Azienda Ospedaliera G. Salvini Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitavo Aziendale

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1 Azienda Ospedaliera G. Salvini Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitavo Aziendale Il referente delle documentazione assistenziale integrata nell organizzazione dipartimentale per aree omogenee e/o intensità di cura Perché documentare? Riferimenti normativi, risvolti etico-legali e cenni agli standard di riferimento Novembre e Dicembre 2011 Dottoressa Laura Zoppini

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3 Documentazione assistenziale Perché vogliamo/dobbiamo documentare l assistenza? Quale è lo scopo o gli scopi? È proprio necessario ricorrere a questi tipi di strumenti?

4 Documentare significa Registrare informazioni aggregate in modo organizzato e finalizzato M. Casati La Documentazione Infermieristica Mc- Graw Hill

5 Documentazione infermieristica 1. Motivazioni professionali 2. Motivazioni organizzative 3. Motivazioni scientifiche 4. Motivazioni legali (malpractice)

6 1. Motivazioni professionali Con la documentazione infermieristica si vuole documentare quali sono i problemi della persona, quali sono gli interventi che abbiamo deciso, quali abbiamo realizzato e che risultati abbiamo conseguito

7 D.M. n 739/94 L INFERMIERE Identifica i bisogni di assistenza infermieristica Pianifica l intervento infermieristico Gestisce l intervento infermieristico Valuta l intervento infermieristico Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche-terapeutiche

8 La documentazione assistenziale È un documento legale che racconta la storia dell incontro del paziente con TE infermiere e con gli altri operatori professionali. Dovrebbe quindi contenere un resoconto accurato e completo delle sue condizioni cliniche e dell assistenza che ha ricevuto

9 Documentazione infermieristica è lo strumento che rende visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell infermiere

10 Perché utilizzare la documentazione infermieristica? L evoluzione dell assistenza infermieristica come disciplina L affermazione di una maggiore centralità della persona assistita nel percorso di cura La complessità stessa dell assistenza infermieristica l infermiere sia sempre più consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona e ad ipotizzare un percorso di soluzione e quindi

11 Ad utilizzare uno strumento diverso/nuovo che permetta la ricostruzione dell evoluzione delle condizioni e delle reazioni della singola persona assistita

12 Si è sempre e tanto parlato di documentazione infermieristica ma Il percorso evolutivo della documentazione assistenziale è strettamente correlato al percorso evolutivo dei gruppi professionali, delle organizzazioni sanitarie, delle norme e del contesto in cui la documentazione si inserisce a sostegno dei processi decisionali e della rintracciabilità dei percorsi sanitari

13 E quale è il contesto di oggi? Complessità assistenziale ed organizzativa Integrazione Definizione dei profili professionali Gestione del rischio

14 Stato dell arte Documentazione frazionata (consegna e rapporto, quaderno medicazioni, fogli terapie, quaderno parametri) modello organizzativo tecnico prevale la logica esecutiva sulla progettuale e pianificata

15 Le consegne di oggi Descrivono l attività esecutoria dell infermiere (somministrato, praticato..) Riportano l intervento realizzato, senza documentare il perché, il percorso decisionale utilizzato per giungere a quella decisione Limitano la raccolta delle informazioni a fenomeni attenenti l iter diagnosticoterapeutico Fanno riferimento alle prescrizioni mediche e non alle peculiarità dell attività infermieristica Descrivono scarsamente i problemi o i bisogni del paziente

16 Principali carenze della documentazione infermieristica (Health Services Commissioner) Registrazioni non datate e non firmate Assenza di particolari inerenti la persona e la sua malattia Insufficiente informazioni sulla percezione del paziente circa i, suo problem e la sua risposta al trattamento Mancata documentazione dei bisogni psicologici ed emozionali Non definizione degli obiettivi assistenziali e dei risultati raggiunti dall assistenza Assente registrazione della valutazione della persona alla dimissione, così come del piano di dimissione

