INDICAZIONI ED APPROPRIATEZZA NELL UTILIZZO DELLA MANOVRA DI KRISTELLER: EVIDENZE SCIENTIFICHE E ROUTINE ASSISTENZIALE A CONFRONTO

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1 INDICAZIONI ED APPROPRIATEZZA NELL UTILIZZO DELLA MANOVRA DI KRISTELLER: EVIDENZE SCIENTIFICHE E ROUTINE ASSISTENZIALE A CONFRONTO Iram Mushtaq, Ostetrica Laura Malgrati, Ostetrica Daniela Calistri INTRODUZIONE: La nascita è di per sé un fenomeno naturale e nella grande maggioranza dei casi non c è bisogno di alcun intervento; ciò che serve è soltanto l osservazione vigile, l appoggio morale e la protezione dalle interferenze degli uomini ( G.J.Kloosterman) Con questo presupposto, lo scopo della mia tesi è offrire un tentativo di riflessione intorno alle modalità di assistenza al parto. La ricerca trova la sua spinta iniziale in studi già svolti nel passato, i quali hanno rilevato la progressiva medicalizzazione del processo della nascita, determinata dall'uso non giustificato di procedure durante il travaglio e il parto. Queste procedure possono disturbare i ritmi ed i tempi insiti nella fisiologia naturale dell'evento nascita e possono rendere necessari ulteriori interventi medici. La conseguenza di ciò può essere quella di alimentare nella donna un bisogno di dipendenza ed un senso di insicurezza, insieme alla sfiducia nelle proprie potenzialità, sia fisiche che psichiche, utili ad affrontare un'esperienza tanto importante, ma anche tanto temuta. Questa ricerca è incentrata sulla manovra di Kristeller, che costituisce un abitudine prettamente italiana e per la quale non vi sono studi sufficienti di valutazione dei suoi benefici e rischi. L obbiettivo principale della mia tesi è quello di capire con quale percentuale si ricorre all impiego di tale manovra, quali sono i possibili rischi e benefici materno-fetali che possono essere determinati dal suo utilizzo e se gli operatori sanitari sono a conoscenza delle complicazioni che potrebbe comportare. Un ulteriore obbiettivo è di confrontare le evidenze scientifiche con la pratica assistenziale, per capire se le raccomandazioni delle linee guida ostetriche sono note agli operatori sanitari, e se vengono messe in pratica assistenziale. Per raggiungere tale scopo sono stati somministrati dei questionari anonimi alle ostetriche e alle donne che hanno avuto un parto spontaneo per via vaginale. Questi questionari hanno dei contenuti complementari che rendono possibile un confronto. I questionari delle ostetriche contenevano delle domande basate sulla conoscenza della tecnica, delle indicazioni, delle complicazioni e sulla percezione dell uso/abuso di tale manovra. Invece i questionari delle donne erano incentrati a porre delle domande a carattere generale, ad esempio sulle modalità e vissuto del parto, quale fosse la posizione assunta, a quelle più specifiche, se è stata praticata la manovra di Kristeller, da chi e quante volte è stata eseguita. Le donne dovrebbero avere l opportunità di prendere decisioni informate sulle cure e trattamenti necessari. Una buona comunicazione tra i professionisti sanitari e la donna è essenziale. Tutte le informazioni fornite dovrebbero essere appropriate e accessibili alle donne, ai loro partner e familiari, prendendo in considerazione ogni bisogno supplementare sia fisico che cognitivo (NICE, Clinical Guideline: Intrapartum care. Settembre 2007). 1

