Katia Manocchi INTRODUZIONE. Gli infortuni correlati all assistenza erogata in ambito emodialitico rappresentano una

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1 PROGETTO FORMATIVO PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO CORRELATE ALL ASSISTENZA INFERMIERISTICA: IMPLEMENTAZIONE DI UN NUOVO SUPPORTO PER LO SMALTIMENTO DEGLI AGHI FISTOLA: ESPERIENZA DELL UNITA OPERATIVA DI EMODIALISI DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI ASCOLI PICENO Katia Manocchi INTRODUZIONE Gli infortuni correlati all assistenza erogata in ambito emodialitico rappresentano una problematica che compromette la qualità delle cure mettendo a repentaglio la sicurezza del paziente e degli infermieri. Il corretto smaltimento dei taglienti è attualmente considerata la misura più importante nella prevenzione del rischio biologico. L efficacia e la centralità di questa pratica è sottolineata da molteplici linee guida a livello internazionale e, in particolare, promossa dalle direttive dell Organizzazione Mondiale della Sanità nell ambito del programma Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care di controllo dei rischi correlati alle procedure sanitarie. Tra gli interventi mirati a promuovere la prevenzione del rischio biologico rivestono grande importanza l educazione e la promozione delle buone pratiche. Sulle risultanze relative al consumo dei dispositivi per lo smaltimento degli aghi fistola forniti dal Servizio di Farmacia e dai dati di una indagine conoscitiva basata sulla osservazione diretta delle pratiche di smaltimento dei taglienti condotta nel 2008 su un campione di infermieri dell UU.OO. di emodialisi del P.O. C.G. Mazzoni di Ascoli Piceno è emerso che l adesione a tale pratica è in media al di sotto del 40%, in linea con i risultati di studi condotti in altre realtà. Per promuovere una maggiore adesione, il C.C.I.O. (Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere) aziendale ha programmato per l anno un progetto di sensibilizzazione, informazione/formazione sul giusto utilizzo del dispositivo per lo smaltimento degli aghi fistola destinato al personale infermieristico del UU.OO. (Unità Operativa) di emodialisi del PO (dei Presidi ospedaliero) dei Ascoli Piceno.

2 ANALISI DEL PROBLEMA Gli infortuni rappresentano un evento frequente e grave, associato a costi elevati per le strutture sanitarie, che può interessare, anche se in misura diversa, sia i pazienti che gli operatori sanitari, tra questi sicuramente il rischio più conosciuto nella realtà analizzata è sicuramente di natura biologica ed in particolare riferibili ad infezioni da HCV, HBV ed HIV L utilità del progetto si evince dall analisi di SWOT: Punti di forza Vantaggi per l operatore sanitario in termini di riduzione del rischio Vantaggi per l organizzazione in termini di riduzione di costi Capillarità nella distribuzione del dispositivo per lo smaltimento dei taglienti Uso efficiente delle risorse Opportunità attivazione di un sistema di sorveglianza maggiore sensibilità ed interesse degli operatori coinvolgimento delle istanze organizzative e gestionali attivazione di audit clinico Presenza di clima istituzionale sulla sicurezza Punti di debolezza scetticismo sul valore del dispositivo abitudini errate consolidate carenza di analisi critica e revisione delle pratiche inutili scarsa capacità di gestire la comunicazione del rischio fornitura non costante di dispositivo problematiche logistiche di collocazione eccessivo tour-over del personale non di ruolo eccessivo carico di lavoro necessità di investimenti formativi Minacce interferenze di relazione con il paziente scarsa sensibilità delle istanze organizzative e gestionali resistenze al cambiamento

3 OBIETTIVI DIDATTICI L obiettivo del project work è quello di migliorare lo standard qualitativo dell assistenza erogata, mediante la promozione della prevenzione del rischio biologico e l implementazione all utilizzo di dispositivi che consentono lo smaltimento diretto degli aghi fistola senza disconnessione dalle linee ematiche quale valida alternativa allo smaltimento degli aghi fistola negli appositi aghi-box attualmente considerati il gold standard di praticità e di efficacia. Gli obiettivi di apprendimento si possono così sintetizzare: - obiettivi cognitivi (incremento delle conoscenze sul rischio biologico e relazione con gli infortuni in ambiente sanitario) tramite incontri di informazione e formazione. - obiettivi comportamentali (corretto utilizzo del dispositivo per lo smaltimento degli aghi fistola) facilitando l accesso ai prodotti raccomandati. Elementi innovativi del progetto: - introduzione del dispositivo come unico metodo standard - formazione sul campo - discussione del filmato realizzato durante la prova pratica