17 Il termine consegna chiarisce la natura sostanziale di questo strumento informativo, che consiste nell atto di consegnare ad altri professionisti le informazioni in possesso dall infermiere, il cui ruolo gestionale si limita però alle sole fasi di raccolta ed organizzazione. si pone come una tradizione fondamentalmente verbale

18 La documentazione infermieristica è uno strumento informativo e di documentazione sistematica del processo di assistenza infermieristica, attivato nei confronti di una persona portatrice di bisogni di assistenza infermieristica, concernente la raccolta delle informazioni e la loro organizzazione a scopo diagnostico, nonché la formalizzazione della prestazioni e della valutazione dei risultati.

19 È obbligatorio documentare l assistenza erogata? Legge n 42/99 professione sanitaria obbligo di documentare Il professionista testimonia in un atto documentale il processo di lavoro o il risultato/esito del lavoro Quando un attività si configura come di natura professionale

20 Documentare diventa Un dovere per il professionista ed un diritto per il cliente La documentazione infermieristica è un preciso diritto/dovere professionale (P. Taddia: la documentazione infermieristica)

21 È obbligatorio documentare l assistenza? la documentazione dell attività quotidianamente svolta.. ha il compito di documentare e misurare il livello di adempimento professionale (D. Gamba consulente legale Federazione IPASVI)

22 La documentazione/cartella infermieristica è ATTO PUBBLICO in senso lato (la sua adozione è riconosciuta nel D.P.R. 384/90) perché redatta da un incaricato di pubblico servizio nell esercizio delle sue funzioni Per quanto concerne la regolare compilazione, il segreto e la conservazione sono applicabili le normative dedicate alla cartella clinica

23 Pubblico ufficiale (Art 357 C.P.) Colui che esercita una pubblica funzione con potere autoritario e certificativo Incaricato di pubblico servizio (art 358 C.P.) Colui che svolge un attività per soddisfare i bisogni utili della società, dei quali lo Stato ha assunto la tutela e la cura.

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28 Regione Lombardia (Direzione Generale Sanità) MANUALE della CARTELLA CLINICA 2007 e) Documentazione di altri professionisti: cartella infermieristica è lo strumento cartaceo o informatizzato, dove l infermiere documenta per ogni persona assistita - La pianificazione dell assistenza - La sua attuazione.

29 Regione Lombardia (Direzione Generale Sanità) L elaborazione di una cartella infermieristica richiede quale presupposto l adozione di un modello concettuale di riferimento. Nella realtà italiana le elaborazioni teoriche si rifanno alla cosiddetta scuola dei bisogni che si caratterizza per la relazione tra il concetto di assistenza infermieristica e quello di bisogno

30 Regione Lombardia (Direzione Generale Sanità) Si raccomanda che la struttura della cartella infermieristica preveda le seguenti sezioni: - Raccolta informazioni - Identificazione dei bisogni di assistenza - Formulazione degli obiettivi - Pianificazione delle azioni infermieristiche - Diario infermieristico - Valutazione dei risultati

31 Perché avere un modello concettuale di riferimento? È un punto di riferimento e guida il pensiero e l agire infermieristico ed è manifestazione del sapere disciplinare Garantisce agli operatori un quadro di riferimento comune, che aiuta a rilevare dati precisi, ad identificare e poi descrivere, i problemi/bisogni della persona assistita L uso di una terminologia coerente rende la comunicazione orale e scritta più semplice ed efficiente

32 L importanza di un linguaggio standardizzato, condiviso ampiamente riconosciuto aiuta ad esporre con chiarezza ed in maniera autorevole il ruolo unico della professione infermieristica in una organizzazione sanitaria che richiede sempre di più di dichiarare e documentare quello che si fa e perché, allo scopo di conciliare nel modo migliore possibile l impegno nei confronti degli assistiti con le esigenze di efficienza complessiva del sistema

