Le carbapenemasi: un problema di antibiotico resistenza in preoccupante evoluzione

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1 Articoli originali Le carbapenemasi: un problema di antibiotico resistenza in preoccupante evoluzione The carbapenemases: troubling trend of an antibiotic resistance problem Roberta Migliavacca, 1 Angelo Pan, 2,3 Carlo Gagliotti, 2 Mario Sarti 4 1. Dipartimento di Scienze Morfologiche, Eidologiche e Cliniche, Università di Pavia 2. Area Rischio Infettivo, Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia Romagna 3. Istituti Ospitalieri di Cremona 4. Laboratorio Provinciale di Microbiologia Clinica, Azienda USL di Modena Summary. Carbapenems are currently regarded as essential drugs for treatment of severe infection caused by multi resistant Gram negative rods. Carbapenemases, enzymes inactivating these antibiotics, represent one of the most relevant issues related to antimicrobial resistance. Rapid alert systems of and infection control measures should be implemented to limit the diffusion of carbapenemase-producing bacteria. Key words: carbapenems, severe infection, antibiotical resistance. Riassunto. I carbapenemi costituiscono tuttora un presidio terapeutico fondamentale per la cura delle infezioni gravi sostenute da bacilli Gram negativi multi resistenti. Le carbapenemasi, enzimi in grado di inattivare questi antibiotici, rappresentano uno dei problemi di antibiotico resistenza più rilevanti. È necessario implementare sistemi di segnalazione rapida e misure di controllo delle infezioni per limitare la diffusione dei batteri produttori di carbapenemasi. Parole chiave: carbapenemi, infezioni gravi, antibiotico resistenza. Introduzione I carbapenemi sono antibiotici β-lattamici caratterizzati da tossicità relativamente bassa ed ampio spettro d azione, essendo attivi nei confronti della maggior parte dei batteri Gram-positivi e Gram-negativi ad eccezione degli stafilococchi meticillino-resistenti, della maggior parte dei ceppi di Enterococcus faecium e di poche specie di bacilli Gramnegativi che presentano nei loro confronti una resistenza costitutiva (ad es. Burkholderia e Stenotrophomonas spp.). A partire dall introduzione nella pratica clinica del capostipite imipenem, avvenuta nel 198, si sono dimostrati di straordinaria utilità per il trattamento delle infezioni sostenute da patogeni nosocomiali Gram-negativi Multi Drug Resistant (MDR), fra cui Pseudomonas aeruginosa. I carbapenemi rappresentano tuttora gli agenti antimi- crobici di scelta per il trattamento delle infezioni gravi causate da ceppi di Enterobacteriaceae produttori di Extended-Spectrum β-lactamases (ESBL) e/o di enzimi inattivanti di tipo AmpC. L esteso utilizzo dei carbapenemi in caso di eventi epidemici ed in aree a prevalenza endemica di ceppi ESBL e/o AmpC-produttori ha tuttavia portato ad un incremento di P. aeruginosa ed Acinetobacter spp. carbapenemico-resistenti, nonché di Klebsiella pneumoniae con fenotipo di scarsa sensibilità ai carbapenemi. 1 Un microrganismo ESBL o AmpC-produttore può diventare scarsamente sensibile o resistente ai carbapenemi per perdita di porine della membrana esterna (impermeabilità) e/o attraverso iper-espressione di pompe di efflusso. 2 Ciò può anche verificarsi grazie a mutazioni geniche che si instaurano e selezionano in corso di trattamento terapeutico con carbapenemi. 3,4 Il principale meccanismo di resistenza verso tali molecole, sviluppato negli ultimi anni dagli isolati MDR, è rappresentato tuttavia dalla produzione di carbapenemasi, enzimi ad attività β-lattamasica in grado di inattivare, con differente rapidità, molecole quali imipenem, meropenem ed ertapenem. La frequenza di isolamento di P. aeruginosa produttori di carbapenemasi ha raggiunto da alcuni anni livelli elevati in diversi contesti assistenziali e grande preoccupazione suscita, a livello internazionale, la recente e crescente diffusione di enzimi ad attività carbapenemasica nelle Enterobacteriaceae. La produzione di carbapenemasi, aumentando le difficoltà