INFEZIONI IN UTIC. Dr. Vjerica LUKIC UOS UTIC Ospedale S. Pertini

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1 INFEZIONI IN UTIC Dr. Vjerica LUKIC UOS UTIC Ospedale S. Pertini

2 UNITA TERAPIA INFETTIVA CARDIOLOGICA

3 UTIC anni 90 IMA ARITMIE UTIC 2010 SEPSI CAP HAP ENDOCARDITI FUNGEMIE INFEZIONI CVC CORRELATE DIALISI

4 COSA FARE PRIMA DI CHIAMARE INFETTIVOLOGO?

5 Linee Guida di Terapia Antibiotica nella Gestione delle Infezioni Ospedaliere Le Linee Guida di terapia antibiotica nella gestione delle Infezioni Ospedaliere devono tenere in considerazione: - le caratteristiche del paziente; - l infezione presunta o documentata; - l epidemiologia Locale; - l antibioticoresistenza Locale In particolare i principi fondamentali a cui attenersi sono i seguenti: - scegliere l antibiotico più indicato in base al paziente, ai suoi fattori di rischio, al tipo d infezione e di resistenza, se è conosciuta; - adottare terapia antibiotica empirica appropriata nelle Infezioni Nosocomiali; - instaurare precocemente (timing) un adeguata terapia empirica; - rispettare la posologia, i tempi di somministrazione e la durata del trattamento; - modificare se necessario la posologia o il tipo di antibiotico impiegato, sulla base dei risultati colturali (tipo di patogeno e pattern di resistenza); - ricordare che un precedente ciclo di terapia antibiotica rappresenta un fattore di rischio per la presenza di batteri resistenti; - conoscere il profilo di antibioticoresistenza dell Unità Operativa presso la quale si opera e selezionare di conseguenza la terapia antibiotica; - quando possibile privilegiare molecole antinfettive che consentano una terapia sequenziale, con conseguente riduzione dei tempi di degenza; - a parità di efficacia impiegare i farmaci antimicrobici meno costosi (es. vancomicina invece di teicoplanina); - utilizzare sempre chemioantibiotici presenti nel Prontuario Terapeutico Locale; - ricordare sempre di lavarsi le mani in modo adeguato e di indossare i guanti, ove necessario; - rimuovere appena possibile cateteri urinari e vascolari

6 Terapia empirica della sepsi Dipartimento Medico (LG 2006) I opzione -Amoxicillina/Clavulanato + Amikacina +/- Vancomicina; oppure -Ampicillina/Sulbactam + Amikacina +/- Vancomicina; II opzione Cefepime + Amikacina +/- Vancomicina; III opzione Piperacillina/Tazobactam + Amikacina +/- Vancomicina; IV opzione Meropenem +/- Amikacina +/- Vancomicina Presenza di insufficienza renale I opzione -Ceftriaxone + Levofloxacina (*)+/- Vancomicina (*); II opzione -Piperacillina/Tazobactam + Levofloxacina(*) +/- Vancomicina (*); III opzione -Meropenem(*) + Levofloxacina (*) +/- Teicoplanina (*); Allergia alle Beta lattamine I opzione -Levofloxacina + Amikacina +/- Vancomicina; II opzione -Meropenem + Amikacina +/- Vancomicina (*) Dose adattata alla clearance della creatinina Terapia empirica della polmonite nosocomiale Dipartimento Medico I opzione -Cefalosporina III o IV generazione +/- Vancomicina; II opzione -Levofloxacina +/- Vancomicina; III opzione -Meropenem +/- Vancomicina; Presenza d insufficienza renale -Ceftriaxone + Levofloxacina(*) +/- Vancomicina(*) o Teicoplanina (*); Allergia alle Beta lattamine -Levofloxacina + Vancomicina (*)Dose adattata alla clearance della creatinina

