Gestione di un cluster ospedaliero

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1 Gestione di un cluster ospedaliero Elisa Mazzini Direzione Medica di Presidio-Comitato Infezioni Ospedaliere Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia Percorso diagnostico-assistenziale delle infezioni da Clostridium difficile (ICD): esperienze a confronto, Reggio Emilia 9 ottobre

2 Premessa La gestione di un cluster ospedaliero prevede diverse fasi: 1. Segnalazione dei casi 2. Provvedimenti per i singoli casi 3. Analisi dei dati e l indagine epidemiologica 4. Feed-back ed azioni migliorative 2

3 Alcune definizioni Caso sporadico: caso singolo, non correlato ad altri casi. Cluster: due o più nuovi casi correlati nel tempo (in un periodo di circa 28 giorni) e nello spazio (in un reparto/settore/area) Cluster epidemico: due o più casi correlati per spazio e tempo, e determinati dallo stesso ceppo. Caso comunitario: sintomatologia insorta prima del ricovero o entro 48 ore dal ricovero Caso ospedaliero: sintomatologia insorta dopo 48 ore dal momento del ricovero Periodo di contagiosità: la contagiosità è massima durante il periodo della diarrea, ma è presente anche nei soggetti asintomatici. 3

4 1) La segnalazione Sorveglianza 1. SSCMI/2006: notifica obbligatoria 2. Sistema individuazione, segnalazione e controllo dei germi sentinella a livello locale 4

5 1. Notifica obbligatoria di malattia infettiva (scheda SSCMI/2006) 5

6 1) La segnalazione 2. Sistema di individuazione, segnalazione e controllo dei germi sentinella: Laboratorio isola il cl.difficile (tossina A/B) in un campione di feci Laboratorio invia immediatamente alert a: Gruppo reparto medici-c.i (via telefono e mail) Gruppo operativo CIO (mail): ICI, medico direzione, medico infettivologo, farmacista Reparto e gruppo operativo CIO mettono in atto le misure di controllo necessarie 6

7 2) Provvedimenti singolo caso Misure di prevenzione e gestione in reparto: Precauzioni da contatto (da aggiungere alle precauzioni standard che devono esserci per ogni paziente!) NO lavaggio alcolico! Isolamento del paziente (stanza o almeno bagno dedicato) Istruzione dei visitatori, del paziente e di altro personale d assistenza e non Sanificazione e disinfezione ambientale Sorveglianza per identificazione di eventuali casi secondari Trattamento dei casi 7

8 2)Provvedimenti singolo caso Sopralluogo da parte dell ICI in reparto per: la raccolta dei dati relativi al paziente: età, sesso, co-patologie; data ricovero, precedente ricovero presso struttura e/o ospedale, provenienza; terapia antibiotica, inibitori di pompa; insorgenza sintomi, infezione o colite, dimissione, eventuale ri-ricovero, decesso 8

9 2)Provvedimenti singolo caso Sopralluogo da parte dell ICI in reparto per: la valutazione della messa in atto delle necessarie misure: Presidi dedicati ed utilizzo di DPI Adeguata educazione paziente e visitatori e operatori Adeguata sanificazione ambientale Isolamento del paziente 9

10 3)Analisi dati Inserimento dei dati raccolti in apposito database Valutazione della presenza di più casi potenzialmente correlati 10

11 3)Analisi dati Se dall analisi dei dati emerge che ogni caso è separato dagli altri, non vengono adottati ulteriori provvedimenti (oltre a quelli necessari per la gestione dei singoli casi) Se dall analisi dei dati emerge la possibilità di un cluster epidemico, ovverosia della presenza di più casi correlati, deve essere condotta l indagine epidemiologica dal gruppo operativo CIO 11

12 3)Analisi dati L indagine epidemiologica deve essere condotta da un gruppo multidisciplinare che veda la presenza di: operatori del reparto (medici ed infermieri); ICI, medico direzione/igienista; infettivologo, microbiologo, farmacista, eventuali altri operatori (pulizie, ecc..) L utilizzo della documentazione utile: cartelle cliniche, schede terapia, eventuale cartella infermieristica, scheda raccolta dati germi sentinella, ecc.. 12

