Quaderni dell Ospedale Nr. 3/2013

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1 ISSN Quaderni dell'ospedale [Online] Quaderni dell Ospedale Nr. 3/2013 CUSTOMER SATISFACTION MANAGEMENT Pubblicazione curata da Ing. Roberta Irene Maria Bellini S.S.A. Sviluppo Strategico, Innovazione e Qualità

2 CUSTOMER SATISFACTION MANAGEMENT NELLE AZIENDE SANITARIE Presentazione Generale Il processo di aziendalizzazione delle Aziende Sanitarie, iniziato a partire dagli anni 90, ha inteso valorizzare l autonomia organizzativa e gestionale delle stesse e la possibilità di adottare le scelte più idonee a soddisfare i bisogni di salute della popolazione, come la possibilità del cittadino di usufruire delle cure in un mercato competitivo ; da ciò è derivata una maggiore responsabilizzazione delle Aziende e la necessità di accountabilty dei propri risultati. La capacità di un Azienda Sanitaria di raggiungere i propri obiettivi quindi non può essere misurata esclusivamente dal risultato economico e neppure esclusivamente dai risultati clinici: il soddisfacimento dei bisogni di salute della collettività deve essere valutato, in ultima istanza, attraverso la verifica del reale grado di soddisfacimento raggiunto. Per le Aziende nasce quindi la necessità di dotarsi di strumenti che misurino, e dimostrino, il grado di corrispondenza agli obiettivi di fondo dell Azione Sanitaria, cioè il grado di miglioramento di salute e di soddisfazione dei cittadini utenti, nel rispetto dei vincoli normativi ed economici; strumenti che quindi ne misurino il valore creato; strumenti che consentano, tra gli altri, di mettere davvero il paziente al centro del sistema, inserendo le sue valutazioni e i suoi bisogni all interno delle scelte strategiche e di programmazione aziendale. Riferimenti Normativi Il riferimento più significativo ed esplicito in tema di attenzione all utenza è l art.14 del D.Lgs 502/92 in cui si introducono i concetti di umanizzazione e personalizzazione dell assistenza sanitaria, diritto all informazione e alla partecipazione, qualità delle prestazioni alberghiere nelle strutture sanitarie e di soddisfazione del consumatore che diventa l obiettivo principale del sistema di erogazione. Il legislatore, con la legge di riforma del sistema sanitario ed i successivi provvedimenti, ha voluto orientare gli attori del sistema salute alle logiche e alle politiche di miglioramento continuo dei servizi e di controllo di qualità, individuando negli artt. 10 e 1

3 14 del D.Lgs. 502/92 smi i principi ed i criteri generali, auspicando un coinvolgimento dei cittadini e delle loro associazioni al fine di rilevare la soddisfazione del cliente ed i relativi bisogni. Ma la prima norma che propone in maniera assolutamente chiara e decisa il tema della soddisfazione del cliente nella Pubblica Amministrazione è la Circolare Sacconi del 27/04/93 che introduce l istituzione dell URP; i compiti di questo organismo sono la comunicazione, l analisi e la ricerca sull utenza. Secondo la norma le pubbliche amministrazioni hanno il dovere di rilevare sistematicamente il grado di soddisfazione dei propri clienti; se i dati non vengono raccolti in modo continuativo, non si è in grado di cogliere le tendenze ed individuare in modo chiaro le aree di crisi. Altro riferimento fondamentale è sicuramente la Legge 241/90 che definisce nuove regole per i rapporti fra il cittadino e l amministrazione, e la progressiva apertura dell amministrazione pubblica ai cittadini. Questa legge definisce i presupposti per il seguente DPCM che contiene i principi fondamentali a cui devono ispirarsi le Carte dei Servizi e per il DPCM che introduce la Carta dei Servizi nelle Aziende Sanitarie. Inoltre il D.Lgs. 229 del riconosce ai cittadini il diritto di partecipare alla verifica dell attività delle aziende sanitarie e a formulare proposte rispetto all accessibilità dei servizi offerti dal SSN e dispone l adozione sistematica della carta dei servizi. Per la prima volta in Europa gli indirizzi di politica sanitaria dell Unione Europea riportano l attenzione ai processi informativi per il cittadino-utente e alla rilevazione del grado di soddisfazione del medesimo, affrontando anche il delicato aspetto delle metodologie impiegate con la Direttiva 97/17 del Consiglio d Europa: attenzione ai processi informativi rivolti al cittadino-utente e alla rilevazione del grado di soddisfazione dello stesso La Norma UNI 11098:2003 affronta il tema dell individuazione e monitoraggio, da parte dell organizzazione, degli indicatori di prestazione sulla qualità percepita da parte del cliente; prevede l utilizzo di tali indicatori da parte delle direzioni aziendali per valutare strategie di marketing efficaci; definisce i requisiti del processo di raccolta e trattamento dati sulla soddisfazione; fornisce chiare definizioni operative dei principali fattori di 2

