I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN)

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN)"

Transcript

1 I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) VALUTAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA PER LA CURA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMATICI IN SOGGETTI CON SINDROME DI PRADER WILLI State per compilare un questionario sull'utilizzo di farmaci per la gestione dei comportamenti problematici in soggetti con Sindrome di Prader Willi (SPW). Lo scopo della presente ricerca è quello di aiutarci a capire meglio i trattamenti utilizzati per i comportamenti problematici nella SPW e per capire cosa ne pensate sull'appropriatezza di tali trattamenti. E' possibile compilare il questionario online (http://www.irccs.oasi.en.it/questionario) e inviarlo cliccando sul pulsante "INVIA IL QUESTIONARIO" posto a fondo pagina. In alternativa, è possibile stamparlo, compilarlo ed inviarlo via fax al seguente numero: o come allegato via Data della compilazione del questionario Dati di chi compila il questionario: 1. Grado di parentela con il soggetto con Sindrome di Prader Willi: Madre Padre Nonno/a Altro (Prego specificare ) 2. Regione di residenza

2 3. Grado d'istruzione: Nessuna scolarizzazione Scuola elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Diploma universitario Diploma di laurea Dati demografici e clinici del soggetto con Sindrome di Prader Willi: 4. Data di nascita (GG/MM/AAAA) 5. Altezza e peso del soggetto: cm kg 6. Sesso: maschio femmina 7. Etnia: Caucasica Africana Asiatica Altro 8. Qual è la causa genetica della Sindrome di Prader Willi? Delezione del cromosoma 15q11.2-q13 Disomia uniparentale Mutazioni del centro di imprinting Traslocazione Sconosciuta (diagnosticata clinicamente) 9. A che età è stata confermata geneticamente la Sindrome di Prader Willi? 10. Da chi è stata diagnosticata la Sindrome di Prader Willi? Genetista Neurologo Pediatra Neuropsichiatria Infantile Medico di Famiglia Altro (Prego specificare )

3 11. Il soggetto è affetto da Ritardo mentale? NO Lieve Medio Grave Profondo Non specificato 12. Il soggetto ha mai presentato reazioni allergiche a farmaci? NO SI o a quale/i farmaco/i? o tipo di reazione allergica 13. Il soggetto con SPW è affetto da altre patologie? NO SI 14. Se sì, quali? Patologia tiroidea Diabete mellito di tipo II Insufficienza cardiaca Ipertensione Ipertermia o ipotermia idiopatica Difficoltà respiratorie Ipogonadismo Osteoporosi Patologie ortopediche Altre (Prego specificare ) 15. Il soggetto assume attualmente farmaci per le suddette patologie? NO SI

4 Se sì, quali? Farmaco Indicazione Inizio terapia (mese/anno) Posologia Effetti collaterali DISTURBI COMPORTAMENTALI: 16. Quali dei seguenti disturbi ha presentato il soggetto con SPW nel corso della sua vita? Temper tantrum (scatti d'ira) Iperfagia Autolesionismo Testardaggine DISTURBI PSICOPATOLOGICI: 17. Quali dei seguenti disturbi ha presentato il soggetto con SPW nel corso della sua vita? ) Ansia Depressione Psicosi Disturbo bipolare Disturbo ossessivo compulsivo Disturbi del sonno Altro (Prego specificare

5 18. Per quali dei seguenti disturbi ha assunto terapie farmacologiche? ) Temper tantrum (scatti d'ira) Iperfagia Autolesionismo Ansia Depressione Psicosi Disturbo bipolare Disturbo ossessivo compulsivo Disturbi del sonno Altro (Prego specificare FARMACI UTILIZZATI PER I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO: 19. Quali farmaci HA ASSUNTO IN PASSATO il soggetto con SPW per trattare i disturbi del Farmaco 1 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

6 Farmaco 2 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

7 Farmaco 3 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco: Farmaco 4 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

8 Farmaco 5 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco:

9 Farmaco 6 Dosaggio massimo raggiunto: data di fine terapia (mese/anno): motivo per cui è stato assunto il farmaco: motivo per cui è stato sospeso il farmaco: 20) Quali farmaci sta ASSUMENDO ATTUALMENTE il soggetto con SPW? (iniziando dal meno recente) Farmaco 1 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

10 Farmaco 2 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

11 Farmaco 3 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco: Farmaco 4 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

12 Farmaco 5 Dosaggio: motivo per cui è stato introdotto il farmaco:

13 INFORMATIVA E MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D. Lgs 211/2003 Studio in oggetto: VALUTAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGIA PER LA CURA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMATICI IN SOGGETTI CON SINDROME DI PRADER WILLI Titolari del trattamento e relative finalità L'IRCCS "Associazione Oasi Maria SS. - Troina" che ha promosso lo studio in oggetto, in accordo alle responsabilità previste dalle norme della buona pratica clinica (d.l. 211/2003), tratterà i dati personali di suo figlio/a, in particolare quelli sulla salute e sulla vita sociale, soltanto nella misura in cui sono indispensabili in relazione all obiettivo dello studio. Il trattamento dei dati personali relativi a nome, cognome, data di nascita, recapito telefonico è indispensabile allo svolgimento dello studio: il rifiuto di conferirli non consentirà di parteciparvi. Solamente i medici incaricati dello studio potranno visionare i dati da Lei forniti. Modalità del trattamento I dati, trattati mediante strumenti anche elettronici, saranno diffusi solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici, e non sarà possibile in nessun modo risalire all identità di suo figlio/a. Esercizio dei diritti Potrà esercitare i diritti di cui all art.7 del Codice (es. accedere ai dati personali forniti, integrarli, aggiornarli, rettificarli, opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, ecc.) rivolgendosi direttamente al centro promotore (DR. Maurizio Elia IRCCS "Associazione Oasi Maria SS."). Esprimo il consenso al trattamento dei dati personali nelle forme sopra illustrate, relativamente a: Cognome: Nome: Indirizzo: Telefono: Dichiaro di aver letto l'informativa sulla privacy ai sensi del Dlg 211/2003 e do il consenso al trattamento dei dati personali. Vi ringraziamo di cuore per aver dedicato il vostro tempo alla compilazione del presente questionario.