4 FASI DEL PROGETTO 5.1 FASE PREPARATORIA Ricerca e revisione delle fonti bibliografiche nazionali ed internazionali relative alla prevenzione del rischio biologico Costituzione del gruppo di lavoro Definizione degli strumenti e delle aree di intervento STUDIO PILOTA Si avvarrà un campione di infermieri volontari. Scelta del dispositivo per lo smaltimento dell ago fistola attraverso le schede tecniche e di sicurezze dei prodotti presenti sul mercato che rispondono ai requisiti individuati dal gruppo di lavoro in base alle evidenze, la praticità di utilizzo e il rispetto delle normative vigenti. Predisposizione del questionario ex ante da somministrare ai volontari che partecipano allo studio. Valutazione dei prodotti scelti dal gruppo di lavoro attraverso un studio in singolo cieco su un numero molto limitato di infermieri volontari al fine di valutare l accettabilità da parte dell utilizzatore. Informazione/formazione per gli operatori della UU.OO. per lo studio pilota. Somministrazione del questionario ex-post per misurare l efficacia del progetto informativo e il grado di soddisfazione all uso del dispositivo Introduzione del dispositivo per lo smaltimento degli aghi fistola. Coinvolgimento diretto degli infermieri attraverso questionari e osservazioni sul campo. I contenuti dell intervento di sensibilizzazione, di informazione/formazione dei volontari si attuerà attraverso moduli didattici. I Modulo: lezioni frontali e interattive di 3 ore pomeridiane in aula, in 2 edizioni successive Somministrazione del questionario di base (pre introduzione del dispositivo). 4

5 Il rischio biologico: le dimensioni del problema Cenni di epidemiologia e di medicina preventiva; I costi degli infortuni da esposizione a liquidi biologici: diretti, indiretti e intangibili prove di efficacia sull utilizzo del dispositivo per lo smaltimento degli aghi fistola nella prevenzione degli infortuni correlati alle procedure assistenziali prova pratica degli operatori sull uso del dispositivo esplicitando la corretta procedura di utilizzo. Durante la prova saranno realizzati dei filmati di autoapprendimento. II Modulo: 2 3 ore in reparto di attività informative ed osservazionali/pratiche, 2 edizioni successive Distribuzione del dispositivo e materiale informativo come poster, opuscoli, reminders, istruzioni ed inizio sperimentazione nel UU.OO; Rilevazione della prevalenza dell infortunio da puntura da aghi fistola nei sei mesi prima dell introduzione del nuovo dispositivo nell U.U.O.O. in oggetto Prova pratica dell uso del dispositivo da parte degli infermieri durante l attività assistenziale. Successiva osservazione per la valutazione delle conoscenze apprese dagli infermieri dopo aver ricevuto una formazione/informazione specifica. III Modulo: lezioni frontali/lavori di gruppo di 2 ore pomeridiane in aula, in 2 edizioni successive Somministrazione del questionario post introduzione del dispositivo. Presentazione dei risultati derivanti dallo studio di prevalenza condotto nei sei mesi pre e nei sei mesi post implementazione del dispositivo di smaltimenti degli aghi fistola Presentazione dell elaborazione dei dati osservazionali e del questionario effettuata nella UU.OO., comparandoli nelle varie fasi del processo (pre e post introduzione del prodotto). Istituzione di gruppi di lavoro per evidenziare criticità sull uso del dispositivo. 5

6 Docenti: i docenti verranno reclutati all interno dell Azienda e espleteranno la formazione durante l orario di servizio. Sussidi didattici: - Videoproiettore - Lavagna luminosa - Materiale informativo (poster, brochure) - postazione PC - telecamera Strumenti di verifica - Test di verifica al termine del Corso - Questionario di gradimento dell evento formativo - Successiva relazione, al CCIO, sui dati di implementazione e uso del dispositivo per lo smaltimento dei taglienti da parte dei Coordinatori. N0RMATIVA DI RIFERIMENTO Il 26 novembre 1990, Il Parlamento europeo ed il Consiglio hanno emanato la Direttiva 90/679/CE per la protezione dei lavoratori esposti ad agenti biologici. Il Decreto Legislativo 81/2008, le successive integrazioni (Decreto 18/2/: Criteri per l individuazione e l uso dei dispositivi di protezione individuale ) e le numerose circolari ministeriali, hanno permesso una significativa maturazione nel campo della sicurezza sul lavoro per l ambito sanitario. 6