4 soddisfazione e della terminologia utilizzata; afferma l importanza di individuare specifici fattori di soddisfazione, effettuare la rilevazione di soddisfazione analiticamente per ciascun fattore osservato, che gli elementi di soddisfazione identifichino specifiche esigenze dei clienti e leve di miglioramento azionabili dall organizzazione. Sempre a livello normativo nazionale è poi intervenuta la Funzione Pubblica che, con specifiche direttive adottate negli anni 2004 e 2006, ha ritenuto di fornire supporto alle pubbliche amministrazioni con linee guida ed indicazioni anche a livello metodologico nella consapevolezza dell importanza di tale obiettivo generale. Tra gli ultimi orientamenti normativi sicuramente occorre citare il D.Lgs 150/09 conosciuto come Decreto Brunetta finalizzato all'ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e alla efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni. La rilevazione della soddisfazione dei pazienti è uno degli elementi fondamentali del decreto. Anche nell ultimo PSSR si sottolinea come sia necessario sviluppare a livello delle ASR una rete di servizi che trattino le problematiche inerenti la Qualità, intesa in tutte le sue accezioni secondo le seguenti indicazioni: Qualità gestionale-organizzativa-manageriale: rivolta essenzialmente all efficienza (contenimento dei costi e aumento della produttività, intesa come rapporto tra volume di prestazioni e costi) e all integrazione tra i processi aziendali. Qualità professionale: esecuzione di interventi appropriati che tengano conto di evidenze scientifiche di provata efficacia (EBM), eseguiti in modo corretto e nel rispetto del paziente, finalizzati ad ottenere i migliori esiti di salute con i minori inconvenienti e disagi. Qualità percepita: relativa alle comunicazioni con gli utenti e all agevolazione dei loro rapporti con i servizi sanitari (aumento della soddisfazione degli utenti, riduzione delle attese). Cos è il Customer Satisfaction Management (CSM) Il CSM è una metodologia di gestione della soddisfazione dei propri clienti che mira alla rilevazione e al perseguimento della stessa. Un efficace gestione della customer satisfaction risiede nella capacità di trasformare le informazioni provenienti dai cittadini, attraverso i diversi canali di ascolto (indagini, raccolta reclami, raccolta suggerimenti,audit di seconda parte ), in informazioni utili per migliorare la qualità dei servizi erogati. 3

5 Si possono riconoscere due tipi di raccolta delle informazioni: di tipo attivo: tramite questionari/interviste predisposti dall organizzazione e compilati a cura dei clienti. di tipo passivo: raccolta effettuata tramite la registrazione, a cura dell organizzazione, di tutte le informazioni, segnalazioni e suggerimenti di ritorno dal cliente, e in base alla quale l organizzazione registra e gestisce i reclami. Esiste poi una metodologia tra l attivo e il passivo che è costituita dagli audit di seconda parte (che i clienti fanno sulle organizzazioni) e che in sanità si configurano con gli audit civici: l azienda apre le porte ai cittadini che verificano la stessa in base a criteri ritenuti importanti dai pazienti. Tali strumenti, e i risultati che produce la loro implementazione, per essere efficaci, devono essere integrati rendendo così completa la valutazione. Il CSM, però, non è soltanto un indagine sulla soddisfazione del cliente, ma il perseguimento della soddisfazione stessa, tenendo presente che una prestazione può essere definita efficace solo se soddisfa le esigenze di chi la riceve: l indagine di customer deve sempre rispondere ad una esigenza di conoscenza finalizzata ad interventi migliorativi oltre che costituire un indicatore di esito. La soddisfazione dei fruitori dei nostri servizi è indicatore di esito, insieme a quello clinico e all esito in termini economico-finanziari, della prestazione erogata. In questa logica ci si propone oggi una sfida particolarmente stimolante: realizzare metodologie in grado di veicolare la voce del cittadino nel cuore delle politiche agite e sviluppare metodi e strumenti di relazione mirati a seconda dei settori di intervento e del target da raggiungere. Il CSM permette infatti di introdurre i bisogni del cittadino nella determinazione delle scelte degli organi politici, potenziandone i canali di ascolto, ed è strumento per la direzione nell impostazione di strumenti di controllo e valutazione interni. Sotto questo ultimo aspetto, infatti, gli indicatori di customer possono essere utilizzati nei processi di programmazione e definizione degli obiettivi annuali e nei sistemi di valutazione dei risultati di gestione; infatti un sistema di valutazione del personale avanzato pone accanto alla valutazione effettuata dai vari responsabili, anche la valutazione dei cittadini clienti. 4

