in area privata, patrimoniale o autostradale, qualora gli interventi rientrino nella casistica che prevede adempimenti presso altri Uffici/Enti: copia della tavola (stato di fatto e progetto) e della relazione tecnica già prodotte al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (per esame-progetto), o allo Sportello Unico per l Edilizia (SCIA/SuperDIA), o ad ARPA, ecc nel caso in cui l intervento comporti una variazione degli indici urbanistici rispetto alla precedente autorizzazione, produrre tabella illustrante la verifica degli indici urbanistici, se tali informazioni non sono già comprese nei precedenti allegati. Per impianti su suolo pubblico: almeno n 2 fotografie a colori, in duplice copia, della località interessata, ad ampia angolatura, riprese con prospettive diverse (in formato minimo cm 18x24); sulla stampa dovrà essere indicata la data della ripresa (non anteriore a mesi 2). stralcio della località con individuazione grafica dell area interessata. dichiarazione che l intervento viene eseguito nel rispetto delle norme attinenti i vincoli di tutela ai sensi del D.lgs , n. 42. in presenza di alberature nell area dell impianto occorre produrre un autocertificazione attestante che l intervento rispetta le norme dettate dal Regolamento del Comune di Milano - Settore Parchi e Giardini: prescrizioni tecniche per lavori da eseguire in prossimità di piante e spazi a verde. Note: 1. Si rammenta che nel caso di interventi sugli impianti elettrici è necessario presentare le apposite dichiarazioni di conformità al S.U.A.P. del Comune di Milano. 2. Nel caso in cui l intervento comporti manomissione di suolo pubblico, dopo l istruttoria preliminare, l Ufficio potrà richiedere ulteriori copie della documentazione grafica, al fine di effettuare le verifiche di conformità di cui al D.M. 31 luglio Nel caso la modifica preveda la dismissione di serbatoi, la comunicazione deve essere inviata anche ad ARPA Dipartimento Provinciale di Milano - U.O. Suolo, Bonifiche e Attività Estrattive Via Juvara n Milano. Pag. 5 di 5