7 Terapia empirica delle infezioni intraddominali Dipartimento Medico I opzione -Amoxicillina/Clavulanato + Amikacina; oppure -Ampicillina/Sulbactam + Amikacina; oppure -Cefalosporine III o IV generazione + Metronidazolo; II opzione -Piperacillina/Tazobactam + Amikacina; III opzione -Meropenem +/- Amikacina ; Presenza d insufficienza renale -Ceftriaxone + Metronidazolo Allergia alle Beta lattamine -Clindamicina + Ciprofloxacina Terapia empirica delle infezioni dei tessuti molli Dipartimento Medico I opzione -Amoxicillina/Clavulanato + Vancomicina ; oppure -Ampicillina/Sulbactam + Vancomicina; II opzione -Ceftriaxone + Metronidazolo + Vancomicina; III opzione -Meropenem + Levofloxacina; Presenza d insufficienza renale -Ceftriaxone + Metronidazolo + Vancomicina* o Teicoplanina*; Allergia alle Beta lattamine -Ciprofloxacina + Vancomicina *Dose adattata alla clearance della creatinina

8 Epidemiologia UTIC S. Pertini 2007/08 EMOCOLTURA CVC BRONCOASPIRATO St. aureus (10) * St. aureus (2)* St. aureus (9)* St. coagulasi (5) Candida albicans (2) S. haemoliticus (3) E. coli (2) Candida alb (3) Enterobacter (1) St. haemolyticus(2) E. Coli (2) E. coli (1) E. coli (2) St. Epidermidis (2) Enterococco faecium Pseudomonas(5) Candica albicans (4) Acineto. baumannii (2) C. Non albicans (2) Pseudomonas (1) MSSA

9 EPIDEMIOLOGIA NOSTRANA 2009 EMOCOLTURE URINO BRONCOASPIRATO Strerococcus fecalis E. fecalis Acin. Baumanii C. parapsilosis (CVVHD) Proteus mirabilis E. coli (3) Staph. epidermidis (punta IABP) E. coli St. haemolyticus Staph.saprophyticus Candida albicans Pseudomonas (3) Pseudomonas (2) Klebsiella pneumonie Stenotrophomonas S. Aureus (3) MSSA maltophila E. Coli (2) S. aureus (2)MSSA Staph. Hominis Staph emoliticus Staph. Epidermidis (CVC) Bacillus specie

10 NEI PAESI IN VDS (WHO Model List of Essential Medicines March 2009) amoxicillina amoxicillina+ acido clavulanico benzylpenicillin cafazolin Cefixime Ceftriaxone Cefotaxime Imipenem Azitromicina Cloramfenicolo Ciprofloxacina Eritromicina Gentamicina Clindamicina vancomicina

11 Eseguire: Esami ematochimici di routine Es urine Emocolture Urinocolture

12 CLASSIFICAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI

13 BETA LATTAMINE 1)Penicilline 2)Cefalosporine 3)Monobattami 4)Carbapenemi

14 PENICILLINE 1) Penicillina G e derivati (Gram +) 2) Penicilline anti stafilococciche (Isoxazolin penicilline: oxa, cloxa, dicloxa, flucloxacillina) sono scomparse dall uso 3) Penicilline ad ampio spettro: ampicillina e ampicillina sulbactam (insorgenza di resistenze soprattutto tra Gram ) amoxicillina e amoxicillina acido clavulanico ticarcillina e ticarcillina acido clavulanico (Gram ) piperacillina e piperacillina tazobactam (Gram e molti Gram + ad eccezione dello stafilococco penicillinasiproduttore)

15 Beta lattamici non classificabili come penicilline o cefalosporine A) Monobattami ( Gram aerobi) aztreonam B) Carbapanemici (infezioni sostenute da ceppi Gram produttori ESBL) imipenem meropenem ertapenem

16 1 gruppo (Gram ) acido nalidixico acido pipemidico CHINOLONI 2 gruppo (fluorochinoloni; Gram + e Gram ) ciprofloxacin ofloxacin 3 gruppo (fluorochinoloni) levofloxacin moxifloxacin

17 MACROLIDI (Gram + aerobi) Eritromicina Claritromicina Azitromicina

18 AMINOGLUCOSIDI (Gram ) Streptomicina Neomicina Paromicina Gentamicina Tobramicina Amikacina

19 GLICOPEPTIDI (riservato prevalentemente al trattamento delle infezioni da Gram + in soggetti allergici alle betalattamine) Vancomicina Teicoplanina

20 OXAZOLIDINONI Linezolid: è attivo verso una ampia varietà di batteri Gram + e, in particolare: E. faecalis, E. faecium compresi i ceppi vancomicino resistenti, S. epidermidis e S. haemolyticus, S. pneumoniae anche penicillino resistente