6 Puntare sul CSM significa quindi dotarsi di una leva per indirizzare il cambiamento sotto il profilo culturale, organizzativo e tecnico, orientando la cultura interna al servizio del cittadino e motivando il personale nel comprendere pienamente il proprio ruolo e i propri sforzi. Il contesto di riferimento Nel progettare l indagine di soddisfazione dei clienti di una azienda sanitaria occorre considerare le peculiarità del servizio oggetto di valutazione: Oggettiva difficoltà da parte dei pazienti che usufruiscono del servizio di individuare e valutare i reali benefici ottenuti da esso; La scarsa visibilità sui benefici ottenuti e i costi monetari e sociali sostenuti porta ad una difficile valutazione del reale valore delle cure ricevute. La capacità di erogazione dei servizi si fonda non soltanto sulle competenze specifiche ma anche su quelle organizzative e relazionali. La comunicazione svolge un ruolo fondamentale nella formazione dell opinione del cittadino rispetto all efficienza/efficacia dei servizi ottenuti, comunicazione che ha l obbligo di informare più che promuovere. Il paziente, proprio perché non ha le competenze per valutare i servizi fondamentali (capacità di cura) offerti, utilizza i servizi accessori per fondare la propria valutazione; essendo ipotizzabile che, per alcune patologie, la capacità di risoluzione del problema sia un fattore critico di sopravvivenza per la struttura sanitaria, i servizi accessori (alberghieri ed informativi) diventano i fattori critici di successo differenzianti nei riguardi di altre strutture sanitarie. Inoltre occorre considerare che il miglioramento delle condizioni di salute, per un paziente che riceve una prestazione sanitaria, è un requisito che Kano annovera tra i must be, quelli che ci devono essere, quelli che un paziente si aspetta come requisito di base; la sua presenza non genera molta soddisfazione, ma la sua assenza produce altissima insoddisfazione. Quindi, posto che se vado in ospedale a farmi curare mi aspetto, all uscita, di stare meglio e aver risolto il mio problema di salute, ecco che anche altri aspetti diventano fondamentali nella percezione di qualità del servizio. Inoltre, se la qualità è, come dice la UNI EN ISO 9000, la capacità di un insieme di caratteristiche inerenti ad un prodotto/servizio, sistema, o processo di ottemperare a 5

7 requisiti di clienti e di altre parti interessate, si capisce l importanza di raccogliere informazioni e perseguire la soddisfazione dei clienti. Fasi della progettazione Il percorso corretto per la rilevazione della soddisfazione del cliente attraverso un indagine di tipo attivo deve essere improntato a definire gli obiettivi, il programma di lavoro, le azioni di supporto, l attivazione dell intervento, la verifica dei risultati ed il miglioramento del processo; di fondamentale importanza è anche l indagine esplorativa preliminare (indagine di archivio), al fine di analizzare l eventuale esistenza di dati ed informazioni già disponibili. Definizione obiettivo di indagine Consiste nell individuazione del servizio, delle aree dell organizzazione e dei clienti da coinvolgere nell indagine. Il cliente può essere sia esterno (paziente) che interno (altri reparti/servizi dell azienda) Indagine di archivio Consiste nell analisi della letteratura e dei progetti esistenti a livello nazionale e nell analisi dello storico aziendale. Al fine di orientare l indagine, l Azienda deve valutare i risultati rilevati nelle precedenti indagini aziendali e di settore e le eventuali criticità emerse; le problematiche correlate alla modalità/strumento di rilevazione della soddisfazione effettuate negli anni precedenti e analizzare anche i reclami pervenuti negli anni precedenti. L analisi di archivio deve considerare eventuali criticità relative allo strumento e alle modalità organizzative con cui si sono svolte le rilevazioni negli anni precenti e riguardano principalmente: la comprensibilità dello strumento - nello specifico, il questionario - rispetto alla popolazione cui è destinato (semplificazione del linguaggio e riduzione degli item); la sua efficacia a descrivere e delimitare l oggetto d indagine (scelta delle aree e formulazione degli items, strumenti diversificati in relazione a diversi settori indagati); la modalità di distribuzione e di recupero (autorizzazione del direttore di SC, coinvolgimento del personale infermieristico addetto a presidiare le due fasi); il trattamento dei dati (dati trattati manualmente, in assenza di software e personale dedicato); 6