2 LA TECNICA Nella manovra di Kristeller viene applicata una pressione fundica dall operatore tramite l avambraccio sulla parte più alta dell utero in direzione della pelvi formando un angolo di con la colonna vertebr ale materna. La pressione è applicata in concomitanza con la contrazione uterina dall inizio della seconda fase del travaglio (definita come dilatazione completa della cervice uterina associata a sensazione materna di premito) fino all espulsione della testa fetale. La donna deve essere in posizione ginecologica, la pressione sul fondo uterino può essere esercitata con le mani o anche con il braccio e l avambraccio, afferrando in questo caso il bordo del lettino da parto con la mano e circondando col braccio e l avambraccio il fondo dell utero. La pressione deve essere esercitata senza violenza, in modo sincrono con gli sforzi espulsivi della donna, durante la contrazione uterina. Di norma tale manovra non deve essere ripetuta più di 3 o 4 volte. E importante che venga eseguita nell ultima parte del periodo espulsivo, quando la testa fetale si trova al piano perineale, in caso di sofferenza fetale acuta, per esaurimento delle forze materne. LE INDICAZIONI 1)In caso d ipocinesia uterina secondaria, associata ad azione deficiente dei muscoli ausiliari del parto; 2) In caso di sofferenza fetale in avanzato periodo espulsivo 3) In caso di difficoltosa espulsione delle spalle nelle presentazione cefaliche 4) Come intervento coadiuvante in caso di estrazione con il forcipe o con la ventosa. 5) in caso di esaurimento delle forze materne. Le condizioni permettenti sono date dall'assenza di sproporzione feto-pelvica, dall'assenza di ostacoli alla progressione dovuta alle parti molli e dall'assenza di sovra distensione del segmento inferiore. E' necessaria molta cautela in presenza di pregresse cicatrici isterotomiche che potrebbero andare incontro a deiscenza. Infine, è preferibile che la parte presentata abbia raggiunto lo stretto inferiore. Alcune evidenze scientifiche recenti, affermano che non ci sono indicazioni mediche valide per l applicazione della manovra di Kristeller. 1 1 Biomedical Research 2010; 21 (3): Age old practice of Uterine Fundal Pressure in Labor - more risky than beneficial Rajiv Mahendru*, Savita Malik*, Tina Anand** *Department of Obstetrics and Gynecology, M.M.I.M.S.R. Mullana, Ambala, Haryana, India **Consultant Anaesthetist, CH Ambala City,India 2

3 E consigliata a seconda del contesto clinico, ad esempio come intervento coadiuvante al parto operativo (forcipe, ventosa ostetrica); Se la manovra di Kristeller è stata praticata nonostante queste raccomandazioni, deve essere scritta e documentata nella cartella clinica della donna da parte del responsabile (il conteso, le procedure utilizzate e le eventuali difficoltà incontrate.) 2 LE CONTROINDICAZIONI 1) Distocia di spalle: E una complicazione improvvisa, che si verifica durante il parto, caratterizzata dalla mancata espulsione delle spalle dopo la fuoriuscita della testa, di un feto in presentazione cefalica. In altre parole si verifica quando la testa fetale è già disimpegnata e le spalle sono fisse perciò non possono disimpegnarsi. In questo caso bisogna evitare la manovre di Kristeller perchè la pressione sul fondo uterino è associata a un alta percentuale di complicanze neonatali e può esitare in una rottura d utero. 2) Parto gemellare: Nel corso del parto gemellare, sopratutto nell assistenza all espulsione del primo feto, è opportuno non praticare la MK. 3) Placenta previa. 4) Parto vaginale dopo taglio cesareo: Si va ad agire su un utero sottoposto a un precedente intervento, in una fase di periodo espulsivo in cui l utero è molto stanco, di conseguenza si aumenta ulteriormente il rischio di rottura d utero. 5) Inadeguata dilatazione cervicale: E assolutamente vietato l utilizzo della MK prima della dilatazione completa, se tale manovra viene praticata prima della dilatazione completa, comporta gravi complicazioni materno - fetali, in quanto un eccessiva forza impiegata su una bocca uterina non completamente dilatata, comporta delle lacerazioni cervicali e un aumentato rischio di rottura d utero. Invece nel feto una pressione talmente elevata potrebbe causare una emorragia intracranica. 2 HAS / Guidelines Department / January 2007 French National College of Gynaecologists and Obstetricians National Council of Midwives National College of Midwives National Organisation of Midwife Trade Unions 3

