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1 CASE REPORTS MINERVA STOMATOL 2014;63:85-94 Clinical and radiological 12-year follow-up of full arch maxilla prosthetic restoration supported by dental implants positioned through guide flapless surgery The computer-guided flapless surgery for implant placement using stereolithographic templates is going to be considered a daily practice technique. The advantages of this kind of surgery are related with its no flap opening, with the precision of the implant positioning and with the possibility of having a quick rehabilitation and low post-surgical discomfort. The introduction of digital planning programs has made it possible to place dental implants in preplanned positions and being immediately functionally loaded by using prefabricated prostheses. This case presented a 12-year follow-up of a maxillary prosthesis supported by dental implant immediately loading and positioned with the first kind of guided flapless surgery technique. Aim of this paper was to report how the guide surgery implant position technique can be considered a predictable and safe technique giving the surgeon excellent long-term results. Key words: Dental implants - Surgical procedures, operative - Surgery, computer-assisted - Dental prosthesis. Dental implant placement is today related with the next prosthesis positioning. The concept of placing implant where the bone volume is available cannot be considered actual and effective. 1 For prostheticdriven dental implant therapy, reconstruction of the alveolar ridge bone, through a Corresponding author: M. Cicciù, School of Dentistry, Department of Human Pathology, University of Messina, via Consolare Valeria, Messina, Italy. C. M. 1, E. BRAMANTI 2, M. CICCIÙ 3 1Private Practitioner, Brescia, Italy 2School of Dentistry Department of Experimental Medical Surgical and Oral Dental Sciences University of Messina, Messina, Italy 3School of Dentistry Department of Human Pathology University of Messina, Messina, Italy variety of regenerative surgical procedures has become safe and predictable. The dental implant supported prosthesis should validate a biomechanical system for perfect stress and strengths distribution in the oral cavity. From first dental implants surgery introduced by Branemark et al. 2 in 1969, dental clinicians and researchers have been looking for numerous techniques for having high level of the accuracy on the dental implants positioning. Advances in dental imaging technology using computed tomography (CT) has been proven especially useful when determining the installation sites of dental implants. The tridimensional evaluation of the jaw made the dental implant surgery more safe, giving the clinicians the possibility of evaluating anatomical important structures like the maxillary sinus or the alveolar nerve. 3, 4 The surgeons experience can be considered a critical point in successful implant therapy, and for those clinicians lacking suf- Vol No. 3 MINERVA STOMATOLOGICA 85

2 ficient expertise for particular clinical situations, installing dental fixtures may result highly arduous tasks especially approaching no ideal volume residual jaw ridges. 3, 5 Recent publications on implant dentistry are underlining a high consideration to image-guided implantology, which is designed to help clinicians on performing implant treatments giving the opportunity of choice before the dental implant position. 6 Nowadays, one of the most common published techniques is founded on the CAD/CAM system, which offers a three-dimensional (3D) rapid processing (RP) jaw model with 3D CT imaging, and creates surgical stents for this RP model. 3, 4, 6 The first realized stent was structured with several holes in the position for the future dental implants installation, offering the opportunity placing fixtures precisely. However, it could present some disadvantages related to the complex of the required procedures, to the errors during RP model fabrication and to the high costs. 