33 Rispetto al modello concettuale si sviluppano le conoscenze, i metodi e gli strumenti disciplinari - Il modello concettuale, fornisce al sistema professionale una giustificazione ideale del comportamento professionale, - Il metodo, specifico della disciplina, rappresenta la strada concettuale da seguire per applicare la conoscenza alla realtà - Lo strumento, è i l mezzo con cui si desidera perseguire la strada

34 Modello delle prestazioni infermieristiche (MPI) 1. Raccolta e la classificazione dei dati: orientata dai 4 concetti fondamentali della disciplina infermieristica (Uomo-persona; salute-malattia; ambiente-società; assistenza infermieristica) 2. L infermiere giunge all identificazione dei BAI (coincide con il processo diagnostico)

35 Modello delle prestazioni infermieristiche (MPI) 3.Formulazione degli obiettivi: per il paziente rappresenta la soluzione del BAI e per l infermiere la prestazione infermieristica 4. Scelta ed attuazione delle azioni infermieristiche: specifiche soluzioni correlate alla persona ed idonee alla triplice dimensione del BAI (biologica, psicologica e socioculturale) Le azioni infermieristiche sono sostenute da un processo mentale sistematico

36 Modello delle prestazioni infermieristiche (MPI) 5. la valutazione: deve essere tarata sugli obiettivi che il paziente deve raggiungere attraverso l intervento infermieristico

37 La capacità razionale dell uomo può sortire effetti straordinari, ma solo se segue procedimenti corretti, cioè se adotta un giusto metodo. Renè Descartes

38 Mediante la documentazione infermieristica ci si propone di fornire una integrale documentazione dell intero processo di assistenza infermieristica, comprensiva non solo e non tanto dell attività infermieristica di supporto alla diagnosi ed alla terapia medica, ma piuttosto delle prestazioni infermieristiche erogate in relazione a specifici problemi di salute di competenza infermieristica.

39 pertanto la documentazione infermieristica è evidenza del passaggio da un ruolo tecnico a ruolo professionale, da un ruolo di raccoglitore a quello di decisore di azioni

40 Aspetti deontologici Codice Deontologico (Maggio 2009) Art. 26 L infermiere assicura e tutela la riservatezza nel trattamento dei dati relativi all assistito. Nella raccolta, nella gestione, nel passaggio dei dati, si limita a ciò che è attinente all assistenza Art. 27 L infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.

41 2. Motivazioni organizzative a) Continuità dell assistenza (pianificazione) b)personalizzazione dell assistenza, miglioramento e valutazione della qualità della stessa e delle prestazioni infermieristiche erogate C) Revisione dei modelli organizzativi

42 2. Motivazioni organizzative MODELLO TECNICO Non necessita di documentazione strutturata: l esecuzione di compiti richiede l utilizzo di schede di rilevazione delle attività Non prende in considerazione la persona come portatrice bisogni MODELLO PROFESSIONALE Prevede per ogni pz. una documentazione che garantisce la presa incarico dei problemi del pz. Documentazione unica

43 2. Motivazioni organizzative D)Rappresentazione di uno strumento informativo a sostegno dell integrazione tra professionisti E) Valutazione del carico di lavoro infermieristico, di almeno quello diretto alle persone assistite

44 Nell assistenza infermieristica documentare Significa rendere visibile a terzi, in base ad elementi oggettivamente rilevati: 1. Ciò che si intende porre in essere: il progetto 2. Ciò che viene effettuato: il processo 3. Ciò che si è raggiunto: il risultato

45 domanda di assistenza (i livelli di bisogno degli ammalati) risposta assistenziale (quali sono i livelli di intervento necessari)

46 Allora che cosa documentare? Le fasi del processo di assistenza infermieristica Gli interventi effettuati secondo prescrizione medica Comunicazione con gli altri erogatori dell assistenza Le reazioni della persona al trattamento I risultati inaspettati o avversi nelle condizioni della persona assistita o nell assistenza.