8 la reportistica e il feedback sulle azioni conseguenti (quali i soggetti interessati ai report, assenza di feedback sulle azioni migliorative eventualmente implementate). Individuazione dello strumento di indagine Definito l obiettivo ed effettuata l indagine di archivio, occorre decidere quale strumento utilizzare per indagare la soddisfazione dei clienti; le tecniche più utilizzate per questa attività sono: intervista telefonica intervista vis a vis o personale questionario Ciascuna tecnica presenta vantaggi e svantaggi e può essere più o meno adatta a seconda delle circostanze. Questionario Costo informazioni Intervista personale Intervista telefonica Qualità informazioni Quantità informazioni Il questionario consente, a fronte di un livello di qualità delle informazioni minore, di raggiungere una popolazione maggiore con costi contenuti. Il questionario può essere somministrato in maniera diretta alla dimissione/esecuzione esame o visita ambulatoriale in auto compilazione o con il supporto, ad esempio, di associazioni di volontariato o attraverso la compilazione on line su sito aziendale (con il noto problema dell autoselezione del campione: il campione non è casuale ma si autocandida chi ha qualcosa da comunicare). Il questionario dovrebbe inoltre essere tradotto in diverse lingue, per permettere una valutazione completa della popolazione, almeno per tipologia, e per garantire l equità di trattamento. 7

9 Coinvolgimento associazioni Nel progettare l indagine, come si diceva, sarebbe opportuno richiedere la partecipazione delle diverse associazioni di volontariato operanti in azienda, sia in fase di progettazione dello strumento, che in fase di somministrazione. Questo porterebbe diversi vantaggi: il cittadino si sentirebbe più coinvolto, i pazienti fragili avrebbero un supporto nella compilazione e l Azienda può valutare la congruenza tra le valutazioni in auto somministrazione e quelle date con il supporto dei volontari Predisposizione del questionario Consiste nella scelta del tipo di indagine, tipologie di domande, riferimento temporale, periodicità e lunghezza del questionario, metriche e scale di valutazione, identificazione dei fattori di soddisfazione. Nella costruzione del questionario occorre avere ben chiare le informazioni che si vogliono raccogliere e soprattutto la letteratura in tema di scelta della tipologia di domande da formulare. Tipologie di domande e fattori da considerare Le domande possono distinguersi in: Domande dirette rivolte direttamente ed indirette che l interessato percepisce più in termini generici che personali; Domande primarie e secondarie, dipendendo le seconde dalla risposta data alle prime; Domande filtro, formulate per riscontrare le caratteristiche dell intervistato in funzione di obiettivi di indagine; Domande di contrasto, che sono domande inserite nel questionario ad opportuna distanza dalla domanda che si vuole verificare per controllare la significatività ed attendibilità di una risposta ottenuta precedentemente; Domande aperte con modalità di risposta non definita a priori, cioè senza vincolo nella risposta e domande chiuse o precodificate, con risposte che vengono fatte rientrare nell ambito di categorie predeterminate in fase di impostazione; 8

10 I pregi ed i difetti di tali categorie Con le domande aperte si verifica una dispersione di concetti, con influenza dell intervistatore nel momento di interpretazione delle risposte e difficoltà di sintesi; la previsione delle domande aperte comporta altresì un lavoro aggiuntivo nell elaborazione dei risultati prima della codificazione e dell inserimento dei dati su un supporto informatico. Sono tuttavia utili per analizzare in profondità le questioni e per avere ricchezza di spunto e dettagli. Con le domande chiuse invece si ha difficoltà nel prevedere tutte le possibili categorie di risposte; per ovviare a ciò è possibile utilizzare le domande semichiuse aventi modalità di risposta precodificate e modalità aperte di libero contenuto (a titolo esemplificativo altro ). Se si sceglie la modalità dell autocompilazione è comunque preferibile la domanda chiusa; rappresenta un eccezione la richiesta finale di altre osservazioni e suggerimenti, necessaria per dimostrare comunque attenzione all intervistato e dare spazio a commenti su aspetti non presenti nel questionario o per fornire motivazioni ad eventuali valutazioni negative formulate nelle risposte chiuse. In sede di elaborazione dei risultati di tali domande dovrà essere effettuato comunque un elenco nel report finale. Il rischio è di porre eccessiva attenzione alle risposte libere, che magari si riferiscono ad un campione non significativo, in quanto formulate da pochi intervistati. Le domande possono anche essere formulate a risposta multipla, acquisendo così sicuramente maggiori spunti ma con notevoli difficoltà in sede di elaborazione ed interpretazione dei risultati. Nel caso delle domande chiuse occorre poi porre molta attenzione alla scala di valutazione, vale a dire alla sequenza delle possibili risposte, graduate secondo un preciso criterio. Una scala con molti livelli è più valida ma pone problemi di chiarezza ed univocità; è da preferirsi la scala da 1 a 4, anche se manca un baricentro, il punto di equità centrale. La progettazione della scala, inoltre, va definita tenendo conto dei seguenti elementi: numero di categorie della scala: nelle applicazioni si utilizzano tipicamente scale con 5 o 7 livelli (con metriche e scale assolute, relative o miste); esse costituiscono un buon compromesso tra la necessità di un numero di categorie non troppo 9