Titolo progetto: Correlazione genotipo-fenotipo in pazienti con la Sindrome di PraderWilli

Titolo progetto: Correlazione genotipo-fenotipo in pazienti con la Sindrome di PraderWilli Titolo progetto: Correlazione genotipo-fenotipo in pazienti con la Sindrome di PraderWilli Descrizione: La Sindrome di Prader-Willi (PW) è una malattia genetica, colpisce entrambi i sessi ed ha un incidenza

Dettagli

Istituto Istruzione Superiore Q. Sella

Istituto Istruzione Superiore Q. Sella Istituto Istruzione Superiore Q. Sella 13900 BIELLA N.1167 UNI EN ISO 9001:2008 INDIRIZZI: CHIMICA, MATERIALI E BIOTECNOLOGIE - articolazione CHIMICA E MATERIALI BIOTECNOLOGIE AMBIENTALI BIOTECNOLOGIE

Dettagli

CONSENSO INFORMATO ALLA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO

CONSENSO INFORMATO ALLA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO Versione 1 del 29 gennaio 2014 Numero dello studio clinico presso la Fondaz. IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano: INT 24/14 Titolo dello studio clinico: REQUITE: validazione di modelli predittivi

Dettagli

Evento Formativo Residenziale Programma corso

Evento Formativo Residenziale Programma corso nel Ritardo Mentale: esperienze a confronto 28 Maggio 2010 La Cittadella dell Oasi Premessa Lo studio dell espressione genica riveste un importanza fondamentale per chiarire le interrelazioni tra patologie

Dettagli

Protocollo ADHD-ISS TITOLO DELLO STUDIO. Registro Italiano del Metilfenidato

Protocollo ADHD-ISS TITOLO DELLO STUDIO. Registro Italiano del Metilfenidato Istituto Superiore di Sanità Dipartimento del Farmaco Agenzia Italiana del Farmaco Protocollo ADHD-ISS TITOLO DELLO STUDIO Registro Italiano del Metilfenidato Note informative destinate alle persone partecipanti

Dettagli

Luogo e data di nascita. Via/Piazza/Viale N. Civico. C.A.P. Comune Prov. Tel. E-Mail. Diploma di scuola media superiore.

Luogo e data di nascita. Via/Piazza/Viale N. Civico. C.A.P. Comune Prov. Tel. E-Mail. Diploma di scuola media superiore. Scheda di presentazione EXECUTIVE MASTER IN BUSINESS ADMINISTRATION DATI PERSONALI Nome Cognome Luogo e data di nascita RESIDENZA Via/Piazza/Viale N. Civico C.A.P. Comune Prov. Tel. E-Mail FORMAZIONE Diploma

Dettagli

INFORMAZIONI PRELIMINARI PER L ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI PAZIENTI CON MALATTIE NEUROMUSCOLARI - ONLUS

INFORMAZIONI PRELIMINARI PER L ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI PAZIENTI CON MALATTIE NEUROMUSCOLARI - ONLUS INFORMAZIONI PRELIMINARI PER L ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI PAZIENTI CON MALATTIE NEUROMUSCOLARI - ONLUS Prima di iscriversi alla scheda di malattia del presente Registro, è importante capire di cosa si

Dettagli

Questionario per l inserimento negli elenchi telefonici

Questionario per l inserimento negli elenchi telefonici 1 Introduzione al documento In relazione a quanto definito dal Garante per la Protezione dei Dati Personali, di seguito si riassumono brevemente le principali informazioni che è possibile inserire negli,

Dettagli

SCHEDA DI ISCRIZIONE. Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di. Nato/a Il Residente a

SCHEDA DI ISCRIZIONE. Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di. Nato/a Il Residente a Foto SCHEDA DI ISCRIZIONE Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di Cognome Nome Nato/a Il Residente a Via Telefono fisso e-mail Telefono cellulare

Dettagli

IRCCS - ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS TROINA

IRCCS - ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS TROINA Procedure di assessment e di interventi psicoeducativi nel ritardo mentale grave e nelle disabilità plurisensoriali 27 e 28 Giugno 2008 La Cittadella dell Oasi Troina (EN) Premessa: La condizione di ritardo

Dettagli

SCHEDA DEL RAGAZZO/ DELLA RAGAZZA. SCHEDA ANAGRAFICA DEI GENITORI (compilare con i genitori del ragazzo/a)

SCHEDA DEL RAGAZZO/ DELLA RAGAZZA. SCHEDA ANAGRAFICA DEI GENITORI (compilare con i genitori del ragazzo/a) Data SCHEDA DEL RAGAZZO/ DELLA RAGAZZA SCHEDA ANAGRAFICA DEI GENITORI (compilare con i genitori del ragazzo/a) PAPA Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Recapito tel Regione o stato di provenienza

Dettagli

Richiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus

Richiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus Richiesta di inserimento presso le strutture diurne e residenziali socio-sanitarie e socio assistenziali della Fondazione Renato Piatti onlus Data Alla Fondazione Renato Piatti - onlus Via Cairoli, 13

Dettagli

Questionario per la rilevazionedel grado di soddisfazione degli utenti

Questionario per la rilevazionedel grado di soddisfazione degli utenti Questionario per la rilevazionedel grado di soddisfazione degli utenti Gentile Signora, gentile Signore, La nostra Azienda sta conducendo un indagine tra i pazienti ricoverati per valutare la qualità dei

Dettagli

Questionario di gradimento dell Assistenza domiciliare

Questionario di gradimento dell Assistenza domiciliare Questionario di gradimento dell Assistenza domiciliare Gentile Signora/Signore, il questionario che Le chiediamo di compilare ha lo scopo di farci capire se l assistenza domiciliare che Le è stata fornita

Dettagli

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO D O M A N D A D I A M M I S S I O N E Cognome Nome Luogo di nascita ( ) Data di nascita / / Stato civile Cod. Fiscale Luogo di residenza ( ) Cittadinanza Tessera sanitaria Telefono Via N. Nominativo, indirizzo,