7, 8 Today numerous modified systems aimed to reduce costs and efforts have been proposed. The new concept was to connect a framework to the patient s face prior to taking CT investigation and setting the stent holes on the basis of this framework. However, it was not easy to use and errors were possible during the fixation of the framework on the patient s face. 3, 4, 9 Other software programs proposed tracing the position of an operative drill for automated implant surgery. This technique showed high accuracy in tracing drill position with limited mistakes, but its use in the oral cavity was restricted due to the large Full ARCH maxilla PROSTHETIC RESTORATION ing surgical stents will be higher than that of implant placement without stents. 3, 4, 7, 10 However, its precision will be connected mostly to the surgeon s technique, skills and confidence with the procedure. Recently, several studies using objective numerical values have been conducted to evaluate the accuracy of implant guiding systems, specifically the quantified accuracy of automatic position-trace systems. 3, 8, 10 Errors may be related not only to the operator but also to other parameters of the guided technique. In-vitro mistakes are related with the lack of precision of the CT (error could originate from the partial volume averaging effect of the CT image. This kind of error occurs when the shape of the spherical metal ball, inserted in the plastic plate, is ovoid rather than round on the CT images). 9, 10 We present a case in which the first kind of driven surgery is used for deciding the dental implants final position. Even if several mistakes about the precision of dental implant positioning can be related to that old-innovative technique, this long-term follow-up demonstrates how the possibility of a correct planning may avoid surgical intraoperative complications giving final excellent results. The aim of this work was to evaluate the clinical and radiographic 12-year followup of dental implants positioned with the guide surgery technique. The rationale of this study is related with a new concept that may give the clinicians and practitioners the control of the dental implants surgery. The possibility of choosing the ideal implant position and the guarantee of long-term results should be an important condition of increasing research on this hot topic. tracking devices attached to the drills. 3, 6, 9 CT-guided template production techniques have been improved on precision and quality, reducing costs and offering an easier application. Currently, it seems necessary to develop a method with both high accuracy and feasibility for clinical settings. However, the idea of planning the dental implants position before surgery is today, like 12 years ago, really innovative. Previous researches have demonstrated how the accuracy of implant placement us- Case report A surgical procedure using guided dental implant surgery is reported here. Moreover, the 12-year clinical and radiographic follow-up control is pointed out. A case study was carried out among a patient requiring full arch edentulous upper jaw rehabilitation through implant-based guided surgery. The patient reported good general health. 86 MINERVA STOMATOLOGICA March 2014

3 Full arch maxilla prosthetic restoration Figure 1. Preoperative planning by using TC and stent for dental implant positioning. Surgical technique Surgery was carried out using the GRS (Guided Restoration Supply) guided surgery system (PhysioPlanet ). The patient underwent a cone beam computed tomography (CBCT) scan (Dental Picasso Master 3D, Ewoo Technology, Republic of Korea) Figure 2. The surgical stent is positioned on the atrophic edentulous upper jaw in order to underline the correct position for the mucotomy. with an X-ray splint. Implant position was planned before the surgery (Figure 1), and the manufacturer prepared a surgical splint with the holes. Fitting and retention of the latter was assessed (Figures 2-4). A mucoperiosteal flap was elevated only in the holes corresponding area for having a flapless surgery. With the splint in the mouth, the delimitation of the future incision was marked, ensuring that it precisely corresponded to the diameter of the implant. Following removal of the splint, the incision was made and the flap was raised vestibular. The splint was posteriorly placed in the mouth and the usual guided surgery protocol was followed, though avoiding the punch drill. After implant placement, the splint was removed (Figure 5-8). The postoperative course was uneventful with the patient doing very well with no referred pain. However, oneweek control showed no edema on the treated area. Dental implants TSV-HA (Zimmer Inc., Carlsbad, CA, USA) were placed at a torque of over 30 N/ cm following the preplanned holes and accordingly with the dental implant brand indications. The provisional screwed resin prostheses were prepared before implant surgery, based on the surgical splints Figure 3. The mucotomy has been performed for underlining the holes for dental implants positioning. Figure 4. The bur is driven into the stents holes for exact correspondence of the surgery with the planning treatment. Vol No. 3 MINERVA STOMATOLOGICA 87

