Indice. Ostetricia. Distocia Varie modalità di gestione della distocia Bibliografia... 25

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1 Indice Ostetricia 1. Anatomia pelvica e meccanismi del parto Pelvi femminile Cranio fetale Inizio del travaglio e contrattilità miometriale Meccanismi del travaglio di parto Situazione fetale Presentazione fetale Posizione fetale Esame addominale durante la gravidanza e il travaglio... 9 Esame pelvico durante la gravidanza e il travaglio Stadi e fasi del travaglio Meccanismi del travaglio Impegno Discesa Flessione Rotazione interna Estensione Rotazione esterna (restituzione) Espulsione Bibliografia Periodo dilatante del travaglio Travaglio normale Nomogramma della dilatazione cervicale. 17 Diagnosi di travaglio Gestione del periodo dilatante del travaglio Valutazione iniziale Esame generale Esame addominale Esame vaginale Esami diagnostici Mobilità e postura in travaglio Analgesia e anestesia Comparsa di meconio Diagnosi di difficoltosa progressione del travaglio Distocia Varie modalità di gestione della distocia Bibliografia Analgesia in travaglio di parto Fisiopatologia del travaglio e del parto Partogramma Fisiopatologia del dolore in travaglio di parto Effetti sistemici del dolore del parto Effetti del dolore sul sistema respiratorio Effetti del dolore sul sistema cardiovascolare Effetti neuroendocrini mediati dal dolore Effetti del dolore sul feto Controllo del dolore in travaglio mediante tecniche perimidollari Tecniche Analgesia epidurale Analgesia subaracnoidea Analgesia combinata spinoepidurale Farmaci Timing dell analgesia perimidollare in travaglio Primo stadio: periodo dilatante Secondo stadio: periodo espulsivo Impatto dell analgesia perimidollare sulla dinamica del travaglio Outcome fetoneonatale in analgesia perimidollare Bibliografia Sorveglianza fetale intrapartum Basi fisiologiche dell ossigenazione fetale Indice XI

2 Trasferimento d ossigeno dall ambiente circostante al feto Polmoni materni Sangue materno Cuore materno Sistema cardiovascolare materno.. 42 Utero Placenta Sangue fetale Risposta fetale all interruzione del trasporto d ossigeno Frequenza cardiaca fetale: componenti.. 45 Frequenza di base Tachicardia fetale Bradicardia fetale Variabilità della frequenza di base Variabilità a lungo termine Variabilità a breve termine Accelerazioni Accelerazioni sporadiche Accelerazioni periodiche Decelerazioni Decelerazioni uniformi Decelerazioni variabili Variazioni delle componenti della frequenza cardiaca Perdita dell accelerazione che precede la decelerazione Perdita dell accelerazione compensatoria Prolungamento dell accelerazione che segue la decelerazione (overshoot) Rallentamento della branca ascendente Mancato ritorno alla linea di base Perdita della variabilità durante la decelerazione Decelerazione bifasica Morfologie atipiche Strumentazione e metodiche di rilevamento Auscultazione intermittente Monitoraggio elettronico fetale Gestione intrapartum del monitoraggio elettronico fetale Elettrocardiografia fetale Elettrocardiografia fetale in travaglio di parto: tecnica di utilizzo Diagnosi dei quadri cardiotocografici e loro interpretazione Bibliografia Contrazioni uterine Fisiologia delle contrazioni uterine Metodica di misurazione delle contrazioni Attività contrattile nei travagli fisiologici Contrazioni uterine e parità Contrazioni uterine e pregresso taglio cesareo Contrazioni uterine e induzione del travaglio Contrattilità uterina anomala Bibliografia Gestione dello stato fetale non rassicurante Cardiotocografia ed evidenze scientifiche Meconio ed evidenze scientifiche Manovre di rianimazione intrapartum e medicina basata sull evidenza Azione clinica in caso di tracciato dubbio e/o patologico Alterazioni della linea di base Gestione del rischio Conclusioni Bibliografia Alimentazione e idratazione in travaglio Substrati metabolici uterini Rischio di aspirazione polmonare del contenuto gastrico Pratica clinica Evidence Based Medicine Una tradizione senza evidenze Bibliografia Periodo espulsivo del travaglio e tipo di parto Durata del periodo espulsivo Preparazione al parto Posizioni dell occipite Posizione occipito posteriore persistente Posizione occipito trasversa Secondo stadio XII IL PARTO Manuale di Ostetricia e Neonatologia