47 Il numero di informazioni a diposizione, il loro utilizzo e la loro trasformazione in prodotti dell organizzazione (decisioni, ordini, azioni, prestazioni sociosanitarie, provvedimenti, valutazione degli outcomes) qualificano oil ruolo,e la funzione di ogni membro dell organizzazione

48 3. Motivazioni scientifiche Fornendo una traccia delle attività assistenziali, la documentazione infermieristica può rappresentare una banca dati per ricerche sull assistenza infermieristica (analisi retrospettiva dei dati) Evidence Base Nursing

49 4. Motivazioni legali Se la documentazione segue indicazioni e procedure prestabilite di compilazione può proteggere l infermiere (e le organizzazioni sanitarie) dalle accuse di negligenza e cattiva pratica assistenziale (malpractice)

50 4. Motivazioni legali Se le informazioni sono veritiere e sono documentate, allora si può dimostrare che l infermiere ha prestato tutta l assistenza necessaria in quella situazione, se invece non l ha fatto, o se poteva prevedere la lesione, o se l ha causata inavvertitamente

51 Un caso: negligenza nel garantire la sicurezza del paziente David Evans, 74 anni, viene sottoposto per aneurisma addominale. Qualche giorno dopo l intervento, mentre è ricoverato nel reparto di terapia intensiva, cade dal letto picchiando la testa sul pavimento. Muore in conseguenza del danno causato dalla caduta. L ospedale viene citato per negligenza: non ha garantito la sicurezza del paziente Ladies and gentlemen of t he jury, I present..,,the nursing documentation, Nursing, Janurary 2006

52 L avvocato che ha indagato ha verificato e non ha trovato documentato che era disponibile, vicino al letto il campanello per la chiamata, e che ciò era stato comunicato al pz gli infermieri hanno seguito le politiche e le procedure per garantire la sicurezza del paziente Ia descrizione dei danni subìti dal paziente per la caduta in modo circostanziato (pz. caduto dal letto, piuttosto che pz. trovato sul pavimento) L ora di chiamata e arrivo del medico

53 L avvocato che ha indagato ha verificato e non ha trovato documentato che Un rapporto specifico sull incidente E ha invece riscontrato che il pz. è stato adeguatamente curato ed assistito dopo la caduta

54 La necessità e l obbligo della documentazione scaturiscono da: Documentare rende esplicito ciò che si fa, lo rende certo: tutto quello che è stato documentato ha un valore legale (se è stato documentato significa che è stato eseguito) Documentare consente una valutazione dell operato (rilevazioni di carenze, anomalie) Documentare il proprio operato fa parte dei requisiti di ogni professione, e quindi anche di quella infermieristica.

55 La necessità e l obbligo della documentazione scaturiscono da: Documentare assicura il mantenimento di un elevato standard assistenziale anche nell avvicendarsi degli operatori e nei momenti di dimissione/trasferimento della persona assistita Documentare quello che si fa rende possibile l analisi dei carichi di lavoro Documentare garantisce la trasmissione delle conoscenze: soltanto documentando si possono studiare i risultati attività e quindi migliorare

56 La documentazione infermieristica indaga e raccoglie informazioni anche su aspetti dell assistenza tradizionalmente trascurati riduce la dispersione dell attività infermieristica in quanto concentra in un unico strumento tutto ciò che riguarda il paziente garantisce continuità dell informazione dell assistenza infermieristica costituisce una memoria storica dell attività infermieristica fornisce materiale utile alla ricerca infermieristica e a programmi di VRQ

57 L utilizzo della cartella assistenziale ha comportato un miglioramento nella relazione infermiere/paziente un maggiore coinvolgimento e soddisfazione del personale infermieristico l erogazione di un assistenza infermieristica individualizzata e programmata di documentare le risposte del paziente alle misure assistenziali messe in atto, consentendo di valutare l assistenza infermieristica erogata.

