REGIONE LOMBARDIA ASL per la provincia di MANTOVA PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE

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1 REGIONE LOMBARDIA ASL per la provincia di MANTOVA PATTO TERRITORIALE PER LA SALUTE MENTALE

2 SOMMARIO Introduzione... 4 Il Dipartimento di Salute Mentale... 5 Strutture del Dipartimento di Salute Mentale... 5 Il Lavoro del Tavolo Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica... 7 Target... 7 Descrizione singole strutture riabilitative... 9 Residenzialita leggera Nuovi strumenti...13 Piano di Cura: ingresso, trattamento, dimissione Progetto terapeutico riabilitativo individualizzato informatizzato Questionario di gradimento (customer satisfaction) Definizione Cosa è la riabilitazione Coinvolgimento dei Piani di Zona Integrazione con Sportello Lavoro Coordinamento stakeholders...18 Il Volontariato Oltre La Siepe ONLUS. 19 La Rondine ed Orizzonti Orizzonti Cronoprogramma

3 Scheda di presentazione delle diverse strutture assistenziali/riabilitative: CRA, CPA E CPM...22 Percorso di gestione del paziente in residenzialità leggera psichiatrica.40 Piano di cura Progetto terapeutico riabilitativo Questionario di gradimento Sportello lavoro Progetto Trestelle Oltre la Siepe Carta dei diritti per la salute mentale Il lavoro del tavolo tecnico Area di Confine: Dipendenze: - Progetto A.M.I.C.I Protocollo collaborazione/consulenza Dipartimento ASSI, SERD (ASL) e DSM. 100 Il lavoro del tavolo tecnico Continuità Cure ospedale e territorio: - Protocollo comunicazione DSM ed Enti locali Il lavoro del tavolo tecnico Area di Confine Disabilità: - Protocollo operativo assistenza specialistica psichiatrica pazienti ospiti presso Comunità alloggio Socio Sanitarie (CSS) 115 3

4 INTRODUZIONE Nel Patto Territoriale per la Salute Mentale si sviluppano e si aggiornano i temi del Primo patto territoriale salute mentale L Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale condivide la consapevolezza che la vulnerabilità sia una dimensione reale della condizione esistenziale umana. Tale evidenza, in una prospettiva di psichiatria di comunità, richiede a tutti gli attori sincronicamente esistenti e responsabili dell organizzazione della vita comunitaria di creare le condizioni strutturali e relazionali perché venga riconosciuto e sostenuto il diritto dei singoli e delle loro famiglie all esercizio attivo della cittadinanza anche nelle situazioni di fragilità. I Tavoli di lavoro Continuità territoriale della cura- Percorsi riabilitativi e Residenzialità- Aree di confine Disabili Aree di confine Dipendenze si sono concentrati sull analisi di criticità presenti nei percorsi di cura e il prodotto finale di tali attività di confronto sono protocolli condivisi. Il Tavolo Continuità di cura territoriale ha definito le modalità di comunicazione e segnalazione reciproca tra DSM ed Enti Locali attraverso una modulistica condivisa. Il Tavolo- Percorsi riabilitativi e residenzialità psichiatrica - ha presentato i Piani di trattamento Individualizzato quale nuovi strumenti di lavoro con il paziente, ha strutturato il percorso di Residenzialità leggera e ha definito le interrelazioni tra le diverse unità d offerta presenti nel DSM, i Piani di Zona e le Associazioni. Il Tavolo Aree di confine Disabili ha messo a punto il protocollo tra Comunità Socio-Sanitaria e DSM. Il Tavolo Aree di confine Dipendenze ha condiviso con il DSM il protocollo per il percorso di presa in carico dei soggetti con doppia diagnosi. Il Documento di Patto testimonia un importante evoluzione delle competenze dell Associazioni dei Familiari nell orientare l attenzione del sistema verso la qualità di vita delle famiglie. Ne sono la riprova l apertura da parte di Oltre la Siepe dello sportello di ascolto nel CPS di Mantova e la gestione di una importante e innovativo progetto Nelle scarpe della famiglia che si rivolge ai figli di pazienti. 4

