GESTIRE IL RISCHIO DEL FARMACO ATTRAVERSO IL CAMBIAMENTO: ESPERIENZA IN UN PRESIDIO OSPEDALIERO

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1 GESTIRE IL RISCHIO DEL FARMACO ATTRAVERSO IL CAMBIAMENTO: ESPERIENZA IN UN PRESIDIO OSPEDALIERO di Erminia Ferrante, Daniela Corsi* Dirigente Infermieristico Presidio Evangelico Valdese, ASL TO *Responsabile SSD Qualità, ASL TO In Sintesi Il lavoro propone un esperienza di analisi dell errore nel processo di prescrizione e somministrazione dei farmaci nei reparti di degenza di chirurgia e medicina del Presidio Evangelico Valdese dell ASL TO di Torino. Attraverso una prima fase di rilevazione degli errori in un campione di cartelle, si è giunti alla progettazione e alla realizzazione di alcuni interventi correttivi, scelti sulla base della fattibilità e dell impatto. Dopo la realizzazione di una giornata formativa, si sono strutturati alcuni strumenti operativi che sono stati introdotti nella prassi assistenziale. Il foglio unico di terapia e l istruzione operativa per la gestione del processo di prescrizione e somministrazione del farmaco hanno costituito i due capisaldi del cambiamento. La loro accurata e ampia condivisione ne ha favorito l introduzione e l accettazione da parte di tutti gli operatori medici e infermieristici. Introduzione Il risk management (RM) non trova in letteratura e nella realtà operativa una definizione univoca, a riprova del fatto che si tratta di un ambito in continua evoluzione; i suoi contenuti e l impostazione metodologica presentano connotati e gradi di estensione differenti a seconda della fase del percorso storico e della scuola di pensiero cui si fa riferimento. Partendo dalla concezione del rischio quale «combinazione della probabilità di un evento e delle sue conseguenze» (Guida ISO/IEC 7: ), alcuni Autori del mondo imprenditoriale hanno proposto interessanti definizioni, ma in questo contesto ci si avvale della definizione di Dickson (99) che afferma: il risk management «è un meccanismo per gestire l esposizione al rischio che permette di riconoscere: gli eventi che potrebbero avere in futuro conseguenze dannose o sfortunate; la severità dell evento; e come potrebbero essere controllati». Nell intento di proporre una definizione operativa lo qualifica come «identificazione, analisi e controllo economico di quei rischi che potrebbero minacciare il patrimonio o la capacità di guadagno di un impresa». Non vi è dubbio che in Italia l esigenza di prevenzione e di riduzione dei rischi in ambito lavorativo sia ormai ampiamente avvertita dall opinione pubblica grazie anche alla pubblicazione del famoso DLgs 66/99, che seppur tardivo ha manifestato sul lungo periodo i suoi effetti positivi. La percezione del rischio che può correre il paziente in ambito ospedaliero è molto meno immediata: si pensa comunemente che la persona malata ricoverata con un determinato problema di salute possa trovare nella struttura risposte complessive e pertinenti al problema. La realtà può non corrispondere a questo comune sentire. Florence Nightingale circa un secolo fa manifestava la consapevolezza di dover garantire ai pazienti non solo la cura della malattia, ma anche un adeguata protezione per le eventuali «indesiderate conseguenze dell assistenza loro prestata, in aggiunta a quelle dovute alla loro malattia».

