Abstract VII Congresso Nazionale ASICLec 2011 Atti congressuali

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1 Vol. 1 Numero 1 Maggio 2011 In questo numero : Editoriale Angela Peghetti La ricerca infermieristica in Italia nell ambito del Wound Care ed il suo trasferimento nella pratica professionale Paolo Chiari Scrivi quello che fai e fai quello che hai scritto! Il contributo dei protocolli nella pratica infermieristica Giuseppe Lazzari, Mariangela Castagnoli, Emilia Lo Palo VOL. 1 Numero 1 - Maggio 2011 Periodico online Quadrimestrale v Edizione AISLeC - Autorizzazione del Tribunale di Bologna n del 15 marzo 2011 Update della Consensus Conference A.I.S.Le.C. sulle superfici antidecubito Angela Peghetti, Andrea Bellingeri, Paola Traspedini, Paolo Chiari, Tiziana De Prospo, Elisabetta Paoletti Abstract VII Congresso Nazionale ASICLec 2011 Atti congressuali Norme Editoriali Norme per pubblicare sulla rivista

2 Comitato scientifico editoriale Editoriale Angela Peghetti La ricerca infermieristica in Italia nell ambito del Wound Care ed il suo trasferimento nella pratica professionale Paolo Chiari Scrivi quello che fai e fai quello che hai scritto! Il contributo dei protocolli nella pratica infermieristica Giuseppe Lazzari, Mariangela Castagnoli, Emilia Lo Palo Update della Consensus Conference A.I.S.Le.C. sulle superfici antidecubito Angela Peghetti, Andrea Bellingeri, Paola Traspedini, Paolo Chiari, Tiziana De Prospo, Elisabetta Paoletti Abstract VII Congresso Nazionale ASICLec 2011 Atti congressuali Norme Editoriali Norme per pubblicare sulla rivista Coordinatore Angela Peghetti Bologna Rocco Amendolara Modena Rina Bizzini Bologna Herman Bondi Monza Gloria Caminati Cesena Valeria Castelli Lecco Claudia Caula Modena Paolo Chiari Bologna Anna Maria Di Gianfilippo Avezzano Barbara Gabrielli Ancona Luca Innocenti Firenze Federica Liberale Pavia Emilia Lo Palo Bergamo Claudia Magli Bologna Dario Paladino Napoli Giovanni Pomponio Ancona Palmiro Riganelli Perugia Massimo Rivolo San Secondo di Pinerolo Ombretta Suardi Abbiategrasso Patrizia Terrosi Firenze Annalisa Viola Abbiategrasso Redazione Emanuele Bascelli Bologna

3 Il mio passato Spesso ripeto sottovoce che si deve vivere di ricordi solo quando mi sono rimasti pochi giorni. Quello che è passato è come se non ci fosse mai stato. Il passato è un laccio che stringe la gola alla mia mente e toglie energie per affrontare il mio presente. Il passato è solo fumo di chi non ha vissuto. Quello che ho già visto non conta più niente. Il passato ed il futuro non sono realtà ma solo effimere illusioni. Devo liberarmi del tempo e vivere il presente giacché non esiste altro tempo che questo meraviglioso istante. Alda Merini Questo modo inconsueto per aprire una rivista dal titolo impegnativo: Il wound care basato sulle prove di efficacia rappresenta una metafora di tutti noi, impegnati con costanza e tenacia a credere in un sogno. Forse è una pazzia: da ciò la premessa con parole prese a prestito da una persona che la pazzia e il sogno li ha pagati sulla propria pelle! Anche questa è una metafora pagare sulla propria pelle è proprio quello che succede ogni giorno ai nostri pazienti che a proposito appunto di pelle ne sanno qualcosa. Ma tornando alle parole di Alda Merini, quello che ci proponiamo oggi è di vivere il presente, consapevoli che i tempi sono duri un po per tutti, ma consapevoli anche che nonostante tutto credere nella nostra professione rappresenta uno degli ultimi strumenti che abbiamo a disposizione. Vogliamo ideare, elaborare e costruire strategie che vadano verso e con i nostri pazienti, con i loro familiari, con i caregiver e con i nostri colleghi, a qualunque livello. Lo vorremmo fare sicuri che le nostre scelte siano appropriate, efficaci ed efficienti. Impresa ardua in un contesto che a volte non mette a disposizione gli strumenti migliori per raggiungere obiettivi sempre più alti. È a questo livello che vorremmo inserirci per rispondere alle domande di voi lettori, per fornirvi strumenti di riflessione, di crescita culturale ed anche di pratico utilizzo. Per questo motivo abbiamo deciso di rendere la rivista scaricabile a titolo gratuito da tutti coloro che hanno il libero accesso al