4 6) Sproporzione feto-pelvica: E una condizione in cui, lo spazio utile per il passaggio del corpo fetale attraverso lo scavo pelvico è insufficiente, per cui, in altre parole, il feto è più grande di quanto il bacino può permettere. Di conseguenza la progressione della testa fetale è ostacolata a causa della sproporzione tra la testa fetale e la pelvi materna, pertanto l utilizzo della MK in questi casi non può che portare ad esiti disastrosi, la madre incorre il rischio di rottura d utero, fratture ossee, a livello costale, coccigee, e della sinfisi pubica; invece il neonato è a rischio di emorragia endocranica, lesioni a livello del plesso brachiale, frattura della clavicola. 7) Precedente cicatrice uterina. RICERCA SCOPO DELLA RICERCA Lo scopo principale della mia tesi è quello di verificare quali sono i possibili rischi e benefici materni, fetali e neonatali associati all utilizzo della manovra di Kristeller e con quale modalità e frequenza si ricorre all impiego di tale manovra. L interesse per tale argomento nasce dalla consapevolezza che il parto è un evento fisiologico, l ostetrica è la figura principale e deve salvaguardare che tale evento avvenga secondo i criteri della fisiologia. Un ulteriore obiettivo è quello di confrontare le evidenze scientifiche sull argomento con la pratica assistenziale. MATERIALI E METODI DI RICERCA Per l elaborazione di questa tesi sono stati distribuiti dei questionari presso l istituto ostetrico ginecologico Luigi Mangiagalli, nel periodo compreso tra giugno settembre/2010. Sono sati distribuiti 100 questionari alle puerpere, che hanno avuto un parto spontaneo, in prima e seconda giornata, i criteri di inclusione che ho ritenuto importante considerare sono i seguenti: Parto vaginale eutocico Età gestazionale compresa tra 37-41settimane Feto singolo in presentazione cefalica di vertice Assenza di patologia ostetriche materne Assenza di patologie fetali Placenta normalmente inserita I questionari somministrati sono stati compilati insieme alle puerpere, garantendo l anonimato. Successivamente alla compilazione dei questionari sono state consultate le cartelle cliniche delle donne, dalle quali sono stati estrapolati i seguenti dati: 4

5 MATERNI Modalità del parto Durata periodo espulsivo Esecuzione o meno dell episiotomia e la tipologia di episiotomia praticata Presenza o meno della lacerazione e il grado della lacerazione Esecuzione manovra di Kristeller Numero di Kristeller effettuate Motivazione dell impiego MK NEONATALI Peso alla nascita Punteggio di Apgar PH del funicolo Le domande contenute nel questionario indagano sulla: posizione delle donne nel periodo espulsivo, se è stata eseguita la MK, chi era l operatore che l ha eseguita e quante volte è stata praticata, se è stata eseguita l episiotomia, il vissuto personale riguardo al parto in generale, il benessere neonatale subito dopo la nascita. L ultima parte dell elaborato analizza i risultati di un questionario proposto alle Ostetriche della clinica LUIGI MANGIAGALLI ; sono stati consegnati personalmente 60 questionari nei reparti di puerperio e sala parto, di cui sono stati restituiti compilati 35 questionari. Anche questi questionari sono del tutto anonimi, distribuiti nel periodo compreso tra giugno settembre Il contenuto dei questionari è centrato sulla conoscenza della tecnica ed eventuali complicanze materne, fetali e neonatali della manovra di Kristeller, la loro percezione sul vissuto e frequenza nella pratica assistenziale. 5

6 ANALISI DEI DATI RACCOLTI DAI QUESTIONARI SOMMINISTRATI ALLE DONNE: % 87% 8 84% Grafico % Analgesia epidurale 43% 9% Incitamenti a spingere 13% lacerazioni, episiotomia, manovra di Kristeller, neonato sul addome. Il grafico mostra sul totale del campione quante sono le donne che nella clinica L. Mangiagalli hanno avuto: incitamenti a spingere, analgesia peridurale, Tutte queste donne hanno avuto un parto spontaneo vaginale, apparentemente fisiologico, si può notare dal grafico come è alta la percentuale delle donne che hanno avuto un parto medicalizzato. È da evidenziare il fatto che al 48% delle donne è stata praticata la manovra di Kristeller. 2 48%52% Lacerazioni Episiotomia Manovra di Kristeller 16% Neonato sul addome SI NO Grafico Tasso Episiotomia 95,83% 65,38% 34,61% 4,16% Episio No Episio MK Senza MK Questo grafico mette in relazione il numero di episiotomie eseguite con il ricorso alla manovra di Kristeller e quelle praticate senza l utilizzo di tale manovra. È emerso che utilizzando la manovra di Kristeller, si innalza esponenzialmente la percentuale di ricorso all episiotomie, infatti è stata praticata nel 95,83% dei casi nel gruppo di donne con l utilizzo della MK 3 mentre senza l impiego di questa manovra nel 65,83% dei casi si è ricorsi all episiotomia e in una buona percentuale 34,61% dei casi non è stata praticata. 3 per ragioni pratiche si indica manovra di Kristeller come MK 6