4 Figure 5. The moment of dental implants positioning without the open flap. bone, avoids alterations in gingival marginal contour, reduces bleeding, and increases the success of immediate loading due to maintenance of the blood supply. 3, 11, 12 Flapless surgery is blind in the sense that it is difficult to evaluate the contours and angulations of the alveolar margin the technique therefore being limited to cases with great bone width. 4, 8 This concept has changed in recent years thanks to implant placement under guided surgery. 12, 13 One of the inand following the impression made before the surgery (Figures 9, 10). Fitting of the immediate prostheses was obtained. Precision silicone material was used for final impression for having the definitive cemented prostheses 10 weeks after implant surgery. Attached vestibular peri-implant mucosa width was evaluated 16 weeks after implant placement (6 weeks after fitting of the definitive prosthesis). A periodontal probe was applied for investigating deep sulcus and gingival bleeding. No bleeding or pains have been recorded at the moment of the final prosthesis application. The patient was clinically evaluated after one week, with recording of the bleeding score and pain; after 16 weeks upon fitting the definitive prosthesis; and every next year with the last control at 12 years postoperatively (Figures 11-14). All implants in the study group were placed at a torque of 35 N/cm or more, with immediate aesthetics in each case. No one implant was lost in the presented case even at 12 years control. Discussion This case results present the possibility of using guided surgery for dental implant positioning. Dental implant placement through guided surgery offers the advantages of minimally invasive surgery, e.g., lesser postoperative morbidity and a shortening of the surgical times. 3, 6, 8, 11 Flapless surgery saves the periosteum and blood supply to the Full ARCH maxilla PROSTHETIC RESTORATION Figure 6. Immediate provisional restoration after dental implant placement. Figure 7. Sixteen weeks OPT follow-up investigation before final prosthesis placement. Figure 8. Second prosthetic phase with high precision impression. 88 MINERVA STOMATOLOGICA March 2014

5 Full arch maxilla prosthetic restoration Figure 9. Abutment construction over the model following the dental implant positions. Figure 11. Final prosthetic restoration at the moment of applying in the mouth. conveniences of guided flapless surgery is that soft tissue distribution is not possible and for this reason the mucosa clinical evaluation should be associated with the radiographic planning. 6, 8, 13 Figure 10. Final ceramic restoration. Figure 12. Twelve years radiographic clinical follow-up showing no sign of significant bone resorption. Figure 13. Twelve years clinical follow-up. The prosthesis has been temporary moved for check the mucosa healing around the abutments. Figure 14. Twelve years clinical follow-up in the occlusion phase. A keratinized gum width of 2 mm around the teeth is recommended in order to preserve periodontal tissue health. Until only a few years ago there was controversy over the need for attached gingival tissue around Vol No. 3 MINERVA STOMATOLOGICA 89