sito dell AISLeC. Il progetto editoriale che ci siamo prefissati è quello di fornire contributi di letteratura primaria e secondaria e di conseguenza letteratura in grado di produrre prove di efficacia per rispondere ai quesiti nati in qualsiasi contesto assistenziale relativo alla prevenzione, alla cura, alla prognosi ed alla diagnosi. Il focus ovviamente è quello del wound care, focus che è estensibile alle aree limitrofe come ad esempio le aree del wound ostomy, dell incontinenza, dell educazione sanitaria, della formazione, dell organizzazione ecc L idea è quella di sparare alto ma d altra parte chi ci conosce, conosce anche la filosofia che ci anima: puntiamo in alto, tanto (metafora bolognese) a calare si fa sempre in tempo. È con questo messaggio che auguro a tutti, voi e a tutti noi un futuro che ci veda continuare questa cordata insieme, aperti al dibattito e con spirito di elevazione a tutti i livelli. Angela Peghetti

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5 La ricerca infermieristica in Italia nell ambito del Wound Care ed il suo trasferimento nella pratica professionale Paolo Chiari Ricercatore Università di Bologna Settore Scientifico Disciplinare MED/45 Scienze Infermieristiche Generali e Pediatriche Affrontare compiutamente il tema della ricerca infermieristica in Italia ed, in particolare, della ricerca infermieristica nell ambito del Wound Care, non è oggi facilmente affrontabile per almeno due ordini di motivi. Il primo è legato alla carenza di veicoli di diffusione dei risultati della ricerca stessa. Le riviste infermieristiche di ricerca di buona qualità sono pochissime e solo due risultano indicizzate in Medline (la più importante banca dati mondiale di ricerca bio-medica): Assistenza Infermieristica e Ricerca e Professioni Infermieristiche. Nell ambito delle ferite, se tralasciamo Acta Vulnologica, solo ora compare una rivista dedicata a questo tema che coinvolge in modo determinante l apporto infermieristico, Il Wound Care basato su prove di efficacia. Il secondo motivo, che influenza direttamente il primo, è la carenza di produzione scientifica di buona qualità nel panorama infermieristico italiano. Vuoi per il ritardo culturale di evoluzione dell assistenza infermieristica italiana rispetto al mondo anglosassone (le leggi che hanno e stanno ancora portando ad una grande accelerazione di questa evoluzione sono solo degli anni 90 e questa tipologia di cambiamento richiede tempi lunghi per manifestarsi appieno) e vuoi per ancora lo scarso o quasi nullo investimento che viene fatto per facilitare la ricerca infermieristica. Tuttavia, alcuni segni di cambiamento ci sono ed anche in Italia si manifestano. In relazione al oggetto della ricerca infermieristica il discorso è ancora più complesso, al di là dell aspetto metodologico che è condiviso e condivisibile con tutte le discipline che si occupano di problemi di salute. La ricerca infermieristica può essere suddivisa in due grandi contenitori. Il primo relativo alla ricerca clinico-assistenziale che ha come obiettivo l acquisizione di conoscenze nuove relativamente all eziologia, alla diagnosi (infermieristica), al trattamento ed alla prognosi delle problematiche infermieristiche. Il secondo è relativo alla ricerca sanitaria, ovvero alle ricadute che la ricerca clinica determina sulla salute della popolazione, con una forte valenza valutativa sui servizi sanitari e sugli outcomes dei pazienti ed anche in questo caso. Inoltre, in ambito infermieristico, almeno nel mondo anglosassone, si è diffusa un altra importante modalità di ricerca, oltre la classica ricerca di impostazione quantitativa, che è la ricerca qualitativa che indaga il vissuto dei pazienti e degli utenti dei servizi sanitari. Queste considerazioni riguardano tutti i settori dell assistenza infermieristica e, quindi, anche i temi sia tradizionali che innovativi del wound care: dalla definizione dei pazienti a rischio di lesioni, alla efficacia dei trattamenti o delle azioni preventive; dall impatto sulla sanità degli ambulatori di gestione delle ferite difficili alla percezione della sua situazione da parte del paziente con un ferita cronica. In merito alle strutture di supporto alla ricerca infermieristica