7 Ha avuto delle lacerazioni spontanee a livello perineale? Grafico 4 Lacerazioni ,25% ,75% Lacerazioni MK (4) Senza MK (16) No Lacerazioni percentuale di lacerazioni è del 56,25% delle quali la maggior parte sono di primo grado. Il restante 43,75% non ha avuto lacerazioni. Il grafico mostra la percentuale di lacerazioni nei due gruppi, la percentuale di lacerazione nel gruppo con MK, è del 10, in questo gruppo tutte le lacerazioni sono di secondo grado, ciò significa tutte le donne a cui è stata praticata la MK senza aver eseguito l episiotomia si sono lacerate spontaneamente. mentre nel gruppo senza MK la Ha richiesto l analgesia epidurale durante il suo travaglio di parto? Grafico 5 Analgesia peridurale Questo grafico illustra il rapporto tra le donne ,42% 39,58% 51,92% 48,08% che hanno richiesto analgesia peridurale e quelle che non l hanno richiesta in base all impiego o meno della MK. Dal seguente grafico si può vedere che nel gruppo di donne che hanno ricevuto la MK, la 3 percentuale di analgesia peridurale è del 2 1 MK Senza MK SI No 60,42% rispetto al 51,92% gruppo di donne che non hanno avuto la MK.Di conseguenza questo si può dedurre che l analgesia peridurale aumenta la probabilità di ricorso alla MK. 7

8 Nel periodo espulsivo in che posizione si trovava? Grafico ,0 84,62% 0,0 Posizione 15,38% 0,0 0,0 Ginecologica Accovacciata Carponi Altro 0,0 0,0 Il grafico sottostante illustra la posizione assunta dalle donne nel periodo espulsivo, si può notare che la maggior parte delle donne del nostro campione a prescindere dall impiego o meno della manovra di Kristeller ha assunto la posizione ginecologica o litotomica. Nel gruppo di donne che hanno avuto la MK, il 10 delle donne si trovavano in posizione ginecologica, mentre nel gruppo di donne che non hanno avuto la MK 84,62% si trovavano in posizione ginecologica, invece il 15.38% hanno partorito in posizione accovacciata. MK Senza MK Chi era l operatore, che ha eseguito la manovra di Kristeller? Grafico 7 Ostetrica/o 27% Infermiera/e 6% Operatore MK Altro 2% Medico 65% Questo grafico analizza quali sono gli operatori responsabili dell impiego della MK nel campione di donne alle quali è stata praticata. E noto che questa manovra è di competenza medica, ma dalla ricerca emerge che anche altri operatori sanitari l hanno praticata. Precisamente nel 65% dei casi è stato il medico, nel 27% ostetrica/o, nel 6% infermiera/e, nel 2% altro, (notiamo che per un totale di 35% questa manovra non è stata eseguita dal medico). In un caso che rappresenta il 2% nel grafico questa manovra è stata praticata da un papà. Riporto una testimonianza: Donna : mio marito si è messo a spingere da solo sulla mia pancia, poi è arrivato un medico che li ha detto che questa è una manovra che usiamo per facilitare il parto, e poi me la ha fatta anche lui. 8

9 Quante volte è stata praticata tale manovra? Grafico 8 Quattro 23% Numero di volte Altro 4% Tre 13% Due 35% Una sola 25% Il grafico rappresenta il numero di volte che viene impiegata la MK in una contrazione. Questa domanda ha portato gli operatori a riflettere sulla questione, generalmente in una contrazione la donna riesce a fare due spinte efficaci quindi il massimo numero di volte che si può ricorrere a questa manovra in una contrazione è di due volte. Questa è l opzione maggiormente optata, però bisogna valutare che il 23% la impiega quattro volte, il 13% tre volte, il 4% altro. ANALISI DEI DATI RACCOLTI DAI QUESTIONARI SOMMINISTRATI ALLE OSTETRICHE: La tecnica corretta per eseguire La Manovra di Kristeller: Grafico Conoscenza tecnica della MK 6 4 Tecnica corretta Tecnica errata Il grafico indaga sulla conoscenza da parte delle Ostetriche riguardo alla tecnica da applicare per eseguire la manovra di Kristeller, sono state fornite tre opzioni tra le quali bisognava scegliere la risposta esatta: il 4 delle Ostetriche ha dato la risposta corretta, mentre il 6 non conosce la tecnica da impiegare. La risposta maggiormente optata dalle Ostetriche era l opzione A, che prevedeva un angolo di 90 per eseguire la MK, tale angolo necessita di una forza notevolmente superiore a quella applicata con un angolo di Queste risposte sono frutto di ciò che si fa o si vede fare nella pratica assistenziale. 9