6 1. Nocini PF, Albanese M, Castellani R, Zanotti G, Canton L, Bissolotti G et al. Application of the All-on- Four concept and guided surgery in a mandible treated with a free vascularized fibula flap. J Craniofac Surg 2012;23: Kopp CD. Brånemark osseointegration. Prognosis and treatment rationale. Dent Clin North Am 1989;33: Miyamoto Y, Obama T. Dental cone beam computed tomography analyses of postoperative labial bone thickness in maxillary anterior implants: comparing immediate and delayed implant placement. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31: Amorfini L, Storelli S, Romeo E. Rehabilitation of a dentate mandible requiring a full arch rehabilitation. Immediate loading of a fixed complete denture on 8 implants placed with a bone-supported surgical computer-planned guide: a case report. J Oral Implantol 2011;37: Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011;23: Margonar R, Queiroz TP, Luvizuto ER, Betoni-Júnior W, Zocal EA. Mandibular rehabilitation using immediate implant loading after computer-guided surgery. J Craniofac Surg 2012;23:e Poeschl PW, Schmidt N, Guevara-Rojas G, Seemann R, Ewers R, Zipko HT et al. Comparison of conebeam and conventional multislice computed tomogimplants to ensure peri-implant health. 13, 14 Recent studies in humans and have shown that an insufficient peri-implant keratinized mucosal width favors plaque accumulation and lingual bleeding, vestibular recessions, and marginal bone loss. 10, 11, 14, 15 The present study was designed to evaluate the long-term control of a new technique used for dental implant positioning. The modification of the attached mucosa width after implant-based rehabilitation involving guided surgery was checked and recorded every year at the clinical control but the hard and soft tissues healing was excellent confirming the safety of the used technique. A systematic review published in 2009 reported a 96.7% survival rate among 506 implants placed with guided surgery. In the present study the survival rate among 19 implants was 94.8% after three months. Of the 16 immediate rehabilitations performed, 15 fitted adequately, with the need for adjustments in 14 cases. This complication of guided surgery has been well documented in the literature. 16 Flapless surgery offers a number of advantages, including a better postoperative course for the patient, and a shortening of the surgical times. These aspects have been documented by a series of meta-analyses. 11, 14, 16 Since flapless implant placement constitutes blind surgery, it may prove complicated in the absence of a guiding system. 3, 4, 9, 14 A number of studies comparing postoperative swelling and pain in flapless guided and normal surgery have reported an improved postoperative course when flapless guided surgery is used for implant placement. 17 A recent study has compared pain, analgesic consumption and surgical time in conventional implant placement versus guided surgery with and without the raising of a flap. All the studied parameters yielded better results with flapless guided surgery, though no advantages were noted for guided surgery with the raising of a flap and conventional implant placement. 18, 19 In our study the postoperative course proved how the technique is useful preserving pain and bleeding. The preservation of a good amount of keratinized mucosa before do- Full ARCH maxilla PROSTHETIC RESTORATION ing the implant position decision is a fundamental condition for having long-term results. 14, 20 Conclusions Guide dental implant surgery seems to be the future, giving the clinicians the opportunity of controlling the surgery. This reduces time of surgery, cost, pain and patients discomfort. Future research and clinical follow-up should be recorded in order to have safe and predictable long-term results on that device application. This case report, showing 12 years excellent clinical and radiographic follow up control, can be consider a first step for this technique being safe and predictable. However, literature shows how the current software cannot still have a 1-3% of mistake. For this reason surgeons and clinicians should evaluate all the anatomical variants before performing this kind of surgery References 90 MINERVA STOMATOLOGICA March 2014