5 IL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE Dipartimento di Salute Mentale è una macro organizzazione dell Azienda Ospedaliera Carlo Poma che si sviluppa in una serie di sottosistemi le cui specificità si concreta e piani d intervento finalizzati a sostenere, promuovere e sviluppare la salute mentale ed emozionale dei cittadini della provincia di Mantova, secondo una mission che, coerentemente con le indicazioni del piano sanitario nazionale e regionale, si articola in azioni di prevenzione, cura e riabilitazione. Queste azioni si declinano secondo le più attuali acquisizioni delle discipline mediche, infermieristiche e sociali che, nell ambito delle rispettive aree e in una dimensione di contaminazione dei saperi, consentono la realizzazione di progetti riabilitativi personalizzati. È riconosciuto il valore dell individuo nella sua dimensione olistica; si applica un intervento con un carattere culturale d interdisciplinarietà, che è efficace per la messa a punto di programmi terapeutici efficaci. Il DSM, per rendere più efficace ed efficiente la propria azione nella direzione di progetti con percorsi, sempre più personalizzati, costantemente validati dall ASL, si è dotato di strumenti di lavoro, come il Piano di Cura, Trattamenti e Dimissione e il Progetto Terapeutico Riabilitativo Informatizzato. Un efficace misurazione della qualità delle cure erogate è rappresentata dalla customer satisfaction voluta dal Dipartimento di Salute Mentale ed attivata con la somministrazione di specifici questionari ai pazienti residenti nelle Strutture Residenziali. L apertura istituzionale al livello sociale è garantita anche dalla proficua collaborazione con le associazioni di volontariato Oltre la Siepe, la Rondine, Orizzonti, Alba particolarmente intensa nella fase di pianificazione delle attività da svolgere. Lo Sportello Lavoro è integrato nel DSM. Controlli periodici sono inoltre pianificati dall Azienda Sanitaria Locale, così come previsto dalla normativa in essere. STRUTTURE DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE Il Dipartimento di Salute Mentale attualmente si compone delle seguenti Strutture Complesse di Psichiatria (ex UOP): 1. Alto Mantovano con sede a Castiglione/Stiviere v. Garibaldi 81; 2. Mantova con sede a Mantova, v.le della Repubblica 2/h, comprensiva del territorio viadanese; 3. Basso Mantovano con sede a Quistello, p.zza Pignatti 4. Procedendo con una analisi analitica delle singole realtà, è possibile affermare che ogni Struttura Complessa si declina su molteplici strutture, così standardizzabili: 5

6 Strutture Centro Psico Sociale e ambulatori territoriali CPS Centro diurno Cd Servizio psichiatrico diagnosi e cura SPDC Comunità Riabilitative ad Alta intensità assistenziale CRA Comunità Protette ad Alta intensità assistenziale CPA Ubicazione Strutture complesse Alto e Basso mantovano e Mantova Alto e Basso mantovano e Mantova Ospedali di Pieve di Coriano, Mantova, Castiglione delle Stiviere Alto e Basso mantovano e Mantova Alto e Basso mantovano e Mantova Attività Attività di cura a carattere: di consulenza, assunzione in cura e presa in carico. Attività riabilitativa con Piani di Trattamento Individualizzati (PTI). Residenze leggere; appartamenti protetti; sportello lavoro. Riabilitazione e socializzazione a carattere semiresidenziale Ricovero per cura degli eventi acuti Accoglienza/valutazione Progetti Terapeutici riabilitativi individualizzati (PTR) Attività riabilitative di gruppo ed individuali Assistenza Sanitaria Contatti con agenzie esterne Accoglienza/valutazione Progetto Terapeutico Riabilitativo (PTR) Attività riabilitative di gruppo ed individuali Assistenza Sanitaria Contatti con agenzie esterne 6

7 Comunità Protette a Media intensità assistenziale CPM Alto e Basso mantovano e Mantova Accoglienza/valutazione Progetto Terapeutico Riabilitativo (PTR) Attività riabilitative di gruppo ed individuali Assistenza Sanitaria Contatti con agenzie esterne Attualmente è in corso un processo di riorganizzazione del Dipartimento di Salute Mentale che modificherà probabilmente l attuale assetto, ma questo non influenzerà ed anzi probabilmente migliorerà l offerta riabilitativa IL LAVORO DEL TAVOLO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA Di seguito sono elencati i miglioramenti sviluppati dal tavolo tecnico per i percorsi riabilitativi del Dipartimento di Salute Mentale. TARGET Come primo passo abbiamo individuato le persone a cui ci rivolgiamo, convenendo di focalizzarci sulle circa 800 persone prese in carico. La presa in carico è quella forma di intervento di cura per il paziente che coinvolge più professionisti coordinati in una equipe con la presenza di un case manager. Abbiamo quindi preparato un elenco delle persone inserite nelle strutture riabilitative psichiatriche con i loro dati essenziali, una previsione dei tempi di dimissione dalle strutture e del luogo della dimissione. Il tutto consente di prevedere, valutare e coordinare il flusso dei pazienti nelle strutture assistenziali riabilitative. (allegato1: fotografia dei residenti al 31/03/2012 nelle strutture del DSM). Attualmente i posti disponibili presso le strutture riabilitative del DSM sono 108 saturati al 100%. Mediamente vi è una lista di attesa per l ingresso presso le strutture che si aggira tra i pazienti. Nel triennio La previsione di dimissione dalle strutture è coerente con i termini di accreditamento per la durata delle degenze, diversificandosi sulla base del progetto individualizzato. 7

8 Tabella flussi in dimissione previsti nel ELENCO DEI PAZIENTI RESIDENTI NELLE STRUTTURE DEL DSM DI MANTOVA CON UN PROGETTO DI RICOVERO IN RESIDENZE PER GLI ANNI STRUTTURA RES. LEGGERA CPA CPM RSD RSA GRUPPO APP. DOMIC CPA Fonfo Ostie CPA Corte Maddalena CPA S.Cataldo 4 6 CPA Piccola Opera CPM Loghino Marzole CPM Grazie CPM Villa Angela CRA Quistello CRA Mantova CRA Castelgoffredo 10 2 Totale