dobbiamo evidenziare come queste siano ancora assai carenti. Il mondo universitario, tradizionalmente orientato alla ricerca, oltre che alla didattica, è in Italia rappresentato solo da una trentina di ricercatori e docenti di Scienze Infermieristiche ed i corsi di dottorato assicurano le formazione di solo alcune unità per anno. Ne consegue che i gruppi strutturati di ricerca infermieristica formalmente strutturati sono pochissimi. Tuttavia, i corsi per fornire la base metodologica alla buona ricerca ci sono e sono in aumento (sia come corsi ECM che come Master universitari), i finanziamenti iniziano ad essere disponibili. Ad esempio, nel Policlinico di Bologna, in questi ultimi anni, come contributo al diffondersi della ricerca, sono stati emanati due bandi per il finanziamento della ricerca indipendente per il personale dell area comparto, il primo di euro ed il secondo di altri euro. All ultimo bando sono stati presentati 23 progetti di cui l 85% da infermieri. Quindi, le prospettive sono oggi assai più positive che in passato. Per quanto attiene il grande capitolo del trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica professionale il panorama è più roseo grazie alla possibilità di accedere in tempo reale ad una vastissima letteratura infermieristica internazionale, sia primaria che secondaria. Centri come la RNAO canadese diffondono ottime linee guida in tema di wound care (www.rnao.org), la Best Practice del JBI ha contribuito altrettanto bene con il prodotto di ottime revisioni sistematiche (www.joannabriggs.edu.au), il nostro Centro Studi EBN di Bologna ha fortemente contribuito a diffondere questa letteratura tradotta in italiano (www.evidencebasednursing.it). Forse, i supporti metodologici per favorire il cambiamento dei comportamenti sono ancora poco diffusi, ma leggo ed ascolto spesso di audit clinici condotti nelle aziende sanitarie anche per quanto attiene la prevenzione ed il trattamento delle lesioni e ferite. Pertanto, nonostante i problemi ancora numerosi, voglio sostenere un atteggiamento positivo e credo che la nascita di Il Wound Care basato su prove di efficacia, accanto all impegno dell Aislec per supportare la buona ricerca e la sua applicazione nella pratica professionale, possa costituire un contributo importante allo sviluppo della ricerca infermieristica italiana, sia in termini culturali che di metodologie e di strutture di supporto. Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio

6 Scrivi quello che fai e fai quello che hai scritto! Il contributo dei protocolli nella pratica infermieristica Giuseppe Lazzari - Infermiere, Tutor Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Milano Bicocca, Sezione di Corso A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo Mariangela Castagnoli Infermiera, Master in Metodologia ed analisi della responsabilità professionale in area infermieristica, auditor di sistemi di Certificazione Iso 9001:2008, componente della Commissione Qualità e Sicurezza della Regione Toscana. Emilia Lo Palo Infermiera, Master in Wound Care, Ambulatorio infermieristico per la cura delle lesioni cutanee, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo ABSTRACT Uno dei problemi più persistenti nel garantire assistenza sanitaria di qualità è rappresentato dal gap tra i risultati della ricerca e la pratica. I protocolli rientrano tra gli strumenti della standardizzazione dell attività assistenziale associati all EBP ed hanno l obiettivo di supportare il processo decisionale. Il presente lavoro ha l obiettivo di focalizzare gli elementi salienti dei protocolli in riferimento alle caratteristiche, all elaborazione, all utilizzo nella pratica infermieristica ed alla valutazione della loro qualità metodologica. Parole chiave Linee guida; raccomandazioni; implementazione; protocol based care; protocollo assistenziale; evidence based practice. Write what you do and do what you write! Contribution of protocols in nursing practice ABSTRACT One of the most consistent findings in health services research is the gap between best practice and the actual clinical practice. In the context of evidence base practice, protocols facilitate the standardisation of care and streamline decision making though rationalising the information with which to make judgements and decisions. The aim of this paper is to focus some of the issues involved in the definition, development, implementation and evaluation of protocols in nursing practice. Keywords Clinical guidelines; recommendation; implementation; protocol based care; nursing protocol; evidence based practice. INTRODUZIONE Uno dei problemi più persistenti nel garantire assistenza sanitaria di qualità è rappresentato dal gap tra i risultati della ricerca e la pratica. 