3 Espulsione della testa Espulsione delle spalle Sezione del cordone ombelicale Anomalie del travaglio e del periodo espulsivo: distocie Meccanismi della distocia Diagnosi di distocia Anomalie delle forze espulsive Tipi di disfunzione uterina Alterazioni della fase attiva Alterazioni del periodo espulsivo Rapporto tra la durata del primo e del secondo stadio del travaglio Sforzi espulsivi materni Livello del feto all inizio del travaglio Rottura prematura delle membrane a termine Sproporzione cefalopelvica Presentazione di bregma Presentazione di faccia Presentazione di fronte Parto operativo vaginale Bibliografia Ecografia in sala parto Predizione dell esito dell induzione al travaglio Diagnosi ecografica della presentazione in occipite posteriore Diagnosi ecografica di altre malposizioni fetali Valutazione della progressione della testa durante il travaglio Bibliografia Assistenza al travaglio e al parto a basso rischio Assistenza al primo stadio Norme di assistenza Visite ostetriche Sorveglianza del benessere fetale Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale Valutazione dei caratteri del liquido amniotico Progressione della dilatazione Assistenza alla fase attiva del secondo stadio Norme di assistenza Monitoraggio del battito cardiaco fetale Progressione della parte presentata Episiotomia Assistenza al neonato Emogasanalisi sul sangue fetale Assistenza al terzo stadio Post partum Assistenza al puerperio Bibliografia Parto operativo vaginale: indicazioni, tecniche e complicanze Indicazioni Forcipe e ventosa: strumenti a confronto Classificazione e prerequisiti Forcipe Azioni del forcipe Tecnica di applicazione Estrazione della testa fetale Adattamento delle tecniche Ventosa ostetrica Tipologie di coppette Utilizzo di coppette rigide vs morbide Tecnica di applicazione Parto operativo vaginale: fallimento della procedura Parto operativo vaginale: morbilità Morbilità materna Lacerazioni Lesioni del pavimento pelvico Morbilità perinatale Lesioni acute Morbilità a lungo termine Bibliografia Taglio cesareo: indicazioni, tecniche e complicanze Indicazioni al taglio cesareo e rischi Morbilità e mortalità materna Morbilità neonatale Preparazione della paziente Tecnica operatoria Incisione della cute Incisione di sottocute e fascia e divaricazione dei muscoli Incisione del peritoneo parietale Isterotomia sul segmento uterino inferiore Indice XIII

4 Incisione del peritoneo viscerale Incisione del miometrio Estrazione del feto Presentazione cefalica Presentazione podalica Situazione trasversa Secondamento e controllo dell emostasi Sutura della parete uterina Sutura della parete addominale Isterectomia peripartum Bibliografia Taglio cesareo: anestesia Taglio cesareo: procedura Tipi di anestesia Anestesia locoregionale Anestesia subaracnoidea Anestesia epidurale Anestesia spinoepidurale Anestesia generale Bibliografia Parto podalico e parto gemellare Parto podalico per via vaginale Pratica clinica Assistenza al parto in caso di presentazione podalica completa o varietà natiche Manovre ausiliarie Assistenza dopo il parto podalico Complicanze del parto podalico Parto podalico ed Evidence Based Medicine Parto vaginale in gravidanza gemellare Pratica clinica Gravidanza bigemina con entrambi i feti in presentazione cefalica: assistenza al parto Assistenza al parto dopo la morte di un gemello Gravidanza gemellare ed Evidence Based Medicine Bibliografia Gestione del post partum Fisiologia del terzo stadio del travaglio Separazione della placenta Sintomi del distacco placentare Emostasi Gestione del terzo stadio Trattamento di attesa Trattamento attivo Farmaci uterotonici Assistenza post partum Patologie del secondamento Placenta ritenuta Gestione clinica Placenta ritenuta in condizioni particolari Errori nella gestione del terzo stadio del travaglio e conseguenze Bibliografia Emorragie post partum Incidenza Definizione Cause e fattori di rischio Atonia uterina Traumi del tratto genitale Ritenzione di materiale placentare o coaguli Difetti ereditari o acquisiti della coagulazione Inversione d utero Placentazione anomala Valutazione clinica Prevenzione e management Trattamento farmacologico Utilizzo degli emoderivati Globuli rossi concentrati Piastrine Plasma fresco congelato Crioprecipitati Trasfusione massiva di sangue Tamponamento uterino Terapie chirurgiche conservative Suture compressive Devascolarizzazione uterina Legatura dell arteria ipogastrica Embolizzazione dell arteria uterina Terapie chirurgiche non conservative Bibliografia Episiotomia e traumi ostetrici perineali Anatomia del perineo Triangolo urogenitale XIV IL PARTO Manuale di Ostetricia e Neonatologia