9 9 Analizzando la tabella (flussi in dimissione previsti nel ) si evidenzia come la tendenza sia la dimissione a domicilio dei pazienti ed in ogni caso un progressivo invio verso strutture a minor intensità assistenziale, con un percorso di progressiva autonomia, se si escludono pochi ed isolati casi che non possono trovare soluzione se non in strutture residenziali lungodegenziali. Dalla tabella risulta quindi indispensabile immaginare l apertura di nuove residenze leggere che possono essere appartamenti individuali e/o di gruppo. Analogamente non nascondendoci l esistenza della cronicità appaiono ad oggi insufficienti i posti nelle strutture lungodegenziali (RSD) e modesta o quasi nulla la possibilità di accedere alle RSA. DESCRIZIONE DELLE SINGOLE STRUTTURE RIABILITATIVE La residenzialità lungodegenziale all interno del DSM è data della sinergia pubblico-privato con strutture gestite direttamente dall Azienda Ospedaliera Carlo Poma ed altre accreditate all Azienda, ma convenzionate con la Cooperativa Ippogrifo. Queste sono San Cataldo, Corte Maddalena, Fondo Ostie, Villa Angela. Nel 2013, queste Comunità gestite dall Ippogrifo verranno riorganizzate, mantenendo gli stessi posti letto in sole 3 Comunità. Tale riorganizzazione che non prevede più l utilizzo di Fondo Ostie (di proprietà del Carlo Poma), permetterà lo sviluppo del progetto trestelle nella stessa struttura. (allegato: progetto trestelle ) Abbiamo preparato una scheda di presentazione per le diverse strutture riabilitative della provincia. Dalle descrizioni sono emerse le peculiarità e le eventuali eccellenze per ogni realtà. Queste informazioni contribuiscono alla conoscenza delle singole realtà nell ottica di una specializzazione per età e patologia. (allegato: presentazioni delle singole strutture riabilitative del DSM) Al momento attuale le Strutture residenziali riabilitative sono organizzate secondo un ottica dipartimentale provinciale. Esiste un centro di accoglienza delle domande d ingresso valutate dal responsabile della struttura semplice dipartimentale che regola l accesso alle varie strutture presenti sul territorio secondo questi criteri: 1. Riabilitativo (CRA Mantova, Castelgoffredo, Quistello) o residenziale (CPA, CPM). 2. Intensità di assistenza. Il paziente viene indirizzato in una CPA o CPM a seconda del bisogno di intensità di assistenza diurna e notturna. 3. Collocazione geografica valutando l opportunità della maggiore o minore vicinanza all abitazione del paziente. 4. Specializzazione delle varie strutture (vedere schede allegato 2). Al momento della domanda viene avanzata una opzione da parte dei richiedenti sostenuta dalla compilazione di un PTI aggiornato. All interno del percorso sono previsti passaggi sia in senso evolutivo rispetto al percorso di riabilitazione (CRA, CPA, CPM, Residenzialità Leggere e Strutture Territoriali) o in relazione a bisogni maggiori i protezione. 9

10 10 Ad esempio la CPM Grazie è individuata come struttura residenziale riabilitativa a particolare vocazione per persone giovani; la CPM Villa Angela si presenta come la residenza più vicina al concetto di abitazione in un centro cittadino. La CPA San Cataldo come la struttura più incline ad accogliere persone anziane e con una lunga storia psichiatrica alle spalle. La CRA di Mantova si caratterizza per la presenza contemporanea di ricoverati in Trattamento Intensivo. RESIDENZIALITÀ LEGGERA Nel 2011 si è intrapreso un percorso innovativo con la creazione di 20 residenze leggere accreditate dalla regione Lombardia caratterizzate dall essere individuali o al massimo di coppia. (allegato: percorso di gestione del paziente in residenzialità leggera psichiatrica) Questo progetto è in fase di continua evoluzione con la possibilità in un prossimo futuro di vedere residenze leggere di gruppo in cui i programmi sono integrati con prestazioni erogate da cooperative accreditate già presenti negli ambiti territoriali. VERIFICA RL 2012 DSM PROPOSTE PER IL 2013 TABELLA : raccolta dati paziente in RL anno 2012 DONNE UOMINI 18/ ETA 31/ > OBIETTIVO RL riabilitativo 9 3 mantenimento 4 7 QUOTA SOCIALE COMUNE DI RESIDENZA Casa P. di Zona 3 2 altro 3 6 ABITAZIONE Casa di proprietà 3 4 altro 5 6 INSERIMENTO LAVORATIVO