7 Full arch maxilla prosthetic restoration raphy for image-guided dental implant planning. Clin Oral Investig 2013;17: Papaspyridakos P, White GS, Lal K. Flapless CAD/ CAM-guided surgery for staged transition from failing dentition to complete arch implant rehabilitation: a 3-year clinical report. J Prosthet Dent 2012;107: Orentlicher G, Goldsmith D, Abboud M. Computerguided planning and placement of dental implants. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2012;20: Güth JF, Ponn A, Mast G, Gernet W, Edelhoff D. Description and evaluation of a new approach on pre-clinical implant dentistry education based on an innovative simulation model. Eur J Dent Educ 2010;14: Soares MM, Harari ND, Cardoso ES, Manso MC, Conz MB, Vidigal GM Jr. An in vitro model to evaluate the accuracy of guided surgery systems. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27: Schnitman PA, Lee SJ, Campard GJ, Dona M. Guided flapless surgery with immediate loading for the high narrow ridge without grafting. 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Le riabilitazioni protesiche con impianti dentari possono prevedere l esecuzione di ricostruzioni ossee delle creste alveolari tramite diverse procedure chirurgiche rigenerative divenute nel tempo sicure e predicibili. L adeguato collocamento degli impianti dovrebbe inoltre tenere conto della corretta distribuzione delle forze e degli stress che si distribuiscono intorno le componenti implantari durante gli atti masticatori. Dalle prime procedure chirurgico-implantari introdotte da Branemark 2 nel 1969, clinici e ricercatori hanno sviluppato numerose metodiche finalizzate ad accrescere l accuratezza nel posizionamento degli impianti. Le tecnologie radiologiche di imaging e, in particolare, la tomografia computerizzata (TC) e i software loro dedicati sono ampiamente utilizzati per scegliere correttamente tipologia e posizione degli impianti. Queste ultime forniscono al clinico una visione tridimensionale delle ossa mascellari Scotti R. CAD-CAM prosthetically guided bone regeneration using preformed titanium mesh for the reconstruction of atrophic maxillary arches. Comput Methods Biomech Biomed Engin 2013;16: Jung RE, Schneider D, Ganeles J, Wismeijer D, Zwahlen M, Hämmerle CH et al. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24: Yu JJ, Kim GT, Choi YS, Hwang EH, Paek J, Kim SH et al. Accuracy of a cone beam computed tomographyguided surgical stent for orthodontic mini-implant placement. Angle Orthod 2012;82: Dreiseidler T, Tandon D, Kreppel M, Neugebauer J, Mischkowski RA, Zinser MJ et al. CBCT device dependency on the transfer accuracy from computeraided implantology procedures. Clin Oral Implants Res 2012;23: Kühl S, Zürcher S, Mahid T, Müller-Gerbl M, Filippi A, Cattin P. Accuracy of full guided vs. half-guided implant surgery. Clin Oral Implants Res 2013;24: Peñarrocha M, Viña J, Maestre L, Peñarrocha D, Balaguer J. Guided implant surgery with modification of the technique involving the raising of a semicircular miniflap: a preliminary study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal ;17:e Conflicts of interest. The authors certify that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Received on November 14, Accepted for publication on January 29, rendendo più sicura la tecnica chirugico implantare, valutando la contiguità della pianificazione con strutture anatomicamente sensibili come il seno mascellare e il nervo alveolare inferiore 3, 4. L esperienza dell operatore viene considerata come un punto critico per il successo della terapia implantare, in particolar modo in situazioni cliniche difficili come creste alveolari fortemente riassorbite con scarsi volumi ossei a disposizione per il posizionamento delle fixture 3, 5. Recenti pubblicazioni sottolineano come l implantologia computer guidata sia un mezzo diagnostico che consente al clinico la corretta pianificazione del progetto riabilitativo prima del posizionamento degli impianti dentari. 6. Le odierne metodiche CAD/CAM consentono di trasformare modelli tridimensionali delle ossa mascellari e mandibolari e delle relative dime chirurgiche stereolitografiche attraverso la prototipazione rapida (RP) 3, 4, 6. Le prime dime chirurgiche erano strutturate con numerosi fori collocati tridimensionalmente nella posizione scelta durante la pianificazione eseguita con software dedicati, tuttavia, nonostante consentissero nella gran parte dei casi il corretto posizionamento impiantare, presentavano alcu- Vol No. 3 MINERVA STOMATOLOGICA 91