10 Quando deve essere eseguita la MK? Grafico Quando eseguire MK? 54% 46% Ris. Esatta Ris. Errata Nel grafico soprastante notiamo qual è la conoscenza delle ostetriche riguardo al momento in cui deve essere impiegata la MK. si può notare che il 46% conosce il momento per ricorrere a tale manovra, mentre un 54% non né a conoscenza. Molte ostetriche ritengono che l inizio del periodo espulsivo coincida con la dilatazione completa, infatti, l opzione maggiormente scelta è proprio quella in cui si sostiene che la MK debba essere impiegata nel periodo espulsivo. Il 54% delle ostetriche non ha dato la risposta più completa e precisa, nonostante tra le possibili risposte fosse presente anche l opzione di ricorrere a tale manovra dal premito incoercibile fino alla espulsione della testa, ovvero la risposta completa e precisa. Quali sono le indicazioni che rendono necessaria l applicazione della MK? Grafico 3 Indicazioni MK 7 66% Per poter impiegare la MK è necessario riconoscere le situazioni in cui si può ricorrere a questa tecnica e quelle in cui è meglio evitarla. 6 Questo grafico illustra che: il 66% delle % ostetriche non conosce le indicazioni d applicazione di tale manovra, solo un 34% ha dato la risposta esatta. 3 2 Questo dato è abbastanza allarmante, in quanto, se non si conoscono le indicazioni d applicazione di questa manovra, molte volte si 1 ricorre a questa tecnica senza necessità, Ris. Esatta Ris. Erratta esponendo a dei rischi inutili la madre e il feto. 10

11 Con l uso di MK si evitano parti operativi? 5 45% 4 35% 3 25% 2 15% 1 5% Si evitano parti operativi con la MK? 46% 37% 17% Si No Non so Grafico 4 E noto che la MK è un intervento coadiuvante al parto operativo, anzi possiamo dire che l utilizzo stesso di questa tecnica lo rende operativo. Mentre dal grafico emerge: che il 46% ritiene che con la MK si possono evitare i parti operativi, un 17% dice di non sapere e solo un 37% da la risposta esatta E' indicata nei parti operativi? 69% 23% 9% Grafico 5 Il grafico a fianco è strettamente correlato al grafico 4, in quanto, la maggior parte delle Ostetriche (69%) conosce che la MK è indicata nei parti operativi, ma non sa che serve come intervento coadiuvante,e non per evitare il parto operativo. Si No Non so 11

12 La MK può essere utile per risolvere la distocia di spalle? Grafico 6 La MK è utile nella distocia di spalle? % Il grafico soprastante analizza se è utile o meno ricorrere a questa manovra nella distocia di spalle. Le linee guida sulla 7 distocia di spalle vietano assolutamente 6 5 l utilizzo della MK per risolvere tale complicanza; infatti, anche dal grafico emerge che il 83% delle ostetriche è 4 informata sul fatto che nella distocia di spalle 3 non si usa la MK, solo una piccola % 3% percentuale(3%) non conosce questa controindicazione. Si No Non so La Manovra di Kristeller da chi deve essere effettuata? Grafico 7 Chi esegue MK 8 8 Dal grafico emerge che l 8 delle Ostetriche sanno che la MK è di competenza medica, mentre un 2 ritiene che è anche di 7 competenza dell ostetrica. 6 5 Se confrontiamo questo grafico con il grafico 7 dei dati raccolti dai questionari sottoposti alle donne, vediamo che solo nel 65% dei casi la MK era stata eseguita dal medico contro un 8 che è emerso da questo grafico. Invece per le ostetriche abbiamo un 27% nell altro grafico e un 2 in questo. Bisogna, 1 però, tenere anche presente che il campione dei Medico Ostetrica questionari sottoposti alle donne era più 12