11 11 famiglia 2 5 RETE A.di S./ Tutore 3 5 Volontari 4 6 altro 1 2 Dalla tabella di sintesi dei dati raccolti nelle verifiche dai diversi poli di erogazione del servizio di RL, emergono le seguenti informazioni.: Su 23 progetti di RL, 13 sono relativi a donne e 10 a uomini. Dei 13 progetti donne, 9 hanno obiettivi riabilitativi e 4 di mantenimento Dei 10 progetti uomo 3 hanno obiettivi riabilitativi e 7 di mantenimento La quota sociale dei comuni consiste prevalentemente in contributi assistenziali (pasti, trasporti, voucher, ecc.) soprattutto per gli uomini (su 23 progetti 6 e 3 per le donne) mentre le case date dai Piani di Zona per la realizzazione di RL sono 3 (due delle quali a Viadana ). Prevalentemente le abitazioni dei progetti RL sono appartamenti in affitto (11) e di proprietà (7). Gli inserimenti lavorativi sono 4 (3 donne e 1 uomo) su 23 progetti. Il coinvolgimento della comunità sociale nei progetti prevede interventi con famigliari (2 donne e 5 uomini); l Amministratore di Sostegno o tutore per 8 (3 donne e 5 uomini); volontari e altro 13 (5 donne e 9 uomini). Dalla descrizione dei dati e dalle verifiche dei progetti individuali emergono le seguenti considerazioni: I progetti riabilitativi sono stati pensati prevalentemente per donne nelle prime due fasce di età. Le donne giovani, di età inferiore ai 30, hanno conseguito gli obiettivi in tempi relativamente brevi e sono state dimesse per progetti di autonomia più evoluti. Gli Enti Locali hanno contribuito con la quota sociale in modo differente nelle diverse aree del DSM privilegiando contributi economici di varia natura (fornitura pasti, pagamento utenze, trasporti, ecc.) Non esistono però protocolli o accordi presi in sede O.C.S.M. per la collaborazione dei Comuni nella realizzazione di Residenzialità Leggere. Per le donne, gli Enti Locali hanno investito meno risorse in termini assistenziali e tendenzialmente sono più ridotti gli interventi di rete (in particolare per ciò che concerne il coinvolgimento dei familiari).. Nei progetti realizzati si sono avuti solo 2 casi di convivenze (2 coppie a Viadana), mentre tendenzialmente, le RL nel nostro DSM si rivolgono a persone singole, titolari di affitto di un appartamento (ALER o altro) o proprietari dello stesso. Non esistono attualmente abitazioni fornite da Enti Locali o altre Istituzioni con caratteristiche tali da consentire progetti di RL per gruppi di 3 o 4 utenti. 11

12 12 I pazienti in RL che svolgono un lavoro sono solo 4 su 23 (di cui 3 donne ed 1 uomo). La risorsa economica prevalente è costituita dalla pensione di invalidità. Molti dei pazienti in RL utilizzano i Centri Diurni per trascorrere il tempo libero o come punti di riferimento stabile nella loro quotidianità. Pur non riconosciuti economicamente, tali interventi, però, contribuiscono a fornire risposte a bisogni di socialità e di spazi sicuri che ancora risultano carenti nel territorio. Gli operatori coinvolti nei progetti, valutano tuttavia sia necessario un maggior impegno per l implementazione della rete sociale. Per garantire la continuità del percorso, è fondamentale la presenza prevalente di un operatore dedicato alla realizzazione dei progetti RL. Pertanto si valuta positivamente l inserimento degli OSS nei CPS che hanno dato continuità e supporto agli altri professionisti delle microequipe. La variabile di cui sopra è risultata decisamente carente nell area di Suzzara ed essa, insieme all evento del sisma nella scorsa primavera, ha contribuito a complicare la realizzazione dei progetti, tanto da decidere per la loro sospensione e poi, la dimissione dei pazienti dal servizio RL. Complessivamente si valutano positivamente le esperienze di R.L. sino ad oggi realizzate ;con esse si è allargato il ventaglio di opportunità di interventi relativamente al conseguimento dell autonomia e della partecipazione attiva del paziente al suo percorso di inserimento sociale sia con progetti riabilitativi a termine che con progetti di mantenimento della condizione di stabilità clinica e sociale. PROPOSTE PER IL 2013 In base ai dati e alle valutazioni sin qui esposti, riteniamo di proporre per l anno 2013 una diversificazione di offerta del servizio R.L. nel Dipartimento.Da un lato si propone di continuare i progetti di RL nelle aree dell alto mantovano, di Mantova, di Viadana e di Ostiglia con le modalità organizzative sperimentate negli anni precedenti.dall altro si propone di iniziare un rapporto di collaborazione con Piano di Zona di Suzzara e cooperativa di servizi territoriale per una gestione mista dei progetti che aiuti il servizio a dare adeguate risposte ai bisogni di quei pazienti che potrebbero intraprendere percorsi di autonomia abitativa e che oggi non si è in grado di realizzare per i diversi motivi esposti precedentemente.si propone la richiesta al PdZ del distretto di Suzzara di un abitazione a norma e fornita di certificazione di abitabilità (come da accreditamento RL) che possa rappresentare la quota sociale degli Enti Locali prevista dalla normativa. Sarebbe auspicabile uno spazio a Suzzara, per 3 pazienti nel quale sperimentare percorsi di autonomia individuali ma in una dimensione di gruppo. Gli utenti con le adeguate caratteristiche, potrebbero giungere dalla CPM Loghino Marzole e abitare in RL temporaneamente sino al conseguimento di un autonomia più stabile in appartamenti (affitto, di proprietà già esistenti o da individuare) nel proprio paese d origine o in altro luogo (coerentemente con i bisogni espressi dal paziente e con 12