11 elevato tale da confondere il soggetto, ed un numero non troppo basso tale da limitarne la capacità di discriminazione. Le scale rating verbali ad elenco sono le scale più comuni utilizzate nelle indagini di mercato. L attributo (oggetto) da giudicare è presentato con una frase chiara e diretta. La scala è composta da un certo numero di categorie alle quali possono essere associate delle etichette, indicanti ognuna un determinato livello di prestazione. Esistono poi le scale a ideogrammi, che sono scale grafiche in cui i gradi di atteggiamento sono espressi attraverso disegni. Sono utili quando si ha a che fare con soggetti di lingue diverse, con bambini, oppure in situazioni in cui è difficile esprimere verbalmente le alternative di risposta. Numero pari o dispari di categorie e trattamento delle incertezze di giudizio dei soggetti. Si possono presentare 3 casi: scelta forzata presenza di un punto neutro categoria non so. Numero di descrizioni verbali di categorie da inserire e loro estensione: si possono inserire le etichette a tutte le categorie, oppure solo agli estremi e nella categoria centrale; quest ultima opportunità può lasciare a chi giudica una certa libertà di interpretazione degli spazi esistenti tra le categorie etichettate, per contro può spingere i soggetti ad utilizzare solo le categorie commentate. Bilanciamento di categorie tra favorevoli-non favorevoli. Richiesta di giudizi comparati. È importante ricordare che: Un numero troppo basso di alternative introduce un approssimazione sulle valutazioni che un soggetto è potenzialmente in grado di esprimere, (imprecisione). Un numero molto elevato di alternative aumenta invece il rischio di commettere un errore di valutazione (inaccuratezza). Le domande devono essere formulate in modo chiaro ed univocamente comprensibili; è meglio usare un linguaggio semplice e comune, anche se povero, proprio perché comprensibile. 10

12 Le domande devono essere concise e fluide, evitando doppi o tripli riferimenti. Le domande devono essere poste con toni e termini obiettivi, non superare determinati limiti di tempo, concise; non devono essere presenti troppi parametri perché dispersive. Occorre ricordarsi che l attenzione dell intervistato al termine del questionario è minore e pertanto si consiglia di non mettere le domande importanti alla fine. Attributi da sottoporre a valutazione A seguito di indagini su gruppi di clienti di vari servizi (focus group), la letteratura ha rivelato che il cliente non valuta il servizio nel suo complesso, ma ne valuta degli aspetti particolari che poi condensa in un giudizio globale e che i consumatori adottano fondamentalmente, a prescindere dal tipo di servizio, criteri simili per valutare la qualità. Questi rientrano in categorie chiave denominate fattori determinanti della percezione della qualità del servizio. I dati anagrafici dovrebbero essere posti alla fine del questionario affinché l intervistato non percepisca il questionario come un intrusione, tuttavia, data l importanza che tali informazioni posso avere soprattutto a livello statistico, visto che normalmente l attenzione al fondo del questionario scema, è possibile scegliere di inserire tali informazioni all inizio. Per quanto concerne la privacy se non si richiedono dati personali non esiste alcun problema legato al trattamento dei dati e all informativa di cui Codice in materia di tutela dati personali; è comunque necessario assicurare che i dati saranno tratti in modo collettivo ed aggregato. Inoltre occorre prestare attenzione ai seguenti aspetti, da far emergere all interno del questionario: Chi compila il questionario: la compilazione del questionario può essere fatta per conto del paziente, nel caso di pazienti con difficoltà motorie, psichiche (da un parente da un assistente) ma anche nel caso di pazienti minori (in genere dai genitori). In letteratura vengono riferite differenze di valutazione dei servizi, a seconda che il valutatore sia il paziente stesso o un accompagnatore. Di qui l opportunità di conoscere il dato. 11