di trattamento delle infezioni causate da patogeni MDR quali K. pneumoniae, P. aeruginosa, ed Acinetobacter spp determina elevati tassi di mortalità. Scopo del presente articolo è fornire elementi utili alla conoscenza delle diverse tipologie di carbapenemasi sino ad ora descritte e precisarne gli aspetti epidemiologici. L eterogeneità delle carbapenemasi Gli enzimi che presentano attività idrolitica nei confronti dei carbapenemi si distinguono in Metallo-β- Lattamasi (MBL, β-lattamasi di classe B) e carbapenemasi a serina (alcune β-lattamasi classe A e di classe D). Le carbapenemasi possono essere codificate sia da geni (bla) a localizzazione cromosomiale che da geni trasferibili. Questi ultimi possono muoversi fra microrganismi per lo più attraverso plasmidi e meno frequentemente con il supporto di altri elementi detti trasposoni. 6 67

2 I geni che codificano per le carbapenemasi si riscontrano spesso in associazione con quelli che conferiscono multiresistenza, quali i determinanti di resistenza agli aminoglicosidi, ai fluorochinoloni, o che codificano per ESBL. 7,8 Enzimi di tipo MBL sono stati riscontrati in Enterobacteriaceae, P. aeruginosa 9,1 ed A. baumannii. 11 Le MBL (attualmente si conoscono varianti di tipo IMP, VIM, SPM, GIM, SIM, KHM, AIM, NDM e DIM) presentano attività idrolitica nei confronti di tutti i substrati β-lattamici, ad eccezione dell aztreonam. La MBL di tipo VIM-2 (Verona Integron-encoded Metallo-Beta-Lactamase), la cui presenza risulta attualmente estesa a cinque continenti, è prodotta per lo più da ceppi di P. aeruginosa ed ha superato, in termini di diffusione, le altre varianti. 12,13 Il determinante bla VIM-1 si riscontra invece più comunemente negli Enterobatteri, in particolare in isolati provenienti da paesi limitrofi all area Mediterranea. 14, È interessante notare come nuovi tipi di MBL vengano rilevati con una certa regolarità: l enzima NDM-1 (New Delhi Metallo-beta-lactamase), è di recente emerso in India, 16 con rapida diffusione secondaria a diverse altre nazioni. 17 Un motivo di preoccupazione è la diffusione di ceppi produttori di serina β-lattamasi ad attività carbapenemasica chiamate K. pneumoniae carbapenemases (KPC). Le β-lattamasi KPC (KPC 1-7) conferiscono scarsa sensibilità o resistenza a tutti gli antibiotici β-lattamici 18 e, a differenza di quanto avviene per le ESBL, sono scarsamente inibite dall acido clavulanico e dal tazobactam. 19 Le β-lattamasi ad attività carbapenemasica più diffuse in A. baumannii sono le β-lattamasi di classe D, per lo più specifiche di questa specie (sebbene la variante OXA-48 sia riscontrabile nelle Enterobacteriaceae). Questi enzimi plasmideo cromosoma- mediati, appartengono ai tre gruppi non correlati di β-lattamasi resistenti al clavulanato OXA-23, OXA-24 ed OXA-8. A. baumannii presenta inoltre un oxacillinasi intrinseca (varianti OXA-1/69) con attività idrolitica verso i carbapenemi la cui variabile espressione può giocare un ruolo molto importante nella resistenza. In tabella 1 è riportata una schematica classificazione e distribuzione degli enzimi ad attità carbapenemasica. I test di laboratorio La produzione di carbapenemasi può essere talvolta piuttosto scarsa in vitro e ciò può condizionare il riconoscimento del meccanismo di resistenza. Non risulta inoltre immediato distinguere fra una ridotta sensibilità ai carbapenemi conseguente ad impermeabilità o iper-espressione di pompe di efflusso, da una resistenza di tipo enzimatico. Per il rilievo fenotipico della produzione di carbapenemasi sono state proposte due tipologie di test: a. test di sinergia, dove il microrganismo potenziale produttore di carbapenemasi è testato nei confronti di un carbapenemico in presenza di inibitori quali EDTA o acido dipicolinico (per MBL) ed acido boronico (per KPC) in disco-combinazione/disco-approssimazione; b. test che sfruttano la capacità delle carbapenemasi, diffondendo nell agar circostante un microrganismo produttore, di proteggere dall azione dei carbapenemi ceppi sensibili, posti sulla medesima