13 13 la sua rete).l intervento quotidiano dell operatore dedicato, in questo caso, avrebbe la durata di 3 ore giornaliere per 6 giorni alla settimana con un affiancamento ed un supporto consistente all attività del gruppo. NUOVI STRUMENTI Al fine di migliorare l intervento terapeutico riabilitativo sono state intraprese iniziative atte a coinvolgere i pazienti nel percorso di cura con la loro condivisione e individuazione degli spazi di responsabilità, ed è consuetudine utilizzare questionari di gradimento delle prestazioni e dei percorsi offerti. Gli strumenti fondamentali individuati per ottenere questo risultato sono: il piano di cura ed il Progetto Terapeutico Riabilitativo informatizzato. Altro elemento da implementare nel prossimo futuro è l inserimento del questionario di gradimento al momento della dimissione per consentirci un monitoraggio continuo della qualità dell offerta. PIANO DI CURA: INGRESSO, TRATTAMENTO, DIMISSIONE Per uniformare i trattamenti di presa in carico abbiamo preparato il piano di cura (allegato: piano di cura) da seguire per l ingresso, il trattamento la dimissione nelle strutture assistenziali riabilitative. Il Piano di Cura Trattamento e Dimissione elenca le procedure per il percorso riabilitativo individualizzato, per l inserimento dei pazienti nelle Strutture Residenziali del DSM, le modalità per un trattamento personalizzato e verificato nei tempi, a seconda del tipo di struttura. Nell ultima parte si elencano le procedure per le dimissioni preparate e concordate tra tutti i soggetti che concorrono nel progetto. PROGETTO TERAPEUTICO RIABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO INFORMATIZZATO Il Progetto Terapeutico Riabilitativo (PTR) è lo strumento che consente di fissare gli step terapeutici/riabilitativi del paziente, secondo un linguaggio comune a tutti gli operatori del DSM. E stato quindi messo a punto uno strumento di assesment che viene compilato da tutte le professionalità delle varie unità d offerta e che accompagna il paziente per tutto il percorso riabilitativo. È stato rinnovato informatizzandolo (allegato: Progetto Terapeutico Riabilitativo) ed integrando moduli derivati dagli strumenti riabilitativi (VADO e Psicoeducazione) per una maggiore partecipazione attiva dei pazienti nel percorso riabilitativo. Il PTR informatizzato consente una più razionale ed efficace raccolta e analisi delle informazioni nel percorso di sviluppo degli obiettivi riabilitativi nelle strutture residenziali. Il PTR è stato preparato per 13

14 14 una compilazione al computer, sarà inviato dopo ogni rinnovo o verifica, all ufficio Programmazione Acquisto e Controllo (PAC) dell ASL.. Inoltre, l informatizzazione dello strumento su tutta l area dipartimentale, consente un efficace passaggio delle informazioni in tempo reale sia all interno della struttura, sia verso l ASL di Mantova, azienda deputata a collaborare e sorvegliare l andamento dei piani di cura. La promozione di questo sistema informativo computerizzato, raggiungerà la sua piena efficacia ed efficienza con il potenziamento della dotazione dei personal computer e della rete informatica intranet. QUESTIONARIO DI GRADIMENTO (Customer Satisfaction) Misurare la qualità del lavoro in psichiatria, l efficacia e l efficienza è sempre stato difficile, ma è un obbiettivo di questo DSM, da un lato l ASL con i relativi controlli, dall altra il DSM impegnato nei progetti riabilitativi sempre più mirati e sofisticati con la necessità di coinvolgere sempre più attori sociali e con le difficoltà di rendere evidente il lavoro svolto. IL DSM ha voluto per questo sentire il parere dei ricoverati nelle strutture residenziali, somministrando nel mese di marzo 2012, un questionario anonimo per evidenziare il grado soddisfazione di ogni paziente, di ogni struttura e dell intero percorso comunitario. Questo questionario che è stato usato anche negli appartamenti in regime denominato residenza leggera. Con questa rilevazione possiamo avvicinarci maggiormente alla comprensione del punto di vista e delle necessità di una parte degli stakeholders e dei miglioramenti da apportare al trattamento assistenziale e riabilitativo nelle Comunità (allegato: questionario di gradimento). L elaborazione dei questionari, compilato da 108 persone, ha portato in evidenza che il 68% dei ricoverati nelle strutture residenziali del DSM, vive, in modo soddisfacente, con un buon grado di autonomia, in sicurezza e una buona privacy. Il 74% valuta positivamente il rapporto instaurato con i vicini e nel quartiere in cui è inserita la Comunità. Il tempo di permanenza nelle Comunità è per il 50% di circa un anno e per il 48% da uno a due anni. La percezione che la situazione personale sia in miglioramento con l inserimento nella comunità è dell 88%. L ambiente familiare e in particolare i momenti dei pasti sono considerati positivamente dal 99% delle persone residenti, con il 75% che esce qualche volta con amici e/o familiari. La vita comunitaria con le sue regole e le varie attività di riabilitazione hanno il parere favorevole del 75% delle persone. Dei residenti nelle comunità del DSM, prima del ricovero, il 21% viveva a casa da solo, il 54% viveva a casa con la propria famiglia, il 24% proveniva da un altra comunità ad alta protezione e il 3% proveniva da una comunità a media protezione. 14

