Un progetto per la prevenzione e la cura delle lesioni da decubito

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1 Un progetto per la prevenzione e la cura Ettore Cunietti*, Giovanna Saba*, Pietro Cipolla******, Giancarlo Rossi***, Paolo Bernocchi**, Lucio Raimondi****, Pasquale Esposito*, Anna Cornali*****, Ambrogio Maiocchi*, Giuseppe Imbalzano******* 1. INTRODUZIONE Viene descritto un progetto, realizzato in tre anni, finalizzato ad aumentare la sensibilità, le conoscenze e le abilità degli operatori dell Azienda Ospedaliera di Lodi nei confronti del tema della prevenzione e cura delle piaghe da decubito. Il progetto, pienamente operativo dal 1 gennaio 2008, sembra essere provvisto di alcuni aspetti potenzialmente positivi: la connessione fra richiesta informatica e valutazione del rischio, così come la descrizione dei decubiti rilevati crea un circolo virtuoso fra teoria e pratica; inoltre, viene incentivata l abitudine a classificare i decubiti e viene favorita l identificazione di quelli più iniziali, per i quali è critico il riconoscimento e l intervento precoce. L archivio elettronico supporta report periodici sulla frequenza dei pazienti a rischio decubiti e sulla prevalenza/incidenza dei decubiti. Lo sviluppo di lesioni da decubito (LD) è uno dei maggiori rischi a cui va incontro il paziente anziano quando viene ricoverato in un reparto ospedaliero; l incidenza di LD varia, a seconda delle statistiche, dall 1% al 38% (Thomas et al., 2003; Cudding et al., 2001). Allo sviluppo di LD sono connessi una serie di problemi: il principale consiste nel fatto che la loro presenza è una condizione che mette a rischio la vita del paziente (Thomas et al., 1996; Allman, 1989), soprattutto se il decubito è esteso e/o infetto; è una soluzione di continuo della cute da cui possono penetrare germi di tutti i tipi e diffondersi nell organismo, determinando infezioni sistemiche, a volte diffi cili da dominare. Inoltre, dalla lesione vengono persi materiali nobili quali eritrociti, plasma ed altre proteine che l organismo spesso ha diffi coltà a sintetizzare. È stato segnalato che i pazienti portatori di lesioni da decubito sono più pronti a sviluppare eventi acuti intercorrenti durante la degenza, hanno tempi di recupero più lunghi e degenze di durata maggiore (Thomas et al., 1997). Il carico del lavoro di nursing aumenta notevolmente se l équipe deve assistere pazienti affetti da decubiti; è stato osservato che oltre un certo numero di pazienti piagati, il carico assistenziale è tale che anche le équipe meglio organizzate presentano un crollo dell effi cienza e della qualità delle prestazioni. Alla presenza di piaghe è connesso anche un problema economico: il costo di cura di un decubito può variare da 500 a Euro (Bennet et al., 2004). Due temi, che sono emergenti, ri- 66 * U.O. Riabilitazione Generale e Geriatrica 1, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi. ** U.O. Riabilitazione Specialistica 2, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi. *** Uffi cio Beni e Servizi, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi. **** Direzione Formazione, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi. ***** Servizio di Farmacia, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi. ****** Direzione Sanitaria Aziendale, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi. ******* Direttore Sanitario ASL di Bergamo, già Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi.