5 Triangolo anale Corpo perineale Muscolo elevatore dell ano Episiotomia Indicazioni Traumi perineali Classificazione Diagnosi Riparazione delle lacerazioni di 1 grado e delle labbra vulvari Sutura dell episiotomia e riparazione delle lacerazioni di 2 grado Riparazione delle lacerazioni di 3 e 4 grado Cure postoperatorie Sorveglianza del decorso dopo dimissione Gestione delle gravidanze successive Prevenzione Bibliografia Induzione del travaglio Indicazioni e controindicazioni Metodi di induzione del travaglio Metodi meccanici Trattamento farmacologico Fallimento dell induzione Bibliografia Emergenze e urgenze intrapartum Distocia di spalla Previsione e prevenzione Gestione clinica Formazione Documentazione Prolasso del funicolo Fattori di rischio Terapia e gestione clinica Formazione Rottura d utero Utero senza pregressa cicatrice Primipara con pregressa chirurgia uterina Pregresso taglio cesareo Fattori predittivi antepartum Fattori predittivi intrapartum Induzione e accelerazione del travaglio Fallimento del travaglio Rottura d utero e morbilità perinatale Bibliografia Rottura delle membrane prima del termine di gravidanza Diagnosi Profilassi Bibliografia Parto pretermine Classificazione Incidenza Eziopatogenesi Diagnosi Fattori di rischio Prevenzione Somministrazione profilattica di progesterone Cerchiaggio cervicale Somministrazione antenatale di farmaci corticosteroidi Terapia tocolitica nel parto pretermine Complicanze Mortalità e morbilità neonatale Bibliografia Gestione della gravidanza e del parto nelle pazienti affette da retrovirosi HIV in gravidanza Infezione acuta da HIV Diagnosi di HIV in gravidanza Counselling preconcezionale Modalità di concepimento Terapia antiretrovirale Gestione della gravidanza Modalità di parto Gestione del post partum Gestione del neonato Bibliografia Parto vaginale dopo un precedente taglio cesareo Complicanze Gestione del travaglio Analgesia Monitoraggio del travaglio Bibliografia Indice XV