15 15 Infine il 64% degli ospiti nelle strutture comunitarie del DSM ritiene di sentirsi meglio rispetto a prima del ricovero. Visti i risultati della rilevazione nel 2012 si intende somministrare il questionario con cadenza annuale nel mese di ottobre a tutti i residenti, e somministrare lo stesso test a tutti gli utenti in dimissione. Tale doppia somministrazione che ha la finalità di studiare due coorti diverse, nonostante siano gli stessi utenti, rileva da una parte la valutazione al momento delle dimissioni e dall altro la percezione della qualità fornita durante la permanenza. Questi questionari vengono elaborati annualmente e nel mese di febbraio dell anno successivo i risultati saranno disponibili. Le rilevazioni ci permettono di verificare i cambiamenti in archi temporali previsti di 3 anni. DEFINIZIONE COSA E LA RIABILITAZIONE Abbiamo definito cosa è riabilitazione nella psichiatria territoriale e di comunità: un insieme di pratiche per la riacquisizione di abilità ed autonomie. RIFLESSIONI SULLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA DI COMUNITA Riabilitare significa restituire al paziente (o ricostruirgli) abilità del vivere sociale perdute o danneggiate e, nel contempo, riqualificarlo come individuo, riassumendo la dignità di persona nel suo contesto relazionale. Un programma riabilitativo, sprovvisto di valenze terapeutiche, rischia il naufragio quando la reintegrazione sociale non si coniuga continuativamente con i desideri interiori e le aspettative, in un progetto condiviso nei suoi vari passaggi. D altronde, la riabilitazione va tenuta ben distinta dalle pratiche assistenzialistiche, per evitare il rischio della dipendenza regressiva tipica delle Strutture Istituzionali per pazienti cronici, dove cronico non significa curato per tempi lunghi, ma irrecuperabile. Quindi, nell ambito riabilitativo psichiatrico si intrecciano concetti di cronicità, di disabilità e di dipendenza che, se non controllati, potrebbero causare rassegnazione impotente e pessimismo. Per affrontare quanto sopra espresso è necessario contestualizzare la riabilitazione nell ambito sociale in cui si è manifestata la malattia, garantendo la continuità terapeutica nello stesso territorio. Infine, occorre rimanere coerenti con una logica di progressione evolutiva, in cui le Strutture possano essere utilizzate dall utente a seconda del livello di bisogni: da quelli più regrediti a quelli più progrediti e maturi. Quindi si può prevedere che dopo un ricovero in SPDC in fase acuta, il paziente passi un periodo di breve-media residenza nella CRA, poi, dopo aver acquisito un certo grado di autonomia, potrebbe seguire una fase riabilitativa residenziale presso una CPA o CPM, e da lì, infine, nel caso non vi siano ancora le condizioni per un rientro a domicilio, si sperimenti un inserimento in R. L. dove 15

16 16 i contesti casa-lavoro-tempo libero possono essere vissuti partendo da un livello più alto di responsabilità e libertà. LA RIABILITAZIONE TERRITORIALE La riabilitazione nel territorio è strettamente collegata al reinserimento della persona nel suo contesto naturale di vita, precedente alla malattia, e richiede una complessità di interventi che riguardano l abitare, il lavoro ed il tempo libero. La riabilitazione è strettamente legata alla storia personale di ciascun paziente: alla sua rete affettiva, amicale e sociale, al suo percorso di studio e a quello professionale, alle sue risorse personali e a quelle economiche ed il progetto deve essere, quindi, il risultato di una condivisone di intenti con il paziente e la sua famiglia. Lo strumento che attualmente viene utilizzato nei CPS come progetto di presa in carico è il PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE nel quale, insieme al paziente, si individuano i suoi bisogni, il suo livello di funzionamento sociale, le sue risorse sia in termini economici che di rete primaria e sociale; si stabiliscono degli obiettivi e si definiscono le strategie per conseguirli. Le verifiche periodiche hanno la funzione di riformulare gli obiettivi in relazione e coerentemente all evoluzione del progetto. Il paziente e la sua famiglia sono affiancati in questo percorso verso una autonomia sostenibile, da un operatore di riferimento (Case Manager) e da una microequipe di professionisti che conoscono la sua storia, che hanno una relazione di fiducia ed empatia e che lo aiutano a valutare il livello di autonomia al quale puntare. Il Case Manager ha il compito di facilitare l inserimento sociale del paziente, valorizzando i suoi punti di forza e riducendo gli ostacoli della sua disabilità, individuando e attivando le risorse interne al servizio (altri professionisti, le attività nelle strutture semiresidenziali e residenziali) e quelle di rete esistenti sul territorio (Enti locali, Imprese, Cooperative, Agenzie di formazione culturali e sportive, Associazioni di Volontariato, Parrocchie, ecc.) per definire le strategie necessarie alla realizzazione degli obiettivi. Un partner fondamentale è rappresentato dalle Associazioni dei famigliari con le quali il sevizio territoriale dovrebbe costantemente collaborare per facilitare l accesso al capitale sociale delle Comunità. Daremo spazio nella parte successiva, alla relazione di presentazione dell Associazione OLTRE LA SIEPE e rimandiamo alla relazione delle Associazioni dei famigliari ALBA, LA RONDINE e ORIZZONTI presentata al tavolo tecnico della continuità delle cure ospedale territorio per conoscere la loro attività e l ampia offerta di interventi culturali e sociali. I trattamenti riabilitativi, quindi, sono numerosi e diversificati, riguardano la cura di sé, la gestione di un abitazione e della quotidianità, il lavoro (il più coerente possibile con la formazione professionale e le esperienze di lavoro precedenti) ed il tempo libero, e si realizzano in luoghi e spazi diversi (dagli interventi domiciliari ad attività nel territorio e nei Centri Diurni). 16

