Ecotomografia Scintigrafia Agoaspirato ecoguidato (us-fna) per esame citologico. tempo: 10

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1 Ecotomografia Scintigrafia Agoaspirato ecoguidato (us-fna) per esame citologico tempo: 10

2 Anni 70 ( epoca pre-ecografica ) SCINTIGRAFIA TIROIDEA dopo somm.ne di radiofarmaco idoneo (Tc99m TcO4, I-131, I-123) ancor oggi unica tecnica di imaging che fornisce una mappa topografica funzionale della TIROIDE aree di tessuto - iper funzionanti calde ( carcinoma eccezionale ) tiroide normale - ipo funzionanti fredde % dei nodi tiroidei sono freddi di questi, solo 5 8 % sono carcinomi 2

3 SCINTIGRAFIA TIROIDEA basale : esempi Nodulo singolo caldo (Plummer) freddo Gozzo multinodulare aree iper e ipofunzionanti Divina Commedia

4 SCINTIGRAFIA tiroidea basale: limiti - VPP basso ( una lesione fredda raramente è maligna ) - non identifica noduli con diametro < 1 cm - non adeguata per valutare aumento dimensionale dei noduli va pertanto eseguita con criteri di APPROPRIATEZZA e non deve rappresentare il primo passo nell iter diagnostico. Indicazioni: TSH basso ( d.d. tra nodi iperfunzionanti e iperfunzione diffusa ) 2) struma plurinodulare ( valutazione morfo-funzionale dei noduli ) 3) ricerca di tessuto tiroideo ectopico

5 Negli ANNI 80 si è diffusa nella diagnostica di routine la ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA ; ne è seguito un drammatico aumento nella diagnosi di noduli tiroidei clinicamente silenti ( incidentali ) ; prevalenza Etg: % della popolazione generale ma solo un 3-5 % di questi noduli sono carcinomi.

6 ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA : vantaggi - non invasiva - non impiega sostanze radioattive ( eseguibile anche in soggetto in gravidanza, in età pediatrica, in corso di allattamento, senza alcuna limitazione ) - non necessita di preparazione del paziente - non richiede il digiuno - non richiede la sospensione di farmaci in atto - eseguibile anche nella stessa giornata in cui il Paziente viene sottoposto ad altre procedure diagnostico-terapeutiche - ripetibile anche dopo poco tempo 6

7 ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA : vantaggi - è la metodica più sensibile e accurata per definire la morfologia e le dimensioni della tiroide, valutarne la struttura e ricercare la presenza di noduli l ecografia tiroidea non va eseguita sulla popolazione generale come metodica di screening, ma solo in gruppi di soggetti selezionati nel caso di uno specifico rischio di malignità ( es. incidente nucleare di Cernobyl con esposizione accidentale alle radiazioni ). 7

8 ECOTOMOGRAFIA : semeiotica nodi solido iper iso ipo ecogeno liquido ( cistico ) misto ( solido - liquido ) In Ecografia nodi tiroidei a prevalente contenuto liquido; in Scintigrafia freddi ( non funzionanti ), verosimilmente benigni. 8

9 ECOTOMOGRAFIA tiroidea : semeiotica Tiroide normale nodi liquidi ( non sospetti ) nodo misto nodo solido con calcificazioni 9

10 ECOTOMOGRAFIA: ECO-COLOR DOPPLER ( scala della velocità del sangue in vasi e tessuti ) nodo liquido: anecogeno avascolare CCA dx lobo DX CCA dx arteria carotide comune dx nodo solido : iper- iso- ipo-ecogeno vascolarizzazione - bassa o elevata - periferica e/o interna - regolare o irregolare 10

11 ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA : SVANTAGGIO ALTA SENSIBILITA : in mani poco esperte, tutti i referti sono patologici anche reperti ecografici non sospetti sono sottoposti a ulteriori procedure non necessarie - agoaspirato ecoguidato per esame citologico - monitoraggio clinico ed ecografico OVERDIAGNOSIS : spreco di risorse ansia e costi indotti ai pazienti

12 L uso della ECOGRAFIA talora si presta ad essere improprio - come qualità - come quantità come dire : fare di più e fare peggio 12

13 ECOTOMOGRAFIA tiroidea la buona pratica clinica 1) Referti di qualità

14 Referto ecografico di qualità ( sia a scopo diagnostico, che pre-chirurgico ) Tiroide : sede, morfologia - dimensioni dei lobi e dell istmo - ecogenicità : normale ridotta ( diffusa, focale ) - ecostruttura : normale, alterata ( noduli ) - vascolarizzazione : normale, aumentata noduli : sede, dimensioni, caratteristiche etg e vascolarizzazione Trachea : in asse o deviata Linfonodi : reattivi? sospetti? Altre patologie extratiroidee : formazioni espansive al collo, ecc. 14

