IL RUOLO DELL INFERMIERE DI FAMIGLIA NELLE Unità Complesse di Cure Primarie

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1 IL RUOLO DELL INFERMIERE DI FAMIGLIA NELLE Unità Complesse di Cure Primarie PAOLA GOBBI Collegio Ipasvi di Milano Lodi MB Asl Monza Brianza Sezione Nursing SIGG Roma, 27 giugno 2014

2 IL RIORDINO DELLA RETE DEI SERVIZI SANITARI OSPEDALE E TERRITORIO DOCUMENTI CONGRESSO ANAAO ASSOMED Diminuzione dei ricoveri ospedalieri e delle giornate di degenza, sia complessive sia per singolo episodio morboso. 2. Diversificazione dei setting di ricovero 3. Ampliamento dei setting di assistenza primaria. 4. Nascita delle case della salute per assicurare una prossimità nell erogazione delle cure ed un collegamento funzionale tra la rete ospedaliera e la rete del territorio. 5. Trasferimento di alcune pratiche diagnostiche / terapeutiche dall ospedale all assistenza primaria. Questa tendenza che progressivamente aumenterà nel tempo è in funzione dell evoluzioni tecnologiche e dell acquisizione delle competenze necessarie 6. Incremento dell interazione interprofessionale e interdisciplinare. 7. Incremento dei pazienti con patologia cronica con inversione del rapporto acuzie/cronicità a favore di questa ultima 8. Medicina proattiva e/o di iniziativa mirata ad evitare o rinviare nel tempo la progressione della malattia, a promuovere l empowerment del paziente (e della comunità) e la qualificazione del team assistenziale (sanitario e sociale). Organizzazione dei Mmg in nuclei di cure primarie, medicina di gruppo o in rete.

3 I nuovi setting dell assistenza infermieristica CONTINUITA ASSISTENZIALE DIMISSIONE PIANIFICATA DIMISSIONE PROGRAMMATA CASE MANAGEMENT INTEGRAZIONE O RETE DI SERVIZI CASE DELLA SALUTE UNITA COMPLESSE DI CURE PRIMARIE

4 Closing the gap: Increasing access and equit y. Int ernat ional Nurses Day, May 2011, Geneva, ICN (2011) «L ambito assistenziale per l infermiere, dove esplicitare la sua professione, sarà sempre più il territorio. Dalle comunità rurali ai piccoli paesi sperduti, fino alle città, tanto a livello ambulatoriale quanto nei servizi distrettuali. Luoghi, bisogni e interventi volta per volta differenziati che costruiscono una rete assistenziale composita ed elastica, utile a rispondere ad un quadro della salute umana complesso ed in continuo cambiamento, in cui si gioca la scommessa futura di costruire una sanità più equa, a partire dalla centralità del problema dell accesso ai servizi, e dell agire sui determinati sociali di salute, anche da parte del personale infermieristico.

5 Alcune esperienze internazionali Nurse Family Partnership (NFP) attivato negli USA a sostegno della maternità, in particolare delle mamme primipare che hanno problemi socio-economici che possono ripercuotersi sulla salute, sia sulla loro salute sia su quella del bambino. L intervento delle infermiere di famiglia, in particolare tra la dodicesima e diciottesima settimana di gravidanza, ha permesso una diminuzione dei casi di nati sottopeso e di disturbi comportamentali post -partum delle madri, migliorando inoltre il contesto stesso genitoriale e familiare.

6 Alcune esperienze internazionali In Nuova Zelanda è stata creata la CRNL (Colville Rural Nurse Ltd) con infermieri che gestiscono - interamente e in vaste aree rurali - attività distrettuali e di sanità pubblica. In Moldavia il gruppo di infermieri del Visiting Nurse Programme, creato dalla Croce Rossa Moldava, concentra la sua attività nelle case dei soggetti più fragili, anziani e disabili, rappresentando in molti casi l unica e valida ancora di salvezza per la salute e la vita di queste persone.

7 Alcune esperienze internazionali In Ontario, per far fronte all impossibilità per persone di accedere ai servizi assistenziali necessari ai nuclei familiari, sono stati attivati infermieri con funzioni di connettori assistenziali, al fine di identificare medici e infermieri sul territorio cui indirizzare volta per volta gli assistiti. Dal settembre del 2010, pazienti hanno usufruito del servizio e sono stati indirizzati verso altri professionisti per questioni di salute considerate complesse.