13 L anagrafica (genere, nazionalità, età, titolo di studio, professione) ha lo scopo di fotografare l utenza e di permettere elaborazioni ulteriori dei risultati attraverso la segmentazione del campione. Si può scegliere di inserire all inizio del questionario la sezione anagrafica per più di un motivo: perché per alcuni Autori rappresenta un modo non traumatico di introdurre il paziente a domande più impegnative, specialmente quando, come in questo caso, non vengono richiesti dati sensibili; l importanza di tali informazioni ai fini statistici suggerisce che sia opportuno assicurarsene la completa e corretta compilazione, cosa che può non verificarsi a fine questionario, quando l attenzione tende a scemare. Il quesito riguardante la residenza (in questa o in altre ASL del territorio di riferimento o oltre il territorio di riferimentonte) ha lo scopo di consentire anche l analisi della mobilità intra ed exra regionale e l utilizzo della struttura da parte dell utenza del bacino di riferimento. Prestazione fruita: la distinzione fra ricovero, visita ambulatoriale, esame clinico/diagnostico ha lo scopo di collocare correttamente il rispondente quale utilizzatore di una delle tre aree di servizi erogati dall azienda e permettere elaborazioni statistiche dei risultati riferite alle singole aree. Un ulteriore segmentazione del campione tra vecchi e nuovi utilizzatori permette di verificare la costanza del gradimento nei successivi accessi alla struttura, mentre una domanda a risposta plurima indaga sulle determinanti della scelta, elencate in modo non esaustivo fra le più frequenti in letteratura e nelle precedenti indagini aziendali. Le macroaree in riferimento alle quali sono stati individuati gli item sono quelle suggerite dalla letteratura come influenzanti la percezione di qualità di un servizio: Accessibilità declinata negli aspetti della prenotazione (telefonica, prenotazione al CUP) dell accesso facilitato ai disabili, dell orientamento nella struttura, dei tempi di attesa (alla prenotazione telefonica, allo sportello, al momento della prestazione, per ritiro del referto), 12

14 Tempi di attesa Analizzando il percorso che fa il paziente, dal momento in cui decide di usufruire di una prestazione aziendale al momento in cui ritira il referto relativo alla prestazione stessa o viene dimesso, si intende in questa sezione valutare il gradimento relativamente ai tempi di attesa nei vari step del percorso: tempo di attesa per prenotare la prestazione (presso il CUP o i singoli ambulatori che prenotino direttamente); attesa in linea, nel caso di prenotazione telefonica; attesa per usufruire della prestazione, una volta prenotata, cioè quella che comunemente è conosciuta come lista d attesa ; attesa il giorno della prestazione, dall ora di prenotazione al momento dell effettiva erogazione; tempo d attesa necessario alla consegna dell eventuale referto,... Comfort: degli ambienti, servizi, arredi; pulizia; tranquillità e comfort; qualità, varietà, gradevolezza del cibo; In questa sezione si indaga il gradimento relativamente agli aspetti alberghieri e strutturali (adeguatezza della struttura fisica dove viene erogata la prestazione). Relazione: con il personale di front office/prenotazione (per gli aspetti di cortesia e sollecitudine); con il personale infermieristico (accoglienza ed assistenza); con il personale medico (ascolto e disponibilità) L aspetto relazionale della prestazione (cioè la qualità dell interazione fra paziente ed operatore di contatto o di erogazione) viene valutato in questa sezione, secondo alcuni parametri quali: cortesia, sollecitudine, accoglienza, ascolto e disponibilità. Tali parametri sono stati raggruppati (derogando con ciò dal principio generale dell univocità degli item per non appesantire il questionario con un numero eccessivo di domande) e riferiti a differenti categorie di operatori, sulla base delle specifiche mission professionali. Si ritiene che la relazione del personale di contatto (prenotazione, accettazione, portinerie) debba essere caratterizzata da cortesia e sollecitudine; quella del personale tecnicoinfermieristico da capacità di accoglienza ed accudimento; quella del personale medico da empatia, ascolto ed attenzione alle problematiche sia di salute che emotive del paziente. 13

15 Qualità dell assistenza: informazioni ricevute prima della prestazione; rispetto della privacy; informazioni sulla malattia; informazioni sulle terapie e i comportamenti successivi; organizzazione ospedaliera in relazione alla presa in carico del problema di salute (continuità delle cure); valutazione degli aspetti tecnico professionali del personale amministrativo, medico e sanitario, infermieristico e tecnico. L attività core dell azienda, cioè la prestazione sanitaria, viene valutata in questa sezione attraverso i parametri in letteratura ritenuti oggi importanti e caratterizzanti un servizio di qualità: l adeguatezza dell informazione preventiva; il rispetto della privacy; l informazione sulla malattia e sulle cure attuali e future; l organizzazione ospedaliera in relazione alla più efficace presa incarico globale del paziente; gli aspetti di competenza tecnica delle diverse professionalità, amministrativi, medici/sanitari, infermieri/tecnici. Aree di possibile miglioramento (punti di debolezza del servizio) Si chiede di evidenziare eventuali criticità, che vengono esemplificate in un elenco che tiene conto sia dei dati emersi dalle precedenti rilevazioni, sia di quanto riportato in letteratura. Si chiede al paziente di esprimere un massimo di tre risposte, con la possibilità di una risposta aperta. Area del miglior gradimento (punti di forza del servizio) Si fa riferimento ad una analoga griglia, che esemplifica una serie di aspetti ritenuti importanti dagli studi della letteratura, con la possibilità di un massimo di tre risposte, di cui una aperta. Soddisfazione generale complessiva, autopercezione sull adeguatezza del servizio e dello stato di benessere Si chiede di esprimere un giudizio complessivo di gradimento del servizio fruito. La percezione globale della qualità della prestazione fruita, pur comprendendo gli aspetti relativi alla qualità tecnico-professionale, relazionale ed alberghiera, non coincide con la loro sommatoria; infatti in ogni percezione interferiscono aspetti legati sia alla storia specifica dell individuo, che, nel caso del paziente, con la sua attribuzione di significato alla fruizione di un servizio sanitario. 14