Dettagli

piano annuale formativo ON LINE

piano annuale formativo ON LINE Guida all utilizzo centro formazione ANMCO 43 CENTRO FORMAZIONE piano annuale formativo ON LINE www.anmco.it centro formazione ANMCO 1 1.1 Entra nel sito web ANMCO www.anmco.it 1.2 Accedi al Piano Annuale

Dettagli

PRESENTAZIONE DEL PROGETTO

PRESENTAZIONE DEL PROGETTO Prenatale 9.1 Allegato 1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI GENOVA DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE, OFTALMOLOGIA E GENETICA CLINICA PSICHIATRICA UNIVERSITARIA Direttore. Prof. Amore REGIONE LIGURIA AZIENDA SANITARIA

Dettagli

Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo ITFRT00528

Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo ITFRT00528 ITFRT00528 Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo A disposizione del paziente Eli Lilly Italia ha istituito un numero verde: Numero Verde 800-117678 Tutti i giorni dalle 8:30

Dettagli

SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL.

SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL. SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL. CHE COS È FASE 1 SRL? Fase 1 è una società a responsabilità limitata

Dettagli

LA SALUTE DEL BAMBINO E L AMBIENTE

LA SALUTE DEL BAMBINO E L AMBIENTE LA SALUTE DEL BAMBINO E L AMBIENTE CODICE / (da compilarsi a cura del centro di coordinamento) 1 1 Il codice deve essere formato da una lettera che identifica la zona/comune di rilevazione e da cifre che

Dettagli

Modulo per richiesta di associazione all Osservatorio Nazionale per l Informatica Forense

Modulo per richiesta di associazione all Osservatorio Nazionale per l Informatica Forense Pag. 1 di 9 Modulo per richiesta di associazione all Osservatorio Nazionale per l Informatica Forense Da compilare e inviare in forma elettronica all indirizzo info@onif.it. In caso di accettazione verrete

Dettagli

Servizi a supporto del paziente in in trattamento. con HumatroPen TM*

Servizi a supporto del paziente in in trattamento. con HumatroPen TM* Cod. Cod. ITHMT00080(1) Servizi a supporto Servizi del paziente a supporto del paziente in in trattamento con HumatroPen TM* *Sistemi di somministrazione ricaricabili per ormone della crescita da utilizzarsi

Dettagli

Questo questionario aiuta a fornire la migliore assistenza possibile prima, durante e dopo il trattamento.

Questo questionario aiuta a fornire la migliore assistenza possibile prima, durante e dopo il trattamento. : ; ; Istruzioni per i pazienti Questo questionario aiuta a fornire la migliore assistenza possibile prima, durante e dopo il trattamento. E'importante completare tutte le porzioni del questionario accuratamente.

Dettagli

AFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI

AFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI AFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI Per ottemperare alle disposizioni di legge nazionali (Legge sulla Privacy), Le chiediamo gentilmente di compilare e sottoscrivere il modulo di adesione al programma. Informativa

Dettagli

I problemi endocrinologici in età evolutiva

I problemi endocrinologici in età evolutiva III CONVEGNO REGIONALE SINDROME DI PRADER WILLI I problemi endocrinologici in età evolutiva Lorenzo Iughetti Dipartimento Materno-Infantile Università di Modena e Reggio Emilia Rappresentazione schematica

Dettagli

SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015

SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015 SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015 DATA SEDE 1) DATI Nome Cognome Età di nascita Luogo di nascita Indirizzo Città CAP Tel. Nome e cognome della madre Cellulare Nome e cognome del padre Cellulare Altro

Dettagli

SPAZIO GIOVANI ESTATE 2016

SPAZIO GIOVANI ESTATE 2016 Associazione Culturale Spazio Creativo Via G. Segantini 48 50142 Firenze CF & Partita IVA 06630440482 mail: info@spaziocreativo.info SPAZIO GIOVANI ESTATE 2016 DATA SEDE 1) DATI Nome Cognome Età di nascita

Dettagli

MODULO DI PRE-ISCRIZIONE MASTER IN DISCIPLINE PER LA DIDATTICA Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi Guglielmo Marconi

MODULO DI PRE-ISCRIZIONE MASTER IN DISCIPLINE PER LA DIDATTICA Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi Guglielmo Marconi MODULO DI PRE-ISCRIZIONE MASTER IN DISCIPLINE PER LA DIDATTICA Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi Guglielmo Marconi I campi contrassegnati con il simbolo * sono obbligatori Il/La sottoscritto/a:

Dettagli

ISTRUZIONI PER L'ESTRAZIONE DEL FILE DI EXCEL DA REGISTRO ONCOAIFA PER ELABORAZIONE DEI DATI DI FINE TRATTAMENTO PARTE 1

ISTRUZIONI PER L'ESTRAZIONE DEL FILE DI EXCEL DA REGISTRO ONCOAIFA PER ELABORAZIONE DEI DATI DI FINE TRATTAMENTO PARTE 1 ISTRUZIONI PER L'ESTRAZIONE DEL FILE DI EXCEL DA REGISTRO ONCOAIFA PER ELABORAZIONE DEI DATI DI FINE TRATTAMENTO PARTE 1 Premessa Prima di eseguire l estrazione del file come di seguito indicato, può essere

Dettagli

MODULO DI ISCRIZIONE PER LE FESTIVITA NATALIZIE Servizio attivo dal 22 dicembre 2014 al 06 gennaio 2015

MODULO DI ISCRIZIONE PER LE FESTIVITA NATALIZIE Servizio attivo dal 22 dicembre 2014 al 06 gennaio 2015 Progetto sostenuto da PROGETTO WELFARE IN COOP LOMBARDIA MODULO DI ISCRIZIONE PER LE FESTIVITA NATALIZIE Servizio attivo dal 22 dicembre 2014 al 06 gennaio 2015 presso Parrocchia ria Regina Pacis Via Kant,

Dettagli

Questionario del progetto SHARE per i genitori

Questionario del progetto SHARE per i genitori Questionario del progetto SHARE per i genitori Informazioni personali del paziente e diagnosi Paese di nascita: Sesso: (Maschio) (Femmina) Età: Età alla diagnosi: Persona che compila il questionario: Madre