6 24. Modalità del parto nelle pazienti affette da diabete, preeclampsia grave ed eclampsia Diabete Epoca e modalità del parto Controllo del diabete durante il travaglio e il parto Controllo del diabete nel post partum Neonato da madre diabetica Preeclampsia grave ed eclampsia Diagnosi Complicanze Trattamento al momento del ricovero Come determinare la severità della patologia Come misurare la pressione arteriosa Come determinare la proteinuria Esami di laboratorio per il monitoraggio della paziente Monitoraggio delle condizioni fetali Cure prenatali Terapia antipertensiva Bilancio idrico e idratazione Tromboprofilassi Modalità del parto Terapia postnatale Allattamento Bibliografia Gestione del rischio ostetrico in sala parto Rischi correlati all evento nascita Rischio materno Rischio fetoneonatale Rischio medico Rischio ospedaliero Come gestire il rischio Azione sulle strutture e sull organizzazione Azione sulle competenze Azione sulla gestione Bibliografia Neonatologia 26. Isola neonatale Organizzazione Struttura Attrezzature Materiali Procedure operative Personale medico Personale non medico Allertamento Bibliografia Assistenza al neonato sano Neonato sano Neonato nato sano da taglio cesareo Neonato patologico Primi controlli dopo il parto Indice di Apgar Esame obiettivo Profilassi congiuntivale Profilassi del morbo emorragico precoce Manovra di Ortolani-Barlow Identificazione madre-neonato Trasporto dalla sala parto/ sala operatoria Cosa comunicare al neonatologo Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Bibliografia Promozione dell allattamento al seno Documenti e raccomandazioni Fisiologia della lattazione Ossitocina Endorfine Catecolamine Imprinting Bonding Come favorire l allattamento al seno prima della nascita Come favorire l allattamento al seno alla nascita XVI IL PARTO Manuale di Ostetricia e Neonatologia

7 Contatto pelle a pelle e avvio dell allattamento Il latte materno Come favorire l allattamento al seno nei primi giorni dopo il parto Dimissione: i consigli del pediatra neonatologo Madre ammalata: allattamento Malattie contagiose e allattamento Farmaci e allattamento Allattamento e contraccezione Bibliografia Asfissia perinatale: assistenza alla nascita Asfissia perinatale del neonato a termine e late preterm Cosa fare Ventilazione Perfusione Cosa aspettarsi Acidosi lattica Oliguria/anuria Convulsioni Alterazioni dell aeeg Cosa comunciare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Bibliografia Rianimazione nell isola neonatale del neonato a termine e pretermine Rianimazione del neonato a termine Preparazione alla rianimazione neonatale Tappe della rianimazione Rianimazione del neonato pretermine Anticipazione della necessità di rianimazione Mantenimento di un adeguata temperatura cutanea Utilizzo mirato dell ossigeno Ventilazione protettiva Aspirazione delle vie aeree Ventilazione Riduzione del danno cerebrale Stabilizzazione in sala parto prima del trasferimento Precauzioni particolari dopo la rianimazione Bibliografia Ipoglicemia neonatale e nato da madre diabetica Adattamento metabolico neonatale e ipoglicemia neonatale transitoria Adattamento metabolico neonatale e meccanismi ormonali Danno neurologico da ipoglicemia Determinazione della glicemia Metodologia d esame Cosa fare Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Ipoglicemia neonatale persistente Diagnosi Terapia Figlio di madre diabetica Prevenzione Bibliografia Principali problemi respiratori del neonato Tachipnea transitoria neonatale Cosa fare Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Sindrome del distress respiratorio Cosa fare Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Sindrome da aspirazione di meconio Cosa fare Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Ipertensione polmonare persistente del neonato Cosa fare Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Pneumotorace Cosa fare Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Neonato nato da madre che assume farmaci e sostanze d abuso Indice XVII

8 Cosa fare Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Bibliografia Sepsi neonatale precoce Epidemiologia e fisiopatologia Patogeni responsabili Strategie di prevenzione Presentazione clinica Esami di laboratorio e strumentali Terapia Mortalità e morbilità Gestione del neonato a rischio di infezione precoce Bibliografia Estrema prematurità Prevenzione delle perdite di calore Management respiratorio Utilizzo dell ossigeno in sala parto Timing del clampaggio del funicolo ombelicale Bibliografia Cardiopatie congenite Epidemiologia Fisiopatologia Diagnosi prenatale Emergenze e urgenze cardiologiche neonatali Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Bibliografia Alterazioni del ritmo cardiaco prenatali e presenti alla nascita Normale formazione e conduzione dell impulso Aritmie fetali Prevalenza Modalità di diagnosi in epoca prenatale Terapia e management perinatale Aritmie neonatali Fisiopatologia Incidenza Presentazione clinica Aritmie nel neonato asintomatico Ritmo cardiaco irregolare nel neonato Extrasistolia Tachiaritmie neonatali Tachicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare Fisiopatologia Tachicardie a complesso QRS largo Bradicardie neonatali Bibliografia Gemellarità Incidenza Gemelli monozigoti e dizigoti Quanto sono simili o uguali questi gemelli tra loro? Mortalità e morbilità Gemelli: una possibilità di studio delle influenze genetiche su alcune malattie Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Bibliografia Traumi da parto Cute Testa Tumore da parto Cefaloematoma esterno Emorragia subgalenica Emorragia intracranica Fratture del cranio Viso Occhi Orecchie Corde vocali Collo e spalle Frattura della clavicola Ematoma del muscolo sternocleidomastoideo Lesioni della colonna e del midollo Lesioni dei nervi periferici Paralisi del plesso brachiale Paralisi del nervo frenico Paralisi del nervo facciale Lesioni dei visceri Bibliografia Approccio alle malformazioni congenite inaspettate XVIII IL PARTO Manuale di Ostetricia e Neonatologia