15 Questo NON è un buon referto ecografico e costringe spesso i Clinici a richiedere la ripetizione dell esame; ne consegue : > costi diretti e indiretti per i Pazienti > costi per le Strutture, Regioni, Stato > liste di attesa / tempi di attesa > tempi per la diagnosi della patologia da trattare 15

16 ECOTOMOGRAFIA tiroidea la buona pratica clinica 2) utilizzare criteri ecografici di interpretazione idonei a selezionare tra tutti i noduli tiroidei quelli realmente SOSPETTI AGOASPIRATO ECOGUIDATO per esame citologico

17 Nodulo tiroideo: sospetto Ecografico di malignità ipoecogenicità microcalcificazioni vascolarizzazione interna margini irregolari La presenza di almeno due di questi elementi determina un netto incremento del rischio di degenerazione neoplastica del nodulo ( Linee guida AACE/AME/ETA ) ( concetto ribadito in un recente Editoriale dell AME - gen 2014 )

18 Nodulo tiroideo e ECO-COLOR DOPPLER SOSPETTO ( alto rischio di malignità ) ipoecogeno vascolarizzazione interna e irregolare Medio ( medio rischio di malignità ) isoecogeno vascolarizzazione periferica NON SOSPETTO ( basso rischio malignità ) anecogeno non vascolarizzato 18

19 Tomoscintigrafia ad emisisione di positroni ( PET ) Negli ultimi anni, nella PET eseguita per altre patologie (oncologiche ecc) non è raro il riscontro incidentale di accumuli del radiofarmaco in tiroide, con necessità di eseguire ulteriori accertamenti diagnostici : TSH, ECOTOMOGRAFIA, SCINTIGRAFIA basale, AGOASPIRATO ecoguidato (us-fnab) per es. citologico CT/PET 18F FDG nodo tiroideo del lobo DX con intenso patologico accumulo del 18F FDG 19

20 I nodi tiroidei PET+ hanno un alto rischio di malignità Linee guida AME/AACE/ETA 2010

21 Le Alpi del mare

22 Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle - Cuneo Dipartimento di Area radiologica - SC MEDICINA NUCLEARE Settore Diagnostica Ecografica TIROIDEA oltre esami in 19 anni ( gen dic 2013 ) ( circa esami / anno) ECOTOMOGRAFIE 83 % AGOASPIRATI (us-fnab) per es. citologico 17 % 22

23 ASO S. CROCE E CARLE - CUNEO Dipartimento di Area Radiologica Struttura Complessa MEDICINA NUCLEARE Settore ECOGRAFIA AGOASPIRATO ECOGUIDATO (us-fna) per esame citologico

24 Agoaspirato (us FNA) per esame citologico Metodologia consegna dell Informa Pazienti relativo alla procedura ; compilazione della Dichiarazione di CONSENSO INFORMATO Due operatori : Medico/i Nucleare/i - Endocrinologo di preferenza : 2 campionamenti / nodo (dal 2007 senza esame al microscopio ); talora 3 campionamenti / nodo

25 ago

26 L ecoguida non è indispensabile in voluminosi nodi solidi omogenei ( ma è sempre opportuna ); diam 31 mm E fondamentale nei nodi misti (A) e nei nodi subcentimetrici (B) (A) diam 23.7 mm (B) diam 8.8 mm

27 cellule tipiche Tir 2 FNA: esame citologico (consensus conference Siapec 2009) Tir 1 Tir 2 Tir 3 Tir 4 Tir 5 non diagnostico normale formazioni follicolari sospetto per malignità cellule maligne cellule maligne Tir 5

28

29 ASO S. CROCE E CARLE - CUNEO Dipartimento di Area Radiologica - SC MEDICINA NUCLEARE Settore Diagnostica ECOGRAFICA tiroidea US - FNA : analisi della CASISTICA periodo anni di attività circa 4000 nodi tiroidei Alcuni dati preliminari Franco Acchiardi

30 D-Base: CASISTICA us-fnab periodo Paziente: dati anagrafici, età, sesso, n archivio - nodo tiroideo: sede, diametro, caratteristiche etg e vascolarizzazione - us-fnab: data esecuzione, risultato citologico (Tir 1, 2, 3, 4, 5), descrizione esame citologico - correlazione dei dati citologici (nei Tir 3, Tir 4 e Tir 5) con gli esami Istologici nei pazienti operati presso l ASO di Cuneo