Dettagli

Questionario sulla Gestione dei disturbi Mentali comuni nelle cure Primarie (GMP) Medico Psichiatra

Questionario sulla Gestione dei disturbi Mentali comuni nelle cure Primarie (GMP) Medico Psichiatra Questionario sulla Gestione dei disturbi Mentali comuni nelle cure Primarie (GMP) Medico Psichiatra 1 Caro collega, La invitiamo a rispondere alle domande del presente questionario sulla gestione dei Disturbi

Dettagli

Ereditarietà dominante

Ereditarietà dominante 12 Ereditarietà dominante Testo modificato dagli opuscoli prodotti dall ospedale Guy s and St Thomas di Londra e dal Parco tecnologico di Londra IDEAS Genetic Knowledge Park in accordo alle loro norme

Dettagli

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL NEONATO PREMATURO AL BAMBINO: RUOLO DEL SUPPORTO VENTILATORIO E DEL SURFATTANTE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL NEONATO PREMATURO AL BAMBINO: RUOLO DEL SUPPORTO VENTILATORIO E DEL SURFATTANTE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL NEONATO PREMATURO AL BAMBINO: RUOLO DEL SUPPORTO VENTILATORIO E DEL SURFATTANTE Firenze, 5 Giugno 2013 Grand Hotel Minerva Presidente del Convegno Dr. Paolo Biban Comitato

Dettagli

QUESTIONARIO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI NEI NUOVI ELENCHI TELEFONICI - CLIENTI CONSUMER, BUSINESS e TOP RETE MOBILE

QUESTIONARIO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI NEI NUOVI ELENCHI TELEFONICI - CLIENTI CONSUMER, BUSINESS e TOP RETE MOBILE QUESTIONARIO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI NEI NUOVI ELENCHI TELEFONICI - CLIENTI CONSUMER, BUSINESS e TOP RETE MOBILE Gentile cliente, Lei può decidere, rispondendo alle domande qui sotto, se e in

Dettagli

Il/La sottoscritto/a Nome... Cognome... Data di Nascita... Indirizzo... Documento d identità (carta d identità, patente, passaporto)...

Il/La sottoscritto/a Nome... Cognome... Data di Nascita... Indirizzo... Documento d identità (carta d identità, patente, passaporto)... ASSOCIAZIONE LAPIANTIAMO ASSOCIAZIONE NO PROFIT UN AIUTO RECIPROCO TRA MALATI Modulo d iscrizione alla lista AMICI USUFRUITORI dell Associazione LAPIANTIAMO (si prega di scrivere in stampatello) Il/La

Dettagli

Informazioni per pazienti e famiglie

Informazioni per pazienti e famiglie 12 Alcune informazioni riguardo i vostri appuntamenti Testo modificato dagli opuscoli prodotti dall ospedale Guy s and St Thomas di Londra e dal Parco tecnologico di Londra IDEAS Genetic Knowledge Park

Dettagli

Scheda di Contatto LIG - Lazio In Gioco Sportelli Regionali di Ascolto / Orientamento

Scheda di Contatto LIG - Lazio In Gioco Sportelli Regionali di Ascolto / Orientamento Scheda di Contatto LIG - Lazio In Gioco Sportelli Regionali di Ascolto / Orientamento Con l'ausilio di questa scheda gli sportelli di ascolto, orientamento ed animazione sociale sul gioco d'azzardo patologico

Dettagli

QUESTIONARIO ANAMNESTICO

QUESTIONARIO ANAMNESTICO Copia per la Direzione 1356 QUESTIONARIO ANAMNESTICO DA COMPILARE PER OGNI ASCURANDO Prodotto: 1058 1059 1261 1604 1605 1606 1201 ALTRI Forma di garanzia Cognome/Nome Data di nascita Professione Residenza

Dettagli

REPUBBLICA ITALIANA Regione Siciliana. ASSESSORATO DELLA SALUTE MODELLO DI PIANO TERAPEUTICO PRESCRIZIONE DI ORMONE SOMATOTROPO bambini < 2 anni

REPUBBLICA ITALIANA Regione Siciliana. ASSESSORATO DELLA SALUTE MODELLO DI PIANO TERAPEUTICO PRESCRIZIONE DI ORMONE SOMATOTROPO bambini < 2 anni PRESCRIZIONE DI ORMONE SOMATOTROPO bambini < 2 anni Azienda Sanitaria/Azienda Policlinico/IRCCS/Struttura privata accreditata (U Medico Prescrittore e-mail Nome e Cognome dell assistito Sesso M E] F [:1

Dettagli

Residenza. Indirizzo Comune. Domicilio (solo se diverso dalla residenza)

Residenza. Indirizzo Comune. Domicilio (solo se diverso dalla residenza) SCHEDA INDIVIDUALE Sezione 1 Dati anagrafici Dati Personali Codice Fiscale sesso F M Cognome Nome Luogo di nascita Pv Data di Nascita / / Età Cittadinanza Indirizzo Comune c.a.p. Località Indirizzo Comune

Dettagli

ISTITUTO COMPRENSIVO DI TEOLO Via XXV Aprile, 11 35034 BRESSEO 049 99001517-049 9903064 mail: pdic86800x@istruzione.it Sito web: www.icteolo.gov.

ISTITUTO COMPRENSIVO DI TEOLO Via XXV Aprile, 11 35034 BRESSEO 049 99001517-049 9903064 mail: pdic86800x@istruzione.it Sito web: www.icteolo.gov. ISTITUTO COMPRENSIVO DI TEOLO Via XXV Aprile, 11 35034 BRESSEO 049 99001517-049 9903064 mail: pdic86800x@istruzione.it Sito web: www.icteolo.gov.it DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA PER L

Dettagli

IL FARMACO VETERINARIO: LEGISLAZIONE, GESTIONE E RIFLESSI IN SANITA PUBBLICA

IL FARMACO VETERINARIO: LEGISLAZIONE, GESTIONE E RIFLESSI IN SANITA PUBBLICA FONDAZIONE INIZIATIVE ZOOPROFILATTICHE E ZOOTECNICHE BRESCIA ------------------------------------------------------------------------------------- ORDINE DEI MEDICI VETERINARI PROVINCIA DI POTENZA +++++++

Dettagli

MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE

MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI GUGLIELMO MARCONI La valutazione del profilo professionale e culturale dell'interessato ai fini del riconoscimento

Dettagli

G.S. AZZURRA 1939. Iscrizioni stagione sportiva 2015/2016 Documenti necessari all iscrizione CATEGORIA...Anno...