13 3)Analisi dati L indagine epidemiologica deve prevedere la raccolta dei seguenti dati: data ricovero, data insorgenza sintomi, data isolamento cl.difficile, data e modalità dimissione (domicilio, decesso, trasferimento) Tempo intercorso tra insorgenza sintomi ed isolamento (periodo critico!) Isolamento in stanza, utilizzo dei DPI e presidi dedicati Collocazione del paziente (settore, reparto, eventuali trasferimenti da e a altri reparti) Altri pazienti nella stessa stanza o nello stesso settore Provenienza pazienti 13

14 3)Analisi dati Dall indagine epidemiologica, se condotta correttamente e cioè se condotta da un gruppo multidisciplinare se raccolti tutti i dati utili se utilizzati tutti gli strumenti utili può essere stabilito con buona probabilità la presenza di correlazione o meno tra i casi 14

15 4)Feed-back Restituzione esiti indagine agli operatori Messa in atto di azioni di miglioramento per la gestione di questo cluster e per la prevenzione di trasmissioni future Cambiamento dei comportamenti Diverso uso di presidi Incontri di formazione/informazione Aumentata consapevolezza da parte degli operatori 15

16 Epidemiologia presso ASMN Casi positivi per tossina A/B cl.difficile: 2007: 24 circa 6,5% delle richieste 2008: 39 circa 8,2% delle richieste 2009: 50 a fine agosto circa 11% delle richieste Negli anni è aumentato numero delle positività ma anche il numero delle richieste 16

17 Casi nel periodo gennaio-agosto agosto % femmine; 36% maschi Età media 76,3 aa Residenza in casa protetta: 8% Precedente ricovero in altro reparto/ospedale: 40% Terapia antibiotica: 90% Recidive: 12% Mortalità a 60 gg: : 36% 17

18 Esempio presso L ASMNL Segnalazione: tra dicembre e inizio febbraio 2009 sono stati isolati e segnalati 11 casi in uno stesso reparto (scheda notifica + segnalazione germi sentinella) Provvedimenti intrapresi dopo la segnalazione presso il reparto: Messa in atto delle misure di prevenzione in reparto: Precauzioni standard + contatto; isolamento del paziente; sorveglianza casi secondari Sopralluogo da parte dell ICI per tutti i casi segnalati 18

19 Esempio presso L ASMNL Analisi dei dati ed indagine epidemiologica Strumenti utilizzati e dati raccolti: cartelle cliniche: Sintomatologia, inizio sintomi, fattori di rischio: terapia antibiotica, ospedalizzazione, inibitori di pompa, altri programma terapia informatizzata: terapia somministrata nelle settimane precedenti e terapia per cl.difficile, annotazioni relative all alvo Schede raccolta dati per germi sentinella: misure messe in atto e dati isolamento laboratorio Partecipanti: medico DS, ICI, Direttore reparto, Coordinatore infermieristico reparto, medico infettivologo, amministrativo (pulizie..) Strumenti di supporto: tempogramma dei casi 19

20 Esempio presso L ASMNL Descrizione dei casi 11 pazienti: 7 F e 4 M 4 provenivano da struttura o avevano avuto un recente ricovero 7 pazienti presentavano malattia mentre 4 avevano solo infezione; 5 non presentavano diarrea all ingresso ed hanno cominciato a sviluppare i sintomi in seguito, 5 presentavano già diarrea da giorni o settimane, in 1 caso rimane difficile stabilire se avesse i criteri per l infezione l (scariche diarroiche < 3 die ma per più giorni); 9 avevano assunto nel periodo precedente inibitori di pompa, in particolare lansoprazolo 8 avevano assunto antibiotici: cefalosporine e fluorochinolonici principalmente in 1 caso, mancando la cartella clinica (paziente trasferito con cartella in altro reparto) non si è riuscito a stabilire se assumesse 20 farmaci.