2 guardano il fatto che l incidenza di decubiti sta acquistando peso come un indicatore negativo della qualità dell assistenza erogata, non più solo nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), ma anche nei reparti ospedalieri e, infi ne, che lo sviluppo di un decubito può diventare un motivo di citazione in giudizio dell équipe per malpractice, con conseguente richiesta di risarcimento (Bennet et al., 2000; Thomas et al., 1997). In base a queste considerazioni, è stata valutata l opportunità di aumentare il livello di sensibilità del personale di assistenza nei confronti del problema e, contemporaneamente, di migliorare le conoscenze e le abilità riguardo alla loro prevenzione e cura. Per raggiungere questo obiettivo è stato messo a punto un progetto da implementare in circa tre anni. 2. DESCRIZIONE E SVILUPPO DEL PROGETTO Il progetto si è articolato in fasi successive come riportato nella tabella 1. Le stesse vengono sinteticamente descritte nei seguenti sottoparagrafi STESURA DELLE LINEE GUIDA La prima fase, propedeutica alle successive, è consistita nella stesura delle Linee Guida aziendali sulla prevenzione ed il trattamento delle piaghe da decubito, allo scopo di mettere a disposizione un documento aggiornato e in grado di fungere da riferimento comune per tutti gli operatori sanitari dell Azienda e da riferimento anche alla Farmacia Ospedaliera per l acquisto delle medicazioni. Il testo contempla anche un capitolo riguardante il tema della diagnosi delle piaghe infette e per tale motivo è stato sottoposto alla verifi ca preventiva del Comitato per le Infezioni Ospedaliere; dopo l approvazione anche da parte della Direzione Sanitaria Aziendale, è diventato operativo, a disposizione delle Unità Operative e messo in rete nel sito dell Azienda 1. Il documento consta di un certo numero di allegati consistenti nella scheda di rilevamento e di medicazione dei decubiti e nelle schede di riposizionamento periodico del paziente a letto e in carrozzina DIFFUSIONE DELLE LINEE GUIDA Per conseguire l obiettivo di una diffusa conoscenza del testo, in collaborazione con la Direzione Formazione, è stata pianifi cata ed effettuata una serie di incontri della durata di circa 2 ore, diretti al personale infermieristico ed agli operatori OTA/ OSS per presentare il contenuto del documento ed illustrare gli obiettivi del progetto. Nel corso del 2007 sono stati effettuati 19 incontri accreditati ECM, consistenti in lezioni frontali seguite da discussione, a cui hanno partecipato 351 operatori: 4.6% erano Capo Sala, 69.3% Infermieri, 25.6% OTA/OSS e 0.7% Medici. Sono stati coinvolti anche gli OTA/OSS perché alla nuova fi gura dell OSS sono demandati, sotto il controllo dell infermiere, compiti di medicazioni semplici che, quindi, possono comprendere anche le lesioni da decubito, ma soprattutto perché un aspetto importante nella prevenzione delle lesioni è da leggersi nella quotidiana ed attenta sorveglianza dello stato della cute e la sua igiene, compito preminente degli operatori OTA/OSS ADDESTRAMENTO DEGLI INFERMIERI Contemporaneamente all avvio del ciclo di lezioni, è iniziata anche l attività di una piccola task force che, su chiamata del reparto, ha fornito consulenza al letto del paziente piagato o a rischio di decubiti, istruendo il personale sull applicazione delle Linee Guida, in particolare sulla valutazione del rischio di decubiti, sulle procedure di prevenzione, sulla defi nizione dello stadio, sulle modalità di detersione e sulla scelta delle medicazioni da utilizzare in relazione alle caratteristiche ed alle sedi delle lesioni già sviluppate. (1) id_sottosezione=1821&sezione=progetti. 67

3 Tabella 1 FASI E TIMING DEL PROGETTO ID FASI DEL PROGETTO STATO PRODOTTI DOCUMENTI 1. Stesura delle Linee Guida di Prevenzione e Cura delle Piaghe da Decubito. Completata nel Il testo fi nale è disponibile in rete 2. Documento e allegati (Schede varie). Vedi Prodotti. Approvazione del Comitato Infezioni Ospedaliere Diffusione delle Linee Guida di Prevenzione e Cura delle Piaghe da Decubito. Addestramento degli infermieri delle UU.OO. dei 4 Presidi. Scrittura e implementazione della Procedura Informatica per la richiesta di presidi antidecubito. Iniziata in marzo 2007; completata in dicembre Effettuati 19 incontri. Iniziato in febbraio 2007; prosegue su domanda delle UU.OO. In uso presso tutte le UU.OO. da gennaio Lezioni frontali (2 h) nei 4 Presidi a Capo Sala, Infermieri e OTA/OSS. Consulenze al letto su prevenzione, staging e trattamento