Antonino Campisi (responsabile area cardiovascolare SIMG Messina). Obiettivo di salute nel paziente con fibrillazione atriale.

Transcript

1 Antonino Campisi (responsabile area cardiovascolare SIMG Messina). Obiettivo di salute nel paziente con fibrillazione atriale.

2 Fibrillazione atriale E l aritmia di più comune riscontro nella pratica clinica.

3 - importante causa di incremento di mortalità per malattie cardiovascolari. - associata aumento di episodi di stroke. - peggioramento della qualità della vita.

4 Può capitare dopo che abbiamo superato il mezzo del cammin di nostra vita

5 Prevalenza LaF.A. è presente: - nel 5% ( > 65 anni). - nell 11,6% ( > 75 anni). Si stima che circa Italiani hanno la fibrillazione atriale.

6 INCIDENZA Negli anni a venire l incidenza della fibrillazione atriale è destinata ad aumentare perché si assiste, negli ultimi decenni, ad un prolungamento della vita media della popolazione.

7 Etiologia Sette volte su dieci,la FA dipende,oggi,da: - ipertensione arteriosa - cardiopatia ischemica - scompenso cardiaco - diabete mellito ( FANV) - Lone fibrillation, indipendente da affezioni cardiovascolari o extracardiache

8 Patogenesi Non è attualmente del tutto chiara. Diversi fattori implicati nella sua genesi: - Presenza di foci ectopici atriali - Singoli multipli circuiti di rientro - Fenomeni infiammatori - Fenomeni di fibrosi - Cambiamenti della tensione della parete atriale - Alterazioni del tono del sistema autonomo

9 E caratterizzata da un attivazione disorganizzata ed incoordinata degli atri. La perdita della sincronizzazione meccanica ed elettrica degli atri comporta una variabile penetrazione e conduzione nodale AV, che si manifesta con una frequenza ventricolare irregolare.

10 Iter Diagnostico Raccogliere una accurata anamnesi. Effettuare un esame obiettivo completo.

11 Ecg

12 Classificazione della FA PRIMO EPISODIO (documentato ECG) * Nella maggior parte dei casi < 24h ACC, AHA, ESC. Circulation 2001; 104: 2118

13 Pazienti con primo riscontro di fibrillazione atriale a) Invio immediato al Pronto Soccorso - paziente emodinamicamente instabile (scompenso cardiaco, angina, ipotensione) - e/o con concomitanti patologie acute (broncopolmonite,asma riacutizzata)

14 Invio immediato alla visita cardiologica Paziente emodinamicamente stabile e senza concomitanti patologie acute, che sa datare con precisione l inizio dell episodio entro le ore (per possibile cardioversione senza necessità di profilassi anticoagulante).

15 Pazienti con primo riscontro di fibrillazione atriale Se la FA dura da più di 48 ore, l iter diagnostico deve almeno includere: - un ECG basale - la determinazione degli ormoni tiroidei e degli elettroliti sierici. - un ECOCARDIOGRAMMA (per valutare la funzione ventricolare Sn, le dimensioni dell atrio Sn e la presenza di un trombo).

16 Fibrillazione atriale persistente Durata: 2 giorni- settimane La decisione di intervenire deriva dal bilancio tra la tollerabilità emodinamica e la probabilità di successo nel controllare le future recidive.

17 Il perdurare del disordine elettrico atriale causa un rimodellamento elettrico e nello stesso tempo anatomico-strutturale che determina il perpetrare stesso dell aritmia.

18 ATRIAL FIBRILLATION beegt s ATRIAL FIBRILLATION (Allessi)

19 Obiettivo di salute nel paziente con fibrillazione atriale Prevenzione del rischio tromboembolico Mantenimento del ritmo sinusale Controllo della risposta ventricolare media qualora l aritmia l persista

20 Il rischio tromboembolico E correlato alla presenza e alla natura di una cardiopatia sottostante. I pazienti con FA presentano un rischio oltre cinque volte maggiore di stroke ischemico, rispetto a gruppi di controllo senza FA. (Studio Framingham) Esistono inoltre sottogruppi specifici a rischio elevato: in pazienti con cardiopatia reumatica il rischio è 17 volte superiore rispetto a un gruppo di controllo.

21 Per ridurre il rischio di stroke il Medico può scegliere solo tra due strategie: a) l anticoagulazione b) il ripristino del ritmo sinusale.

