Le Cure Intermedie in Toscana L esperienza della AUSL 2 Lucca. Luigi Rossi, Valeria Massei, Lorenzo Roti

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1 Le Cure Intermedie in Toscana L esperienza della AUSL 2 Lucca Luigi Rossi, Valeria Massei, Lorenzo Roti

2 Road map Il Contesto Aziendale Il Contesto Regionale Le Cure Intermedie oggi

3 TERRITORIO AZIENDA USL 2 DI LUCCA Giuncugnano Sillano S.Romano in Piazza al Garfagnana Serchio Villa Collemandina Castiglione di Garfagnana Il territorio deil Azienda USL 2 di Lucca è suddiviso in 2 Zone/Distretto e comprende i Comuni della Piana di Lucca (7 Comuni) e della Valle del Serchio (20 Comuni): la popolazione assistita è di circa unità. Minucciano Vagli Sotto Camporg iano Careggine Castelnuovo G. Vergemoli Molazzana Gallic ano Fabbriche di Vallico Pescaglia Pieve Fosciana Fosciandora Barga Borgo a Mozzano Coreglia Antelminelli Bagni di Lucca Villa Basilica Ab. Lucca Capannori Montecarlo Porcari Altopascio

4 Il Sistema Cure Intermedie nel Territorio dell AZIENDA USL 2 DI LUCCA nel 2013 MMG e medici Cure primarie OSPEDALE DI COMUNITA GIUNCUGNANO P.L. 10 CURE PALLIATIVE VILLETTA S. ROMANO P.L.5 OSPEDALE DI COMUNITA GALLICANO P.L. 10 Giuncugnano Minucciano Vagli Sotto Careggine Sillano S.Romano in Piazza al Garfagnana Serchio Camporg iano Castelnuovo G. Vergemoli Villa Collemandina Molazzana Gallic ano Fabbriche di Vallico Pescaglia Castiglione di Garfagnana Pieve Fosciana Fosciandora Barga Borgo a Mozzano Coreglia Antelminelli Bagni di Lucca Villa Basilica Dipartimento Cure Primarie, Intermedie e Residenzialità - UFC Cure Primarie, Intermedie e Residenzialità - UFS Cure Palliative Medicina dei Servizi OSPEDALE DI COMUNITA MARLIA P.L. 9 HOSCPICE S. CATALDO P.L. 7 MODULO STATI VEGETATIVI S. CATALDO P.L. 5 Specialisti aziendali e convenzionati Lucca Capannori Montecarlo Porcari Altopascio Infermieri e OSS OSPEDALE DI COMUNITA RSA IL SOLE - ALTOPASCIO P.L. 4 MMG di ex UCP

5 Road map Il Contesto Aziendale Le indicazioni Regionali Le Cure Intermedie oggi

6 Le Cure Intermedie in Toscana Delibera Regione Toscana 1235/2012 Azioni di riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale". Approvazione linee di indirizzo alle aziende sanitarie ed alle Aree vaste e relativo piano operativo Parere Consiglio Regionale 34/2013 Sviluppo del Sistema Cure Intermedie al fine dell utilizzo corretto delle risorse ex DGR 1235/2012 Delibera Regione Toscana 431/2013 Indirizzi per lo sviluppo del sistema delle Cure Intermedie

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8 Cure Intermedie Il termine cura serve ad indicare che le Cure Intermedie definiscono come sanitaria la loro missione, che pertanto deve essere svolta in ambienti di assistenza accreditati come sanitari, nel rispetto della L. R. 51/2009 e del Regolamento 61/2010, che comunque ad oggi non contengono riferimenti specifici alle Cure Intermedie. Il paziente che fruisce delle Cure Intermedie è in situazione di malattia, ma non tanto grave da avere necessità di risiedere in un Ospedale, anche se organizzato per Intensità di Cure, e ancora non è sufficientemente stabilizzato per vivere al proprio domicilio.

9 Cure Intermedie Cure Intermedie PUA-COAD

10 Paziente non ancora stabilizzato che necessita di tutela medica ed infermieristica nelle 24 ore trasferimento Degenza per Cure a Bassa Intensità (Livello 3): sistema ospedaliero Paziente in condizioni cliniche meno complesse che necessita di tutela infermieristica nelle 24 ore Cure Intermedie: sistema extraospedaliero

11 Ospedale - Territorio Dimissione e Rientro a Domicilio La dimissione con evoluzione favorevole può avvenire verso il proprio domicilio o verso le Cure Intermedie, oppure verso strutture sociali o riabilitative, in accordo con il Medico di MG e il medico di Comunità. A.D. A.D.P. A.D.I. Cure Intermedie Hospice R.S.A. Segnalazione dimissione PUA-COAD

12 Cure Intermedie Il Target è rappresentato sia da pazienti in condizioni cliniche a minore complessità non ancora in grado di tornare al proprio domicilio, sia da soggetti di provenienza territoriale che in questo modo possono evitare l ospedalizzazione.

13 Cure Intermedie Chi non può accedere a) Pazienti Terminali b) Pazienti che per motivi sociali prolungano il ricovero c) Lungodegenti d) Pazienti che hanno in corso programma riabilitativi e) Pazienti con gravi disturbi cognitivi e comportamentali f) Pazienti affetti da malattie infettive e diffusive

14 Cure Intermedie Criteri per l accesso a) N.E.W.S. = 0-1 b) Diagnosi già definita c) Prognosi già definita d) Processo di stabilizzazione clinica non ancora consolidato e) Programma di trattamento predisposto e concordato tra MMG e Ospedale o tra MMG Tempo di permanenza tra 7 e 20 gg (in media 14 gg)

15 Cure Intermedie: il modello assistenziale Il MMG è il responsabile clinico del caso L infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base di percorsi condivisi, con l aiuto dell OSS, per quanto di competenza, nell assistenza alla persona. Il Medico di Comunità garantisce il governo dei servizi per la presa in carico e la verifica dell andamento delle attività del progetto di modulo. Coordina entrata/uscita dal modulo CI.