G.S. AZZURRA 1939. Iscrizioni stagione sportiva 2015/2016 Documenti necessari all iscrizione CATEGORIA...Anno... Iscrizioni stagione sportiva 2015/2016 Documenti necessari all iscrizione CATEGORIA...Anno... Per le iscrizioni secondo le disposizioni F.I.G.C. dovranno essere presentati in segreteria: Modulo allegato

Dettagli

F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E

F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E INFORMAZIONI PERSONALI Nome Indirizzo Kuffenschin Marina Corso Cavour 27 Brescia Telefono 030/3775812 030/3501257 Codice fiscale KFFMRN55R46B157R

Dettagli

POLIZZA LONG TERM CARE CIPAG / POSTE VITA RICHIESTA DI ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA

POLIZZA LONG TERM CARE CIPAG / POSTE VITA RICHIESTA DI ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA POLIZZA LONG TERM CARE CIPAG / POSTE VITA RICHIESTA DI ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA Il presente modulo deve essere inviato a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento

Dettagli

RICHIESTA DI ADESIONE

RICHIESTA DI ADESIONE Programmi Vita Spett.le Via Ignazio Gardella, 2-20149 Milano RICHIESTA DI ADESIONE Assicurazione Caso Morte Assicurazione Caso Morte ed Invalidità Permanente LTC Richiediamo l iscrizione al programma in

Dettagli

XII convegno federazione fra le associazioni per l aiuto ai soggetti con sindrome di prader willi e loro famiglie

XII convegno federazione fra le associazioni per l aiuto ai soggetti con sindrome di prader willi e loro famiglie XII convegno federazione fra le associazioni per l aiuto ai soggetti con sindrome di prader willi e loro famiglie Torino 2008 Jolly hotel ambasciatori Corso Vittorio Emanuele II, 104 - torino Torino, 19

Dettagli

Master s Certificate in Project Management

Master s Certificate in Project Management MCPM Master s Certificate in Project Management 6 novembre 2015 16 marzo 2016 DOMANDA DI AMMISSIONE MCPM - MASTER S CERTIFICATE IN PROJECT MANAGEMENT Domanda di ammissione DATI ANAGRAFICI Cognome Codice

Dettagli

Help us beat cancer. Ci aiuti a sconfiggere il cancro. Si registri per partecipare ad uno studio di ricerca oggi stesso!

Help us beat cancer. Ci aiuti a sconfiggere il cancro. Si registri per partecipare ad uno studio di ricerca oggi stesso! English Ci aiuti a sconfiggere il cancro Si registri per partecipare ad uno studio di ricerca oggi stesso! Il Cancer Council e altri soggetti accademici conducono studi di ricerca aventi per oggetto il

Dettagli

Informativa da inserire su sito internet in HOME PAGE e in AREA CONTATTI, con collegamento iper-testuale (o anche in modalità scrolling ):

Informativa da inserire su sito internet in HOME PAGE e in AREA CONTATTI, con collegamento iper-testuale (o anche in modalità scrolling ): Informativa da inserire su sito internet in HOME PAGE e in AREA CONTATTI, con collegamento iper-testuale (o anche in modalità scrolling ): Informativa per trattamento di dati personali - Documento informativo

Dettagli

Informativa per trattamento di dati personali - Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13, D.Lgs. 30 giugno 2003 n.

Informativa per trattamento di dati personali - Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13, D.Lgs. 30 giugno 2003 n. Informativa per trattamento di dati personali - Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13, D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 In osservanza al D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice

Dettagli

Civile INPDAI INPS INAIL ALTRO. per quale motivo? Se sì, ente interessato

Civile INPDAI INPS INAIL ALTRO. per quale motivo? Se sì, ente interessato Dall'Agenzia di: A: ALLIANZ S.p.A. Uffici Vita Collettive Codice Ag: Assunzione Previdenza e Assistenza Risparmio aziendale Codice Comp: e altri prodotti QUESTIONARIO ANAMNESTICO DATI DEL CONTRAENTE Convenzione

Dettagli

DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE. Al Magnifico Rettore

DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE. Al Magnifico Rettore DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE Al Magnifico Rettore (I campi contrassegnati con il simbolo * sono obbligatori) Il/La sottoscritto/a: Nome* Cognome* Nato/a* Stato* Data di nascita* Sesso* Codice Fiscale* Cittadinanza*

Dettagli

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA A SEGUITO DI UTILIZZO DI SIGARETTA ELETTRONICA

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA A SEGUITO DI UTILIZZO DI SIGARETTA ELETTRONICA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA A SEGUITO DI UTILIZZO DI SIGARETTA ELETTRONICA Codice segnalazione Codice centro Dati del segnalatore Data compilazione Nome e Cognome del segnalatore

Dettagli

Documento informativo sullo studio osservazionale

Documento informativo sullo studio osservazionale Documento informativo sullo studio osservazionale TITOLO DELLO STUDIO: PokerMapper - mappatura delle funzioni esecutive in ambienti di poker online Le viene chiesto di partecipare, a fini di ricerca, a

Dettagli

L alimentazione come prevenzione

L alimentazione come prevenzione L alimentazione come prevenzione Luigi Falco UOC di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale con Trasporto Neonatale d Emergenza per le Province di Avellino, Benevento, Caserta A.O.R.N.A.S. Caserta bisogni

Dettagli

CHE COS E L OBESITA E COME SI PUO CURARE

CHE COS E L OBESITA E COME SI PUO CURARE Lega Friulana per il Cuore CHE COS E L OBESITA E COME SI PUO CURARE Materiale predisposto dal dott. Diego Vanuzzo, Centro di Prevenzione Cardiovascolare, Udine a nome del Comitato Tecnico-Scientifico della