7 ANALISI DELLE RISORSE Risorse umane: il reparto di emodialisi dell Asur 13 di Ascoli Piceno dispone di n 24 di infermieri, n 2 ausiliarie, n 1 O.S.S. e n 9 di medici. Ogni infermiere gestisce tre pazienti per turno e la suddivisione è stabilita dai piani di lavoro. Periodicamente i piani vengono rielaborati in modo che ogni infermiere riesca a gestire in un arco di sei mesi tutti i pazienti del centro. I turni sono composti quindi da nove infermieri, due ausiliarie ed un medico. Il centro di Ascoli Piceno gestisce 25 pazienti per turno, gli acuti e le urgenze, il personale viene anche chiamato dalla rianimazione e dall U.T.I.C. in caso di ultrafiltrazione o emofiltrazione, la notte ed i festivi sono coperti dall infermiere reperibile. Dall analisi risulta quindi che lo staff è composto in maniera congruente in relazione alla criticità dei pazienti trattati. Risorse finanziarie: I costi sostenuti per il corso di training sono imputati all unità operativa di emodialisi. I docenti del corso fanno parte dell organico interno pertanto retribuiti con una quota oraria lorda di 35 euro. Considerato un monte ore totale di formazione pari a quattordici ore si calcola un costo complessivo di 490 euro lorde. 7

8 Risorse organizzative: Il servizio di Emodialisi svolge la sua attività dalle ore 7,30 alle 19,30 e si articola in due turni mattino e pomeriggio, notte e festivi in reperibilità. giorni settimana orario mattina pomeriggio notte lunedì 7,30-13,30 13,30-19,30 reperibilità martedì 7,30-13,30 13,30-19,30 reperibilità mercoledì 7,30-13,30 13,30-19,30 reperibilità giovedì 7,30-13,30 13,30-19,30 reperibilità venerdì 7,30-13,30 13,30-19,30 reperibilità sabato 7,30-13,30 13,30-19,30 reperibilità domenica Reperibilità H24 8

9 MATERIALI E METODI Il progetto informativo/formativo è articolato in varie fasi ed è stato elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da: Medici (1 medico specialista in malattie nefrologia, 1 medico specialista in igiene), Infermieri, un Farmacista e il responsabile del Settore Sistema innovazione professionale e miglioramento qualitativo Servizio Assistenza con il Coordinamento del C.C.I.O.. Agli operatori coinvolti nelle procedure assistenziali è stato somministrato un questionario anonimo finalizzato ad indagare la realtà esistente, verificare le conoscenze e la percezione del rischio biologico associato allo smaltimento dei taglienti e a mettere a fuoco i punti critici attraverso il confronto tra il rischio percepito e il rischio effettivo. L analisi dei dati ha confermato la necessita di adottare soluzioni innovative per favorire l adesione alla corretta pratica dello smaltimento degli aghi fistola così come indicato dai CDC di Atlanta. Scarsa conoscenza della Scorretto utilizzo dei Scarsa corretta procedura di smaltimento dei taglienti dispositivi di smaltimento percezione del rischio effettivo Inadeguate competenze per la prevenzione Presenza di elevato numero di professionisti in Sistemi sorveglianza di non Problematiche logisticicostrumentali di collocazione dei degli infortuni correlati allo addestramento attivati dispositivo smaltimento dell ago fistola È stato costruito il diagramma temporale delle attività pianificate con il quale si sono rappresentate le fasi principali della metodologia di lavoro, in relazione ai tempi di ciascuna attività e alle risorse impiegate. 9

10 Gantt di pianificazione temporale degli interventi Fasi del progetto GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC I FASE STUDIO PILOTA Ricerca e revisione fonti bibliografiche Costituzione del gruppo di lavoro Definizione degli strumenti e delle aree di intervento Scelte preliminari Modulo I Modulo II Modulo III ATTUAZION E VERIFICA Relazioni di implementazione Informazione/form azione idegli infermieri dell UU.OO. di emodialisi e immediata messa a regime del dispositivo Studio di prevalenza sugli infortuni da puntura da ago fistola post implementazione dei dispositivo Riduzione delle infezioni ospedaliere del 30% 10