16 Cure Intermedie 1) LE NECESSITA SONO PREVALENTEMENTE DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA 2) LA RESPONSABILITA CLINICA E DEL MMG 3) CRITERI PER L ACCESSO: NEWS = 0-1, INTEGRATO CON SCALE DI VALUTAZIONE DELLA COMPLESSITA

17 Road map Il Contesto Aziendale Le indicazioni Regionali Le Cure Intermedie oggi

18 AFT Garfagnana Organizzazione della medicina generale e della Continuità Assistenziale in Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) AFT Media Valle AFT Lucca Ovest AFT Lucca Nord AFT Capannori AFT Lucca Sud AFT La Francigena

19 Lucca 18 maggio 2014: trasferimento da ospedale Campo di Marte a Ospedale San Luca ospedale riorganizzato per intensità di cura

20 MODULO CURE INTERMEDIE CAMPO DI MARTE Attivazione iniziale di 14 posti letto di cure intermedie gestito clinicamente dai medici di medicina generale delle 3 AFT di Lucca e coordinatore infermieristico aziendale Pescaglia Lucca Villa Basilica Capannori Montecarlo Porcari Altopascio

21 Pescaglia Villa Basilica Cure Intermedie Lucca Capannori Porcari Montecarlo Altopascio Estensione Cure intermedie EDIFICIO C 21

22 Il Nuovo Sistema Cure Intermedie nel Territorio dell AZIENDA USL 2 DI LUCCA OSPEDALE DI COMUNITA GIUNCUGNANO P.L. 8 Giuncugnano Sillano S.Romano in Piazza al Garfagnana Serchio Villa Collemandina Castiglione di Garfagnana CURE PALLIATIVE VILLETTA S. ROMANO P.L. 5 OSPEDALE DI COMUNITA GALLICANO P.L. 9 Minucciano Vagli Sotto Camporg iano Careggine Castelnuovo G. Vergemoli Molazzana Gallic ano Fabbriche di Vallico Pescaglia Pieve Fosciana Fosciandora Barga Borgo a Mozzano Coreglia Antelminelli Bagni di Lucca Villa Basilica OSPEDALE DI COMUNITA MARLIA P.L. 14 OSPEDALE DI COMUNITA MARLIA P.L. 9 HOSCPICE S. CATALDO P.L. 7 MODULO STATI VEGETATIVI S. CATALDO P.L. 5 Lucca Presidio Cure Intermedie Cittadella della Salute Campo di Marte P.L. 14 Capannori Montecarlo Porcari Altopascio Presidio OSPEDALE Cure DI COMUNITA Intermedie RSA IL SOLE - ALTOPASCIO Cittadella della P.L. 4 Salute Campo di Marte P.L. 28

23 Cure Intermedie A seguito della riorganizzazione dei MMG in AFT (AIR per la MG del 2012) i pazienti nei moduli di Cure Intermedie nella Zona/Distretto Piana di Lucca sono seguiti dai medici ex Continuità Assistenziale, su delega dei MMG di fiducia. Sperimentazione H16

24 Cure Intermedie Segnalazione da parte del reparto al PUA-COAD Visita prima della dimissione (Medico CA, medico PUA, Infermiere, Ass Sociale) Valutazione (News, Karnofsky, Braden, ecc ) Redazione piano assistenziale Inserimento in Modulo di CI Accessi medici da parte del medico ex CA della AFT di appartenenza

25 Presidio Cure Intermedie Campo di Marte 14 pl Ospedale di comunità Marlia 9 pl Cure Intermedie RSA Altopascio 4 pl San Cataldo 7 pl Hospice 5 pl Nucleo Comi DM/I PO SISTEMA DI GOVERNO PUA COAD Pescaglia Villa Basilica Lucca Capannori Montecarlo Porcari Altopascio

26 Mappa Letti: Pescaglia Lucca Villa Basilica Capannori Modulo Cure Intermedie - CdM Porcari Montecarlo Altopascio

27 Cure Intermedie Pescaglia Lucca Capannori Villa Basilica Zona/Distretto Piana di Lucca Montecarlo Zona/Distretto Valle del Serchio Porcari Altopascio Anno 2013 Anno 2014 Anno 2013 Anno 2014 Pazienti trattati Degenza media 15,10-15,90 13,30-16,34 15,00-15,75 15,20-15,50 Occupazione posti letto Provenienza ospedaliera 83% 80-85% 81% 85-90% 100% 86% 84% 79% Reparto provenienza Setting medici 66% Setting medici 64% Setting medici 70% Setting medici 70%

28 Cure Intermedie: criticità Non corrispondenza NEWS Re-ricoveri nel periodo influenzale (entro 3 gg: 12%) «Casi sociali» Farmaci Osp2..

29 CONCLUSIONI La medicina pratica si divide in due parti: la scienza che conserva la salute e quella che cura la malattia. Conservare la salute è cosa che si può fare meglio e con più certezza che non ripristinare la salute una volta che è andata perduta Bartolomeo di Salerno (XII sec.)

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