1 Nel passaggio dall ambito accademico a quello clinico si verifica una scarsa diffusione dei risultati della ricerca e, nella continua costernazione di molti ricercatori, i frutti dell accurato sforzo e lavoro sembrano rimanere inutilizzati dai clinici. Tale difficoltà è stata evidenziata dagli studi condotti agli inizi degli anni duemila negli USA, nei Paesi Bassi e nel Regno Unito, 2 i quali suggerivano che circa il 30 40% dei pazienti non riceveva un assistenza sanitaria supportata da prove di efficacia e che circa il 20 25% dell assistenza erogata era inappropriata o potenzialmente dannosa. 3 4 Nel corso degli ultimi 20 anni siamo stati testimoni della crescente popolarità delle linee guida ed il consolidamento dell Evidence based Practice (EBP) ha rappresentato un ulteriore stimolo alla diffusione di questi prodotti editoriali. Le linee guida sono viste come il tramite più idoneo per favorire l adozione da parte dei clinici di pratiche maggiormente coerenti con le informazioni scientifiche disponibili sull efficacia degli interventi sanitari e sono gli strumenti più promettenti per colmare questo gap. 5 Infatti, se inizialmente si pensava che le informazioni scientifiche potessero essere cercate in maniera attiva e analizzate criticamente dal singolo professionista, che le avrebbe poi trasferite nella pratica clinica, ben presto si è riconosciuta la necessità di offrire una sistematizzazione dell informazione, adeguata valutazione critica e divulgazione da parte di agenzie e organi credibili. Ciò ha reso le raccomandazioni un termine di riferimento per l aggiorna- 4 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio 2011

7 mento e la qualità metodologica del loro processo di produzione un requisito irrinunciabile. 7 8 Nonostante la loro grande diffusione e popolarità, l utilizzo delle linee guida nella pratica non è scevro da aspetti problematici; è documentato che frequentemente le linee guida derivano da percorsi di elaborazione qualitativamente inadeguati dal punto di vista metodologico, e che il loro efficace e tempestivo trasferimento nella clinica rimane frammentario. 14 A tal riguardo nel supplemento dedicato da Chest nell agosto del 2000 all argomento, già ci si interrogava sull opportunità di continuare a commissionarle, visto il basso tasso di adozione delle raccomandazioni nella pratica. 15 In particolare, fra i messaggi più reiterati dalla letteratura, vi è quello che la loro semplice messa a disposizione degli operatori non ha alcun sostanziale impatto sull assistenza e non induce i cambiamenti desiderati negli stili di pratica, 16 unitamente all aumentata consapevolezza che le decisioni cliniche risentono anche di fattori esterni di tipo economico, sociale, organizzativo ed accademico. Per avere un reale impatto sulla pratica clinica, le linee guida dovrebbero, quindi, essere accompagnate da adeguate iniziative di implementazione nell ambito dei contesti clinici e organizzativi locali a cui sono destinate. I programmi di implementazione, ponendosi come obiettivo la revisione della qualità clinica dei servizi per migliorarne l appropriatezza, rientrano tra le attività di governo clinico, di cui i protocolli rappresentano alcuni tra gli strumenti. Il presente lavoro ha l obiettivo di focalizzare gli elementi salienti dei protocolli in riferimento alle caratteristiche, all elaborazione, all utilizzo nella pratica infermieristica ed alla valutazione della loro qualità metodologica. COSA SONO E COSA NON SONO Linee guida, percorsi clinici, piani di assistenza standard, algoritmi, protocolli e procedure rientrano tra gli strumenti della standardizzazione dell attività assistenziale che alcuni autori fanno afferire alla