16 Con una domanda dicotomica, riferita alla percezione di adeguatezza della cura, ed un altra aperta, relativa alla sensazione di benessere dopo la fruizione della prestazione, si intende conoscere le componenti precipuamente emotive della valutazione complessiva. Osservazioni/suggerimenti Area a compilazione libera, prevede la possibilità di inserire osservazioni non riconducibili ai precedenti items. E importante infine consentire al compilatore del questionario di esprimere eventuali osservazioni, pensieri, suggerimenti, reclami, non riconducibili agli schemi strutturati dell indagine, sia per ottenere ulteriori informazioni, sia perchè questa possibilità ha significato di valorizzare l interazione fra fruitore del servizio e azienda ospedaliera. Determinazione del campione rappresentativo dei clienti Consiste nell identificazione dell universo dei clienti di riferimento e nella scelta del campione rappresentativo di numerosità tale da fornire dati, nella precisione statistica voluta ad un certo grado di probabilità. L'esame di un campione, ossia di un numero ridotto di osservazioni, invece dell'intera popolazione consente di superare i problemi ora accennati. Un campione non è altro che un insieme di elementi tratti da una popolazione (o "universo"). Un universo consiste della totalità degli elementi che hanno certe caratteristiche. Il campione è soltanto una parte del tutto. Scegliere un campione da una popolazione significa effettuare un «campionamento». Esaminare ogni singolo individuo della popolazione significa effettuare un censimento; esaminare il livello di soddisfazione degli utenti appartenenti al campione significa effettuare una indagine (o inchiesta o sondaggio). Il principale obiettivo di un campionamento è quello di raccogliere dati che consentiranno di generalizzare, con un certo grado di certezza, all'intera popolazione le conclusioni ottenute dal campione (una parte del fenomeno). Questo processo di generalizzazione è detto «inferenza». 15

17 Metodi di campionamento Il principio informatore generale di un buon campionamento prevede di utilizzare lo stesso principio dell'estrazione a sorte, ossia quello della casualità assoluta, in modo tale che ciascun membro della popolazione abbia la stessa probabilità di entrare a far parte del campione. In tal caso il campione viene detto «randomizzato» o «casuale». Affidandosi al caso si ottiene, in una qualche misura, la garanzia che il campione sarà rappresentativo della popolazione stessa, ossia ne rifletterà le caratteristiche con una certa approssimazione. Un buon campionamento quindi offre a ciascun membro della popolazione ha la stessa probabilità di essere scelto. Fra i metodi di campionamento esistenti, per la tipologia di indagine, verrà utilizzato un campionamento per randomizzazione semplice (o campionamento casuale semplice) o al più un campionamento per randomizzazione sistematica (o campionamento sistematico). Fattori da considerare nel campionamento 16

18 Secondo l'opinione comune, la bontà dei risultati ottenibili da un campione (ad esempio i risultati di un sondaggio) dipende unicamente dal numero degli individui che compongono il campione stesso e non dal modo con cui essi sono stati selezionati. Un'altra opinione comune prevede che la dimensione del campione debba essere proporzionata alla dimensione della popolazione in studio. Le leggi della statistica dimostrano invece che questo assunto è completamente falso. Ad esempio, il fatto di voler fare un sondaggio sugli abitanti di una piccola cittadina di provincia, su quelli di una grande città o addirittura su tutta la popolazione italiana non ha nessuna influenza sul numero di persone necessario per ottenere un campione rappresentativo. Insomma, contrariamente a quello che l'intuito potrebbe suggerire, un campione di 1000 persone può, se scelto con un metodo appropriato, rappresentare con la stessa attendibilità e gli stessi limiti la popolazione di Torino, oppure quella del Piemonte, oppure quella dell'intera Italia, nel senso che il margine di errore dovuto al campionamento sarà sempre inferiore al 3% circa. D'altra parte, a questa stessa conclusione si può giungere in base al fatto che l'errore standard di una proporzione è in relazione inversa con la dimensione del campione, ma non dipende affatto dalla numerosità della popolazione in studio: E' abbastanza naturale che, prima di intraprendere un'indagine, ci si interroghi quante «unità di interesse» dovranno essere esaminate per raggiungere con sufficiente attendibilità l'obiettivo desiderato. Questa è una delle parti più delicate nella pianificazione di una indagine. Ovviamente, più grande sarà il campione e più precisi e attendibili saranno i risultati, a patto che il campione sia stato selezionato con un metodo corretto. Tuttavia, indagini su campioni di grandi dimensioni sono costose e richiedono più tempo. Quindi, bisogna accettare un compromesso. Il calcolo della dimensione del campione, più propriamente detta numerosità, è abbastanza complicato e, soprattutto, richiede la conoscenza di informazioni diverse. I principali fattori che da considerare nell'individuazione della numerosità del campione sono: la varianza ed l'intervallo di confidenza desiderato. La varianza è una misura del grado di variazioni o oscillazioni presenti, relativamente al parametro che vogliamo stimare, nella popolazione. 17