Dettagli

INFORMAZIONI PERSONALI Cognome. Nome. Data di Nascita 21-01-1958 Qualifica. Medico di Medicina Generale E-mail istituzionale

INFORMAZIONI PERSONALI Cognome. Nome. Data di Nascita 21-01-1958 Qualifica. Medico di Medicina Generale E-mail istituzionale INFORMAZIONI PERSONALI Cognome COLOMBO Nome GIOVANNI Data di Nascita 21-01-1958 Qualifica Medico di Medicina Generale E-mail istituzionale Giovanni.colombo2@crs.lombardia.it telefono 029682495 TITOLI DI

Dettagli

La sindrome di Prader-Willi. S. Bernasconi Clinica Pediatrica Università di Parma

La sindrome di Prader-Willi. S. Bernasconi Clinica Pediatrica Università di Parma La sindrome di Prader-Willi S. Bernasconi Clinica Pediatrica Università di Parma La Sindrome di Prader-Willi Evoluzione delle conoscenze Probabilmente la prima descrizione letteraria della sindrome di

Dettagli

MODULO DI RICHIESTA VALUTAZIONE E RICONOSCIMENTO CREDITI FORMATIVI UNIVERSITARI

MODULO DI RICHIESTA VALUTAZIONE E RICONOSCIMENTO CREDITI FORMATIVI UNIVERSITARI MODULO DI RICHIESTA VALUTAZIONE E RICONOSCIMENTO CREDITI FORMATIVI UNIVERSITARI Dati del richiedente: *Nome: *Cognome:.. *Nato/a *Nazionalità: *Data di nascita:. *Sesso: M F *Codice Fiscale: *Residente

Dettagli

MODULO D'ISCRIZIONE. I sottoscritti padre e madre. Residente a, Via/p.zza. Cellulare mamma Lavoro mamma. Cellulare papà Lavoro papà

MODULO D'ISCRIZIONE. I sottoscritti padre e madre. Residente a, Via/p.zza. Cellulare mamma Lavoro mamma. Cellulare papà Lavoro papà MODULO D'ISCRIZIONE Residente a, Via/p.zza Telefono di casa Cellulare mamma Lavoro mamma Cellulare papà Lavoro papà Altri recapiti utili chiede di iscrivere il proprio figlio/a nato/a a il all asilo nido

Dettagli

Dott.ssa Elena Filippini

Dott.ssa Elena Filippini SCUOLA-ASL: ASL: CHI SEGNALARE? Criteri e valutazioni Dott.ssa Elena Filippini Accordo quadro di programma provinciale per l integrazione scolastica degli alunni con disabilità (2011-2016) 2016) (artt.12

Dettagli

Alla c.a. Direttore dell UO.I.A.N. Dr. Giuseppe Cosenza PEC: dirdsp@pec.ausl.fe.it. Timbro Azienda Alimentare

Alla c.a. Direttore dell UO.I.A.N. Dr. Giuseppe Cosenza PEC: dirdsp@pec.ausl.fe.it. Timbro Azienda Alimentare Timbro Azienda Alimentare MODULO OSA Alla c.a. Direttore dell UO.I.A.N. Dr. Giuseppe Cosenza PEC: dirdsp@pec.ausl.fe.it Oggetto: richiesta di validazione corsi formazione alimentaristi nell'ambito di applicazione

Dettagli

Dati dell erede o della persona residente nel Fabbricato (se diverso dal titolare della linea telefonica) erede (barrare la casella corrispondente)

Dati dell erede o della persona residente nel Fabbricato (se diverso dal titolare della linea telefonica) erede (barrare la casella corrispondente) RACCOMANDATA A.R. Spett.le Cardif Back Office Protezione Gestione sinistri MRH Via Tolmezzo, 15 20132 Milano (MI) Oggetto: nuova denuncia sinistro integrazione nr. pratica assegnato dal Servizio Sinistri

Dettagli

Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso

Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso 1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: GARANZIE PERSONAL PRESTITI PERSONALI La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello in ogni sua

Dettagli

11-12 APRILE 2014 Centro Congressi Policlinico Universitario G. Martino, Messina

11-12 APRILE 2014 Centro Congressi Policlinico Universitario G. Martino, Messina UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MESSINA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN FARMACOLOGIA DOTTORATO DI RICERCA IN NEUROPSICOFARMACOLOGIA CLINICA E SPERIMENTALE GRUPPO LAVORO DI NEUROPSICOFARMACOLOGIA Presidente del

Dettagli

Scheda di Auto Candidatura

Scheda di Auto Candidatura Scheda di Auto Candidatura 1 Intervista Candidata/o ProgettoBONCELI Data: Gentile Candidata/o, Il presente questionario è stato predisposto per aiutarci ad approfondire la Sua conoscenza e per dare a Lei

Dettagli

C.I.P. COMITATO ITALIANO PARALIMPICO

C.I.P. COMITATO ITALIANO PARALIMPICO C.I.P. COMITATO ITALIANO PARALIMPICO mod. APERTURA/RINNOVO CASP DOMANDA DI APERTURA/RINNOVO DI UN CENTRO DI AVVIAMENTO ALLO SPORT PARALIMPICO (Il presente modello ha validità solo se compilato in ogni

Dettagli

Progetto di collaborazione tra l IRCCS Associazione Oasi Maria SS di Troina (EN) e il CUAMJ Onlus (Centro Universo Autistismo Meridionale Jonico)

Progetto di collaborazione tra l IRCCS Associazione Oasi Maria SS di Troina (EN) e il CUAMJ Onlus (Centro Universo Autistismo Meridionale Jonico) COORDINAMENTO REGIONALE PUGLIESE FAMIGLIE DI DISABILI GRAVI GRAVISSIMI Progetto di collaborazione tra l IRCCS Associazione Oasi Maria SS di Troina (EN) e il CUAMJ Onlus (Centro Universo Autistismo Meridionale

