3. La Proposta AMD-SID-OSDI della Regione Emilia Romagna per la Gestione dell Iperglicemia in Ospedale

Transcript

1 3. La Proposta AMD-SID-OSDI della Regione Emilia Romagna per la Gestione dell Iperglicemia in Ospedale

2 3.1. Protocollo semplificato di trattamento insulinico intensivo per il paziente critico di area medica

3 Presentazione 1 Dopo la pubblicazione del Digami (1996) (5) in molte UTIC si cercò di applicare tale protocollo di terapia insulinica intensiva, ma la complessità e lo stretto range terapeutico (stop infusione insulinica a valori di glicemia di 72 mg/dl) lo fecero spesso abbandonare o modificare. I risultati recenti dell ACCORD (2008) (interrotto per eccesso di mortalità nei pazienti in trattamento intensivo) hanno riportato alla discussione della comunità scientifica i rischi legati alla ipoglicemia, soprattutto in situazioni critiche acute quali l infarto miocardico o l ictus cerebrale. Fin dall inizio degli anni 2000 abbiamo sperimentato questo protocollo semplificato derivato da una rielaborazione e semplificazione del DIGAMI- nell area di degenza monitorata dell Ospedale di Montecchio (AUSL di RE) 3

4 Presentazione 2 Nei pazienti ricoverati per patologie acute critiche Infarto miocardico, EPA, Insufficienza Respiratoria, Ictus cerebrale- che accedono all area di degenza monitorata per pazienti critici del nostro ospedale, che presentano una glicemia superiore a 200 e non si prevede una alimentazione per os nelle prime ore si applica questo protocollo che presenta nella semplicità d uso, nell algoritmo elementare e nella sicurezza i suoi punti di forza. Il protocollo sottoposto a due successive revisioni, una volta attivato dal medico, è a completa gestione infermieristica. Ha trovato una ottima accettazione da parte del personale Infermieristico, che non trova ostacoli ad utilizzarlo oggi, non solo in area critica, ma anche in degenza medica. 4

5 ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico in CORSO di I.M.A/EPA/ICTUS/Insuff Resp per 48/72 ore in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (> ) 1 via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2 via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 meq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30-60 cc/h) SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h. + bolo 8 u ev SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h + bolo 5 u ev SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GIK in 2 via SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE ) SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE) SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa) SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo stik ogni ora) CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili Quando 3 glic successive sono < 140 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.

6 I.O.:Terapia Insulinica Intensiva in pazienti Critici Infusione ev di Insulina in Pompa: (Actrapid o Humulin R) 50 u Insulina Regolare (= 0,5cc) + Fisiol 49,5 cc (Pompa siringa da 50 cc) per cui la concentrazione è tale che 1cc = 1 U/h Oppure : 100 U di Ins R in 100 cc di Fisiol in Pompa a ml/h) in 2a via infondere Fisiol. 500 cc se Glic > 250 mg/dl infondere Glucosata 5%+ KCl 20 meq quando le glicemie scendono al di sotto di 250 mg/dl, a velocità variabile secondo le condizioni emodinamiche del paziente - Controllo glicemico attento ogni 2 ore - Di notte ½ dosaggio e controlli ogni 4 ore Quando il paziente riprende ad alimentarsi (2a-3a giornata): Insulina analogo rapido ai pasti (HUMALOG o APIDRA o NOVORAPID) sovrapposta alla infusione basale di Analogo lento (LANTUS o LEVEMIR) per 12 ore e sospendere la pompa al momento della prima dose di Insulina serale. Dopo sospensione della Infusione ev: Analogo Rapido ai pasti + Analogo Lento serale (valutare in quali pazienti utilizzare eventuale Insulina Umana Regolare ai pasti + NPH serale.) In base alla glicemia a digiuno valutare la dose di Lantus o Levemir serale, da modificare ogni 2-3 gg e di conseguenza correggere i boli ai pasti. 6

7 Protocollo semplificato : Algoritmo per l iperglicemia in area medica Vantaggi: Criticità: Algoritmo semplice Infusione in pompa siringa :1cc = 1 U Sicurezza: stop insulina a 110 mg/dl Monitoraggio Glicemico biorario per 12 ore, poi ogni 4 ore. Protocollo unico per tutti i tipi di pazienti in area critica e degenza 7