2 Il tema della prevenzione e della gestione del rischio è direttamente connesso con la natura del sistema sanitario, all interno del quale l errore e la possibilità di incidente non possono essere eliminati, ma occorre individuare e utilizzare ogni intervento possibile perché tali eventi siano, quantomeno, controllabili. L argomento di discussione deriva dal concetto di clinical governance, definito come «il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisce l espressione dell eccellenza clinica» (liberamente tradotto da A First Class Service, Department of Health, 998); in altre parole il governo clinico è una cornice al cui interno l organizzazione sanitaria contabilizza il continuo miglioramento della qualità dei servizi e la salvaguardia di elevati risultati di cura. Nell ottica considerata non si può dimenticare che l evoluzione in senso migliorativo degli strumenti organizzativi purtroppo non esclude la persistenza dell errore e/o di eventi avversi nel quotidiano ambito lavorativo nella cura dei pazienti. Si ritiene infatti che l obiettivo di riduzione dell errore possa essere perseguito e realizzato con uno studio più accurato circa le cause dell errore stesso e con la formazione del personale intesa a promuovere e sensibilizzare per la creazione della cultura della gestione del rischio. Peraltro il RM è un sistema di governo fondato su una metodologia logica e sistematica che consente, attraverso tappe successive, di identificare, analizzare, valutare, comunicare, eliminare e monitorare i rischi associati a qualsiasi attività o processo, in modo da rendere l organizzazione capace di minimizzare le perdite e massimizzare le opportunità e, in sanità, di ottimizzare il benessere in termini di salute per il paziente. Senza la conoscenza del rischio non c è la possibilità di preparare o di adottare azioni correttive o preventive. Questa fase di valutazione del rischio deve essere necessariamente un processo continuo, finalizzato al miglioramento, dato che, nel tempo, i fattori esterni o interni di rischio possono cambiare, e deve comprendere una previsione dei costi di gestione del rischio, in termini di risorse economiche, di capacità e di mezzi. I costi di gestione del rischio non devono chiaramente superare i costi di eventuali danni causati dal concretizzarsi del rischio stesso. Se la finalità del RM è di delineare il profilo di rischio dell impresa oggetto di analisi attraverso la ricerca e la strutturazione dei flussi di informazione utili a questo scopo (Corvino,996) allora è necessario un approccio che delinei le priorità da affrontare. Sotto il profilo operativo, il processo di RM si articola nelle seguenti attività (Anon, ):. stabilire il contesto;. identificare il rischio;. analizzare il rischio;. trattare il rischio.. valutare il rischio. Ognuna di queste attività deve essere monitorata e revisionata, concepita e realizzata in una logica di stretta interdipendenza con le altre attività, attraverso una continua comunicazione interna al processo (Anon, ). Essendo questo approccio acquisito e condiviso da tutti gli attori del servizio sanitario e, nell ambito delle aziende, dalle diverse aree che ne compongono la struttura organizzativa, la sua adozione consente di comunicare immediati input agli organi preposti, ai vari livelli, al governo del sistema, per avere immediate risposte e partecipazione nel ridisegnare il processo di assistenza sanitaria (Runciman, ). Il tema centrale del presente lavoro verte sull individuazione e sulla ricerca degli strumenti e dei metodi operativi e attuabili che assicurino la realizzazione di un cambiamento nella prassi assistenziale attraverso anche la condivisione di una cultura dell attenzione all errore che ne favorisce il riconoscimento, la prevenzione e la riduzione. Farmaci ed errore La sanità del terzo millennio si trova a dover fronteggiare una richiesta di prestazioni sanitarie in vertiginoso e costante aumento dovuta sia alla più lunga aspettativa di vita della popolazione sia al crescente bisogno dell individuo di vedere sconfitti a ogni costo la malattia e il dolore. In Italia la ricerca della qualità delle prestazioni in campo sanitario risale ai primi anni Novanta, tuttavia a tutt oggi l Italia non ha dati ufficiali sugli errori in corsia. Il CENSIS Centro Studi e Investimenti Sociali in Imparare dall errore. Carta della sicurezza nell esercizio della pratica medica ed assistenziale, promosso dal Tribunale per i diritti del malato analizza il contenuto degli articoli su testate nazionali per un periodo di mesi nell anno : ben articoli parlavano di casi di malasanità! Secondo il Tribunale per i diritti del malato, il,% dei contatti che il PiT (Progetto integrato di Tutela) Salute ha avuto nell anno è relativo a sospetti di errori di diagnosi e terapia e le principali aree di errori sono ortopedia, oncologia, ostetricia e chirurgia generale. A fronte di questi errori che cosa può fare il singolo operatore? L assistenza di qualità può diventare una realtà? L errore che ridonda nella maggior parte dei Paesi che hanno effettuato studi o programmi nazionali di gestione del rischio presi in considerazione riguarda la somministrazione dei farmaci processo nel quale è più facile rilevare e avere notizia dell avvenuto errore.