decubiti. Maschera di richiesta disponibile sul web. di richiesta presidio alla ditta fornitrice. Archivio elettronico: utilizzo dei presidi. Archivio elettronico: misure del rischio e tipologia decubiti. Lezioni frontali ai Capo Sala e ai Referenti Decubiti da loro indicati. Fogli fi rme di presenza. apprendimento. gradimento. Richieste di consulenza. Consulenze in cartella clinica. Istruzioni Operative per la richiesta di presidio antidecubito. Copia . Manuale d uso del programma Addestramento del personale sull uso del programma informatico e sull uso dei presidi della ditta fornitrice. Defi nizione degli indicatori di outcome del progetto. Iniziato in settembre e concluso in dicembre Effettuati 4 incontri nei 4 Presidi dell A.O. Fogli fi rme di presenza. apprendimento. gradimento PROCEDURA INFORMATICA PER LA RICHIESTA DI PRESIDI ANTIDECUBITO (2) id_sottosezione=1821&sezione=progetti. Il discreto livello di sensibilizzazione dei reparti, tale da far lievitare l intensità di utilizzo dei materassi antidecubito, nonché di conoscenza della metodologia della valutazione del rischio mediante l impiego delle apposite scale di misurazione, sono alla base dell implementazione della procedura informatizzata di richiesta dei presidi antidecubito alla Ditta Fornitrice vincitrice della gara di appalto. La prima fase è consistita nella stesura della Procedura di Richiesta Presidi Antidecubito, in cui è stata descritta la modalità di accesso all utilizzo dei presidi antidecubito e quella relativa alla loro dismissione. Il percorso da seguire è stato disegnato per stabilire un collegamento fra la teoria e la pratica quotidiana. È il momento in cui le informazioni raccolte al letto del paziente relativamente al rischio di sviluppare un decubito o alla sede e stadio dei decubiti già presenti, vengono quantifi cate e tradotte in indicazioni pre-

4 cise sui presidi più idonei da utilizzare per quel paziente. Inoltre, la procedura ed i documenti ad essa collegati identifi cano la modulistica da utilizzare, le responsabilità delle fi gure coinvolte, la tempistica delle azioni ed, infi ne, le modalità di segnalazione di malfunzionamento. Il percorso ed i momenti decisionali sono rappresentati nel diagramma di fl usso riportato in fi gura 1. In pratica, all ingresso del paziente in reparto, l infermiere verifi - ca l integrità della cute con particolare attenzione per le sedi più frequenti di formazione dei decubiti. Se non rileva decubiti, ma ritiene che il paziente, in considerazione dell età, della patologia in atto e delle condizioni di autonomia nelle attività della vita quotidiana, sia potenzialmente a rischio di svilupparne, quantifi ca il rischio. Figura 1 DIAGRAMMA DI FLUSSO DELLA PROCEDURA DI RICHIESTA/DISMISSIONE PRESIDI ANTIDECUBITO Per fare ciò utilizza una delle scale disponibili come moduli collegati alle Linee Guida (Scala di Waterlow, Scala di Norton, Scala di Braden). Nel caso in cui la misura confermi la presenza di rischio (di solito classifi cato come basso, medio, alto ed altissimo) o nel caso in cui riscontri la presenza di decubiti, accede al computer ed al programma di Richiesta Presidi Antidecubito. Utilizzando il software dedicato, inserisce i dati del paziente ed il punteggio totale della scala di misura del rischio o, nel caso di presenza di decubiti, il loro numero, sede e stadio secondo la classifi cazione National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 3. Il programma evidenzia il tipo di presidio necessario in funzione dei dati immessi (fi g. 2) e, alla conferma dell operatore, invia alla Ditta Fornitrice una con le indicazioni dell U.O., del paziente e del presidio richiesto. Questa entro 24 ore provvede alla consegna o al (3) htm. 69

5 ripristino, se il presidio era gia presente in reparto come assegnazione in stand-by (ciascuna U.O. ha preventivamente comunicato la tipologia dei materassi che utilizza con maggiore frequenza e che ritiene necessario avere a disposizione in standby ). Contestualmente alla Ditta Fornitrice, la medesima viene inviata all Uffi cio Beni e Servizi dell Azienda per il controllo di eventuali contestazioni. Nel caso in cui il paziente venga trasferito da un reparto all altro dello stesso presidio, l infermiere dell U.O. inviante accede al programma ed attiva la procedura trasferimento. Sul computer dell U. O. ricevente compare automaticamente la videata con le caratteristiche del presidio in uso. L U.O. ricevente non deve effettuare alcuna operazione fi - no al momento della dismissione. In questo