piastra (Hodge test). La mancanza di inibitori specifici per alcune carbapenemasi (es. OXA-8) e le difficoltà nella standardizzazione/interpretazione dei risultati dei test fenotipici, rendono tuttavia evidente la necessità, soprattutto in caso di sospette condizioni epidemiche, di utilizzare test di conferma molecolari,che permettono l identificazione dei determinanti di resistenza in gioco (AmpC, ESBL, KPC, VIM, IPM; NDM-1 ecc.) 21,22,23 La diffusione del fenomeno La resistenza dovuta alla produzione di carbapenemasi acquisite è stata evidenziata in ceppi patogeni Gram-negativi a partire dagli inizi degli anni 9. 24, Gli isolamenti di bacilli MDR carbapenemasi-produttori responsabili di outbreak nosocomiali 26,27 ed il loro impatto clinico sono rimasti tuttavia limitati fino alla metà del, allorché l aumento della loro prevalenza, unito alla comparsa di nuove varianti enzimatiche, hanno raggiunto livelli epidemiologici preoccupanti in tutto il mondo ed allarmanti in alcune aree endemiche. 28 In figura 1 viene illustrato il numero di voci bibliografiche ottenibili in PubMed inserendo le parole chiave Outbreak -carbapenemase -carbapenem-resistance- MBL - VIM - KPC - NDM. Appare chiaro come negli ultimi anni vi sia stato un aumento delle segnalazioni di eventi epidemici e come la frequenza di tali pubblicazioni abbia subito una vera e propria impennata durante l anno appena trascorso. In figura 2 è riportato il risultato di un analoga ricerca: sono state questa volta incluse tutte le pubblicazioni sull argomento distinguendo fra le specie di microrganismi carbapenemasi-produttori. Interessante notare come l attenzione si sia spostata, nell ultimo periodo, sull espressione del fenomeno da parte degli Enterobatteri (in particolare K. pneumoniae ma anche E. coli, Enterobacter spp. ed altri). Tabella 1 Classificazione e distribuzione delle carbapenemasi. Metallo-β- Carbapenemasi lattamasi a serina (Classe B) (Classe A) (Classe D) IMP VIM NDM... KPC - GES OXA Acinetobacter baumanni + ++ Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida + + Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Proteus mirabilis + + Providencia spp. + Klebsiella oxytoca + + Serratia marcescens + + Enterobacter s pp. + + Citrobacter freundii + + Salmonella enterica + + associazioni specie/enzima riportate solo sporadicamente ++ associazioni specie/enzima prevalentemente riportata adattata e modificata da Miriagou et al. (1 CMI) 68

3 Figura 1 Riferimenti bibliografici in PubMed per outbreak di infezioni da microrganismi carbapenemasi-produttori. 1 N riferimenti di outbreak in PubMed Anno Figura 2 Riferimenti bibliografici in PubMed per microrganismi carbapenemasi-produttori. La recente e rapida diffusione in K. pneumoniae delle carbapenemasi di classe A (KPC) segnalate inizialmente nel 1 in North Carolina 29 e poi nel 3 durante un outbreak a New York City, ha effettivamente provocato un cambiamento nella percezione del rischio di estensione del problema. Microrganismi KPC-produttori sono stati segnalati in 27 stati USA, in Cina, in America Latina ed in alcuni paesi europei includendo Grecia, 3 Inghilterra, 31 Polonia, 32 Norvegia e Svezia, 33 ed Italia. 34 Veri e propri eventi epidemici sono stati descritti soprattutto in Grecia ed in Israele. 3 I dati dell European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) evidenziano come la prevalenza delle resistenze ai carbapenemi in P. aeruginosa risulti maggiore nei paesi delle aree europee meridionale ed orientale mentre nel caso di K. pneumoniae sono interessate soprattutto la Grecia e l isola di Cipro (figure 3 e 4). Per quanto riguarda P. aeruginosa, il problema dell antibiotico-resistenza appare aver raggiunto livelli preoccupanti già da diversi anni. 36,37,38 In base ai dati raccolti in Emilia Romagna dal Sistema di Sorveglianza Regionale dell Antibiotico-resistenza dell Area Rischio Infettivo, la prevalenza locale della resistenza di P. aeruginosa ai carbapenemi negli isolati provenienti da tutti i gruppi di campioni clinici considerati (sangue, materiali respiratori profondi, urine) si è dimostrata in costante incremento dal al 8. Nel 9 tale prevalenza ha subito una leggera flessione (figure,6 e 7). Per K. pneumoniae i dati di prevalenza EARSS relativi al periodo -9 appaiono non esprimere adeguatamente, tranne che nel caso della Grecia, la tendenza all incremento del fenomeno. Nella regione ellenica la diffusione di multiresistenza. è avvenuta con estrema rapidità: si è verificato un incremento nell isolamento di ceppi di K. pneumoniae imipenemresistenti dall 1% al -% (reparti ospedalieri/terapie intensive) nel periodo Molti degli isolati di K. pneumoniae KPC-produttori appartenevano al medesimo complesso clonale CC11 e per lo più al Sequence Type ST8, che ospita differenti varianti del gene bla KPC. La disseminazione di microrganismi KPC produttori è stata inoltre sicuramente favorita dal supporto dell elemento genetico mobile Tn In Italia la prima segnalazione di isolati di K. pneumonie KPC- produttori (variante KPC-3) risale al 9, 34 mentre la presenza di KPC-2 è stata riportata nel Nell epidemiologia delle resistenze causate da carbapenemasi possono essere riconosciuti tre momenti fondamentali: l introduzione di ceppi produttori in contesti dove non erano mai stati osservati (a), l espansione clonale di tali ceppi (b), la trasmissione orizzontale dei geni che conferiscono questo tipo di resistenza (c). L introduzione di ceppi produttori di KPC in un paese dove questo tipo di resistenza non era stato rilevato in precedenza avviene per mezzo di soggetti infetti o colonizzati Figura 3 Prevalenza di P. aeruginosa I/R ai carbapenemi in Europa (dati EARSS). Norvegia Gran Bretagna Polonia Germania Francia Spagna Italia Grecia Norvegia Gran Bretagna 7 9 <1% 1-% -1% 1-% -% Figura 4 Prevalenza di K. pneumoniae I/R ai carbapenemi in Europa (dati EARSS) P. aeruginosa A. Baumannii Enterobatteri Polonia Germania Francia Spagna Italia Grecia <1% 1-% -1% 1-% -% 69

4 Figura Prevalenza di P. aeruginosa resistente ai carbapenemi in Emilia Romagna: isolati da sangue. 1 (n. 29) 6 (n. 37) 7 (n. 392) 8 (n. 438) 9 (n. 449) Figura 6 Prevalenza di P. aeruginosa resistente ai carbapenemi in Emilia Romagna: isolati da campioni respiratori profondi (n. 976) 6 (n. 1228) 7 (n. 13) 8 (n. 146) 9 (n. 149) Figura 7 Prevalenza di P. aeruginosa resistente ai carbapenemi in Emilia Romagna: isolati da urine (n. 279) 6 (n.2777) 7 (n. 3) 8 (n. 2991) 9 (n. 2916) che provengono da aree endemiche o epidemiche. Ne sono esempi sia l isolamento di un microrganismo KPC-produttore in Francia da un paziente già sottoposto a trattamento terapeutico in un ospedale di New York, che il rilievo di batteri KPC-positivi in Norvegia e Svezia da pazienti precedentemente ospedalizzati in Grecia ed Israele. 42 In assenza di un controllo efficace della diffusione locale questi ceppi possono determinare fenomeni epidemici e, successivamente, diventare endemici nel nuovo contesto. In Gran Bretagna è stata recentemente accertata, successivamente all importazione da India e Pakistan di ceppi con determinanti NDM- 1 localizzati su plasmidi trasferibili, la presenza di cloni differenti di K. pneumoniae NDM-1-produttori. 7 L associazione di enzimi di tipo KPC (ed occasionalmente VIM) con un clone di K. pneumoniae a diffusione internazionale (ST8), indica con forza che gli eventi epidemici ospedalieri sostenuti da microrganismi KPC-produttori non rappresentano altro che espansioni clonali, in ambito locale, successive a lunghe catene di trasmissione. 43 Il supporto di elementi genetici mobili come i plasmidi o i trasposoni può invece consentire il trasferimento intraspecie o inter-specie di tali meccanismi di resistenza. È stata ad esempio documentata la trasmissione mediata da plasmidi di geni bla KPC da K. pneumoniae a E. coli. 44 Le possibilità di controllo Appare evidente come l ambito delle carbapenemasi sia divenuto progressivamente più complicato, non solo dal punto di vista delle varianti enzimatiche ma anche per quanto riguarda il pattern epidemiologico. È di particolare importanza riconoscere, tracciando l epidemiologia molecolare dei ceppi antibiotico-resistenti, i cosiddetti high-risk multidrug-resistant clones, vale a dire quei cloni che hanno dimostrato una spiccata propensione all espansione clonale. 