8 Istruzione Operativa : per l applicazione del protocollo di Ter Insulinica Intensiva e per la transizione da Terapia ev a Terapia sc. 1 Iniziare il protocollo ev in ogni paziente ricoverato per patologie acute che non si alimenti, che presenti all ingresso una Glicemia => a 200 mg/dl o sottoposto ad interventi chirurgici che presenti all uscita dalla sala operatoria valori glicemici => 200 mg/dl, sospendendo la terapia per il Diabete eventualmente in corso. 2 Monitorare le glicemie (Stick Glicemico su sangue capillare) dopo la 1 ora, poi ogni 2 ore di giorno e ogni 4 ore di notte. 3 Stop alla infusione di Insulina ev per glicemie < = 110 mg/dl 4 Per glicemia <= 70, (oltre a sospendere l insulina), infondere Glucosio al 10% ev, monitorando la glicemia ogni ora. 8

9 3.1.2 Schema Teraputico Semplificato x Coma Chetoacidosico o Iperosmolare - 1 Nel paziente Diabetico in Coma Chetoacidosico o Iperosmolare la terapia si basa su tre capisaldi: A. Idratazione B. Insulinizzazione vedi Algoritmo per Infusione Insulina (3.1.1) C. Alcalinizzazione Eseguire preliminarmente : Glicemia capillare (stix) e prelievo per: Glicemia, Azotemia,Creat, Na,K,P, EGA, Osmolarità plasmatica. A - IDRATAZIONE : ml /h per le prime 2 ore fino a 4-6 h Sol. Fisiol 500 cc + KCL 20 meq ( No se K > 6)* (* non superare gli meq /12 h. ) + Bilanciata 500 cc poi ridurre la velocità di infusione in base alla idratazione

10 Schema Teraputico semplificato -2 B INSULINIZZAZIONE: Secondo Algoritmo per Infusione Insulina in 2 via : x Glic > 250 mg/dl infondere Fisiol 500 cc (*) x Glic. < 250 mg/dl infondere Glucosio 10%+ KCl 20 meq/l (*) (*) Adeguare la velocità dei liquidi secondo le condizioni di idratazione ed emodinamiche del paziente C - ALCALINIZZAZIONE: Raccomandazioni pratiche: Sol.Bicarbonato 250 ml (80 meq) solo se ph < 7.0 Fare scendere la glicemia gradualmente, per non indurre risposte adrenergiche dannose (rischio di TEP) Monitorare le glicemie ed i parametri vitali secondo schema 3.1, utilizzando una scheda dedicata (segue)

11 Scheda Monitoraggio Parametri CONTROLLO INTENSIVO GLICEMIA Reparto: Cognome Nome ( ETICHETTA) N LETTO Infusione ev di Insulina in Pompa Siringa: Fisiol. 49,5 cc + 0,5 cc Insulina Regolare. Data ora glicemia K+ Terapia: Ins. U/h firma 11

12 3.2. Protocollo semplificato di trattamento insulinico intensivo per il paziente critico di area Chirurgica

13 Presentazione -1 In area chirurgica si presentano due situazioni tipiche: il ricovero urgente del paziente che richiede un intervento chirurgico in urgenza, ed il paziente che deve affrontare un intervento in elezione. Per l intervento in elezione nel paziente Diabetico già noto, si prevede di solito un percorso assistenziale specifico, con una rivalutazione del compenso metabolico pre-operatoria, ma la gestione peri-operatoria è la medesima del paziente operato in urgenza Per l urgenza è indispensabile avere condiviso un algoritmo di trattamento dell iperglicemia grave per affrontare nelle migliori condizioni l intervento chirurgico in un paziente con iperglicemia, senza attendere il consulente diabetologo. 13

14 Presentazione - 2 L esperienze condotte in questi anni prevedono di condividere con i colleghi anestesisti e chirurghi e con il personale infermieristico un protocollo per ogni area chirurgica. La gestione quotidiana ed i risultati ottenuti nell esperienza dell ospedale di Carpi, che ha implementato i protocolli insulinici peri-operatori dal 2004, hanno portato poi ad una revisione e semplificazione dei protocolli adottati, e alla adozione di un unico protocollo per l area chirurgica, sia per l urgenza che per l intervento in elezione. I risultati sono stati buoni, con: riduzione della degenza media di questi pazienti rispetto agli anni precedenti l adozione del protocollo Gestione più sicura del paziente con iperglicemia grave da parte dei colleghi chirurghi ed anestesisti, in attesa del consulente diabetologo, indispensabile nella fase di transizione alla terapia sc. 14