3 L area dei farmaci rappresenta una delle fasi più critiche del processo assistenziale in ambito ospedaliero (o è solo il più conosciuto e studiato). Si stima che le patologie e la mortalità correlate a errori di terapia facciano spendere più di 6 bilioni di dollari al sistema sanitario americano; una somma superiore a quella necessaria alla cura delle patologie cardiovascolari e del diabete. Le voci di spesa più consistenti sono gli eventi avversi da farmaco (ADEs) i quali provocano, solo negli Stati Uniti, circa. morti ogni anno. In Olanda il direttore dell Istituto per la Qualità in ambito sanitario (CBO) ha stimato che circa 6 persone muoiono ogni anno negli ospedali per errori di terapia, un numero di morti 6 volte maggiore di quello che si registra negli incidenti stradali. Si stima che su 8.. di ricoveri vi siano stati, a causa di errori medici o del sistema, danni alla salute nel % dei casi (.) e. morti. Il trend del rischio è in netto aumento visto che il numero degli errori da terapia è triplicato negli anni che vanno dal 98 al 99; solo nel, ad esempio, le richieste d intervento al Tribunale dei diritti del Malato hanno registrato una crescita del %. La frequenza dell errore in medicina è prevalente nel momento di prescrizione, preparazione e somministrazione dei farmaci. Uno degli strumenti più efficaci per il controllo e la prevenzione dell errore terapeutico è l utilizzo del foglio unico di terapia che riduce le probabilità di errore legato a procedure di ricopiatura, trascrizione ecc. Il medico prescrive e l infermiere registra la somministrazione, eliminando il passaggio della trascrizione della terapia e quindi una importante fonte di errore: una documentazione comune, che segue il paziente passo dopo passo durante il ricovero e che facilita il controllo delle registrazioni rendendo possibile la scoperta degli errori prima che questi possano tramutarsi in evento avverso con conseguente danno al paziente. L esperienza Il progetto si è realizzato all interno del Presidio Ospedaliero Evangelico Valdese di Torino dell ASL TO, dotato di 6 posti letto; sono presenti le specialità di Chirurgia generale, Chirurgia flebologica, Oculistica, Chirurgia plastica, Ginecologia, Anestesia, Ortopedia, Medicina interna, Diabetologia, Neurologia, Cardiologia, Oncologia. Il presidio ha una vocazione prevalentemente chirurgica di bassa-media complessità con una netta prevalenza di attività in regime di day surgery (7-7% del totale dei ricoveri). Il volume annuo di ricoveri totale è di.99 nell anno 7. Sebbene sia opportuno che un sistema di clinical governance debba essere applicato a tutto l ambito aziendale e non sia limitato alla gestione del solo rischio clinico, la ragione che ha spinto il Direttore sanitario e il Dirigente infermieristico del Presidio ad avviare il progetto nasce a gennaio del 6 a seguito di alcune segnalazioni di non conformità e di errori assistenziali (Nursing malpractice) riscontrati dal momento della prescrizione alla somministrazione e controllo degli effetti collaterali della terapia. Si è pertanto decisa visto il potenziale impatto sulla salute dei pazienti una valutazione della tipologia e del volume delle non conformità e degli eventuali errori che si verificavano. Si è costituito un gruppo di lavoro interno al Presidio con l obiettivo di definire un sistema di analisi delle condizioni di rischio possibili al fine di individuare idonei interventi correttivi e/o preventivi. Il percorso ha visto le seguenti tappe:. condivisione nel gruppo di lavoro della bibliografia e legislazione vigente;. scelta della tipologia di dati da raccogliere: il gruppo ha concordato di effettuare un indagine retrospettiva, esaminando cartelle cliniche e infermieristiche ( di area medica e 7 di area chirurgica) relative a pazienti dimessi in mesi dell anno 7 (aprile-giugno) nelle aree di degenza medica e chirurgica e provenienti dalle diverse specialità (Figure e );. coinvolgimento: del personale infermieristico e medico dei strutture di degenza con l obiettivo iniziale di informare il personale sanitario dello studio e renderli partecipi nella