8 ni svantaggi, tra i quali: procedure complesse nel passaggio tra pianificazione ed esecuzione, errori nella fabbricazione dello stent, elevati costi 7, 8. Attualmente sono state introdotte nel panorama odontoiatrico diverse sistematiche con una significativa riduzione dei costi per il clinico odontoiatra. L evoluzione dei nuovi sistemi di pianificazione implanto-protesica ha permesso un miglioramento nella fase di acquisizione delle immagine durante l esecuzione della TC. Per ottenere delle immagini precise è fondamentale il corretto posizionamento del capo del paziente rispetto al fascio radiogeno incidente, il quale dovrebbe essere perpendicolare al piano occlusale. Per ottenere tale posizione, durante l esecuzione dell esame TC il radiologo si avvale di forchette intraorali personalizzate dotate di un estremità che, uscendo dal cavo orale, consente il corretto collocamento tridimensionale del capo 3, 6, 9. Le tecniche di costruzione delle dime chirurgiche e radiografiche sono migliorate per precisione e riduzione dei costi, ampliando il campo di applicazione. Oggi è necessario sviluppare una metodica che fornisca elevata accuratezza e flessibilità di utilizzo nelle diverse condizioni cliniche. Tuttavia, poter pianificare il posizionamento delle fixture prima di realizzare l atto chirurgico è oggi, come 12 anni fa, un idea estremamente innovativa. Studi precedentemente effettuati hanno dimostrato come il posizionamento di impianti per mezzo di dime chirurgiche, realizzate su pianificazione tramite software, sia più accurata rispetto al posizionamento a mano libera 3, 4, 7, 10. Tale accuratezza è comunque correlata al grado di esperienza e conoscenza della tecnica computer-assistita dell operatore. Recentemente diversi lavori apparsi in letteratura hanno valutato il grado di accuratezza dei sistemi di implantologia guidata, quantificando con dettagliate misurazioni l accuratezza e la precisione di tali sistemi 3, 8, 10. I dati riportati hanno messo in evidenza come gli errori non siano solamente da imputare al chirurgo che realizza il piano chirurgico, ma sia da ricercare nella serie di errori accumulati durante le diverse procedure che si succedono nella metodica; dalla corretta esecuzione della TC, alla realizzazione della dima e il suo corretto il posizionamento in bocca, solo infine alla fase chirurgica 9, 10. Il caso clinico oggetto del nostro lavoro vuole sottolineare come con il corretto utilizzo dell implantologia computer guidata sia possibile pianificare il posizionamento degli impianti, condizionando positivamente il follow-up di riabilitazioni implantari complesse e riducendo significativamente il rischio di complicanze tardive e precoci. Obiettivo di tale lavoro è di valutare clinicamente e radiograficamente il risultato di una riabilitazione implantoprotesica computer-guidata a 12 anni dalla sua realizzazione. Il razionale di questo studio pone le sue basi sul- Full ARCH maxilla PROSTHETIC RESTORATION la volontà di segnalare come il corretto utilizzo di tale metodiche possa fornire un valido ausilio ai clinici, specialmente nei casi di riabilitazioni complesse, rispettando il posizionamento protesicamente guidato degli impianti, garanzia di successo a lungo termine delle riabilitazioni implantoprotesiche. Caso clinico Oggetto del nostro lavoro è stato riportare il follow-up clinico e radiografico a 12 anni della riabilitazione di una edentulia totale mascellare realizzata mediante l implantologia protesicamente guidata. Il paziente, al momento della riabilitazione, non era affetto da patologie sistemiche, non era fumatore, l esame obiettivo locale metteva in evidenza la presenza di un edentulia totale, era portatore di una protesi totale all arcata superiore e si presentava alla nostra osservazione richiedendo una riabilitazione protesica di tipo fisso. La chirurgia è stata realizzata utilizzando la sistemantica GRS (Guided Restoration Supply ) mentre per la pianificazione è stato utilizzato il software PhysioPlanet. Il paziente ha eseguito un esame TC mediante tecnologia cone bean (CBCT, Dental Picasso Master 3D, Ewoo Technolog, Repubblica di Corea). Sulla base della pianificazione degli impianti è stata realizzata una dima chirurgia (Figura 1). Quest ultima è stata fissata con dei pin ritentivi a supporto osseo in bocca e, dopo averne verificato la stabilità per realizzare un chirurgia senza lembo, si è proceduto alla rimozione del tessuto gengivale attraverso l utilizzo di un bisturi circolare solo nella zona nella quale gli impianti dovevano essere posizionati (Figure 2-4). Dopo aver rimosso la dima chirurgia dal cavo orale si procedeva a eliminare la porzione di tessuto gengivale incisa, che corrispondeva esattamente al diametro degli impianti da posizionare. Riposizionata