13 numeroso rispetto ai questionari posti alle ostetriche. Quale è il numero massimo di volte che la MK può essere eseguita in una contrazione? Grafico 8 Illimitato Tre/quattro volte 17% Numero di MK in una contazione? Non so 6% Altro 9% Questo grafico rappresenta il numero delle volte con cui viene impiegata la MK in una contrazione. Il 68% delle ostetriche dice che la MK, non deve essere impiegata più di due volte in una contrazione, il 17% tre/quattro volte, il 9% sostiene che deve essere al massimo una sola volta in una contrazione. Questo grafico, confrontato con il grafico 8 ottenuto dai dati raccolti dai questionari somministrati alle donne, ci mostra che: la MK è stata impiegata due volte nel 68% dei casi contro un 35% dell altro grafico; invece il 17% (tre/quattro volte) contro un 36%. Perciò si può dedurre che, pur conoscendo il numero di volte consigliato per la manovra, nella pratica assistenziale ciò non viene considerato dalla maggioranza. Due volte 68% Quali sono le possibili complicazioni materne provocate da questa manovra? Quali sono le possibili complicazioni fetali? Grafico 11 Complicazioni materne e fetali 9 86% Il grafico soprastante ci illustra la conoscenza delle ostetriche sulle possibili complicazioni 8 71% materne e fetali associate alla MK. 7 Si nota che l 86% è informato sulle % complicazioni materne, e solo un14% non ha informazioni relative a tale argomento, invece per quanto riguarda le complicazioni fetali si ha una situazione paradossale, il 71% non ha % Ris. Esatta Ris. Erratta idea quali potrebbero essere la possibili complicanze fetali, solo un 29% fornisce la risposta corretta. Complicazioni materne da MK Complicazioni fetali da MK 13

14 La MK comporta un maggior numero di lacerazioni o episiotomie? Grafico 12 MK comporta maggior numeo di lacerzioni/ episiotomia? % Questo grafico rappresenta il parere delle ostetriche, sulla possibile relazione tra la MK e le lacerazioni perineali ed episiotomie. Il 91% delle ostetriche ritiene che l uso della MK incrementa sia il numero di lacerazioni che di episiotomie, questo dato viene confermato dall analisi dei dati ricavati dalla prima parte della ricerca ( grafico 2, grafico 4) % 3% Si No Non so CONCLUSIONI: Dall analisi dei questionari è emerso in modo evidente, che la manovra di Kristeller viene impiegata con una frequenza di gran lunga superiore a quella consigliata dalle linee guida ostetriche, nonostante mediamente la durata del periodo espulsivo fosse nei limiti della fisiologia (34.44minuti) e i neonati nella maggior parte dei casi abbiano avuto sia un punteggio di Apgar che un ph buono alla nascita, quindi non si capisce come mai la MK sia stata impiegata con una frequenza così elevata; poiché è particolarmente pericolosa dovrebbe essere riservata proprio agli ultimi sforzi espulsivi ed in caso di effettiva necessità. Purtroppo dalla ricerca emerge che la maggior parte delle ostetriche non conoscono la modalità, il momento e le indicazioni per poter ricorrere a questa tecnica. È da evitare l uso generalizzato della manovra di Kristeller per accelerare la discesa della parte presentata. Rif: racc.oms categ. C Modalità assistenziali per le quali non esistono sufficienti prove d efficacia per una raccomandazione che dovrebbero pertanto essere impiegata con cautela finché la ricerca non abbia chiarito l argomento. È una manovra non esente da rischi, particolarmente dolorosa per la donna e da riservarsi ai casi di sofferenza fetale acuta, con parte presentata al piano perineale. (linee guida parto fisiologico, USL2,1999) Inoltre se impiegata in modo particolarmente brusco potrebbe provocare effetti collaterali quali ampie lacerazioni alla vagina, danni alla vescica urinaria, contusioni alle pareti addominali ed uterine, danni ai 14