15 Protocollo peri-operatorio di Carpi Controllo stik glicemico ogni 2 ore 15

16 Protocollo Perioperatorio : SCHEMA GIK INTENSIVO a DUE VIE (da utilizzare almeno nel caso in cui stik>350 mg/dl) Protocollo di Carpi (Ciardullo AV ref. 29) 16

17 Protocollo semplificato: Algoritmo per l iperglicemia in area chirurgica Vantaggi: Algoritmo semplice Sicurezza: stop insulina a 110 mg/dl Autonomia dal diabetologo in urgenza Protocollo unico per tutti i tipi di pazienti in area chirurgica. Maggiore uniformità nella gestione dell iperglicemia Criticità: (per pazienti in degenza ordinaria) Monitoraggio Glicemico frequente, anche se modulato sui valori di glicemia (più stretto quando vicino all ipoglicemia) 17

18 3.3. Protocollo semplificato di transizione: dalla terapia Insulinica per via venosa alla via sottocutanea

19 Protocollo di transizione.1 Schema per il calcolo della dose iniziale di insulina sottocutanea Calcolare la quantità di insulina che il paziente ha ricevuto nelle ultime 12 ore sommando i ml/h di infusione somministrati ( 1 ml = 1 unità insulina) o la dose media oraria di insulina somministrata e moltiplicata per 12 Ad es. 20 ml in 12 ore = 20 unità di insulina Ad es. 1,5 U/ora di insulina X 12 = 18 unità di insulina Moltiplicare questo numero per 2 al fine di ottenere il fabbisogno nelle 24 ore Ad es. 20 unità X 2 = 40 unità /die ( quantità giornaliera di insulina da somministrare) 19

20 Protocollo di transizione.2 Il 50% della quantità totale andrà somministrato come insulina basale (iniziando con il 20% in meno) utilizzando preferibilmente: analoghi long acting (glargine/lantus da preferire per il minore rischio di ipoglicemie) alla sera o Insulina NPH (½ dose al mattino e ½ alla sera) (Protaphane o Humulin I ) Il restante 50% andrà somministrato come insulina ai pasti utilizzando preferibilmente: un analogo rapido dell insulina,(humalog/lyspro; Novorapid/Aspart ; Glulisina/Apidra) per il maggior effetto sull iperglicemia postprandiale le minori ipoglicemie e la possibilità di essere praticata subito prima del pasto, ma anche subito dopo, in modo da modularne la dose sulla quantità di pasto realmente assunto 20

21 Suddividere la quantità totale dell analogo rapido dell insulina ai pasti in: 20 % a colazione, 40 % a pranzo, 40 % a cena. Protocollo di transizione.3 Aumentare la dose dei boli gradualmente, in base all aumento dell apporto alimentare per os, e dei valori delle glicemie. Supplementare con boli di correzione di insulina regolare o di analogo rapido in risposta all iperglicemia, se necessario ESEMPIO: 20 U infuse in 12 ore x 2= 40 U fabbisogno/die 50% = 20 U di analogo lento serale - 20% (pari a 4U) 50%= 20 U di analogo rapido ai pasti: 20 4 = 16 U Lantus ore 23 4 U a colazione + 8 a pranzo + 8 a cena 21

22 Obiettivi Glicemici Standard italiani per la cura del Diabete: Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche. pazienti in situazione critica: valori glicemici il più possibile vicini a 110 g/dl e in ogni caso < 180 mg/dl (II, B) pazienti in situazione non critica valori glicemici pre-prandiali il piu possibile vicino a , postprandiali < 180 mg/dl (VI, B) LG dell IDF 2005 : preprandiale <100- postpradiale < 135 mg/dl LG Third Joint Task Force of European anf other Societies on Cardiovascular Disease Preventon in Clinical Practice 2003: preprandiale <120 - postpradiale < 160 mg/dl 22