Dettagli

UNIVERSITA DEGLI STUDI DEL SANNIO

UNIVERSITA DEGLI STUDI DEL SANNIO PROCEDURA DI ISCRIZIONE ALLA SELEZIONE PER L ACCESSO AI CORSI DI TIROCINIO FORMATIVO ATTIVO (T.F.A.) Anno Accademico 2011/2012 TUTTI I CANDIDATI SONO INVITATI A LEGGERE CON ATTENZIONE QUANTO RIPORTATO

Dettagli

MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE

MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE Compilare i dati seguenti in stampatello: Cognome Nome Luogo e data di nascita, / / Indirizzo residenza CAP Comune Prov Telefono abitazione Cell. genitore - E-mail

Dettagli

La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio (NON RISPEDIRE)

La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio (NON RISPEDIRE) s.s. Genetica Medica La preghiamo di leggere attentamente e di conservare questo foglio Gent. Sig.ra/Sig. (NON RISPEDIRE) Milano, Lei si è rivolta/o all Unità di Genetica Medica, al fine di ricevere informazioni

Dettagli

A.I.E.O.P. Gruppo Immunodeficienze primitive

A.I.E.O.P. Gruppo Immunodeficienze primitive A.I.E.O.P. Gruppo Immunodeficienze primitive Mod.1.01 SCHEDA DI REGISTRAZIONE Questa scheda deve essere compilata ed inviata al più presto per ogni paziente affetto da XLA, CGD, CVID, THI, WAS, AAR. Centro

Dettagli

Criteri di partecipazione. Come partecipare. Procedure di candidatura e criteri di giudizio. Totale sicurezza dei tuoi dati personali

Criteri di partecipazione. Come partecipare. Procedure di candidatura e criteri di giudizio. Totale sicurezza dei tuoi dati personali Criteri di partecipazione Questo Premio è dedicato ai più brillanti imprenditori immigrati in Italia che durante l anno hanno dimostrato capacità di visione, coraggio e leadership nel fondare o condurre

Dettagli

CATCH 22 e altre indagini genetiche nel counseling dopo diagnosi di malformazioni fetali

CATCH 22 e altre indagini genetiche nel counseling dopo diagnosi di malformazioni fetali CATCH 22 e altre indagini genetiche nel counseling dopo diagnosi di malformazioni fetali Milano Marittima 05/06/2010 Dr. Francesco Pigliapoco Lab. Citogenetica A.O.U.-Salesi- Ancona Le sindromi DiGeorge

Dettagli

Mandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr.

Mandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr. Domanda di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili All MEDIAFINCON srl Il sottoscritto ovvero (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo) legale

Dettagli

Evento Formativo Residenziale Programma corso

Evento Formativo Residenziale Programma corso LA DISFLUENZA: ASPETTI NEUROANATOMICI TRA GENETICA E CAUSE ORGANICHE 3. 4 DICEMBRE 2010 LA CITTADELLA DELL OASI TROINA Rilevanza La balbuzie è certamente un capitolo preminente della foniatria e logopedia

Dettagli

Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici

Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici Da restituire a: Daria Santini Fax: + 39 049 828 5474 / e-mail: daria.santini@marsh.com E necessario compilare il modulo

Dettagli

Stiamo svolgendo una ricerca sul modo in cui i/le ragazzi/e della tua età compiono

Stiamo svolgendo una ricerca sul modo in cui i/le ragazzi/e della tua età compiono Dipartimento di Psicologia Gaetano Kanizsa Stiamo svolgendo una ricerca sul modo in cui i/le ragazzi/e della tua età compiono la scelta post-diploma. Ti chiediamo di partecipare a questa ricerca compilando

Dettagli

Disclaimer Privacy Portale Convegno Genova 6 Novembre 2015

Disclaimer Privacy Portale Convegno Genova 6 Novembre 2015 Disclaimer Privacy Portale Convegno Genova 6 Novembre 2015 L accesso, la consultazione e l utilizzo delle pagine del presente sito web di WEB-X comportano l accettazione, da parte dell utente (di seguito

Dettagli

FORM CLIENTI / FORNITORI

FORM CLIENTI / FORNITORI FORM CLIENTI / FORNITORI Da restituire, compilato in ognuna delle sue parti, a: Ditta Enrico Romita Via Spagna, 38 Tel. 0984.446868 Fax 0984.448041 87036 Mail to: amministrazione@calawin.it 1 Informativa

Dettagli

SCHEDA D ISCRIZIONE 2015

SCHEDA D ISCRIZIONE 2015 SCHEDA D ISCRIZIONE 2015 Il gioco educativo del Golf, le lingue e la pittura Iscrivo mio/a figlio/a al corso Il gioco educativo del Golf, le lingue e la pittura per se seguenti settimane: 1. 15.06.2015

Dettagli

CHIEDE L AMMISSIONE AL BENEFICIO DI FINANZIAMENTO A FONDO PERDUTO PER IL SEGUENTE PROGETTO:

CHIEDE L AMMISSIONE AL BENEFICIO DI FINANZIAMENTO A FONDO PERDUTO PER IL SEGUENTE PROGETTO: Invito a presentare proposte per l accesso ai finanziamenti a fondo perduto del fondo costituito presso Finlombarda S.p.A. e riservato ad interventi di rimozione di manufatti contenenti amianto dal patrimonio

Dettagli

Fondazione Opera Pia Causa e Asili Infantili di S.Francesco d Albaro e della Foce

Fondazione Opera Pia Causa e Asili Infantili di S.Francesco d Albaro e della Foce Fondazione Opera Pia Causa e Asili Infantili di S.Francesco d Albaro e della Foce Via all Opera Pia, 9 canc. - 16145 GENOVA Tel. 010 3198905 Fax 010 3629890 e-mail: residenza@operapiacausa.it info@operapiacausa.it

Dettagli

PROCEDURA DI SEGNALAZIONE ALL ORGANISMO DI VIGILANZA

PROCEDURA DI SEGNALAZIONE ALL ORGANISMO DI VIGILANZA PAG. 1 PROCEDURA DI SEGNALAZIONE ALL ORGANISMO DI MODELLO DI ORGANIZZAZIONE, GESTIONE E CONTROLLO Edizione n 0 1 rev. 0 approvata dall Amministratore Unico con delibera del Questo manuale è di proprietà

Dettagli

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D. LGS. N.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D. LGS. N. PRIVACY POLICY Le presenti linee programmatiche di condotta relative alla disciplina della riservatezza e della privacy (la Privacy Policy ) si riferiscono al sito www.vision- group.it ed hanno ad oggetto

Dettagli

POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA

POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA Indirizzo: ACE European Group Limited - Viale Monza 258-20128 MILANO Tel. +39 02 27095431/ +39 02 27095557 - Email: ace.denunce@acegroup.com Note Importanti:

Dettagli

A COSA SERVONO LE CELLULE STAMINALI DEL CORDONE OMBELICALE?