19 L'entità di queste variazioni può essere derivata, almeno approssimativamente, dai risultati di altre analoghe indagini effettuate in precedenza o dalla conoscenza del comportamento del fenomeno in esame. Una popolazione in cui il parametro da misurare presenta ampie oscillazioni ha una varianza elevata; una popolazione in cui le oscillazioni sono scarse ha una varianza bassa. È intuitivo che la precisione di un campione è maggiore quando la popolazione da cui è stato estratto è tendenzialmente omogenea, mentre è minore quando la popolazione è eterogenea. La varianza è un fattore importante nel calcolo della numerosità del campione. In una popolazione teorica composta da n individui tutti identici fra loro, lo studio di 1 solo individuo è sufficiente per ottenere una indicazione precisa riguardo alla intera popolazione. Al contrario, se la varianza è alta, sono necessari molti individui, poiché la valutazione di ciascuno di essi può essere molto diverso dalla media della popolazione. L'intervallo di confidenza rappresenta una misura della bontà di una stima. Un intervallo di confidenza molto ampio suggerisce che non siamo molto sicuri del punto in cui si trova il «vero» valore. Viceversa, un intervallo ristretto indica che siamo abbastanza sicuri che il valore trovato è piuttosto vicino al valore vero della popolazione; in questo caso la stima sarà, quindi, più precisa. Il livello di confidenza è una misura della sicurezza della stima: ad esempio, con un livello di confidenza 95% siamo sicuri al 95% che il valore vero cade nell'intervallo trovato. Cioè, se ripetessimo lo studio 20 volte, in media sbaglieremmo 1 volta ma saremmo nel giusto 19 volte. Per convenzione si utilizza generalmente il livello di confidenza 95%; talvolta si impiegano anche i livelli 90% o 99% o 99.9%. La scelta del livello di confidenza è spesso dettata da considerazioni pratiche (quantità di risorse e di tempo disponibili ecc.) più che dalla teoria. Anche la performance del test che verrà utilizzato gioca un ruolo importante nel calcolo della numerosità del campione. Se il test è poco affidabile (cioè a bassa sensibilità e/o specificità), allora la numerosità del campione dovrà essere alta. 18

20 A tal proposito è opportuno effettuare, prima della somministrazione vera e propria, un collaudo del questionario, per valutarne la comprensibilità e l affidabilità e, quindi, la sua performance. All'atto pratico, la determinazione della numerosità del campione dipende da considerazioni di tipo non-statistico e statistico. Le prime riguardano, ad esempio, le risorse disponibili. Le considerazioni di tipo statistico consistono nella precisione desiderata e nella frequenza attesa (ossia che si prevede di ottenere) della variabile che si vuole studiare. PRECISIONE DESIDERATA. Viene espressa attraverso l'errore massimo tollerabile e può essere calcolata in termini assoluti o relativi. PREVALENZA ATTESA. Sembra paradossale suggerire che occorre "indovinare" la prevalenza prima di effettuare un'indagine che ha lo scopo di accertare la prevalenza, ma... è proprio così. Molto spesso, però c'è qualche indizio che permette di avvicinarsi al valore reale. Se proprio non si ha idea della prevalenza attesa, si ipotizza una prevalenza 0.5 (ossia 50%): questo approccio è di tipo conservativo, nel senso che una prevalenza del 50% ti fa adottare un campione grande. La dimensione del campione, in definitiva, può essere calcolata, con un livello di confidenza 95%, attraverso la seguente formula: Se si desidera una confidenza più elevata, ad es. confidenza 99%, si sostituisce 1.96 con Un altro metodo di calcola della dimensione campionaria considera il valore massimo dell errore che è possibile fare nella determinazione di tale grandezza in termini percentuali: viene considerato variabile e funzione della dimensione dell universo da stimare, accettando un errore più grande sui piccoli universi (che daranno origine a piccoli 19

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