23 3.4. Prevenzione e gestione dell Ipoglicemia

24 Rischio di ipoglicemie Condizioni che determinano rischio di ipoglicemia in pazienti che ricevono Insulina o Ipoglicemizzanti orali: Riduzione dell apporto alimentare o interruzione dell alimentazione enterale con mantenimento della stessa terapia per il diabete Interruzione della Nutrizione Parenterale totale e dell infusione di glucosio Somministrazione di insulina o Ipoglic. Orali pre-pasto non seguita dall ingestione del pasto, per qualunque causa Riduzione dell eventuale dose di corticosteroidi, in pazienti trattati con steroidi per patologie associate Vomito alimentare dopo il pasto, dopo la somministrazione della dose abituale di insulina o la assunzione della terapia orale. Disidratazione nell anziano con conseguente insuff.renale pre-renale. 24

25 Gerarchia della risposta all ipoglicemia 1.Glicemia = 100 mg/dl Normale 2.Glicemia <= 65 mg/dl controregolazione (Glucagone, Adrenalina) 3.Glicemia <= 60 mg/dl Sintomi adrenergici (tremori, sudorazione, senso di fame, tachicardia, PA elevata) 4.Glicemia <= 50 mg/dl disturbi cognitivi (Confusione mentale, sopore, coma) Condizioni che possono indurre Ipoglicemia inavvertita: I diabetici affetti da neuropatia autonomica o anziani possono avere perso la capacità di risposta adrenergica all ipoglicemia, e non avere quindi i sintomi d allarme, ma solo quelli neurologici (Sopore, Coma) Cataglicemia: Il calo rapido della glicemia (es da 280 a 150 mg/dl) da luogo ai sintomi dell ipoglicemia, senza avere valori glicemici da ipoglicemia 25

26 Trattamento della Grave Ipoglicemia o Coma ipoglicemico GLICEMIA < 60 mg/dl o sintomatica Se il Paziente è vigile: - somministrare Acqua e Zucchero per os - controllare la Glicemia ogni 2-3 ore - non somministrare la terapia Insulinica o ipoglicemizzante orale Se il Paziente è in Coma o in stato confusionale: Glucosata al 33% per alcune ore, poi al 10% per almeno ore. Alimentarlo con bevande zuccherate non appena possibile Il GLUCAGONE ( 1 m fl e.m /e.v) non è un farmaco da emergenza ospedaliera, viene dato ai pazienti in terapia insulinica a casa come terapia d urgenza in attesa dell arrivo in PS, se il paziente non è in grado di assumere bevande zuccherate. 26

27 3.5. Protocolli di gestione del paziente in Nutrizione Artificiale : La proposta semplificata 27

28 1 NE: Nutrizione Enterale e trattamento insulinico 1. Nel paziente diabetico,utilizzare le diete-formula specifiche per Diabete, che permettono un migliore equilibrio glicometabolico rispetto alle diete-formula standard. 2. Scegliere la NE in somministrazione continua: più vantaggiosa ed efficace e usare Insulina Basale (NPH): HUMULIN I due volte al gg (8,00 e 20,00) sc.,valutando la glicemia all inizio della NE o una sola somministrazione di Analogo lento (LANTUS o Detemir) serale. 3. La dose iniziale di insulina, nel paziente già in ter insulinica e stabilizzato dal punto di vista dell andamento glicemico, si calcola considerando la quantità di insulina media somministrata nei due giorni precedenti. 28

29 DIETE-FORMULA SPECIFICHE PER IL DIABETE DIASIP GLUCERNA GLUCERNA SELECT NOVASOURCE DIABETES NOVASOURCE DIABETES PLUS 29

30 DIASIP GLUCERNA GLUCERNA SELECT NOVASOURCE DIABETES NOVASOURCE DIABETES PLUS KCAL 1/mL 1/mL 1/mL 1/mL 1/mL PROTEINE 16 % 17 % 20 % 16 % 20 % GRASSI: SFA 49 % 5 % 50 % 6 % 49 % 4 % 33 % 7 % 41 % 9 % MUFA PUFA 29 % 15 % 37 % 7 % 32 % 10 % 19 % 7 % 23 % 9 % CHO: MALTODESTRINE 35 % 27 % 33 % 20 % 31 % 10 % 51 % % - FRUTTOSIO AM. TAPIOCA MOD. 8 % 6 % 10 % 8 % 43 % 11 % 29 % FIBERSOL2 MALTITOLO POLISACC. SOIA 7 % 2 % 9 % - FIBRA (g/100 ml): SOLUBILE 2 INSOLUBILE PHGG FOS OSMOLARITA MUFA+CHO 0, % 1,44 (Pol. soia) % 1,44 (Pol. soia) 0, % 1, % 1, %