caso, il presidio si sposta da una U.O. all altra con il paziente. La procedura trasferimento serve esclusivamente ad aggiornare l attribuzione dei costi e la rintracciabilità del presidio utilizzato. Quando non vi è più la necessità di utilizzare il presidio (es. per la dimissione del paziente), l infermiere accede al programma, richiama la scheda del paziente ed inserisce la data di fi ne utilizzo. Il programma invia contestualmente una all Uffi cio Beni e Servizi ed alla Ditta Fornitrice che provvederà al ritiro del presidio entro 24 ore. Il servizio è attivo 365 giorni l anno, festivi e notturni compresi. La Ditta Fornitrice invia mensilmente all Uffi cio Beni e Servizi un report di prefatturazione. La fatturazione avviene con cadenza mensile e si basa sui dati di utilizzo relativi ai presidi dismessi ed ai presidi attualmente in uso registrati sull archivio elettronico gestito dal programma. Il report comprende il riepilogo noleggi, distinti per presidio, ed il dettaglio dei noleggi suddiviso per U.O. Figura 2 IMMAGINE DELLA VIDEATA DEL PROGRAMMA DI RICHIESTA DI PRESIDIO ANTIDECUBITO Crea nuova richiesta Workbench richieste Presidi Antidecubito Cambia ruolo Logout UTENTE ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE ALL USO DEL PROGRAMMA E DEI PRESIDI DELLA DITTA FORNITRICE L addestramento del personale si è svolto negli ultimi mesi del 2007 (da settembre a dicembre) ed è consistito in 4 incontri accreditati ECM con i capo sala o con i referenti da loro indicati. È stato realizzato un incontro per ogni Presidio dell Azienda, durante i quali sono stati illustrati: la Procedura Operativa per la richiesta informatica, come descritto, il dettaglio delle operazioni da compiere al computer e le caratteristiche tecniche e le modalità d uso delle differenti tipologie di materassi antidecubito messi a disposizione dalla Ditta Fornitrice in base al capitolato della gara di appalto.

6 2.6. DEFINIZIONE DEGLI INDICATORI Il software appositamente creato gestisce un archivio elettronico dei dati anagrafi ci di tutti i pazienti, delle misure del rischio effettuate, del numero, sede e stadio delle piaghe rilevate, del tipo di presidio e della durata dell utilizzo per ogni singolo paziente. L archivio elettronico è la fonte per la produzione di report periodici relativi all utilizzo dei materassini ed ai costi sostenuti; allo stesso tempo è un sistema di sorveglianza della prevalenza/incidenza delle piaghe da decubito nell Azienda. In base ai dati archiviati, è possibile seguire l evoluzione dei pazienti dalla fase del rischio all eventuale comparsa della lesione da decubito, che comporta il cambio del tipo di materasso. La prevalenza/incidenza dei decubiti può essere stratifi cata per sede e/o per stadio, per U.O. e per presidio. In tal modo è possibile costruire una serie di indicatori per migliorare la qualità dell assistenza nel campo delle piaghe da decubito. A tale scopo è stata approntata una scheda che riporta il tipo di indicatore preso in considerazione (Asse): di struttura (s), di processo (p) e di esito (e); il criterio, cioè la regola assunta come norma di giudizio, l indicatore, ovvero la variabile che consente di ricavare informazioni valide (misurabili) e lo standard, intendendo, in questo caso, il valore atteso o prestabilito, giudicato compatibile con un risultato di qualità, al quale va comparato il valore ottenuto dell indicatore corrispondente. Fra gli indicatori di struttura, vi è il numero di postazioni informatiche collegabili ad internet presenti in ogni U.O. (standard: 1 per ogni sezione); fra gli indicatori di processo vi sono: la frequenza di misura del rischio sul totale dei pazienti anziani ricoverati, la frequenza di richiesta di un presidio e il tasso di prevalenza di pazienti a rischio di incidenza di decubiti. Fra gli indicatori di outcome del progetto, il principale è rappresentato dalle possibili variazioni nel tempo dei tassi di incidenza di nuovi decubiti a seguito del diffondersi dell abitudine a valutare il paziente anche sotto il profi lo del rischio di piaghe ed a mettere in atto gli interventi più opportuni. 