15 legamenti uterini che danno sostegno all utero, compromissione della circolazione placentare con conseguente riduzione dell ossigenazione fetale, frattura di costole o lesioni del bacino a livello della cartilagine dell osso pubico. La maggioranza delle ostetriche è informata per quanto riguarda le complicazioni materne, ma questa conoscenza è solo parziale, in quanto si ritiene che la MK sia una manovra del tutto innocua per il feto. In generale si attribuisce poca importanza all esecuzione della MK, poiché la maggioranza ritiene che sia praticamente innocua, a prova di ciò è la frequente mancanza di segnalazione dell esecuzione nella cartella clinica, nonostante tutte le ostetriche ne siano a conoscenza. L uso della manovra di Kristeller è giustificato in ospedale come un aiuto che il personale offre alla partoriente, laddove le sue spinte siano diventate inefficaci e vi sia un effettiva necessità. Il problema si pone però in quanto la stessa posizione istituzionalizzata per il parto, quella litotomica, rende più difficile per la donna esprimere da sola la forza necessaria all espulsione, oltreché privarla dell aiuto della forza di gravità. Se intervengono poi anche gli incitamenti a spingere quando ancora fisiologicamente il corpo della donna non è pronto e la testa fetale non è ancora profondamente incuneata nel canale del parto, vi è il rischio che la donna si trovi stremata ed incapace di spingere autonomamente con le proprie forze. A questo punto non resta che accettare un intervento, che un tempo veniva chiamato, non a caso, forcipe dall alto (Braibanti,1993). Anche per quanto riguarda l informazione sulla motivazione e sulla necessità dell intervento, si è rilevato che nel 52.08% prima dell esecuzione non è stata data alcuna informazione, mentre nel 47,91% sono state informate sulla necessità dell intervento. Ma il problema è se, quanto presentato come necessario lo sarebbe realmente in termini di rischio reale per la madre e il feto, in un processo che rispetti l evolversi fisiologico del parto. Non diventa invece necessario all interno di un certo tipo di conduzione ostetrica quale quella vigente, in cui sembra che molti bambini hanno problemi a nascere senza l intervento medico. La necessità non è forse indotta dallo stesso insieme di pratiche mediche degli operatori che sembrano che non vogliano rispettare i ritmi, i tempi dettati dalle esigenze della donna, percepite da questa in modo naturale e personale, in sintonia con il bene del proprio bambino? Quindi dalla ricerca è chiaramente emerso: La percentuale di ricorso alla MK supera notevolmente quella consigliata, infatti è stata impiegata nel 48% dei casi, in contrasto con la percezione delle ostetriche che nel 69% dei casi ritengono che non sia una manovra impiegata di routine; Utilizzo della MK comporta un maggior numero di lacerazioni(100)% e ricorso all episiotomia(95,83%); le donne a cui è stata eseguita la MK e hanno avuto necessità di praticare l episiotomia, in tutti questi casi è stata praticata l un episiotomia di tipo paramediana; Tutte le donne a cui è stata effettuata la MK si trovavano in posizione litotomica; La richiesta di analgesia peridurale al parto aumenta la probabilità di ricorso alla MK; Nel 35% dei casi la MK è stata impiegata da figure non autorizzate a ricorrere a questa tecnica; Nel 67% dei casi è stata considerata una manovra tra molto e abbastanza dolorosa, inoltre è emerso che influisce in modo negativo su vissuto del parto; 15

16 Nel 47.91% non è stata data alcuna informazione prima di ricorrere a tale tecnica; Il 6 delle ostetriche non conosce la tecnica corretta per impiegare la MK, Il 54% non sa il momento in cui deve essere fatta, addirittura il 66% non ha idea di quali siano le indicazioni per ricorrere a tale tecnica; La maggior parte delle ostetriche sono informate sulle complicazioni materne, mentre non sanno quali potrebbero essere le possibili complicazioni fetali; Tutte le ostetriche ritengono che la MK debba essere segnalata in cartella clinica e prima dell esecuzione le donne debbano essere informate, ma ciò nella pratica assistenziale non viene fatto; Sembra che la MK venga impiegata senza necessità, per accelerare il periodo espulsivo, a causa dell ansia e fretta degli operatori. Strategie per ridurre il ricorso alla MK: Favorire un ambiente in cui la donna possa assumere delle posizioni libere, diverse da quella litotomica, le quali permettano alla testa fetale di incunearsi nel canale del parto, e alla donna di spingere efficacemente, sfruttando anche la forza di gravità; Cercare di evitare che l analgesia peridurale venga effettuata precocemente o vicino al periodo espulsivo, promuovere tecniche alternative per alleviare il dolore come massaggi, respirazione, bagni; Creare un rapporto positivo con la donna, incoraggiarla a non perdere l autostima; L uso del partogramma si rivela fondamentale perché permette un immediata comprensione dell evoluzione del travaglio ed una precoce individuazione di un eventuale travaglio prolungato; Tenere e mantenere la calma nel periodo espulsivo; Non incitare la donna a spingere, finché non avverte spontaneamente il premito; Quando possibile, consentire la rotazione esterna della testa fetale spontaneamente, riducendo così la possibilità di incorrere nelle distocie; Limitare il più possibile l uso di ossitocina. 16