28 Proprio nei confronti di questo fenomeno infatti si sono dimostrate più efficaci le azioni di infection control. L importanza della rapidità nelle misure di controllo per il contenimento delle epidemie sostenute da batteri produttori di carbapenemasi è stata ben documentata 4 così come è stata ribadita quella di un sistema di segnalazioni tempestive. 46 Bibliografia 1. Go ES, Urban C, Burns J, et al. Clinical and molecular epidemiology of Acinetobacter infections sensitive only to polymixin B and sulbactam. Lancet 1994; 344: Poirel L, Heritier C, Spicq C, et al. In vivo acquisition of highlevel resistance to imipenem in Escherichia coli. J Clin Microbiol 4; 42: Livermore D M, Woodford N. The beta-lactamase threat in Enterobacteriaceae, Pseudomonas and Acinetobacter. Trends Microbiol 6; 14: Elliot E, Brink AJ, van Greune J, et al. In vivo development of ertapenem resistance in a patient with pneumonia caused by Klebsiella pneumoniae with extended spectrum beta-lactamase. Clin Infect Dis 6; 42: Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases. Clin Microbiol Rev 7; : Lolans K, Queenan AM, Bush K, et al. First nosocomial outbreak of Pseudomonas aeruginosa producing an integronborne metallo-beta-lactamase (VIM-2) in the United States. Antimicrob Agents Chemother ; 49: Yan JJ, Ko WC, Tsai SH, et al. Outbreak of infection with multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae carrying bla IMP-8 in a university medical center in Taiwan. J Clin Microbiol 1; 39: Aboufaycal H, Sader HS, Rolston K, et al. bla-vim-2 and bla- VIM-7 carbapenemase-producing Pseudomonas aeruginosa isolates detected in a tertiary care medical center in the United States: report from the MYSTIC program. J Clin Microbiol 7; 4: Nordmann P, Poirel L. Emerging carbapenemases in Gramnegative aerobes. Clin Microbiol Infect 2; 8: Poirel L, Naas T, Nicholas D, et al. Characterization of VIM-2, a carbapenem-hydrolyzing metallo-beta-lactamase and its plasmid and integron-born gene from a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate in France. Antimicrob Agents Chemother ; 44: Heritier C, Poirel L, Lambert T, Nordmann P. Contribution of acquired carbapenem-hydrolyzing oxacillinases ton carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother ; 49: Walsh TR. Cinically significant carbapenemases: an update. Curr Opin Infect Dis 8; 21:

5 13. Khosravi AD, Mihani F. Detection of metallo-beta-lactamaseproducing Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn patients in Ahwaz, Iran. Diagn Microbiol Infect Dis 8; 6: Cagnacci S, Guaico L, Roveta S, et al. Bloodstream infections caused by multidrug resistant Klebsiella pneumoniae producing the carbapenem-hydrolysing VIM-1 metallo-betalactamase: first Italian outbreak. J Antimicrob Chemother 8; 61: Souli M, Kontopidou FV, Papadomichelakis E, et al. Clinical experience of serious infections caused by Enterobacteriaceae producing VIM-1 metallo-beta-lactamase in a Greek University Hospital. Clin Infect Dis 8; 46: Yong D, Toleman MA, Giske CG, et al. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(ndm-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrob Agents Chemother 9; 2: Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 1; 1: Poirel L, Pitout JD, Nordmann P. Carbapenemases: molecular diversity and clinical consequences. Future Microbiol 7; 2: Nordmann P, Cuzoon G, Nass T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infect Dis 9; 9: Poirel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infect 6; 12: Miriagou V, Cornaglia G, Edelstein M, et al. Acquired carbapenemases in Gramnegative bacterial pathogens: detection and surveillance issues. Clin Microbiol Infect 1;16: Giske CG, Gezelius L, Samuelsen O, et al. A sensitive and specific phenotypic assay for detection