17 17 I Centri Diurni nel Dipartimento di Salute Mentale di Mantova, sono dislocati nelle aree corrispondenti alle strutture complesse dell alto, del basso mantovano e di Mantova e più precisamente a CastelGoffredo (accreditato per 10? Semiresidenze); A Suzzara, Ostiglia (accreditati ciascuno per 10 semiresidenze) e Mantova (per 20 semiresidenze). La funzione riabilitativa dei Centri Diurni è orientata, attualmente, a contribuire alla realizzazione dei percorsi di reinserimento sociale. Offrendo uno spazio accogliente e protetto, il paziente è facilitato nell individuazione delle sue abilità cognitive e manuali, reali o potenziali, esercitandole in un clima di fiducia; può sperimentare relazioni individuali e di gruppo che lo allenano alla socializzazione attraverso attività interne ed esterne alla struttura. In questa ottica, gli interventi devono quindi avere un monitoraggio costante ed un termine temporale per evitare il rischio della cronicità. L offerta di interventi riabilitativi in questi spazi diurni è tuttavia oggi da riorientare, differenziare e potenziare sulla base dell evoluzione teorica e delle buone pratiche per il conseguimento della salute mentale, esperite negli ultimi anni. E nostra intenzione praticare maggiormente tecniche differenziate di EBP (BASED EVIDENCE PRACTICE) come problem solving, interventi psicoeducativi, cognitivo-comportamentali, traning di potenziamento delle strategie di coping ecc., che facilitino l acquisizione di abilità di vita (Life skills) per aiutare le persone ad affrontare in modo efficace le necessità e le sfide della vita quotidiana (prendere decisioni, risolvere i problemi, pensare in modo creativo, avere maggiore consapevolezza di sé) ed avere la capacità di superare gli eventi negativi e traumatici come indica bene il termine resilienza molto enfatizzato nei processi di recovery. In questo contesto svilupperemo esperienze di empowerment e di processi partecipativi alla programmazione, organizzazione e realizzazione delle attività dentro e fuori le strutture. Ci riferiamo a quanto auspicato nella Carta di Ottawa e nella Conferenza di Helsinki, che, come ricorda il recentissimo Glossario della Regione Lombardia nella voce ri-orientare i servizi sanitari di salute mentale gli stessi cittadini vulnerabili possono diventare protagonisti della coproduzione della salute mentale, anche attraverso il loro coinvolgimento nella pianificazione dei servizi e nel monitoraggio del loro funzionamento quantitativo e qualitativo al fine di garantire pari opportunità di accesso alle cure agli utenti attuali e potenziali. COINVOLGIMENTO DEI PIANI DI ZONA L integrazione dei piani di zona con il DSM è elemento indispensabile per garantire l effettivo esercizio della cittadinanza delle persone fragili con patologia psichiatrica. Le attività dei piani di zona, infatti, hanno come obiettivo rendere effettivamente disponibili le risposte ai bisogni dell abitare, del lavorare e del socializzare dei cittadini. 17

18 18 A tal proposito per facilitare la comunicazione tra piani di zona e DSM, entrambi responsabili nel garantire la qualità di vita delle persone, il DSM ha intrapreso un attività formativa all uso degli strumenti ICF. Tale attività si sta svolgendo contemporaneamente all attività formativa intrapresa nei piani di zona e dagli istituti scolastici. INTEGRAZIONE CON LO SPORTELLO LAVORO Lo sportello lavoro (vedi allegato: Sportello Lavoro) è un sottosistema del DSM coordinato dalla Cooperativa Sociale Lunezia. Lo sportello valuta il potenziale lavorativo dei pazienti già seguiti dai Centri Psico-Sociali per organizzare appropriati programmi d inserimento lavorativo, secondo una metodologia organizzativa che prevede: accoglienza, valutazione, ipotesi d inserimento lavorativo, analisi della domanda/offerta di lavoro da parte di aziende e cooperative, orientamento, formazione, tirocini, monitoraggio del paziente nel mondo del lavoro, programma di assunzione. Tale attività complessa è resa possibile dalla disponibilità di una banca dati Aziende costruita in otto anni di attività dello sportello. Tale risorsa consente di incrociare le caratteristiche della domanda di lavoro con le offerte aziendali. Le aziende coinvolte nei programmi d inserimento in tirocinio e assunzione sono contattate sulla base del rapporto domanda/offerta. Le Cooperative Sociali maggiormente coinvolte sono quattro: 1. La Co.Sa. Capofila del progetto trestelle che coordina il progetto di turismo ambientale a Fondo Ostie (cofinanziamento iniziativa emblematica Fondazione CARIPLO- vedi abstract allegato) e l Atelier Depression is Fashion ed altre iniziative; 2. Hike deputata all assemblaggio di vari materiali; 3. Le API impiegata per attività di assemblaggio, formazione start up di impresa e ceramica; 4. Laboratori Castiglione orientati all assemblaggio e all apertura di laboratori in agriturismo. Lo strumento che fissa la storia declinata dall inserimento lavorativo dei pazienti e coordinata dallo sportello lavoro è il registro annuale e la rendicontazione semestrale agli enti competenti. Del registro annuale esistono diverse copie, depositate presso i centri Psico-Sociali del DSM e l ufficio sportello lavoro di Mantova. Le sedi dello Sportello Lavoro sono 7: Mantova (sede anche del coordinamento), Viadana, Ostiglia, Quistello, Suzzara, Castiglione, comunità Gonzaga dell OPG di Castiglione delle Stiviere. COORDINAMENTO CON GLI STAKEHOLDERS Ci siamo coordinati in tutto il lavoro anche con altri stakeholders, le associazioni dei famigliari, che hanno a loro volta fatto una presentazione di tutte le attività che compiono autonomamente ed in coordinazione con il Dipartimento di Salute Mentale. 18