rilevazione;. elaborazione della scheda di raccolta dati: è stata predisposta una tabella con items, riferiti agli eventuali errori, con quantificazione degli stessi e specifica del carteggio (Tabella ).. Analisi dei dati; il dettaglio delle criticità rilevate è descritto nelle figure e separate per area di analisi e in figura cumulate per l intero Presidio. L analisi, pur non avendo pretesa di significatività visto l esiguo numero di documentazione sanitaria analizzata, compatibile con le risorse disponibili, fa emergere comunque alcune significative evidenze: la distribuzione dei dati è sovrapponibile nelle due aree esaminate ad eccezione dell item incongruenze che nell area chirurgica è particolarmente critico nella documentazione infermieristica. La motivazione è da ricercare nella prevalente tipologia di attività dell area chirurgica. Infatti la day surgery prevede un organizzazione snella, efficiente, rapida in cui la presenza del medico è ridotta esclusivamente alla visita di controllo pre-dimissione e l assistenza nel post-operatorio viene garantita dall équipe infermieristica che applica protocolli consolidati. In tal senso spesso la terapia da som-

4 Tab. Mappa dei rischi. Anomalia Descrizione anomalia Diaria Documentazione clinica infermieristica Identificazione paziente Orario farmaco Dosaggio farmaco Sigla operatore Sospensione farmaco Terapia al bisogno Terapia autogestita Correzione prescrizione Carteggio Incongruenza Terapia verbale Prescrizione senza riscontro Risultato terapeutico Non somministrazione Assenza identificativo del paziente Assenza orario di inizio somm.ne o variazione Dosaggio o posologia farmaco non indicata Sigla operatore, somministratore o prescrittore assente/non chiara Mancanza segnalazione sospensione farmaco Assenza prescr. terapia al bisogno o estemporanea Mancanza segnalazione terapia autogestita Correzione della prescrizione o delle annotazioni Impiego di modulo e/o carteggio errato Incongruenza (dosaggio, orario ecc.) tra prescrizione e carteggio o diaria infermieristica Presenza su carteggio o diaria infermieristica di prescrizione terapia verbale Prescrizione medica senza riscontro nella diaria infermieristica o carteggio terapia Mancata valutazione risultato terapeutico in seguito alla somministrazione Mancanza di motivazione alla non somministrazione di una terapia ministrare post-intervento è standardizzata e il medico non la riporta nel dettaglio (orari, modalità di somministrazione) ma si limita a indicare il farmaco e le dosi. Nella cartella infermieristica gli infermieri, in modo autonomo ma secondo una prassi consolidata, aggiungono orari e modalità di somministrazione. Ciò determina la maggior parte delle incongruenze rilevate tra i due carteggi analizzati. In molte cartelle è stata riscontrata la prescrizione con la dicitura come da protocollo, ma senza indicazione precisa del protocollo di riferimento né la presenza dello stesso in cartella; la cartella clinica risulta presentare un maggior numero di non conformità di quella infermieristica; particolarmente critica è l identificazione del prescrittore nelle cartelle cliniche, in quanto nella totalità dei documenti presi in esame non era presente la sigla del medico prescrittore. Questa criticità, pur risalendo a una consolidata prassi, non è accettabile in un ottica di corretta gestione del rischio e di rispetto delle professionalità e delle funzioni assistenziali;

5 Esaminate cartelle area medica multispecialistica Dh medico oncologico Oncologia Neurologia Cardiologia Medicina Fig. Area degenza medica. Suddivisione cartelle per specialità. Esaminate 7 cartelle area chirurgica multispecialistica Ortopedia 7 CHIRURGIA PLASTICA CHIRURGIA GENERALE Fig. Area degenza chirurgica. Suddivisione cartelle per specialità. non somministrazione risultato terapeutico prescr. senza riscontro terapia verbale incongruenza carteggio correzione prescrizione terapia autogestita terapia al bisogno sospensione farmaco sigla operatore dosaggio farmaco orario farmaco identificazione paziente diaria clinica dop. infermieristica Fig. Errori rilevati area medica.