of metallo-betalactamases and KPC in Klebsiella pneumoniae with the use of meropenem disks supplemented with aminophenylboronic acid, dipicolinic acid and cloxacillin. Clin Microbiol Infect 11; 17: Tsakris A, Poulou A, Pournaras S, et al. A simple phenotypic method for the differentiation of metallo-beta-lactamases and class A KPC carbapenemases in Enterobacteriaceae clinical isolates. J Antimicrob Chemother 1; 6: Watanabe M, Iyobe S, Inoue M, Mitsuhashi S. Transferable imipenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1991; 3: Ito H, Arakawa Y, Ohsuka S, Wacharotayankun R, Kato N, Ohta M. Plasmid-mediated dissemination of the metallo-betalactamase gene blaimp among clinically isolated strains of Serratia marcescens. Antimicrob Agents Chemother 199; 39: Rossolini GM. Acquired metallo-beta-lactamases: an increasing clinical threat. Clin Infect Dis ; 41: Walsh TR. The emergence and implications of metallo-betalactamases in Gram-negative bacteria. Clin Microbiol Infect ; 11(suppl. 6): Cornaglia G, Rossolini GM. The emerging threat of acquired carbapenemases in Gram-negative bacteria. Clinical Microbiology and Infection 1; 16: Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ, et al. Novel carbapenemhydrolyzing beta-lactamase, KPC-1, from a carbapenem-resistant strain of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1; 4: Pournaras S, Protonotariou E, Voulgari E, et al. Clonal spread of KPC-2 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greece. J Antimicrob Chemother 9; 64: Woodford N, Zhang J, Warner M, et al. Arrival of Klebsiella pneumoniae producing KPC carbapenemase in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother 8; 62: Baraniak A, Izdebski R, Herda M, et al. The emergence of Klebsiella pneumoniae ST8 with KPC-2 in Poland. Antimicrob Agents Chemother 9; 3: Samuelsen Ø, Naseer U, Tofteland S, et al. Emergence of clonally related Klebsiella pneumoniae isolates of sequence type 8 producing plasmid-mediated KPC carbapenemase in Norway and Sweden. J Antimicrob Chemother 9; 63: Giani T, D Andrea MM, Pecile P et al. Emergence of Klebsiella pneumoniae sequence type 8 producing KPC-3 carbapenemase, Italy. J Clin Microbiol 9; 47: Navon-Venezia S, Chmelnitsky I, Leavitt A, et al. Plasmid mediated imipenem-hydrolyzing enzyme KPC-2 among multiple carbapenem-resistant Escherichia coli clones in Israel. Antimicrob agents Chemother 6; : EuropeanAntibicrobial Resistance Surveillance System Annual Report. 37. EuropeanAntibicrobial Resistance Surveillance System Annual Report ECDC Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 9. Annual Report of the EARS Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC, Vatopoulos A. High rates of metallo-beta-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae in Greece-a review of current evidence. Euro Surveill 8; 13: Naas T, Cuzon G, Villegas MV, et al. Genetic structures at the origin of acquisition of the beta-lactamase blakpc gene. Antimicrob Agents Chemother 8, 2: Fontana C, Favaro M, Sarmati L, et al. Emergence of KPC-producing Klebsiella pneumoniae in Italy. BMC Research Notes 1; 3: Dortet L, Radu I, Gautier V. Intercontinental travels of patients and dissemination of plasmid-mediated carbapenemase KPC- 3 associated with OXA-9 and TEM-1. J Antimicrob Agents 7; 61: Grundmann H, Livermore DM, Giske CG, et al. Carbapenemnon-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Eurosurveillance 1; (46). 44. Goren MG, Carmeli Y, Schwaber MJ, et al. Transfer of carbapenem-resistant plasmid from Klebsiella pneumoniae ST8 to Escherichia coli in patient. Emerg Infect Dis 1; 16: Kassis-Chikhani N, Saliba F, Carbonne A, et al. Extented measures for controlling an outbreak of VIM-1 producing imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae in a liver transplant centre in France, 3-4. Eurosurveillance 1;(46). 46. ECDC Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections Programme. Antimicrobial resistance 1: global attention on carbapenemase-producing bacteria. Eurosurveillance 1;(46). 71