3. CONSIDERAZIONI FINALI Dal 1 gennaio 2008 il progetto è completato e tutte le procedure collegate sono diventate pienamente operative. Dopo alcune diffi coltà iniziali, la procedura informatica è applicata da tutte le UU.OO. dell Azienda e, come conseguenza, è stato soppresso tutto il movimento cartaceo interno alla medesima; l unico documento che sussiste è il Documento di Trasporto che la Ditta Fornitrice lascia all U.O. ad ogni consegna di presidio. Sebbene sia prematura una valutazione delle ricadute del progetto, è tuttavia possibile fare alcune considerazioni. La penetrazione delle Linee Guida, valutata in base alla partecipazione agli incontri ed ai risultati dei questionari di gradimento e di valutazione dell apprendimento, è sicuramente soddisfacente. Pertanto, è lecito ritenere che siano notevolmente migliorate anche la sensibilità, le conoscenze e le abilità nei confronti del tema delle piaghe da decubito. Un aspetto che ci pare innovativo è quello di avere agganciato alla procedura burocratica della richiesta di un materasso antidecubito la valutazione e la misura del rischio mediante scale universalmente note e validate. In questo modo è stato creato un circolo virtuoso che obbliga a trasformare in numeri quelle che prima erano valutazioni soggettive, facendo seguire alla misura una decisione pratica. Lo stesso discorso vale per i pazienti piagati per i quali la richiesta del materasso passa attraverso la declinazione delle sedi di ogni singola lesione e la defi nizione dello stadio in base alla classifi cazione del NPUAP, che è la più conosciuta ed utilizzata in tutto il mondo. La conoscenza e l uso di questa classifi cazione è fondamentale, soprattutto per il riconoscimento degli stadi iniziali, quando la piaga si manifesta come un arrossamento che non sbianca alla digitopressione. Sapere distinguere l arrossamento di un area di cute dovuto ad un eritema da quello prodotto da un decubito in I stadio, è critico per intervenire precocemente non solo con il posizionamento di un materasso, ma anche con tutte le altre opzioni (riposizionamento periodico, mobilizzazione precoce, miglioramento dello stato nutrizionale, ecc.) che possono evitare la progressione agli stadi successivi, più pericolosi per il paziente, più impegnativi da trattare e più lenti a guarire. Un altro aspetto importante è la valorizzazione del ruolo dell infermiere che, in questo progetto, è autonomo nel decidere se valutare e, successivamente, nel richiedere il presi- 71

7 dio più indicato. Tutto il processo è affi dato alla sua sensibilità ed alla sua professionalità, senza la necessità di interventi da parte del medico. Come già accennato, un altro aspetto positivo di questo progetto è la possibilità di sorvegliare in tempo reale la prevalenza/incidenza dei decubiti nelle UU.OO. dell Azienda e, di conseguenza, di potere intervenire con correttivi (es. ulteriori incontri di presentazione delle Linee Guida, intensifi cazione della attività di consulenza al letto, ecc.). L indicatore di outcome principale, sotto questo profi lo, sarà la modifi cazione nel tempo dell incidenza di decubiti, che ci aspettiamo dimostri un trend continuo di riduzione. Se sarà così, avremo ottenuto un risultato importante e dalle molteplici ricadute positive: innanzitutto sulla salute del paziente, che non sarà più messa a rischio da questa patologia legata all ospedalizzazione; sui carichi assistenziali delle varie équipe, che risulteranno meno impegnativi; sulla durata delle degenze, che non saranno più prolungate oltre i loro limiti naturali; sui costi, la cui riduzione potrebbe compensare quelli del maggiore ricorso ai presidi antidecubito e sul rischio di essere imputati di malpractice per non avere previsto e/ o impedito lo sviluppo di una piaga da decubito. Bibliografia D.R. THOMAS, Are all pressure ulcers avoidable?, J Am Med Dir Assoc, 2003, n. 4, pp D.R. THOMAS, P.S. GOODE, P.H. TARQUINE E R.M. ALLMAN, Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death, J Am Geriatr Soc, 1996, n. 44, pp D.R. THOMAS, Pressure Ulcers, in C.K. Cassel, H.J. Cohen, E.B. Larson et al., Eds. Geriatric Medicine, New York Sprinter, 1997, pp G. BENNET, C. DEALEY E J. POSNETT, The cost of pressure ulcers in the UK, Age Ageing, 2004, n. 33, pp J. CUDDIGAN, E.A. AYELLO, C. SUSSMAN E S. BAR- ANOSKI, Pressure Ulcers in America: Prevalence, Incidence and Implications for the Future, Reston Va: National Pressure Ulcer Advisory Panel, PUBLIC HEALTH CARE FINANCING ADMINISTRATION, Panel of Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, Md: Public Health Care Financing Administration, Rockville, R.G. BENNET, J. O SULLIVAN, E.M. DE VITO e R. REMSBERG, The increasing medical malpractice risk related to pressure ulcers in the United States, in J Am Geriatr Soc, 2000, n. 47, pp R.M. ALLMAN, Pressure ulcers among the elderly, N Engl J Med, 1989, 320:

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