8 Alcune esperienze internazionali Infermieri canadesi del programma BCCDC (British Columbia Centre for Disease Control) assistono le persone più a rischio in tema di malattie sessualmente trasmissibili e HIV. Infermieri pediatrici dello stato di New York, sia a livello ospedaliero sia ambulatoriale, lavorano a partire dall assist enza primaria, migliorando l accesso ai servizi, la qualità e il rapporto costo/beneficio delle prestazioni assistenziali. L obiettivo del miglioramento dell accesso alle cure è quello perseguito anche dagli ambulatori infermieristici nelle township sudafricane dove vengono visitati quotidianamente tra i 200 e 300 pazienti dagli infermieri che lavorano come veri e propri manager clinici

9 Alcune esperienze italiane: le case della salute in Emilia Romagna la casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (disease management e case management). FUNZIONI: accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale gestione delle patologie croniche, attraverso l integrazione dell assistenza primaria con i servizi specialistici presenti (Riferimenti normativi: DGR n. 427/2009 e n. 291/2010)

10 Alcune esperienze italiane

11 Alcune esperienze italiane AMBULATORIO DI STOMA TERAPIA

12 Alcune esperienze italiane: l applicazione del Chronic Care Model in Toscana Il modello è stato adottato dalla regione Toscana come percorso di cure per i propri cittadini con patologie croniche, seguiti al domicilio. L Azienda Sanitaria locale di Firenze, che ha una popolazione di circa abitanti, ha avviato nel 2008 un progetto di applicazione del Chronic Care Model nell ambito delle cure primarie alle persone affette da: diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, bronco pneumopatia cronico-ostruttiva. Il territorio dell ASL di Firenze è stato suddiviso in 18 moduli, per ogni modulo sono stati coinvolti 7-8 medici di medicina generale e 2 infermieri con formazione specifica (master di 1 livello in infermieristica di comunità), con una popolazione di circa abitanti/modulo. Dai registri di patologia sono stati arruolati i pazienti affetti dalle patologie croniche sopra descritte, per un totale di pazienti (800 per modulo in media) su un bacino potenziale di ammalati di persone (1/4 della popolazione totale).

13 In totale sono stati coinvolti 170 medici e 28 infermieri. In particolare, per quanto riguarda le persone affette da scompenso cardiaco accertato, il percorso è differenziato per durata e impegno assistenziale sulla base del numero dei ricoveri effettuati dai pazienti nel corso dell anno. Gli obiettivi del progetto sono: miglioramento della qualità di vita dei soggetti affetti da scompenso cardiaco congestizio; promozione del self management, o supporto alla cura di sé (controllo, da parte del paziente, della dieta, esercizio fisico, monitoraggi della pressione arteriosa, del glucosio, del peso corporeo); riduzione del numero di reingressi ospedalieri; promozione del lavoro multidisciplinare in rete; sviluppo di nuove competenze infermieristiche nell ambito delle cure primarie. Gli indicatori di risultato sono: la riduzione delle giornate di degenza del DRG 127; la riduzione dei reingressi; il miglioramento della qualità di vita valutato con questionario specifico per misurare la percezione dello stato di salute da parte del singolo paziente.

14 IL QUADRO DEMOGRAFICO NELLA REGIONE LOMBARDIA Le attività e la spesa sociosanitaria (ADI, semi-residenzialità, residenzialità) sono significativamente aumentate in questo arco temporale di 10 anni (fino al 52%) Gli utenti di servizi sociosanitari stanno diventando sempre più fragili e complessi, rispetto all elevata percentuale di persone affette da demenze presenti nelle RSA Il 30% dei pazienti lombardi è costituito da persone con patologie croniche (es. diabete, ipertensione, etc): si tratta di 3 milioni di persone. Circa il 37% dei malati cronici è impropriamente ricoverato in aree per acuti. La cronicità rappresenta un costo pari a quasi il 70% del Fondo Socio Sanitario appostato nel bilancio regionale. Del totale dei malati cronici, quasi il 10% è utente di servizi sociosanitari e sociali e il trend è in crescita, soprattutto alla luce del progressivo invecchiamento della popolazione. Alle persone con patologia cronica, vanno aggiunte le persone in condizione di cronicità sociosanitaria (anziani non autosufficienti, disabili, dipendenze, etc), stimate in circa

15 ALCUNI DATI RELATIVI ALLE PERSONE ASSISTITE IN LOMBARDIA Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) : utenti 648 RSA: posti Post acuto: 38 progetti con 619 posti in sperimentazione 27 Alloggio protetto anziani: 470 posti 84 RSD: posti 32 Hospice: 347 posti

16 IL MODELLO LOMBARDO PER LA NON AUTOSUFFICIENZA

17 L INFERMIERE DI FAMIGLIA: le funzioni Accoglienza, valutazione, orientamento ai servizi Monitoraggio attivo dei pazienti con patologia cronica Monitoraggio attivo dei pazienti fragili Educazione sanitaria/terapeutica per singoli pazienti o target di assistiti Coordinamento/raccordo con l assistenza domiciliare e tutto il sistema di cure intermedie, Raccordo con l ospedale per i ricoveri e le dimissioni protette Raccordo coi servizi sociali