A COSA SERVONO LE CELLULE STAMINALI DEL CORDONE OMBELICALE? MODULO INFORMATIVO ORDINANZA 4 MAGGIO 2007 IN MATERIA DI ESPORTAZIONE DI STAMINALI DI CORDONE OMBELICALE Gent.ma Sig.ra, Le chiediamo di leggere con attenzione le informazioni sotto riportate e di rispondere

Dettagli

SCHEDA D ISCRIZIONE al CENTRO LUDICO SPORTIVO ESTATE 2014

SCHEDA D ISCRIZIONE al CENTRO LUDICO SPORTIVO ESTATE 2014 LEONE ROSSO COOPERATIVA SOCIALE Modulistica Iscrizione Centro Ludico sportivi Città di Aosta SCHEDA D ISCRIZIONE al CENTRO LUDICO SPORTIVO ESTATE 2014 ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE DI FATTURAZIONE (Genitore

Dettagli

SELEZIONARE UN OPZIONE

SELEZIONARE UN OPZIONE SELEZIONARE UN OPZIONE DICHIARAZIONE DI RESIDENZA Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. ALLEGATO 1 Se la residenza precedente era in un comune Italiano Indicare il comune di provenienza:

Dettagli

Le informazioni contenute nel sito sono prodotte da WEB-X, se non diversamente indicato.

Le informazioni contenute nel sito sono prodotte da WEB-X, se non diversamente indicato. Disclaimer L accesso, la consultazione e l utilizzo delle pagine del presente sito web di WEB-X comportano l accettazione, da parte dell utente (di seguito l Utente ), del contenuto del presente Disclaimer.

Dettagli

Modulo di iscrizione al Summer Camp 2014

Modulo di iscrizione al Summer Camp 2014 Inviare per posta a: Patrizia Pelliccioni International Language School Via Tibullo 16 00193 ROMA Modulo di iscrizione al Summer Camp 2014 dal 29/6/2014 al 05/7/2014 dal 06/7/2013 al 12/07/2014 dal 13/07/2014

Dettagli

ADOZIONE E ADHD. S. Giribone, I. Maraucci, D. Besana. SOC Neuropsichiatria Infantile Azienda Ospedaliera Alessandria

ADOZIONE E ADHD. S. Giribone, I. Maraucci, D. Besana. SOC Neuropsichiatria Infantile Azienda Ospedaliera Alessandria ADOZIONE E ADHD S. Giribone, I. Maraucci, D. Besana SOC Neuropsichiatria Infantile Azienda Ospedaliera Alessandria Razionale dello studio 1. Riscontro nella nostra casistica di un elevato numero di pz

Dettagli

Iscrizioni online. Primaria e secondaria www.iscrizioni.istruzione.it

Iscrizioni online. Primaria e secondaria www.iscrizioni.istruzione.it Iscrizioni online Primaria e secondaria www.iscrizioni.istruzione.it Legge 7 agosto 2012, n. 135 (Titolo II, Art. 7 comma 28) A decorrere dall anno scolastico 2012 2013, le iscrizioni alle istituzioni

Dettagli

Corso di laurea: ( ) Quadriennale ( ) Triennale ( ) Specialistica ( ) Magistrale AL MAGNIFICO RETTORE DELL'UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CAGLIARI

Corso di laurea: ( ) Quadriennale ( ) Triennale ( ) Specialistica ( ) Magistrale AL MAGNIFICO RETTORE DELL'UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CAGLIARI DOMANDA DI LAUREA Cognome Applicare contrassegno telematico da Euro 14,62 Nome Matricola N. Corso di laurea: ( ) Quadriennale ( ) Triennale ( ) Specialistica ( ) Magistrale in AL MAGNIFICO RETTORE DELL'UNIVERSITÀ

Dettagli

Informazioni in materia di protezione dei dati personali. - Art. 13 del Decreto Legislativo 30 maggio 2003 n. 196.

Informazioni in materia di protezione dei dati personali. - Art. 13 del Decreto Legislativo 30 maggio 2003 n. 196. Informazioni in materia di protezione dei dati personali. - Art. 13 del Decreto Legislativo 30 maggio 2003 n. 196. Ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 30 maggio 203 n.196:

Dettagli

DOMANDA DI FINANZIAMENTO AI SENSI DELL ART. 3 LEGGE REGIONALE 6 DICEMBRE 1999 N. 23 PRESTITO SULL ONORE

DOMANDA DI FINANZIAMENTO AI SENSI DELL ART. 3 LEGGE REGIONALE 6 DICEMBRE 1999 N. 23 PRESTITO SULL ONORE Alla D.G. Famiglia e Solidarietà Sociale Il richiedente deve compilare 3 copie della presente domanda: -la prima da consegnare allo STAP per la protocollazione -la seconda da consegnare al Comune di residenza

Dettagli

MODULO INFORMATIVO PER IL COUNSELLING SULLA RACCOLTA E CONSERVAZIONE DEL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE

MODULO INFORMATIVO PER IL COUNSELLING SULLA RACCOLTA E CONSERVAZIONE DEL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE DIREZIONE SANITARIA DI PRESIDIO TEL. 02 5503.2143-2570 3202 FAX 0255185528 e-mail direzione.presidio@policlinico.mi.it P.01.CLT.M.03 PAGINA 1 DI 6 MODULO INFORMATIVO PER IL COUNSELLING SULLA RACCOLTA E

Dettagli