A CASE OF MONOCLONAL GAMMOPATHY OF RENAL SIGNIFICANCE IN A PATIENT AFFECTED BY IMMUNOTACTOID GLOMERULOPATHY. Alessandro Terreni 13 Ottobre, 2014 ROMA

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Giuseppa Bruni
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1 A CASE OF MONOCLONAL GAMMOPATHY OF RENAL SIGNIFICANCE IN A PATIENT AFFECTED BY IMMUNOTACTOID GLOMERULOPATHY Alessandro Terreni 13 Ottobre, 2014 ROMA

2 Caso Clinico Maschio 58 aa, Febbraio 2008 Storia clinica Ipertensione Dislipidemia Obesità Si presenta per: Proteinuria non nefrosica (2 g/24h) Funzionalità renale Creatinina 1.5mg/dL, CrCL 85 ml/min Viene eseguita una biopsia renale Dati di Laboratorio Emoglobina 15.2 g/dl Piastrine 203 x10^9/l Creatinina 1.5 mg/dl LDH 1253 U/L C g/l (normal g/l) C g/l (normal g/l) Calcio 8.9 mg/dl Componente Monoclonale IgGk 0,7 g/dl FLCs k=44.7mg/l, 22.9mg/L, FLC ratio = 1.95 Bence Jones negativa ANA, ANCA, ENA negativi Crioglobuline non presenti

3 Ulteriori accertamenti Biopsia renale Nove glomeruli di cui uno completamente sclerotizzato I restanti glomeruli presentavano un aumento della cellularità mesangiale ampi depositi PAS positivi con L analisi microscopica in immunoflorescenza non è stata eseguita per mancanza di tessuto L analisi di microscopia elettronica ha evidenziato consistenti depositi mesangiali e sub-endoteliali Rosso Congo negativi organizzati in microtubuli con aspetto cristallino Biopsia del midollo osseo Non viene effettuata

4 Ipotesi diagnostica Forma occulta di Glomerulopatia crioglobulinemica La ricerca delle Crioglobuline ripetuta più volte è risultata sempre negativa Glomerulopatia Immunotattoide Il pz. viene dimesso con terapia antipertensiva, monitorata sistematicamente la funzionalità renale, la proteinuria e le crioglobuline.

5 Decorso Clinico 3 anni dopo il pz. viene riospedalizzato per insufficenza renale scr=1.6 mg/dl, CrCl=45 ml/min e per la persistenza di proteinuria non nefrosica (3g/24h) Viene eseguita una seconda biopsia renale che conferma depositi mesangiali e subendoteliali, che all immunofluorescenza evidenziano IgG, IgM, C3 e catene leggere kappa La microscopie elettronica evidenzia microtubili di circa 20nm di spessore in un sottofondo di materiale eletrondenso non organizzato Dati di Laboratorio Emoglobina 14.3 g/dl Piastrine 231 x 10^9/L Creatinina 1.6 mg/dl LDH 213 U/L C g/l (normal g/l) C g/l (normal g/l) Calcio 9.0 mg/dl Crioglobuline negative Componente Monoclonale 0,93g/dL FLCs K 25.6 mg/l, 12 mg/l, FLC ratio=2.1 Bence Jones negativa

6 Ulteriori accertamenti Biopsia del Midollo Osseo Domande 40% plasmacellule secernenti IgGk 1.Questo pz. ha un Mieloma? La componente 2.Come viene effettuata monoclonale la diagnosi? IgGK era quindi responsabile dei depositi renali osservati 3.Dovrebbe essere trattato?

7 1.Questo pz. ha un Mieloma? Criteri Diagnostici delle Discrasie Plasmacellulari Kyle et al. Leukemia 2010 Talamo et al. Clin Lymphoma, Myeloma & Leukemia. 2010

8 MGUS vs. MGRS MGUS MGRS Componente Monoclonale < 3 g/dl < 3 g/dl Plasmacellule < 10% < 10% Ipercalcemia+Anemia+ Lesioni Ossee Danno Renale (no cast nephropathy) Assente Non attribuibile a Gammopatia Monoclonale Assente Attribuibile a Gammopatia Monoclonale

9 Cosa è MGRS? Monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS) is defined by the causal relationship between a small B-cell clone and renal disease, usually through deposition of the secreted monoclonal immunoglobulin (MIg) or a fragment Leung et al. Blood Come viene effettuata la diagnosi? Diagnosi di MGRS Per definizione, MGRS richiede una biopsia renale che dimostra l'effetto della gammopatia monoclonale sul rene

10 Danno Renale associato con MGRS Leung et al. Blood 2012

11 Immunotactoid glomerulonephritis Immunotactoid vs Fibrillary Nasr et al. Neph Dial Transplant 2012

12 Immunotactoid glomerulonephritis Definition Cryoglobulin (Rheumatoid factor) negative Histologic pattern Membranoproliferative - > 50% Membranous pattern Endocapillary proliferative glomerulonephritis Crescents are occasionally seen Immunofluorescence IgG 88% Electron Mean fibril diameter 31 (17 52) nm Microtubules (hollow center) Nasr et al. Neph Dial Transplant 2012

13 Ruolo del Laboratorio nella Risoluzione del Caso Clinico Nell ambito delle glomerulopatie a depositi fibrillari, il corretto inquadramento diagnostico può essere problematico e non immediato, infatti una glomerulopatia fibrillare-immunotattoide può rappresentare la manifestazione d esordio di una sindrome crioglobulinemica e precederne il quadro clinico e laboratoristico anche di anni. Iannuzzella e Magnano. SIN 2011 L assenza di una Crioglobulinemia, mai risultata positiva in nessuna delle determinazioni effettuate nel corsi di anni, è discriminante per una Glomerulopatia Immunotattoide

14 3.Dovrebbe essere trattato? In MGRS involving an intact MIg, the criteria recommended in MM should be applied Fermand et al. Blood 2013 Diagnosi e Terapia È stata effettuata una diagnosi di ITG, riclassificando il paziente come MM sintomatico Il paziente è stato trattato con Bortezomib e Desametasone bisettimanalmente, più Talidomide 100 mg al giorno Dopo 5 cicli (agosto 2013) la risposta ematologica è stata: CM 0,76 g/dl FLC k = 8 mg/l, 5 mg/l, FLC ratio=1.6 CRs 1,3 mg/dl ClCr 83 ml/min Proteinuria ridotta di quasi il 50% Il paziente muore in attesa di trapianto di midollo osseo autologo (Febbraio 2014)

15 Riassunto È stata presentata una diagnosi difficile di ITG in un paziente con MGRS. La riduzione della CM e il miglioramento della funzionalità renale dopo il trattamento, sostengono il ruolo patogenetico della CM nel danno renale. MGRS è una discrasia plasmacellulare che non si qualifica per un tumore maligno, ma si traduce in malattia renale La diagnosi è basata sulla dimostrazione dell'effetto della gammopatia monoclonale sul rene Quando a una apparente MGUS si associa un danno renale anche più lieve di quello considerato nel CRAB, è consigliabile eseguire approfondimenti diagnostici per escludere di essere in presenza di MGRS. Il trattamento dovrebbe essere indirizzato verso clone responsabile della gammopatia monoclonale, MGRS deve essere quindi trattata con chemioterapici

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