17 Bibliografia: 1. Appunti del corso di Laurea in ostetricia, Corso integrato La patologia nel puerperio, docente Paola Agnese Mauri, Anno-Accademico Appunti del corso di Laurea in ostetricia, Corso integrato La patologia in Ginecologia, docente Mirella Di Martino, Anno-Accademico Appunti del corso di Laurea in ostetricia, Corso integrato la patologia nel travaglio e nel parto, docente Muggiasca, Anno-Accademico Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni Manuale di ostetricia e ginecologia, Seu Edit. 5. D. Berlingieri, ginecologia e ostetricia, manuale per studenti e medici di base, Piccin. 6. H. Martius, G. Martius, Operazioni Ostetriche, Seu Roma, Regione Lombardia manuale della cartelle clinica seconda edizione Rajiv Mahendru, Savita Malik, Tina Anand, Age old practice of Uterine Fundal Pressure in Labor - more risky than beneficial Biomedical Research 2010;Department of Obstetrics and Gynecology, M.M.I.M.S.R. Mullana, Ambala, Haryana, India. 9. HAS / Guidelines Department / January 2007, French National College of Gynaecologists and Obstetricians, National Council of Midwives, National College of Midwives, National Organisation of Midwife Trade Unions. 10. Olimpia Sanlorenzo, Serena Solfrini, Enrico Falcone*, Domenico De Aloysio Incontinenza urinaria femminile: studio epidemiologico in un ambulatorio di medicina generale, Clinica Ostetrica e Ginecologica e Fisiopatologia Ginecologica della Terza Età Università degli Studi di Bologna, aprile F.Greco, M.Finocchiaro, Neurologia Fetale E Neonatale Seconda edizione C. Amiel-Tison, C. Sureau and S.M. Shnider, Cerebral handicap in full-term neonates related to the mechanical forces of labour 1988 Mar;2(1): Mollberg M, Hagberg H, Bager B, Lilja H, Ladfors L. Risk factors for obstetric brachial plexus palsy among neonates delivered by vacuum extraction Nov;106(5 Pt 1): Buljina A, Zubcević S, Catibusić F. Obstetrical injuries of the brachial plexus, Med Arh. 2000;54(5-6): David Peleg MD, Jamal Hasnin MD and Eliezer Shalev MD, Fractured clavicle and Erb's palsy unrelated to birth trauma,nursing Malpractice Edited By Patricia W.Iyer, 1997 Nov;177(5): Cosner KR. Use of fundal pressure during the second stage labour. American Journal of Midwifery.1996; 41: Matsuo K, Shiki Y, Yamasaki M, Shimoya K. Use of uterine fundal pressure maneuver at vaginal delivery and risk of severe perineal laceration. Arch Gynecol Obstet. 2009; 5 18.Pan HS, Huang LW, Hwang JL et al. Uterine rupture in an unscarred uterus after application of fundal pressure, A case report. J Reprod Med.2002; 19.Zetterström, Jan Md; López, Annika Md; Anzén, Bo Md, Phd; Norman, Margareta Md, Phd; Holmström, Bo Md, Phd; Mellgren, Anders Md, Phd, Anal Sphincter Tears at Vaginal Delivery: Risk Factors and Clinical Outcome of Primary Repair, July

18 20.Kathleen Rice Simpson and Eric Knox, The Role Of Fundal Pressure May Api, O., Balcin, M. E., Ugurel, V., Api, M., Turan, C., & Unal, O. The effect of uterine fundal pressure on the duration of the second stage of labor: A randomized controlled trial, Merhi, Zaher O. MD; Awonuga, Awoniyi O. MB, BS, The Role Of Uterine Fundal Pressure In The Management Of The Second Stage Of Labor: A Reappraisal, Mertihan Kurdoglu, Ali Kolusari, Recep Yildizhan, Ertan Adali And Hanim Guler Sahin. Delayed Diagnosis Of An Atypical Rupture Of An Unscarred Uterus Due To Assisted Fundal Pressure: A Case Report, Il parto in ospedale. Una ricerca a Bologana, Alessandrina Grimandi, prima edizione Sitografia:

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