11 ATTUAZIONE DEL PROGETTO: INFORMAZIONE/FORMAZIONE IN TUTTE LE UNITÀ OPERATIVE Predisposizione di un kit contenente tutti i materiali, i documenti e le informazioni necessarie per realizzare l intervento formativo. Diffusione in tutte le unità operative del dispositivo VERIFICA DEI RISULTATI La valutazione è stata effettuata rispondendo ai seguenti criteri: indicatori di performance turni di servizio pianificati in modo da dare a tutti gli infermieri l opportunità di partecipare alla formazione benefici apportati al controllo e prevenzione degli infortuni da esposizione a liquidi biologici., risparmio di tempo e maggiore sicurezza per sé e la persona assistita test di gradimento discenti e docenti attivazione di uno studio di prevalenza sugli infortuni derivanti da uno scorretto smaltimento degli aghi fistola ricadute attese entro il 2010 riduzione degli infortuni del 30% rispetto allo standard attuale dell azienda, (si confronteranno i risultati dello studio di prevalenza con quelli relativi alle indagini condotte negli anni precedenti) che le linee guida dichiarano essere attuabili con la sensibilizzazione alla nuova pratica. adesione dell 80% degli infermieri all utilizzo corretto del dispositivo. 11

12 DISCUSSIONE - CONCLUSIONE La gestione della sicurezza nell ambiente di lavoro ha come obiettivo quello di salvaguardare la salute degli operatori e degli utenti nonché preservare impianti ed attrezzature mediante la prevenzione degli eventi accidentali. Per evento accidentale s intende un evento improvviso, inaspettato che determina un effetto indesiderato. L effetto indesiderato può essere un danno materiale, un danno fisico alla persona, temporaneo o permanente, ed è proprio in quest ottica che si sviluppa la prevenzione dell evento accidentale che nel nostro specifico è il rischio da esposizione. Gli incidenti rilevati in ambito emodialico derivano principalmente da un mancato utilizzo o da un utilizzo improprio dei D.P.I e sono caratterizzati da un elevata percentuale di lesioni percutanee da taglienti e da schizzi di materiale organico su cute e mucose, si evince inoltre, come momento a rischio, l atto di gettare l ago nell apposito contenitore ago-box in quanto quest ultimo risulterebbe particolarmente piccolo rispetto alla lunghezza degli aghi per emodialisi. Molteplici sono i dispositivi per lo smaltimento dei taglienti studiati per evitare l attorcigliamento dell ago fistola e l eventuale perforazione accidentale dell operatore sanitario tra cui il sistema D.P.M. DR 200 che consente lo smaltimento del tagliente direttamente al letto del paziente senza disconnetterlo dalle linee extracorporee. La gestione di tale project work si concretizza nell introduzione e nella gestione di un cambiamento all'interno dell'azienda; a tal fine è necessario che il progetto sia strutturato in modo da stabilire obiettivi che massimizzino l'innovazione. Questo perché qualsiasi innovazione produce non solo un cambiamento organizzativo e strutturale ma anche un cambiamento culturale. La corretta procedura di smaltimento dei taglienti e l utilizzo di un dispositivo idoneo in ambito emodialitico ben si configura nell ambito di un progetto volto alla promozione di una maggiore cultura della sicurezza e nel miglioramento continuo delle pratiche assistenziali La gestione del rischio è un imperativo etico, prima che professionale, per ogni operatore sanitario. La possibilità da parte di ogni operatore, durante lo svolgimento di una attività, di provocare un danno a se stesso, ad un altro operatore o ad un paziente, deve essere ridotta e rapportata alle attuali conoscenze ed alle tecnologie impiegabili. 12

13 BIBLIOGRAFIA Barbic F. (2002). Il fattore umano nel Work Accident Ante, 6-10 :79 Sansoni D, Lepore A, Olori M.P, Viviani G.(2002) Epidemiologia delle esposizioni professionali. Igiene e Sanità Pubblica Volume LVIII n 3 Maggio/Giugno, Daglio, M. Sacchi, T. Feletti et al. (2006) Infortuni a rischio biologico nel personale sanitario: analisi epidemiologica descrittiva nel decennio G. Ital Med. Lav. Erg, Gabutti G. (2000) Sorveglianza delle esposizioni professionali a materiale biologico contaminato da Hiv, Hcv e Hbv negli operatori sanitari. L igiene moderna 2000 Volume VI (3), Linee guida per la valutazione del rischio D.Lgs. 81/2008 Documento prodotto dall Osservatorio ISPESL per la sicurezza e la salute nel lavoro (consultabile dal sito: Rischi da agenti chimici e biologico manuale per RLS 2005 Gruppo di lavoro CGIL, CISL, UIL Nazionale (consultabile dal sito: e Valutazione dei rischi derivanti dall impiego di agenti chimici pericolosi Azienda Ospedaliera Fatebeneratelli e Oftalmico Milano 2003 (consultabile dal sito: La valutazione per il controllo dei rischi Coordinamento Tecnico per la Prevenzione degli Assessorati alla Sanità delle Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano (consultabile dal sito: 13

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