21 CLORAMFENICOLO Il Cloramfenicolo è attualmente usato solo in situazioni particolari: febbre tifoide, infezione da rickettsiosi, meningite da meningococco nei soggetti allergici alle beta lattamine

22 LINCOSAMIDI (infezioni domiciliari da MRSA) Lincomicina Clindamicina

23 RIFAMICINE (Gram + e alcune specie Gram spesso resistenti ad altri antibiotici) Rifampicina SV Rifampicina Rifabutina Rifapentina

24 TETRACICLINE (Gram + e Gram ) 1 generazione: tetraciclina clortetraciclina ossitetraciclina 2 generazione: minociclina doxiciclina (attualmente l unica impiegata)

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26 ANTIBIOTICI DISPONIBILI C/O OSPEDALE S. PERTINI ANTIBIOTICI ORALI: 1) AUGMENTIN 12 CPR 1 GR 2) CIPROFLOXACINA 10 CPR 250 MG 3) CIPROFLOXACINA 6 CPR 500 MG 4) CLARITROMICINA 12 CP 250 MG 5) CLARITROMICINA 14 CP 500 MG 6) KLACID 12 CPR 250 MG 7) MINOCIN 8 CPS 100 MG 8) RIFACOL (NORMIX) 12 CPS 200 MG 9) RIFADIN 8 CONF 600 MG 10) ZITROMAX 3 CPR 500 MG SPESA TOTALE ANNO 2008 = 335,01

27 ANTIBIOTICI DISPONIBILI C/O OSP. S. PERTINI ANTIBIOTICI INIETTABILI: 1) AUGMENTIN 2,2 GR 2) BACTRIM 400 MG 3) CEFOTAXIME MAYNE 2 GR EV 4) CEFOTAXIME IBI 1 GR IM 5) CEFAMEZIN (TOTACEF) 1 GR 6) CEPIMEX 500 MG 7) CEPIMEX 1 GR 8) CEFTRIAXONE ( ROCEFIN) 2 GR EV 9) CEFTRIAXONE 1 GR IM 10) GLAZIDIM 2 GR EV 11) CIPROFLOXACINA KABI 200 MG EV 12) BBK8 500 MG 13) GENTAMICINA 80 MG 14) MERREM 1 GR 15) TIENAM 500 MG

28 16) METRONIDAZOLO 500 MG EV 17) PIPERITAL 2 GR EV 18) TAZOCIN 2,25 MG 19) RIFOCIN 250 MG 20) TARGOSID 200 MG FL EV/IM 21) VANCOMICINA 500 MG EV 22) ZYVOXID 600 MG FL EV 23) AMPLITAL 1 GR EV 24) AMOXI + CLAVULANATO 2,2 GR 25) UNASYN 2 GR EV 26) UNASYN 1,5 GR IM/EV 27) ZITROMAX 500 MG 28) KLACID 500 MG 29) DIFLUCAN 200 MG EV 30) DIFLUCAN 400 MG EV TOTALE SPESA ANNO 2008 = ,33

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30 La batteriemia e lo shock settico sono condizioni strettamente collegate. La batteriemia denota la presenza di batteri nel torrente sanguigno. Lo shock settico è una sepsi con ipoperfusione e ipotensione refrattaria alla terapia basata sul ripristino dei liquidi. Per sepsi si intende una grave infezione, localizzata o batteriemica, accompagnata da manifestazioni sistemiche di infiammazione. Una batteriemia transitoria può essere causata da manipolazione chirurgica dei tessuti orali infetti o anche da manipolazioni dentarie di routine, da caterizzazione di un tratto urinario inferiore infetto, dall'incisione e dal drenaggio di un ascesso, dalla colonizzazione di presidi invasivi, in particolare cateteri EV e intracardiaci, cateteri uretrali, e presidi per stomie e linee vascolari. La batteriemia da germi gram - ha un andamento tipicamente a carattere intermittente e opportunistico; sebbene essa possa non avere effetti su un soggetto sano, può essere estremamente importante in un paziente immuno compromesso con malattie sottostanti debilitanti, dopo chemioterapia e in situazioni caratterizzate da quadri di malnutrizione. Il sito primitivo di infezione è di solito rappresentato dai polmoni, dai tratti GU o GI o dai tessuti molli inclusa la cute nei pazienti con ulcere da decubito. Essa può fare seguito a una procedura odontoiatrica nei pazienti a rischio e specialmente nei pazienti con patologia cardiaca valvolare, con protesi valvolari o con altre protesi intravascolari.