19 19 In questa sezione è utile ricordare la CARTA DEI DIRITTI PER LA SALUTE MENTALE: CARTA DEI DIRITTI DEGLI UTENTI. IL VOLONTARIATO OLTRE LA SIEPE ONLUS Cura la psiche con tutta l anima con interventi di prevenzione, informazione e formazione nelle scuole sui temi della salute mentale, iniziative formative, promozione ed orientamento per la tutela delle persone prive del tutto o in parte d autonomia (Amministratore di Sostegno, Trust) Nata a Mantova nel 1996, è composta di 188 soci tra pazienti, familiari, volontari e operatori, mentre sono 57 i volontari attivi che hanno promosso: 1. lo spazio di ascolto Un passo sulla luna. Qui base sicura aperto a tutta la città; 2. il gruppo AMA Il sole e l ombra per persone con ansia, depressione, panico; 3. il gruppo AMA Fortemente insieme per famigliari di persone con problemi psichici; 4. il gruppo AMA per genitori di ragazzi con insegnante di sostegno nelle scuole secondarie; 5. il gruppo AMA Mal d amore per donne con problematiche affettive; 6. il gruppo Fuori Tutti insieme che prevede uscite mensili con i volontari; 7. il progetto Open Space Sport che prevede rapporti con il mondo dello sport. Le altre associazioni di volontariato, partners con il DSM sono: la Rondine di Suzzara, Orizzonti di Ostiglia e Alba (Vedi allegato: Associazioni) LA RONDINE ED ORIZZONTI LA RONDINE E una associazione costituita da familiari e volontari nel 1993; la ricorrenza del 10 anno di vita segna anche la sua trasformazione in Associazione ONLUS. Nel corso di questo periodo, grazie anche al sostegno delle comunità del nostro territorio (Suzzara, S. Benedetto Po, Pegognaga, Gonzaga, Moglia e Motteggiana) l associazione si è radicata svolgendo una funzione di stimolo, attenzione ed orientamento nei confronti dei problemi dei portatori di disagio psichico e dei loro familiari. 19

20 20 LA RONDINE: Tel. 349/ IPOTESI DI LAVORO E OBIETTIVI Tavolo Distrettuale Salute Mentale: rilancio del tavolo distrettuale salute mentale, quale luogo di ascolto, coordinamento e integrazione dei diversi soggetti, DSM, ASL, Comuni, Terzo Settore, Associazioni. Diritti di cittadinanza: promuovere un'indagine conoscitiva neil ' Ambito Territoriale riguardante le condizioni di vita delle persone con sofferenza psichica, in carico al c.p.s. Individuare aree di mancato sviluppo dei diritti di cittadinanza. Piano di Trattamento Individuale: esaminare il modo in cui ii PTI è tradotto nella vita sociale, con particolare riguardo al tempo libero, alla formazione lavoro, all'esercizio al lavoro, all' abitazione assistita. Residenzialità leggera: avviare/proseguire nella sperimentazione e promozione della residenzialità leggera. Inserimento lavorativo: monitorare gli inserimenti, l'accompagnamento al lavoro, la sperimentazione di forme innovative di riconoscimento e di lavoro utile, nel mercato e nelle istituzioni. Prevenzione - lotta allo stigma: promuovere incontri con la cittadinanza e di sensibilizzazione, prevenzione e di lotta allo stigma. Promuovere una serie di incontri nelle scuole superiori, fra insegnanti, genitori e studenti. Associazioni di familiari/utenti: favorire sostegno alle associazioni, promozioni di gruppi di auto aiuto, formazione di facilitatori sociali, promuovere attività sul tempo libero, creatività, punti di ascolto, formare al!' accompagnamento, monitoraggio. ORIZZONTI ORIZZONTI è un associazione costituita dai familiari e volontari nell anno 1997; nell ultima assemblea generale si è deliberato anche la sua trasformazione in associazione ONLUS. Nel corso di questo periodo, grazie anche al sostegno della comunità del nostro territorio (i diciassette comuni del Destra Secchia), l Associazione si è radicata svolgendo una funzione di stimolo, attenzione e orientamento nei confronti dei problemi dei portatori di disagio psichico e dei loro familiari. ORIZZONTI: Tel. 338/ (mattino) /31377 Per entrambe le Associazioni: Cosa vogliamo e... Riconoscimento della dignità e dei diritti di base dei sof- ferenti mentali e dei loro famigliari. Un attività il più possibile preventiva all insorgenza del disturbo e alle ricadute. Uso moderato e razionale degli psicofarmaci. Assistenza adeguata nelle fasi acute e di emergenza e 20

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