protocol based care, un termine ombrello utilizzato per identificare un ampio range di processi assistenziali 19 associati all EBP ed alla standardizzazione. Uno sguardo alla letteratura mette immediatamente in luce che esiste nell utilizzo del termine protocollo una considerevole variabilità semantica. Spesso i termini linea guida e protocollo sono stati utilizzati come sinonimi 20 per identificare qualcosa che guida i clinici nel processo decisionale. Secondo la definizione attualmente più accreditata, fornita dall Institute of Medicine statunitense, le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate secondo un procedimento sistematico per supportare clinici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche. 23 Esse sono prodotte da agenzie governative e società scientifiche a livello nazionale o regionale e, per questioni di risorse, competenze metodologiche e tempo, non possono essere prodotte a livello locale dalle aziende sanitarie; di conseguenza le organizzazioni sanitarie devono fare riferimento alle linee guida per standardizzare i processi assistenziali ed adattare localmente, attraverso i protocolli, le raccomandazioni valutandone la reale applicabilità. Descritti come applicazione di linee guida elaborate a livello nazionale o regionale traslate a livello locale, 24 i protocolli, a differenza delle linee guida che si caratterizzano per la maggiore flessibilità del loro approccio, hanno invece una connotazione mirata, forniscono ai professionisti indicazioni esplicite e dettagliate specificando chi fa cosa, quando, dove ed in quali condizioni relativamente alla pratica professionale in un determinato ambito In linea con questa prospettiva, il protocollo assistenziale può essere quindi inteso come uno strumento informativo che definisce un modello formalizzato di comportamento professionale e che descrive una successione di azioni fisiche, mentali, verbali con le quali l infermiere o gli operatori raggiungono un determinato obiettivo. 28 Esso si può considerare tale quando dettaglia la situazione clinica del paziente per la quale il protocollo può essere attivato, il problema o i problemi che il protocollo si propone di affrontare e gestire, i risultati che si intendono raggiungere, le azioni e le procedure da attivare, gli indicatori di verifica, 29 oltre che basarsi sulle prove di efficacia disponibili. 30 Anche i termini protocollo e procedura vengono utilizzati in maniera interscambiabile. In alcuni casi la procedura è intesa come descrizione di azioni in sequenze dettagliate e logiche che compaiono in un protocollo, identificandosi quindi come l unità elementare del processo assistenziale nel quale vengono erogate un numero variabile di procedure. 31 In altri casi, l accezione data ai due termini può risentire di chi ha definito lo strumento o della rigidità e della discrezionalità decisoria di chi Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio

8 li applica. 32 Volendo quindi tentare una distinzione tra protocolli e procedure, non sembra possibile risolvere la questione. È importante, per coloro che si apprestano a rivedere/stendere protocolli o procedure, chiarire quale significato attribuire a tali strumenti, considerando le terminologie previste dai diversi sistemi di certificazione e accreditamento presenti nel contesto locale. A COSA SERVONO L elaborazione e l utilizzo dei protocolli nella pratica infermieristica non rappresentano una novità. Tuttavia in questi ultimi anni si è assistito ad un crescente interesse nei loro confronti. I protocolli trovano infatti una naturale collocazione nell ambito dell EBP, 33 un approccio alla pratica clinica pensato per combattere gli errori derivanti da un processo decisionale non informato dalle prove di efficacia e che, oltre ad aver ridimensionato i rituali, le esperienze cliniche isolate, le opinioni infondate e la tradizione come base per la pratica, 34 contribuisce a contenere la presenza di una variabilità delle decisioni cliniche. Risulta a tal proposito paradigmatico il lavoro di Freak e collaboratori che avevano evidenziato che per il trattamento delle ulcere vascolari degli arti inferiori si era rilevato l uso di 31 diversi tipologie di medicazione, 28 tipi diversi di bendaggio e 59 diverse preparazioni topiche. 