31 Diagnostici : B ( Benigni Tir 2 ) cellule tiroidee tipiche 58.6 % 77.3 % S ( Dubbi - Tir 3 ) formaz. follicolari 16.8 % M ( Patologici - Tir 4 e Tir 5 ) 1.9 % Non Diagnostici : ( ND Tir 1 ) rare / assenti cellule tiroidee 22.7 % Indice di Patologia S + M / tutti i Diagnostici x 100 in questa casistica: / 3042 x 100 = 24.2 %

32 Alcune considerazioni a) Negli ultimi anni aumento % dell Indice di patologia ( S + M / N + S + M x 100 ) 2010: 14.4 % 2013: 46.0 % > n casi candidati alla CHIRURGIA b) Analisi dei risultati con ripartizione dei nodi in base al rischio ecografico: - nodi a alto rischio: > % di esami citologici Diagnostici 82.3 % > Indice di Patologia 38.9 % - nodi a basso rischio: Diagnostici 54.0 % Indice di patologia 13.1 %

33 c) in 103 casi ripetizione dell agoaspirato in altra data per esame citologico Non diagnostico (Tir 1) al 1 esame: in 44.7 % dei casi rimane Non diagnostico ( gran parte dei casi erano a basso rischio ) in 55.3 % dei casi è Diagnostico ( di essi 17/24 nodi erano ad alto rischio ecografico ) d) in 227 casi agoaspirato eseguito per aumento di dimensioni del nodo nel monitoraggio ecografico : risultato citologico Non diagnostico 18.1 % Diagnostico 81.9 % ( l incremento dimensionale del nodo è un fattore di rischio che richiede l esecuzione dell agoaspirato )

34 e) 72 nodi sottoposti ad agoaspirato per esame citologico trattandosi di nodi PET+ (18F FDG) (incidentali): esame citologico Diagnostico 79.2 % Non diagnostico 20.8 % elevato Indice di Patologia 50.9 % ( 26/72 nodi - 36 % alto rischio ecografico ) 10/72 casi OPERATI : istologico 5 Carcinomi ( 4 Tir 3, 1 Tir 4 ) 4 struma, 1 tiroidite

35 f) in 674 casi di risultato citologico Tir 3 : 84.1 % ecosolidi 35.9 % alto rischio ecografico 247/674 casi ( 36.6 % ) OPERATI ASO Cn 66 carcinomi 26.7 % ( il 73.3 % dei Tir 3 operati sono BENIGNI ) g) in 73 casi risultato citologico Tir 4 o Tir % ecosolidi 63.0 % ad alto rischio ecografico 31/73 casi ( 42.5 % ) OPERATI ASO Cn 23 carcinomi 74.2 % 3 adenomi 9.7 %

36 CONCLUSIONI 1) Una ECOGRAFIA non accurata aumenta i costi, è inutile e non correlabile con la Scintigrafia e con altre Ecografie eseguite in precedenza o in epoca successiva ( l assenza di dimensioni dei noduli non consente di valutarne l accrescimento nel monitoraggio ecografico ) 2) Occorre stratificare il rischio clinico di malignità e selezionare i nodi ad alto rischio ecografico da sottoporre a agoaspirato (us-fnab); nei nodi a alto rischio ecografico o PET+ (con TSH normale) occorre sempre ripetere l agoaspirato nel caso in cui un 1 esame citologico sia risultato Non diagnostico (Tir 1)

37 CONCLUSIONI 3) eseguire l agoaspirato ecoguidato su nodi a basso rischio non appare appropriato: aumenta i costi e la % di esami citologici non diagnostici; in quest ultimo caso in genere l agoaspirato non va ripetuto.

38

39 Come vedete, potremmo continuare fino a sera, meno male che il tempo è tiranno Fine

40 FINE

41 I Tir 3 tiroidei rappresentano un grosso problema per il CHIRURGO, generando una situazione simile a quella dei B3 in Senologia ( risultato degli esami anatomo-patologici dopo core biopsy mammaria ). Data-Base Senologia ( Acchiardi ) Su 153 casi OPERATI ASO Cn ( core biopsy B3 ) Istologici: ROLL mammaria 136 / 153 Benigni 88.9 % 17 / 153 Tumori 11.1 % 1 ptx 9 ptis 2 ptmic 3 pt1 a 1 pt1b 1 pt2

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