21 Esempio presso L ASMNL nella maggior parte dei casi l esame l con ricerca della tossina è stato richiesto rapidamente, con una diminuzione dei tempi negli ultimi casi, quando cioè l attenzione verso il problema era ormai alta. Tuttavia nei primi casi il periodo tra insorgenza sintomi e richiesta esami è stata di circa 4 giorni, in particolare nei 2 casi iniziali la diagnosi non è stata posta, l esame l è stato eseguito successivamente in un altro reparto in cui i pz erano stati trasferiti; 3 pazienti sono deceduti nei 30 giorni successivi alla diagnosi, la causa di morte non era comunque direttamente correlabile all infezione da cl.difficile. 2 pazienti sono stati ricoverati in malattie infettive rispettivamente per shock settico e per colite; 21

22 Esempio presso L ASMNL Strumenti di supporto: tempogramma dei casi Da cui si evince che ci sono giorni di sovrapposizione tra i casi sia nel periodo che va dall insorgenza dei sintomi all isolamento del cl.difficile che nel periodo che va dall ingresso all insorgenza dei sintomi. Ciò indica la possibilità di una trasmissione crociata. 22

23 Criticità evidenziate e possibili soluzioni L utilizzo non sempre razionale degli antibiotici e della terapia con inibitori di pompa. Diffusione delle informazioni e formazione dei professionisti coinvolti su un uso appropriato e razionale di questi farmaci DPI dedicati in stanza ma presidi pluriuso non sempre dedicati: fonendoscopio e sfigmomanometro, che non possono essere in comune ad altri pazienti! Anche la cartella clinica NON deve essere portata nella stanza del paziente colonizzati/malato. Il bricco per l igiene intima si è rivelato un presidio critico poiché pluriuso e a stretto contatto con le feci dei pazienti. Rinforzo sull utilizzo dei DPI e dispositivi pluriuso. Indicazione a non portare la cartella in stanza! 23

24 Criticità evidenziate e possibili soluzioni La mancata segnalazione dell assegnazione di p.l e di eventuali trasferimenti dei pazienti non permette analisi a posteriori di possibili contatti tra pazienti e trasmissioni crociate delle infezioni (compreso personale in comune). Occorre indicare sempre in cartella clinica l assegnazione al letto e l eventuale trasferimento con relativa data ai fini di avere maggior elementi nella valutazione a posteriori L esame di laboratorio a disposizione in quel periodo (Ag e tossina A e B) permetteva di identificare il microrganismo ma non mi dava elementi per collegare o distinguere i casi, Introduzione della coltura e tipizzazione del cl.difficile al fine di fare valutazioni più precise in caso di cluster. 24

25 Criticità evidenziate e possibili soluzioni Da marzo è stata introdotta una procedura per cui al verificarsi di 2 o più casi correlati spazialmente e temporalmente la Direzione invia richiesta al Laboratorio che procede alla coltura dei campioni di feci dei pazienti coinvolti e successivamente invia all ISS per la tipizzazione. Ad oggi abbiamo avuto 3 possibili cluster da 2 casi (2 maggio, 2 luglio, 2 settembre) i cui risultati sono i seguenti: Casi di maggio: entrambi presentavano ribotipo 18 Casi si luglio: 1 pervenuto presenta ribotipo 18 Casi successivi: risultati non ancora pervenuti 25

26 Conclusioni Nel cluster in esame non è quindi stato possibile confermare con certezza per tutti i casi la trasmissione crociata. Tuttavia solo in pochi casi si può escludere la trasmissione intraospedaliera in quanto i pazienti già all ingresso presentavano diarrea e dopo poco tempo (1-2 gg) erano positivi alla ricerca della tossina. La nuova procedura ci permetterà di identificare con certezza le trasmissioni crociate. 26

27 Grazie per l attenzionel attenzione 27

28 Lista Germi sentinella Clostridium difficile (esami per la ricerca della tossina nelle feci positivi) Legionella (esami per la ricerca degli antigeni urinari positivi) Neisseria Meningitidis (emocolture o esami del liquor positivi) Rotavirus (ricerca degli antigeni nelle feci positiva) Serratia marcescens (in Neonatologia e T.I.N.) Microrganismi produttori di ESBL (Escherichia Coli, Klebsiellae, ecc..) Candida isolata da emocultura MRSA (Stafilococchi meticillina-resistenti) isolati da emocoltura VRE (Enterococcus spp. Resistente alla Vancomicina) isolati da emocoltura GISA /VISA (Staphylococcus aureus con resistenza franca o intermedia ai glicopeptidi) Microrganismi Gram negativi multiresistenti (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, ecc.) ovvero sensibili a 1 o a nessuno antibiotico Enterobacteriaceae resistenti all Imipenem microrganismi soggetti a notifica obbligatoria microrganismi che costituiscono alert clinico 28