22 Sono state proposte diverse strategie di profilassi antitrombotica nella Fa con l uso di: - anticoagulanti orali - antiaggreganti ( Aspirina) - il loro uso combinato - eparine a bpm (EBPM).

23 Il Warfarin riduce l incidenza l di stroke ischemici. Nella prevenzione primaria di eventi embolici con Warfarin in pz con FANV si è documentato una riduzione del rischio pari al 62% rispetto a placebo

24 L INR va tenuto: INR va tenuto: - tra 2 e 3 (pazienti con f.a. non reumatica ) - tra 3 e 4 (nei pazienti con una valvulopatia o una protesi valvolare meccanica)

25

26 Nel novembre 2003 è stato pubblicato su Lancet il risultato della sperimentazione sui fibrillanti di Ximelagatran, che: - è efficace almeno quanto il Warfarin - provoca meno emorragie - non ha bisogno di controlli dell INR - non è contrastato dagli alimenti o da altri farmaci - non avrebbe effetti secondari

27 Criteri di scelta della terapia antitrombotica -profilo di rischio di stroke ed emorragico -la fattibilità di un monitoraggio adeguato -la compliance del paziente.

28 Fattori clinici indicativi di alto rischio di stroke nella FANV non reumatica Precedente storia di TIA o ictus cerebrale Storia di ipertensione arteriosa Età > 65 anni Cardiopatia ischemica Diabete mellito Scompenso Cardiaco cronico

29 Parametri ecocardiografici Fattori di rischio ECO TT Dilatazione ventricolare Sinistra Disfunzione sistolica ventricolare Sn Dilatazione atriale Sinistra

30 Parametri ecocardiografici Fattori di rischio ECO TEE Trombo atriale/ auricolare Sn Ecocontrasto spontaneo Disfunzione auricolare Sn Dilatazione auricolare Sn Aneurisma del setto interatriale

31 Una particolare attenzione va rivolta alla situazione dell atrio Sn. La probabilità di rischio embolico si osserva per un atrio Sn: a) con diametro > a 50 mm b) con un trombo al suo interno c) con il fenomeno dell ecocontrasto ecocontrasto spontaneo.

32

33

34

35 ETT e ETE L avvento dell ecocardiografia transesofagea ( ETE) ha rappresentato un grande passo avanti rispetto all ETT permettendo la diretta visualizzazione dei trombi atriali, soprattutto in auricola Sn.

36 Metanalisi di Mugge e Coll.che comprendeva 1469 soggetti con FANV o con lesione valvolare mitralica emboligena. L ETE : trombosi auricolare Sn in 183 L ETT : trombosi auricolare Sn in 2 The role of transesophageal echocardiography in the detection of atrial thrombi.(mugge A.,al) Echocardiography 1993; 10:

37 Ecocontrasto spontaneo Consiste in un movimento lento,spiraliforme,del sangue,simile alla voluta del fumo di sigaretta, riconoscibile nell atrio Sn a causa di stasi ematica con aggregati di globuli rossi in pazienti con stenosi mitralica, fibrillazione atriale, protesi valvolare mitralica, dilatazione atriale o disfunzione ventricolare Sn.

38 Mantenimento del Ritmo Sinusale La cardioversione La cardioversione : -riduce i sintomi -migliora la tolleranza all esercizio fisico -previene le tachicardiomiopatie -migliora la qualità della vita -riduce il rischio tromboembolico eliminando la necessità di una anticoagulazione prolungata.

39 Cardioversione Farmacologica Nella FA i periodi refrattari delle fibre atriali sono più brevi per cui è consigliabile ricorrere a farmaci che aumentano la refrattarietà dell atrio, quali: a) i bloccanti dei canali del sodio ( chinidina, propafenone, flecainide) b) i bloccanti dei canali del potassio ( amiodarone, sotalolo)

40 I FARMACI per mantenere il ritmo sinusale 1) Chinidina 2) Altri farmaci 1 A 3) 1C ( Propafenone, Flecainide) 4) ß-bloccanti ( solo in associazione) 5) d,i Sotalolo 6) Amiodarone

41 FARMACO (IN ORDINE ALFABETICO) Amiodarone Chinidina Disopiramide Dofetilide Flecainide Procainamide Propafenone Sotalolo DOSAGGIO GIORNALIERO mg* mg mg mcg** mg mg mg ** ACC, AHA, ESC. Circulation 2001; 104: 2118

42 La sicurezza dei farmaci antiaritmici ( es. Amiodarone, Chinidina, Flecainide, Propafenone, Sotalolo ) non è ottimale. Questi farmaci, infatti, possono causare gravi effetti indesiderati, in alcuni casi mortali. Inoltre i farmaci antiaritmici sono scarsamente efficaci nel mantenimento del ritmo sinusale.