35 In questa direzione, i protocolli, presidiando l elevata variabilità di esecuzione delle procedure, documentano come le attività vengono svolte, standardizzano e sostengono la corretta esecuzione delle medesime e contribuiscono alla riduzione di quella parte di variabilità nelle decisioni cliniche legata alla carenza di conoscenze, al mancato aggiornamento o alla soggettività nelle scelte assistenziali. I protocolli si prefiggono, quindi, di evocare una teorica uguaglianza di trattamento oltre che assicurare alle persone interventi basati sulle più recenti prove di efficacia, di integrare e uniformare i comportamenti assistenziali, di favorire il confronto/coinvolgimento/motivazione tra operatori, di definire e valutare la pratica assistenziale oggetto del protocollo. Alcuni lavori hanno sottolineato come l utilizzo dei protocolli nella pratica infermieristica porti dei benefici. In area critica, uno studio ha dimostrato che nelle terapie intensive dove vengono utilizzati i protocolli, si rileva una maggiore aderenza alle raccomandazioni di buona pratica clinica ed una minore mortalità. 36 Analogamente uno studio ha evidenziato come l implementazione di un protocollo multidisciplinare nell assistenza a pazienti critici chirurgici può limitare l utilizzo di risorse e ridurre i costi. 37 L applicazione di un protocollo nurse led per lo svezzamento respiratorio dei pazienti ventilati meccanicamente ha invece evidenziato un alto grado di soddisfazione tra il personale infermieristico nell assistenza ai pazienti, una migliore conoscenza del programma di svezzamento ed un miglioramento dei processi comunicativi tra i membri dell equipe. 38 Altri benefici sono documentati anche in altri contesti assistenziali come la gestione della terapia farmacologia da parte del personale infermieristico neoinserito, 39 l ambito oncologico, 40 dermatologico 41 e dell emergenza. 42 Queste conclusioni non sono però univoche dato che in una recente revisione della letteratura indica che gli strumenti dell EBP sembrano migliorare il processo di assistenza più che i risultati. 43 Se l utilizzo dei protocolli sottolinea la loro funzione a supporto del processo decisionale, de enfatizzando l intuizione e la singola esperienza, va comunque ricordato che l approccio protocol based è molto di più di un testo di ricette da seguire pedissequamente in quanto contribuisce a rafforzare, ma non sostituisce mai, le competenze cliniche, il giudizio clinico e l esperienza clinica. 44 È quindi necessario un giusto grado di flessibilità nell utilizzo di tali strumenti, in ragione della situazione clinica, delle caratteristiche individuali degli assistiti e delle varianze ed eccezioni assistenziali che si possono verificare. In tal caso è importante che la registrazione di eventuali difformità di applicazione del protocollo e le relative motivazioni, siano debitamente riportate nella documentazione dell assistito. COME REALIZZARE UN PROTOCOLLO ASSISTENZIALE Il tema dell implementazione, ossia il trasferimento dei risultati della ricerca nelle scelte assistenziali quotidiane di professionisti e organizzazioni, costituisce oggi un nuovo filone della ricerca in ambito sanitario, la ricerca translazionale. Essa si occupa del fluire dei risultati della ricerca dall ambito scientifico a quello clinico e studia i metodi per migliorare l adozione dei risultati della ricerca nei contesti assistenziali, potenziare i fattori che la favoriscono e rimuovere i fattori che la ostacolano. 45 Per migliorare l efficacia degli interventi sanitari è necessario attivare meccanismi attraverso cui stimolare il cambiamento individuale e dell intera organizzazione. In merito la letteratura sottolinea come gli interventi che danno maggiori garanzie di efficacia 6 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio 2011