31 SHOCK SETTICO Quando la batteriemia produce modificazioni nella circolazione così che la perfusione tissutale si riduce marcatamente, si instaura lo shock settico. Lo shock settico è comune soprattutto con infezioni sostenute da organismi gram -, stafilococchi o meningococchi. Lo shock settico è caratterizzato da un'insufficienza circolatoria acuta, di solito con o seguita da ipotensione e da insufficienza multiorgano. La cute all'inizio può essere calda anche in presenza di ipotensione, la diuresi è ridotta, diminuisce lo stato di vigilanza e aumenta lo stato confusionale e si verifica l'insufficienza acuta di più organi, inclusi polmoni, reni e fegato. La precoce somministrazione di antibiotici può permettere di salvare la vita al paziente un regime empirico nel caso di shock settico da cause ignote è costituito dalla gentamicina o dalla tobramicina più una cefalosporina di terza generazione (cefotaxime o ceftriazone o, in caso di sospetto di infezione da Pseudomonas, ceftazidime). Nel caso in cui sia probabile la presenza di organismi gram + (sepsi da catetere) allora va aggiunta la vancomicina. Se c'è una fonte di infezione addominale, va utilizzato un farmaco anti-anaerobi (p. es., metronidazolo). Può essere efficace anche se non è raccomandata una monoterapia con dosi terapeutiche massimali di ceftazidime (2 g q 8 h EV) o di imipenem (500 mg q 6 h EV). La vancomicina deve essere utilizzata se si sospettano stafilococchi resistenti oppure enterococchi. Appena si rendano disponibili i risultati delle colture e siano disponibili gli antibiogrammi, il regime antibiotico andrà modificato di conseguenza. Gli antibiotici vanno continuati per diversi gg dopo la risoluzione dello shock e dopo che il focolaio primario di infezione sia stato adeguatamente bonificato

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40 ANTIBIOTICO RESISTENZA Nelle terapie intensive gli antibiotici vengono usati con più frequenza e durata e la sopravvivenza dei principali microrganismi patogeni èdovuta principalmente attraverso la selezione di ceppi antibiotico resistenti. La trasmissione è facilitata dalla stretta e costante vicinanza degli ammalati

41 Principali agenti infettivi nelle UTI (frequentemente multiantibioticoresistenti) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Candida

42 In pazienti precedentemente trattati con antibiotici, i microrganismi responsabili di superinfezioni sono i patogeni opportunisti, tutti altamente resistenti agli antibiotici : Acinetobacter Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter

43 Meccanismo di resistenza batterica 1) Produzione di enzimi inattivanti: Gli antibiotici beta lattamici (penicilline e cefalosporine) vengono inattivati dalla beta lattamasi, enzimi che idrolizzano l anello beta lattamico facendogli perdere l attività antibatterica al composto. Le beta lattamasi sono numerose e prodotte sia da germi Gram positivi che Gram nagativi

44 Questo meccanismo di resistenza può venire neutralizzato dall associazione di una betalattamina sensibile all azione inattivante dell enzima con un inibitore delle betalattamasi che impedisca l idrolisi enzimatica dell anello beta lattamico (acido clavulanico, sulbactam, tazobactam)

45 Meccanismi di resistenza batterica 2) Pompa d efflusso: alcuni microrganismi producono proteine di membrana che agiscono come pompa di efflusso attivo per l espulsione del farmaco dalla cellula batterica. Il meccanismo di resistenza consiste in una diminuita concentrazione dell antibiotico all interno della cellula batterica, dovuta ad una più rapida espulsione del farmaco per mezzo di un processo di efflusso attivo (il classico esempio èla resistenza alle tetracicline diffusa tra i Gram + che Gram )

46 Meccanismi di resistenza batterica 3) Modificazione del bersaglio: Il meccanismo di resistenza appare legato alla scomparsa del recettore principale per le beta lattamine (Penicilin Binding Protein). Con questa modalità si sviluppa la resistenza nei confronti degli antibiotici aminoglicosidici, macrolidi, delle beta lattamine e dei chinoloni