18 Area di competenza Dettaglio delle funzioni Outcome attesi Valutazione Pianificazione ed effettuazione della prima visita. Compilazione degli strumenti di valutazione, cartacei e/o informatici e presa di decisioni in merito alla risposta al bisogno. Assegnazione del profilo di cura Rivalutazione periodica della presa in carico, almeno mensile, mediante: visita domiciliare, contatto telefonico con il paziente/care giver, analisi della documentazione clinico assistenziale. Dimissione, nel caso di raggiungimento degli obiettivi assistenziali; per presa in carico da parte di altri servizi; per decesso. Rispetto dei vincoli di bilancio e tetti di spesa assegnati. Riduzione degli accessi impropri ai servizi di pronto soccorso o di emergenza. Pianificazione Facilitatore Contatto con il medico di medicina generale; stesura in équipe del Piano Assistenziale Integrato (PAI), con la definizione degli obiettivi assistenziali e dei termini temporali; pianificazione, programmazione ed effettuazione degli accessi o interventi assistenziali/riabilitativi o individuazione degli operatori erogatori. Verifica dell appropriatezza degli ausili/presidi/dispositivi prescritti e forniti, in particolare: materiale di assorbenza (pannoloni); medicazioni avanzate; letto articolato e materasso antidecubito; carrozzina;, deambulatore; ventilo-ossigenoterapia; prodotti alimentari o sacche per nutrizione artificiale (parenterale/enterale). Addestramento sul corretto utilizzo di ausili/presidi/dispositivi. Verifica delle condizioni logistiche del domicilio e proposte per interventi migliorativi. Verifica della compliance ai trattamenti dietetici, farmacologici, diagnostico terapeutici, riabilitativi prescritti. Educazione sanitaria sui comportamenti/stili di vita corretti. Monitoraggio delle situazioni a rischio per il paziente:instabilità clinica, mesi estivi, periodo post dimissione, assenza temporanea del care giver, lutti o gravi problemi familiari, ecc. Miglioramento o stabilizzazione delle condizioni clinico-assistenziali o mantenimento di una qualità di vita residua accettabile (se in fase terminale). Assenza di eventi avversi gravi a carico della persona assistita Adesione del paziente/care giver al percorso di cura. Aumento delle conoscenze, coinvolgimento ed empowerment del paziente e del care giver. Tutela degli interessi della persona assistita (advocacy) Supporto al paziente e alla famiglia per l effettuazione del corretto iter per: pratiche di invalidità e accompagnamento; richiesta di contributi economici; richiesta ausili o presidi o altro materiale per l assistenza e la cura; nomina dell amministratore di sostegno. Corretta informazione sulla rete dei servizi socio sanitari territoriali di interesse per l assistito. Assenza di segnalazioni da parte di pazienti e familiari per: malpractice, disservizi, mancate risposte, ecc.

19 PROGETTO DI LEGGE N di iniziativa dei Consiglieri regionali: Violi, Carcano, Casalino, Buffagni, Corbetta, Fiasconaro, Maccabiani, Macchi, Nanni, Assistenza continua h24 nel distretto sociosanitario PRESENTATO IL 24/02/2014 ASSEGNATO IN DATA : 04/03/2014 ALLE COMMISSIONI CONSULTIVA I RELAZIONE REFERENTE III La presente Proposta di Legge si prefigge l obiettivo di migliorare e garantire la continuità assistenziale a livello territoriale nell interesse primario della salvaguardia del diritto di salute del cittadino, con l impegno di assicurare la reale attuazione dei LEA, e l aiuto e il supporto a chi è in condizioni di fragilità, non autosufficienza, povertà. Nel contempo permane l obiettivo del contenimento della spesa nella pubblica amministrazione e quindi anche nella Sanità e le palesi conseguenze che il raggiungimento di tale obbiettivo comporta, induce a considerare il potenziamento delle cure primarie e dell assistenza infermieristica come previsto dalla legge 251/2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione,della prevenzione nonché della professione ostetrica - un rilevante volano per l accrescimento del Know how nella ricerca, nell innovazione, nelle scienze mediche, assistenziali, gestionali e organizzative. In questo contesto, la proposta, vuole promuovere il valore sociale di presa in carico integrata a livello territoriale, per rispondere ai bisogni delle famiglie, in termini di benessere ed in condizioni di prossimità. Il modello prevede la presa in carico globale della persona e della famiglia, attraverso il potenziamento della rete del medico di famiglia, del pediatra di libera scelta e dell infermiere di famiglia con interventi primari e secondari, coordinati, integrati e finalizzati ad assicurare percorsi di equità di accesso alla rete dei servizi, a rispondere ai bisogni di salute con azioni di miglioramento dell appropriatezza clinica-organizzativa ed assistenziale.

20 L INFERMIERE DI FAMIGLIA IN LOMBARDIA: le domande aperte Fonti di finanziamento (spostamento risorse dall ospedale?) Inquadramento giuridico contrattuale (libero professionista, socio di cooperativa, consorzi tra cooperative, convenzionato con il S.S.R) Definizione dei rapporti e delle aree di competenza con: i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta; i soggetti erogatori privati accreditati gli operatori/ infermieri ASL Integrazione con la rete dei servizi socio sanitari Farmacia dei servizi