6 non somministrazione risultato terapeutico prescr. senza riscontro terapia verbale incongruenza 9 carteggio correzione prescrizione terapia autogestita terapia al bisogno sospensione farmaco sigla operatore 7 dosaggio farmaco 6 orario farmaco 7 identificazione paziente diaria clinica dop. infermieristica Fig. Errori rilevati per area chirurgica. non somministrazione risultato terapeutico prescr. senza riscontro terapia verbale incongruenza carteggio correzione prescrizione terapia autogestita 8 terapia al bisogno sospensione farmaco sigla operatore 8 dosaggio farmaco orario farmaco identificazione paziente diaria clinica dop. infermieristica Fig. Errori rilevati area chirurgica-medica. nelle prescrizioni in cartelle clinica anche il dosaggio e l orario di somministrazione manifestano numerose carenze dovute a incompletezza, incongruenza tra i due carteggi (medico e infermieristico), assenza di una, dell altra o di entrambe le indicazioni. Ulteriori criticità riscontrate nello studio e discusse nel gruppo di lavoro sono: una generale insufficiente attenzione nella compilazione precisa e completa dei carteggi sia medici sia infermieristici; difficoltà nellla comunicazione tra operatori;

7 esagerato ricorso a sigle, acronimi, abbreviazioni spesso non utilizzati con il medesimo significato (ad esempio S può significare sia sostituito sia sospeso ); disomogeneo applicazione delle abbreviazioni di posologia, via, misurazione della prescrizione; ampio utilizzo della generica prescrizione al bisogno senza indicazione della durata, dei limiti posologici e talora neanche del farmaco (ad esempio antipiretico al bisogno); la prescrizione è quasi sempre effettuata con nomi commerciali che sono soggetti a variazioni frequenti o possibili sostituzioni; scarsa consapevolezza sugli eventuali danni al paziente, sulla responsabilità professionale (in particolare il personale infermieristico), sulle ricadute giudiziarie, sulle conoscenze di strumenti atti a migliorare il sistema organizzativo e quindi a evitare gli incidenti. Alla luce delle analisi e delle riflessioni indotte dalla rilevazione degli errori, il gruppo di lavoro ha individuato gli interventi più urgenti e importanti da intraprendere:. realizzazione di un progetto formativo;. descrizione delle fasi del processo del farmaco dalla prescrizione alla somministrazione al fine di attribuire le responsabilità;. utilizzo del prontuario terapeutico presente nel Presidio consultabile in intranet;. revisione o elaborazione di protocolli terapeutici con definizione del principio attivo del farmaco;. elaborazione di un elenco di acronimi e sigle condiviso dai gruppi professionali; 6. applicazione di braccialetto identificativo ai pazienti ricoverati; 7. elaborazione del foglio unico di terapia. Risultati Progetto formativo È stata organizzata una giornata di formazione rivolta a Infermieri, medici, farmacisti, tecnici sanitari del Presidio dal titolo Il rischio clinico: l uso sicuro del farmaco in ospedale, con l obiettivo di: saper governare il processo assistenziale con competenza al fine di evitare eventi avversi (ridurre i danni al paziente); sviluppare conoscenze teoriche e abilità tecniche e pratiche sul tema in questione, adottando metodi e strumenti scientifici indicati dalla professione stessa; migliorare le relazioni fra gli operatori e con l utenza. Si è scelto di associare più professionalità in aula per garantire che già in questa fase di formazione vi sia la possibilità di un confronto diretto tra gli operatori presenti contemporaneamente nei reparti e quindi si possono simulare casi concreti le cui soluzioni siano mediate dai diversi attori. dirigente responsabile Ufficio qualità: concetti base sul clinical governance-risk management, uso e applicazione di metodi e strumenti. direttore sanitario: compilazione e custodia della documentazione sanitaria; medico legale: errori nell uso dei farmaci: ricadute giuridiche; farmacologo: Il rischio da farmaci nella letteratura scientifica; direttore Laboratorio diagnostica: Il laboratorio analisi ed il rischio di errori da farmaci; dirigente area critica: eventi avversi legati all uso dei farmaci in sala operatoria; dirigente oncologo: prevenzione degli errori; farmacista: strategie per migliorare la sicurezza del uso dei farmaci in ospedale; infermiere dirigente: gestione del rischio da farmaco nella continuità assistenziale. Il processo di audit applicato all assistenza infermieristica. Descrizione fasi del processo e attribuzione responsabilità elenco acronimi e sigle Il gruppo di lavoro ha descritto le fasi del processo del farmaco, che sono state condivise con tutto il personale durante le riunioni di équipe; questo ha permesso di rendere consapevoli della complessità del processo stesso, delle ripetute occasioni di errore, chiarendo ruoli e responsabilità delle diverse figure professionali coinvolte. È stata quindi predisposta, verificata e condivisa un istruzione operativa in cui è stato anche inserito un glossario unico delle sigle e degli acronimi da utilizzare in modo omogeneo da tutti i prescrittori. Prontuario terapeutico aziendale Oltre alla giornata formativa che ha sottolineato e ribadito con forza l importanza di utilizzare per le prescrizioni prevalentemente il prontuario terapeutico aziendale, al fine di evitare confusioni e sovrapposizione di farmaci similari, si è provveduto a una verifica su tutti i computer disponibili nei reparti della possibilità di accedere velocemente all area intranet e quindi al prontuario. Il Servizio Farmaceutico ha attivato un sistema di monitoraggio di tutti i farmaci prescritti e ha predisposto una scheda per la prescrizione di farmaci fuori prontuario che deve riportare la motivazione terapeutica. Protocolli terapeutici I protocolli maggiormente utilizzati (antibioticoterapia pre-operatoria, terapia antitrombotica