43 Randomized Trials of Rate vs.rhythm Control for Atrial Fibrillation PIAF Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation STAF - Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation(Pilot) RACE - Rate control vs.electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

44 Lo studio AFFIRM ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ) ha coinvolto pazienti con una storia di fibrillazione atriale e fattori di rischio per l ictus e per la morte cardiovascolare.

45

46 Studio AFFIRM I principali effetti indesiderati riscontrati nello studio sono stati: - torsione di punta ( 0,8% Rs vs 0,2% Fr); - gravi bradiaritmie ( 0,6% Rs vs< 0,1% Fr); - ri-ospedalizzazione ( 80% Rs vs 73% nel gruppo controllo della frequenza ); - eventi polmonari ( 7,3% Rs versus 1,7% nel gruppo controllo della frequenza ); - eventi gastrointestinali ( 8% Rs versus 2,1% nel gruppo controllo della frequenza ).

47 Conclusioni I risultati dello studio Affirm dimostrano che nei pazienti con FA a rischio di eventi tromboembolici una terapia finalizzata a controllare la frequenza cardiaca non è inferiore ad una finalizzata a mantenere il ritmo sinusale.

48 Questo yesterday

49 Today Due e studi a) lo studio SOLVD b) lo studio LIFE

50 Studio AF - SOLVD L enalapril riduce l incidenza di fibrillazione atriale in pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro

51

52 AT1 AT1 AT1

53 Le recidive sono frequenti e spesso incontrollabili, i farmaci talvolta mal tollerati,le palpitazioni creano ansia ed angoscia,nonostante si cerchi di tranquillizzare il paziente.tutto ciò rende scontento il malato, che va peregrinando da cardiologo a cardiologo, il quale a sua volta deve ammettere di non avere ancora trovato l antibiotico giusto per questa aritmia.nel tentativo di ottenerlo egli sta chiedendo aiuto a tutti.al chirurgo, al farmacologo e soprattutto all elettrofisiologo.

54 Tecnica che provoca ustioni puntiformi o lineari in zone scelte. Le ustioni sono provocate da un catetere introdotto attraverso una vena e fatto arrivare fino al cuore. L energia che provoca le bruciature è la radiofrequenza, che riscalda il catetere. Ablazione

55 25% 45% 9% 16% 94% Heissaguerre

56 Si tratta di risultati molto incoraggianti ma da trattare con cautela, anche perché l'ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale è una procedura recente e in continua evoluzione" commentano William e Lynn Stevenson della Harvard University, in editoriale di accompagnamento al lavoro. "I limiti dello studio francese sono la mancanza di un gruppo di controllo costituito da pazienti scompensati e dall'altro un'osservazione a lungo termine che confermi il mantenimento dei benefici iniziali. D'altra parte, tuttavia, i risultati hanno un buon grado di accordo con quelli recenti ottenuti dal gruppo di Carlo Pappone dell'ospedale San Raffaele di Milano su una coorte di oltre 500 pazienti trattati con l'ablazione transcatetere". di Massimo Obbiassi - Tempo Medico n Febbraio 2005 Fonte: New Engl.J.Med. 2004;351: 2373 e 2340 ( pierre.jais@chu-bordeaux.fr)

57 Conclusioni (1) La Fa è aritmia frequente la cui incidenza è correlabile all età e alla presenza di cardiopatie Comporta un rischio elevato di mortalità (indipendente dalla cardiopatia concomitante) e di embolie sistemiche.

58 Conclusioni (2) La possibilità di ripristinare il RS è elevata e dipende dalla durata dell aritmia e dalle dimensioni dell atrio sinistro. La probabilità di mantenere nel tempo i risultati è molto ridotta. I farmaci sono utili nel prevenire le recidive aritmiche ma non mancano di pericolosità.

59

60

61 Certo, l ablazione l sarebbe la strada maestra, purtroppo oggi ancora sterrata e con qualche buca. Non sembra tuttavia lontano il giorno in cui essa diverrà una vera autostrada. Di certo dopo il completamento definitivo della Palermo- Messina; sicurissimamente prima della costruzione dell autostrada che attraverserà il Ponte sullo stretto di Messina.