47 MDROs =multidrug resistant 0rganism MRSA Gram MDR ESBL ( Extended spectrum beta latamasi) resistenze multiple VRE (Enterococco vancomicino resistente) MDRSP (Multidrug resistent S. pneumoniae) VISA (Vancomycin intermediate S. aureus) VRSA (Vancomycin resistent S. aureus) AUMENTO DEGENZA, COSTI, MORTALITA

48 INFEZIONI NELLA TERAPIA INTENSIVA Sebbene i letti nelle unita di terapia intensiva (UTI) non superano il 5% dei letti disponibili in ospedale ed i pazienti ricoverati in UTI non siano più del 10% di tutti i pazienti ricoverati, le infezioni acquisite in questi reparti rappresentano oltre 20% delle infezioni nosocomiali. La diagnosi di infezione nei pazienti in UTI non è sempre facile: spesso il sospetto clinico di un processo infettivo in atto è alimentato dalla presenza di febbre, ma la febbre può mancare in corso di infezioni in pazienti defedati o in pazienti in trattamento con antiinfiammatori, cosi come può essere provocata da cause non infettive ( recente intervento chirurgico, trauma cranico, atelettasie, flebiti correlate a cateteri endovascolari, riassorbimento di ematomi, uso di farmaci).

49 TIPI DI INFEZIONI IN UTI Polmoniti (40%) Sepsi da CVC (12 17%) Sepsi primitive (12 15%) Infezioni delle vie urinarie (10 12%) Infezioni gastro enteriche (10 12%)

50 La gravità delle infezioni èdovuta : Alla compromissione dello stato generale del paziente Frequente coinvolgimento di materiale protesico (tubi endotracheali, linee venose centrali, cateteri urinari) Microrganismi antibiotico resistenti

51 CVC

52 Definizioni di infezione associate a catetere venoso (1) Colonizzazione localizzata del catetere Crescita significativa di un microrganismo (> 15 CFU) dalla punta del catetere, segmento sottocutaneo del catetere, o raccordo ( hub ) del catetere. Infezione del sito di uscita Eritema o indurimento entro 2 cm. dal punto di uscita del catetere, in assenza di una setticemia (BSI) concomitante e senza la presenza di pus. Infezione clinica del sito di uscita (o infezione del tunnel) Tumefazione dolorosa, eritema, o indurimento dei sito superiore a 2 cm. dal sito dei catetere lungo il tratto sottocutaneo di un catetere tunnellizato (esempio Hickman o Broviac), in assenza di una BSI concomitante. Infezione della tasca Liquido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere vascolare totalmente impiantabile che potrebbe o meno essere associata ad una rottura spontanea con fuoriuscita di pus o necrosi della cute sovrastante, in assenza di una BSI concomitante.

53 I cateteri intravascolari sono indispensabili nella moderna pratica medica. particolarmente nelle Terapie Intensive (ICU). il loro uso determina per i pazienti un rischio di complicanze infettive locali e sistemiche, cioè infezioni locali del sito, sepsi catetere-correlate (CRBSI), trombo-flebite, endocardite, ed altre infezioni metastatiche ascesso polmonare, ascesso cerebrale osteomielite, endoftalmite.

54 Patogeni più frequentemente isolati in corso di sepsi CVC correlata (dati letteratura) Adulti Bambini Patogeno (% isolamenti) Stafilococchi coagulasi negativi Staphylococcus aureus Enterococcus E.coli Enterobacter P.aeruginosa K.Pnumoniae Candida spp

55 Sorveglianza microbiologica È fondamentale mantenere un monitoraggio costante dell incidenza e dell eziologia delle infezioni CVC correlate allo scopo di identificare precocemente aumenti di incidenza di infezioni in generale o da particolari patogeni

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60 Eseguire emocolture prima dell inizio della terapia antimicrobica Metodo DTP : crescita dei microbi nel campione del CVC almeno 2 ore prima del campione dalla vena periferica (può non discriminare tra CRBSI e non CRSBI nei pazienti sotto terapia antibiotica) Metodo quantitativo:colonie dei microbi della CVC è almeno 3 fold greater che quella prelevata da sangue periferico. PCR ribosomial DNA altamente sensibile e specifico ma non eseguito di routine (costo elevato)