8 pre-operatoria) sono stati revisionati dai clinici, descritti in procedure specifiche e istruzioni operative (ad esempio gestione del paziente chirurgico), approvati dalla Direzione di Presidio e diffusi al personale medico e infermieristico. Braccialetto identificativo Il braccialetto identificativo è stato assegnato in dotazione ai reparti ed è stato concordato con i coordinatori di non utilizzarlo per i pazienti di day surgery e di day hospital sia per i costi troppo elevati vista la numerosità dei pazienti, sia perché il rischio valutato di errore terapeutico per errore di identificazione del paziente è estremamente basso in quanto il paziente è vigile e cosciente. Si è quindi preferito adottare nell ottica di ottimizzare le risorse e contenere i costi una procedura di controllo verbale dell identità del paziente a ogni somministrazione terapeutica. Foglio unico di terapia La predisposizione di un modello di foglio unico di terapia ha visto il gruppo di lavoro impegnato per alcuni mesi e si è dimostrato il risultato più complesso da raggiungere per difficoltà legate sia alla struttura grafica dello strumento (grandezza, tipologia di carta, spazi di scrittura ), sia all organizzazione assistenziale dei reparti, sia infine e forse è la difficoltà più insormontabile alla cultura e alla prassi consolidata. Dapprima sono stati ricercati in letteratura e in altre realtà operative sul territorio nazionale modelli di fogli unici già in uso; successivamente è stata predisposta una prima bozza, poi sottoposta in più riprese alla valutazione di un gruppo allargato di operatori dei reparti. Quando si è giunti a una sufficiente condivisione di un modello è stata effettuata una sperimentazione in due reparti (Medicina e Chirurgia generale) che ha permesso di evidenziare ulteriori punti critici e di apportare le ultime modifiche. Conclusioni Il cambiamento degli ultimi anni ha reso più complesso garantire all utenza una risposta efficace ed efficiente, se non altro per il fatto che il cittadino ha diritto di essere informato su tutte le pratiche assistenziali a cui viene sottoposto. La macchina organizzativa è sempre più burocratizzata, le risorse sono ridotte, viene chiesto agli operatori di saperle utilizzare in modo appropriato. Gli elementi professionali legati allo sviluppo di pratiche definite di buona qualità che prevengono o riducono la situazione di rischio sono oggi fondamentali, sia per il fenomeno degli errori, che influisce sul buon andamento del processo curativo, sia per l evidente ricaduta sui costi che l intero sistema deve reggere nel caso di fenomeni di malpractice. In tale logica, il concetto di responsabilità dei professionisti diventa pregnante, per dimostrare, anche attraverso l outcome, che hanno agito secondo le regole di buona pratica. L esperienza è attualmente in corso e si sta dimostrando interessante e stimolante non solo per il gruppo di progetto ma anche per il personale man mano che viene coinvolto nelle attività. La metodologia adottata nell affrontare il problema ha favorito una migliore modalità relazionale e di approccio organizzativo tra infermieri e medici. La prima fase ha fornito alla Direzione sanitaria e infermieristica una conoscenza dello stato dell arte illustrata dagli stessi attori dell assistenza e ha permesso di ottenere un analisi dei rischi puri o potenziali. Non è facile definire i migliori percorsi assistenziali, le migliori best practices infermieristiche e risulta difficile prevedere quale sarà l impatto sull organizzazione dall attivazione del progetto formativo alla sperimentazione sul campo. Sin dalle fasi iniziali del progetto, è stata indicata come prioritaria una trasformazione culturale intesa ad abbandonare l atteggiamento assunto sinora di fronte all errore clinico: si risolve normalmente nell individuazione di eventuali provvedimenti sanzionatori e nel sostanziale occultamento dell errore per passare a un atteggiamento aperto e proattivo che consiste nel prevedere e prevenire, per quanto è possibile, gli incidenti e i danni prima che succedano. Dopo la fase formativa e con la compiuta realizzazione del progetto, sarà possibile diffondere fra tutti gli operatori la cultura della gestione del rischio sanitario, prevenire gli incidenti in ambito clinico e ridurre i danni derivati ai pazienti. Bibliografia di riferimento Allnutt MF. Human Error: models and management. BMJ ; : Anon. Guidelines for managing risk in healthcare. Sidney, Australian/New Zeland Hand-book. Standards Australia International. Benci L. Commento alla Sentenza 878/ Corte Cassazione Roma. 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