in bocca lo stent chirurgico si procedeva alla preparazione dei siti chirurgici, iniziando dai settori posteriori e seguendo la metodica tradizionalmente utilizzata. Dopo aver terminato l inserimento degli impianti, una volta rimossa la dima chirurgica non vi è stata la necessità di collocare punti di sutura. Il controllo a una settimana metteva in luce assenza di edema postoperatorio, il paziente riferiva inoltre assenza di sintomatologia algica. Gli impianti dentari (TSV-HA Zimmer Inc., Carlsbad, CA, USA) sono stati posizionati con un torque superiore ai 30 newton seguendo la preparazione del sito chirurgico secondo le indicazioni della casa produttrice. Una protesi provvisoria di tipo avvitato era sta preparata prima di effettuare la chirurgia basandosi sul posizionamento pianificato degli impianti, effettuata l impronta della dima chirurgica come evidenziato nelle Figure 9 e 10, si otteneva un ottima corrispondenza tra la condizione reale e quella virtuale. Dopo 10 settimane dalla chirurgia è stata presa l impronta definitiva utilizzando un cucchiaio indi- 92 MINERVA STOMATOLOGICA March 2014

9 Full arch maxilla prosthetic restoration La chirurgia computer-guidata sembra già adesso rappresentare una buona opportunità offerta al clinico per un maggiore controllo nel posizionamento degli impianti e una cospicua riduzione di: costi, dolore postoperatorio e discomfort postoperatorio. Ulteriori ricerche e follow-up clinici potranno fornire dati più certi circa la sicurezza e la predividuale e materiale siliconico di precisione putty e light in monofase. Dopo 6 settimane dalla consegna della protesi definitiva (16 settimane dall esecuzione della fase chirurgica), è stato verificato lo stato di salute dei tessuti molli peri-implantari, tramite l uso di una sonda parodontale millimetrata e si è proceduto a valutare profondità di sondaggio (PD) e presenza di sanguinamento al sondaggio (BOP). Per entrambi gli indici presi in considerazione l esito è stato negativo. Per rispettare i protocolli di corretto mantenimento del manufatto protesico e dei tessuti molli e duri peri-implantari, l autore ha provveduto a controlli periodici così distribuiti nel tempo: una settimana dopo l atto chirurgico, dopo 16 settimane a consegna della protesi definitiva, e poi una volta l anno per 12 anni dalla chirurgia. Tutti gli impianti sono stati collocati con un torque di 32 N/cm, caricati tutti immediatamente (Figure 11-14). Per 12 anni, periodo in cui il paziente si è presentato regolarmente ai recall programmati, non sono stati evidenziati segni clinici di perdita di attacco o di sanguinamento al sondaggio, gli esami radiografici non mettono in luce segni di riassorbimento osseo peri-implantari. Discussione Questo caso clinico descrive la gestione di una riabilitazione implanto-protesica complessa tramite l implantologia computer guidata. Quest ultima, se correttamente utilizzata, offre al chirurgo una serie di vantaggi, tra i quali: chirurgia senza lembo (minimamente invasiva), ridotta morbità postoperatori a (riduzione edema-dolore), significativa riduzione dei tempi postoperatori 3, 6, 8, 11. La chirurgia implantare eseguita senza l elevazione di lembi mucoperiostei non priva l osso del supporto vascolare dato proprio dal periostio stesso, e consente: una migliore guarigione dei tessuti mucosi peri-implantari, la riduzione del sanguinamento postoperatorio, l incremento del tasso di sopravvivenza degli impianti caricati immediatamente per via del maggiore apporto vascolare 3, 11, 12. La chirurgia implantare realizzata senza elevazione di lembo è da considerare, tuttavia, una chirurgia alla cieca. La presenza del tessuto mucoso rende difficile la visualizzazione della cresta ossea, di conseguenza l angolazione è poco gestibile e la valutazione dello spessore osseo, difficile. Per tale motivo la metodica chirurgica sopra descritta era indicata esclusivamente per i pazienti che presentavano spessori ossei adeguati, sia in senso vestibo-linguale o palatale che mesio-vestibolare 4, 8. Con l avvento dell implantologia computer-guidata è stato possibile ampliare il campo di applicazione della chirurgia flapless 12, 13. Tuttavia, i software oggi utilizzati per la pianificazione implanto-protesica non consentono un adeguata valutazione dello spessore dei tessuti molli. Per questo motivo è necessario