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63 CVC + febbre di ndd Nei pazienti con febbre + sintomatologia lieve CVC non dovrebbe essere rimosso di routine in quanto la maggior parte dei cateteri èsterile Rimuovere CVC quando l infezione è documentata/instabilità emodinamica Nei pazienti ad alto rischio per complicanze rimuovere CVC, coltura della punta: se + CVC deve essere sostituito la 2 volta per frequente contaminazione del nuovo catetere Rimuovere CVC nei pazienti in cui persiste la febbre di ndd

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68 INFEZIONE CVC 1) Paziente stabile: aspettare emocoltura 2) Paziente instabile: Tazocin 4,5 gr x ¾+ Vancomicina 2 gr PS infusione continua o 500 mg x 4 Merrem 1 gr x 3 + Vancomicina 2 gr PS o 500 mg x 4 3) Paziente com insufficienza renale: Tazocin 4,5 gr x ¾+ Zyvoxid 600 mg x 2 4) Candida: (rimuovere CVC, eseguire fondo dell occhio + ecocardiogramma) Diflucan 800 mg ev (1 f x 4 ) 1 giorno, 400 mg da 2 giorno

69 Batteri + frequentemente coinvolti: Staphylococco coagulasi S. aureo Nei pazienti in trattamento dialitico con CVC + sospetta infezione eseguire emocolture dai vasi che si presuppone non saranno usati in futuro come fistole Rimuovere sempre catetere infetto e inserire uno nuovo in altra sede Catetere per emodialisi a lungo termine può essere inserito solo dopo emocolture

70 Staphylococco coagulasi causa + comune catheter relatid infection spesso decorso benigno, raramento sviluppo della sepsi problemmatica interpretazione dell emocolture + : contaminante + frequente e nello stesso tempo la causa + comune di CRBSI La miglior conferma dovuta a emocolture + (prelievi eseguiti in diverse sedi)

71 S. aureus rimuovere CVC (tranne i casi di controindicazione: non altri accessi venosi, diatesi emorragica) Antibiotico terapia per 14 gg nel paziente non complicato non immunosopresso non diabetico non neutropenico no prostetic intravascolar device no evedenza di endocardite (ETE) risoluzione della febbre e della batteriemia entro le 72 ore dopo terapia antimicrobica appropriata Antibiotico terapia per 4 6 settimane in tutti altri ( rischio dell endocardite) ETE nei pazienti con febbre > 72 ore dopo rimozione di CVC e inizio della terapia antibiotica (protesi valvolare, ICD, PMK, persistente batteriemia/fungemia + febbre)

72 RESISTENZA Negli ultimi 20 anni aumento delle infezioni da: S. coagulasi S. aureo ( spesso MRSA) Batteri Gram MDR: aumemto morbilità e mortalità, resistenza alle cefalosporine di 3 e 4 generazione Enterococchi vancomicino resistenti terapia antibiotica inappropriata neutropenia, catetere femorale malattie gravi

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74 Candida species E sufficiente 1 emocoltura + per iniziare trattamento con antifungini Rimuovere CVC nei casi Candida CRSBI Nei pazienti in cui non certa, rimuovere CVC e mandare in coltura punta del catetere Terapia: fluconazole 400 mg/die per 14 gg dopo la 1 emocoltura

75 POLMONITI IN OSPEDALE CAP HCAP (Healt Care Acquired Pneumonias) HAP Aumentati nei pazienti con infezioni frequenti delle vie respiratorie malattie croniche frequenti viaggi all estero antibiotico resistenza > età

76 Pneumococco Pseudomonas

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78 VAP VAP: Ventilator associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo ore dall intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP) HAP/VAPa esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazione HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5 giorno di ospedalizzazione

79 VAP Trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti; Ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni; Alta frequenza di antibiotico resistenza nelle comunità o nella specifica unità ospedaliera; Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche: Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici) Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti Trattamento domiciliare delle ferite Presenza di un familiare con patogerno multiresistente Patologie o trattamento immunosoppressivo

80 VAP Diagnosi Si effettua con: Aspirato endotracheale: con soglia di positività > 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 76+ 9% ed una specificità dxel %. Per la diagnosi di VAP, uno striscio con colorazione di gram di un aspirato tracheale senza batteri o senza cellule infiammatorie, in un paziente la cui terapia antibiotica non è stata cambiata negli ultimi 3 giorni ha un valore predittivo negativo del 94%. Lavaggio broncoalveolare (BAL) : con soglia di positività di 10 4 o 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del % e specificità del %. Spazzolamento protetto: con soglia di positività > 10 3 cfu/ml, ha sensibilità del % e specificità del %. Trattamento Il trattamento deve essere effettuato al più presto, empiricamente, endovena, e poi quando possibile una terapia orale/enterale. I chinoloni, sia per bocca che per vena, hanno la stessa biodisponibilità.