9 Assistenza in sala parto nelle malformazioni congenite: alcune condizioni particolari Ostruzione meccanica delle vie aeree superiori Atresia delle coane Malformazioni delle vie aeree Malformazioni intestinali Onfalocele Gastroschisi Ernia diaframmatica Approccio diagnostico Focus su alcune malformazioni Atresia esofagea Malformazioni anorettali Difetti della differenziazione sessuale. 482 Bibliografia Stabilizzazione e trasporto neonatale Stabilizzazione del neonato Stabilizzazione termica Stabilizzazione respiratoria Identificazione e valutazione del distress respiratorio Supporto respiratorio in rapporto ai livelli di cure neonatali Strumenti di diagnosi e monitoraggio Quadri clinici associati a distress respiratorio Tachipnea transitoria neonatale Sindrome da aspirazione di meconio Polmonite Pneumotorace Stabilizzazione del circolo Diagnosi Trattamento Stabilizzazione metabolica Ipoglicemia Acidosi Stabilizzazione neurologica Trattamento delle convulsioni Trasporto neonatale Linee generali Premessa Accettazione della chiamata Interventi presso lo SPOKE Trasporto del paziente Trasporto del neonato altamente pretermine Assistenza al prematuro in rapporto ai livelli di cure neonatali Assistenza in sala parto Problemi maggiori, rischi di esiti acuti e permanenti Trasporto del neonato chirurgico Atresia esofagea Ernia diaframmatica Esposizione dei visceri Trasporto del neonato affetto da cardiopatia congenita Cardiopatie dotto-dipendenti Cardiopatie con cianosi Bibliografia Il nato morto Epidemiologia Eziologia Accertamenti Anamnesi ostetrica e familiare Esame obiettivo Fotografia Radiografia dello scheletro Esami di citogenetica Accertamenti microbiologici Esame di placenta e funicolo Esame autoptico Risonanza magnetica nucleare Protocollo diagnostico Fattori di rischio Audit Elaborazione del lutto e assistenza alla coppia Bibliografia Ipotermia terapeutica: principî, criteri, attuazione Fisiopatologia Sequenza della compromissione da ipossia-ischemia Sequenza del danno da ipossia-ischemia e riperfusione Evidenze a favore del trattamento ipotermico Cosa fare e con quale tempistica Cosa aspettarsi Cosa comunicare al ginecologo Cosa comunicare ai genitori Bibliografia Indice XIX

10 43. Ecografia polmonare nel neonato Ecografia del polmone nel neonato sano Ecografia del polmone nel neonato critico 536 Tachipnea transitoria neonatale Sindrome del distress respiratorio Pneumotorace Addensamenti Versamenti Malformazioni polmonari Bibliografia Elettroencefalografia ad ampiezza integrata Definizione Indicazioni Interpretazione Bibliografia Screening neonatali metabolici Fase preanalitica Fase analitica Fase postanalitica Attori coinvolti nel programma di screening neonatale Bibliografia Incannulamento dei vasi ombelicali Procedura Inserimento del catetere della vena ombelicale Inserimento del catetere dell arteria ombelicale Fissaggio dei cateteri Appendice Farmaci dell emergenza neonatale Acronimi Indice analitico XX IL PARTO Manuale di Ostetricia e Neonatologia