associare alla valu- tazione radiografiche valutazioni cliniche. La presenza di 2 mm di gengiva cheratinizzata intorno agli impianti dentari, come dimostrato da recenti studi presenti in letteratura, sembra essere un requisito fondamentale per evitare che l accumulo di placca gengivale possa generare infiammazione gengivale, recessione della mucosa perimplantare e perdita di osso marginale 10, 11, 14, 15. Una review sistematica della letteratura, pubblicata nel 2009, che ha preso in considerazione 506 impianti posizionati mediante chirurgia computer-guidata, riporta un tasso di sopravvivenza implantare del 96,7%, dei 19 impianti falliti il 94,8% è stato perso dopo tre mesi. Delle 16 riabilitazioni a carico immediato prese in considerazione dallo studio, 15 avevano un adeguata passivazione, in 14 casi è stato, tuttavia, necessario ritoccare il manufatto protesico, gli accorgimenti protesici da adottare sono ben codificati dalla letteratura internazionale. Come detto precedentemente, la chirurgia flapless offre una serie di vantaggi; questi aspetti sono ben documentati in una serie di metaanalisi 11, 14, 16. È stato, inoltre, dimostrato come, in assenza di una corretta pianificazione computerguidata, la chirurgia flapless possa portare a una serie di complicanze e, infine, al fallimento impiantare 3, 4, 9, 14. Alcuni autori hanno messo a confronto dolore e tumefazione dei tessuti molli di pazienti operati con chirurgia tradizionale e con chirurgia flapless computer-guidata. Il decorso postoperatorio di questi ultimi è risultato sensibilmente migliore rispetto all altro gruppo di degenti 17. In un recente studio il dolore postoperatorio è stato messo in relazione con il consumo di analgesici da parte dei pazienti sottoposti a posizionamento di più impianti dentari con metodiche computer assistite con o senza elevazione di lembo e con tecniche tradizionali, il tutto rapportato ai tempi operatori di esecuzione degli interventi. Tutti i parametri analizzati nei diversi studi mostrano migliori risultati della chirurgia computer-guidata rispetto le metodiche convenzionali di posizionamento degli impianti 18, 19. Il nostro studio dimostra come tale metodica, oltre a fornire un miglior confort postoperatorio per il paziente in termini di dolore e sanguinamento, consente, se manutenuta correttamente, risultati stabili nel tempo. Inoltre, grazie alla chirurgia flapless, è stato possibile preservare la quota di tessuto gengivale cheratinizzato fondamentale per outcome clinici stabili nel tempo 14, 20. Conclusioni Vol No. 3 MINERVA STOMATOLOGICA 93

10 cibilità a lungo termine di riabilitazioni implantoprotesiche ottenute con tali metodiche. Questo caso clinico suggerisce come con tale tipo di tecnica sia possibile ottenere risultati clinici e radiografici predicibili a 12 anni dalla sua esecuzione. Tuttavia, i dati forniti dalla letteratura sono piuttosto controversi e il margine di errore risulta essere ancora troppo elevato. Per tale motivo il ruolo del chirurgo e dei clinici odontoiatri deve tenere in considerazione le limitanti anatomiche durante le fasi di pianificazione. Riassunto La chirurgia flapless computer-guidata utilizzata in combinazione con dime stereolitografiche sta diventando una metodica clinica routinaria. I vantaggi forniti da tale tipo di tecnica chirurgica sono legati Full ARCH maxilla PROSTHETIC RESTORATION alla possibilità di: non elevare lembi mucoperiostei con migliore decorso postoperatorio per il paziente, ottenere una migliore precisione della collocazione degli impianti facilitando cosi la riabilitazione protesica, ridurre i tempi operatori. L introduzione dei software dedicati alla pianificazione implanto-protesica consente di posizionare gli impianti dentari nei siti chirurgici previsti e di progettare protesi provvisorie a carico immediato. In questo caso clinico riportiamo il follow-up a 12 anni di una riabilitazione implanto-protesica a carico immediato mediante chirurgia flapless computer-guidata di un edentulia totale mascellare. L obiettivo di questo lavoro era sottolineare come tale tipo di sistema fornisca al chirurgo un mezzo per ottenere riabilitazioni protesiche sicure e predicibili nel tempo. Parole chiave: Impianti dentari - Procedure chirurgiche - Chirurgia computer assistita - Protesi dentarie. 94 MINERVA STOMATOLOGICA March 2014