81 HCAP HCAP: Healthcare associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.

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83 HAP e VAP in pz senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce e con tutti i livelli di gravità Enterobacter species Proteus Serratia

84 HCAP (Healt Care Acquired Pneumonia) ricoverati in case di cura/lungodegenze trattamento dialitico (terapia ev) Imunodepressi (leucopenia) associati alle procedure sanitarie (entro 3 mesi probabilità che si sviluppa microbo ospedaliero mancato riconoscimento della polmonite terapia empirica depressione della coscienza MORTALITA DELLA HCAP = HAP INIZIARE TERAPIA PRECOCE, APPROPRIATA E DOSI ADEGUATE RIDURRE ABT IN ECCESSO ( RESISTENZE) RIDURRE LA DURATA DELLA TERAPIA A PERIODO MINIMO EFFICACE INIZIARE ABT IN RITARDO > 3 VOLTE RISCHIO DI MORTE

85 STAPHYLOCOCCO AUREO

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87 Chinoloni antipseudomonas Levoflox Ciproflox Vancomicina Linezolid 750mg/die 400 mg ogni 8 ore 15 mg/kg ogni 8 ore 600 mg ogni 12 ore

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90 TERAPIA ANTIBIOTICA IN CASO DI: POLMONITE CAP Unasyn 3 gr ev ogni 8 ore + Zitromax 500 mg per os o ev ogni 24 ore (funzione renale integra) Ceftriaxone 2 gr ev ogni 24 ore + Zitromax 500 mg per os o ev ogni 24 ore (funzione renale compromessa) Tavanic 500 mg x 2 per os o ev ( in caso di allergia alle betalattamine) POLMONITE NOSOCOMIALE Tazocin 4,5 gr x 3/4 + Tavanic 500 mg x 2 x os/ev Merrem 1 gr x 3 + Tavanic 500 mg x 2 x os/ev Vancomicina 2 gr PS in 24 ore infusione continua o 500 mg x 4 con controllo vancocinemia nei pz. gravi (febbre persistente > 48 ore)

91 Catetere vescicale Inserzione CV : no profilassi Paziente sintomatico: eseguire es. urine + urinocoltura es. urine conta dei leucociti: se > 20 leucociti per campo + presenza di nitrati iniziare ABT ( non neutropenico), se < 20 l/c non è infezione cambiare CV ripetere es. urine + emocoltura se sospetto colonizzazione CV Batteriemia asintomatica : trattata solo in gravidanza

92 Tipologia del paziente: numerosi ricoveri pregresse infezioni urinarie da Gram portatore di CVC in trattamento dialitico neutropenico recente trattamento antibiotico immunodepresso

93 Terapia empirica ragionata:lg: i dogmi non esistono 1) Se es. urine + per leucociti + nitrati iniziare ABT verosimilmente da Gram : Ciprofloxacina 500 mg x 2 per 5 giorni previo rimozione e/o sostituzione CV 2) Nella sepsi: carbapanemico ( meropenam o imipenem) + vancomicina ( eseguire sempre emo + urinocolture) 3) Dialisi con CV femorale? es. urine, urinocoltura, emocoltura ( catetere + sangue periferico) se stabile aspettare emocolture se instabile iniziare ABT con anti Gram e antigram + ( Tazocin + Ciproxin + Vancomicina)

94 INFEZIONE URINARIA Paziente stabile ( rx torace ): aspettare urino + emocoltura Paziente instabile Merrem 1 gr x 3 + Vancomicina 2 gr PS infusione continua o 500 mg x 4 ev

95 ENDOCARDITI

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106 ENDOCARDITE DX (tossico dipendenti + CVC ) Penstafo 2 gr x 6 ev per 6 settinane Gentamicina 1 mg/kg x 3 o 3 mg/kg in unica somministrazione x 6 giorni o Daptomicina 6 mg/kg/die SX Rocefin 2 gr ev + Gentalyn 1 mg/kg x 3 o 3 mg/kg in unica somministrazione x 6 giorni