31 2 - NP : Nutrizione Parenterale nel paziente diabetico Apporti nutritivi: CHO (glucosio): iniziare con g/die e poi progressivamente aumentare di 50 g/die fino ad arrivare a regime (4-5 g/kg/die). LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente ipercatabolico. Usare le Sacche preparate dal Commercio e NON aggiungere Insulina nelle sacche, ma infonderla separatamente ev 31

32 3 NP: Nutrizione parenterale e trattamento insulinico 1. I paz. Diabetici in NP vanno incontro ad Iperglicemia facilmente: aumentare la infusione di Insulina, ma non ridurre i nutrienti, soprattutto se i paz sono in condizioni ipercataboliche (febbre, sepsi, stress chirurgico, ustioni, ictus, ecc) 2. Infusione di Insulina EV: con pompa-siringa diluendo 50 U.I. di Insulina Pronta ( R ) in 49,5 ml di soluzione salina. iniziare con 0,1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o 0,15 U.I se la glicemia è > 150 mg/dl. In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie 0,2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso. In diabetici di Tipo 1 magri possono essere necessarie 0,5 U.I. di insulina per g di glucosio infuso. 32

33 4 - NP : Nutrizione Parenterale e trattamento insulinico 3. Per gli aggiustamenti glicemici seguire il protocollo Intensivo per pazienti critici, con controllo ogni 2 ore della glicemie, poi ogni Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per le 24 h : passare alla somministrazione di analogo lento sottocute (LANTUS serale) una volta al gg con controllo glicemico a digiuno per titolare la dose giusta, aumentando di 1-2 U ogni 2 gg fino ad ottenere glic a digiuno < 140 mg/dl e => 110 mg/dl Controllo settimanale dei Parametri Nutrizionali: Alb, prealbumina, Linfociti per monitorare la situazione. 33

34 3.6. Raccomandazioni pratiche: Le cose da NON fare Le cose DA Fare

35 La gestione del paziente Diabetico in Ospedale 1 - Le cose da NON fare NON sospendere la terapia insulinica con analogo lento (Lantus o Levemir) per la notte a fronte di valori glicemici bassi: l analogo serale si titola sul valore del mattino a digiuno. NON somministrare l Insulina Rapida o regolare pre-prandiale a fronte di valori glicemici bassi: ridurre eventualmente la dose in rapporto al cibo che assume e preferire l analogo rapido dell insulina (Humalog, Novorapid, Apidra). NON somministrare insulina Regolare (o Rapida) al bisogno (Sliding scale) in risposta all iperglicemia in pazienti che non si alimentano. La Sliding Scale non è raccomandata ed è poco efficace (livello IV, forza racc. B) 35

36 La a gestione del paziente Diabetico in Ospedale 2 - Le cose da fare Titolare la dose di LANTUS o LEVEMIR serale sui valori del mattino a digiuno, aumentando di 2-4 unità ogni 2 giorni fino al target di glic a digiuno di mg/dl Se non è certo che il paziente si alimenti: somministrare Analogo Rapido (Humalog, Novorapid, Apidra) dopo il pasto (entro 10 ), in base a ciò che ha veramente assunto per os. Se i valori glicemici sono superiori a 200 mg/dl a digiuno non serve aumentare la dose di rapida a colazione, ma occorre aumentare la dose di lenta o intermedia serale per avere valori glicemici più bassi al mattino. Prevedere una dieta idonea con calcolo dei carboidrati da somministrare. 36

37 3 - I Percorsi: La presa in carico del paziente Diabetico pre-dimissione Almeno 3 giorni prima della dimissione attivare il Centro Diabetologico per la presa in carico del paziente da parte del team allo scopo di: Addestrarlo all autocontrollo domiciliare della glicemia Addestrarlo all auto-somministrazione dell insulina con i presidi più idonei e sicuri per il paziente (es. penne monouso) All utilizzo di una dieta adeguata predisposta dal dietista Se possibile utilizzare il periodo di ricovero ospedaliero per educare il paziente e per stimolare e supportare l autogestione dell autocontrollo glicemico e della terapia. 37