9 siano quelli compositi, ossia una combinazione di strategie che vengono scelte in funzione delle caratteristiche del contesto clinico organizzativo in cui verranno applicate e del comportamento clinico oggetto dell intervento. 46 Fra gli insegnamenti fondamentali mutuati dalle teorie sulla gestione del cambiamento nell ambito lavorativo figura l importanza della collaborazione fra tutti. La maggior parte dei modelli collaborativi comporta, infatti, un certo grado di lavoro di gruppo dato che [ ] in qualsiasi situazione si richieda l associazione in tempo reale di differenti abilità, esperienze e giudizi, i risultati ottenibili da un gruppo sono inevitabilmente migliori rispetto alla semplice somma delle attività di singoli individui che lavorino con ruoli e responsabilità limitati. 47 L importanza del coinvolgimento diretto e attivo di coloro che utilizzeranno il protocollo costituisce quindi un elemento fondamentale affinché lo stesso possa trovare reale applicazione. Nel 2002 il Modernisation Agency del Servizio Sanitario Inglese ed il National Institute for Clinical Excellence (NICE) hanno sviluppato, nell ambito della politica di attuazione del governo clinico prevista dal Piano Sanitario Nazionale, una guida metodologica in 12 step per aiutare i professionisti sanitari nella stesura di protocolli e nella loro implementazione. 48 I 12 step [figura 1] se pur declinati nella prospettiva specifica del protocollo, sono accomunabili a quelli indicati dai modelli di implementazione locale delle linee guida reperibili in letteratura (ad es. Stetler Model of Research Utilization, 49 Iowa Model of Research in Practice, 50 il Toolkit della canadese Registered Nurses Association of Ontario [RNAO] 51 o quello proposto da Ballini e Liberati 52 ) L elemento unificante è rappresentato, infatti, dalla progressione di un gruppo di lavoro rappresentativo della componente professionale o multidisciplinare attraverso alcuni step che sono sovrapponibili a quelli che verranno di seguito illustrati. Nonostante l approccio della guida NICE sia esperenziale e non rimandi ad una base teorica specifica o a indicazioni relative alla sua efficacia, gli step possono costituire un pratico riferimento per l attivazione di un percorso di elaborazione ed applicazione di un protocollo. Di seguito viene proposta una sintesi del contenuto di ciascuna fase. STEP 1 Individuare un argomento prioritario La scelta di elaborare un protocollo e di implementarlo a livello locale comporta l identificazione, nell ambito della pratica clinica, di un argomento prioritario per il quale lo strumento potrebbe realmente portare un beneficio e spinge a porsi le seguenti domande: si tratta di una pratica di frequente attuazione e che comporta l impiego di tempo e risorse? Vi sono interventi che si sono dimostrati efficaci ma che non vengono garantiti? STEP 2 Costituire il gruppo di lavoro La stesura e l applicazione di un protocollo nella pratica deve essere effettuata da un gruppo di lavoro, non dal singolo; esse potrebbero vedere coinvolti un solo gruppo professionale (es. infermieri) oppure multidisciplinare (es. infermieri, medici, farmacologi, fisioterapisti, microbiologi, dietisti, etc.); tale gruppo dovrebbe quindi comprendere rappresentanti di tutti coloro sui quali il protocollo avrà influenza. STEP 3 Coinvolgere i pazienti e gli utilizzatori Laddove è possibile andrebbe previsto anche il coinvolgimento di una rappresentanza dei pazienti, esperienza di fatto già in fase di realizzazione in diverse organizzazioni sanitarie italiane, attraverso l invito alla partecipazione di Associazioni che si occupano di particolari problemi di salute. Figura 1 Step per la stesura e l implementazione di un protocollo (NICE, 2002) STEP 4 Definire obiettivi comuni Il protocollo deve essere associato ad obiettivi comuni e condivisi dal team; essi devono essere specifici, misurabili, realizzabili e tesi ad un effettivo miglioramento di una prestazione. È utile in questa fase mappare quali sono i fattori di ostacolo e/o favorenti incontrati dal gruppo durante la pratica clinica. Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio

10 STEP 5 Costruire consapevolezza Tutti i membri del team devono avere compreso quale deve essere il loro contributo al gruppo ed al lavoro di stesura e di implementazione. Uno dei fattori importanti è la partecipazione al cambiamento delle persone coinvolte nell implementazione assieme alla percezione di avere la possibilità di attuarlo; ciò include la possibilità di verificare direttamente le conseguenze positive di una data scelta in termine di miglioramento di salute per gli assistiti, l importanza attribuita al cambiamento da parte di persone di cui si ha stima e fiducia e la percezione della propria capacità ed efficacia. Per ottenere i risultati desiderati occorre che le capacità tecnico cliniche dei sanitari siano adeguatamente supportate da un ambiente organizzativo e amministrativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi. STEP 6 Raccogliere le informazioni Considerato che il protocollo dovrà essere evidence based, il reperimento di raccomandazioni/ indicazioni attraverso una adeguata ricerca bibliografica risulta sostanziale, anche se può necessitare del supporto di un bibliotecario. Alla fase di reperimento deve seguire una fase di valutazione della qualità metodologica dei prodotti editoriali reperiti, siano essi primari che secondari. STEP 7 Attuare una valutazione di base per determinare la attuale performance Vi sono variazioni significative nella pratica clinica dei diversi professionisti sanitari? Questa domanda identifica la fase che precede l implementazione e consente di analizzare la variabilità della pratica corrente. STEP 8 Stendere il protocollo Il documento deve essere semplice, breve e conciso, avere un impatto grafico immediato, seguire una sequenza logica, risultare agile nella lettura, consentire un rapido recupero delle informazioni, evidenziare le responsabilità, indicare obiettivi realistici ed outcome misurabili, specificare i riferimenti bibliografici della revisione di letteratura effettuata, la data di stesura e quella di revisione (per la specifica del format e degli elementi costitutivi del protocollo si rimanda alla Figura 2). STEP 9 Testare il protocollo in una unità pilota Questa fase permette di evidenziare problemi di applicazione in modo tale da consentire le necessarie modifiche. STEP 10 Implementare il protocollo La fase di implementazione dovrebbe essere supportata da un dettagliato programma di training (supportato anche con istruzioni scritte) destinato allo staff che utilizzerà il protocollo. Può essere utile individuare un membro del gruppo quale referente locale per l implementazione, al fine di facilitare la sua integrazione nella pratica clinica quotidiana nel contesto specifico. In questa fase diviene fondamentale assicurare anche un controllo sistematico sull effettuazione di alcune azioni/prestazioni che il protocollo contiene, soprattutto su quelle di particolare complessità, magari utilizzando una check di spunto. Il fine di questo passaggio metodologico è rappresentato dalla possibilità di dare evidenza e dunque di poter verificare contemporaneamente la qualità della prestazione erogata ed il livello di adesione al protocollo 53 che è stato applicato. STEP 11 - Monitorare eventuali variazioni Per verificare ed evidenziare la realizzazione del cambiamento nella pratica è indispensabile una rilevazione post implementazione successiva a quella pre implementazione. Le azioni assistenziali effettuate, ma non previste dal protocollo, si dovrebbero documentare a parte. Ciò indica che il protocollo è utile a fare da guida al professionista, ma le variazioni che il protocollo non può prevedere considerata la struttura formale- devono essere annotate, documentate e giustificate. A questo proposito è bene ricordare che il team assistenziale potrebbe dedicare uno spazio definito all interno del documento in cui le variazioni, che si potrebbero ritenere necessarie per la salute della persona, siano espressamente dichiarate e sostenute, in quanto esse costituiscono un momento importantissimo nel quale la riflessione della trattazione del singolo caso (appunto con azioni non previste o modificate), trovino il loro fondamento scientifico e, come tali, agite nel pieno consenso dei professionisti. STEP 12 Revisionare il protocollo È importante che il protocollo venga sottoposto a revisione per verificare che l obiettivo del protocollo continui ad essere appropriato, che i nuovi membri dello staff ricevano un adeguato training e che lo stesso venga aggiornato. 8 - Il Wound Care basato su prove di efficacia - Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio 2011

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