58 L introduzione della cartella assistenziale Come strumento di assistenza individualizzata, comporta inevitabili cambiamenti delle abitudini quotidiane di lavoro Va correlata ad un modello teorico dell assistenza ed ideata in base alla complessità organizzativa ed assistenziale Ogni gruppo di professionisti, all interno della propria realtà, deve intraprendere un percorso adatto al proprio contesto, alle esigenze specifiche del paziente che assiste

59 Perché parlare di documentazione assistenziale INTEGRATA?

60 I bisogni di integrazione professionale 1) tutte le figure professionali devono configurarsi come soggetti funzionali del sistema Per allineare gli obiettivi professionali a quelli di sistema è fondamentale usare strumenti di integrazione condivisi e fondati su logiche professionalizzanti 2) Variabilità di comportamento tra operatori per lo stesso problema clinico-assitenziale e forte dipendenza tra le discipline 3) Complessità tecnologica 4) Necessità di ottimizzare le risorse disponibili

61 La persona malata è posta all interno di un unico processo terapeutico riabilitativo per il quale si attivano contemporaneamente professionisti diversi ma che devono essere tra logo integrati con la volontà di governare correttamente la presa in carico

62 Attualità della documentazione sanitaria Sembra farsi spazio l idea di una cartella del cliente, che raccoglie tutte le informazioni di carattere sanitario e non, come espressione della centralità del destinatario della assistenza sanitaria anziché dei professionisti che lo curano ed assistono; essa avrebbe inoltre lo scopo di integrare l azione delle diverse professionalità.

63 Il percorso di integrazione deve passare necessariamente dal concreto riconoscimento del contributo specifico ed originale di ciascun professionista. La multidisciplinarietà si realizza quando le competenze di discipline diverse vengono utilizzate senza che ciascuna debba mutare le proprie prospettive concettuali o propri metodi, ma limitandosi a fornire i propri risultati..

64 L interdisciplinarietà comporta la messa a confronto di ottiche diverse, lo sforzo di mutua integrazione fra queste, la consapevolezza della parzialità di ciascuna e nello stesso tempo della sua indispensabilità nella comprensione di un problema o di una realtà complessa.

65 INTEGRAZIONE E LAVORO IN EQUIPE Ogni operatore sanitario è tenuto ad assumere una serie di decisioni, di natura operativa, gestionale e progettuale I diversi processi decisionali saranno più idonei ed efficaci allo scopo, se basato su informazioni adeguate(complete, precise, trasmesse nei giusti tempi, con le giuste modalità, al giusto destinatario) a diposizione di tutti

66 Si lavora in equipè le comunicazioni scritte ed orali sono i maggiori canali di attraverso cu passano le informazioni che i vari professionisti utilizzano per attuare e velocizzare i processi decisionali clinici ed assistenziali - CONDIVISIONE delle informazioni

67 Integrazione professionale La comunicazione intra ed interprofessionale diventa espressione del processo di coordinamento delle informazioni che permette l integrazione del lavoro ed il sostegno reciproco fra i vari operatori nel rispetto dei ruoli

68 L integrazione tra professionisti È un concetto etico: la cooperazione Valore riconosciuto da tutti codici deontologici

69 Codice deontologico dell infermiere (2009) Art. 14 L infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito Art.41 L infermiere collabora con i colleghi e con gli altri operatorie di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all interno dell equipe

70 Codice di etica professionale della dietista (1995)

71 Codice deontologico del fisioterapista (1998) TITOLO V RAPPORTI CON I TERZI CAPO I COLLABORAZIONE PROFESSIONALE ART. 29 Il Ft (TdR) esercita la propria attività professionale rispettando le altre professioni sanitarie e collaborando con le stesse.

72 Integrarsi significa Usare un linguaggio codificato, completo e non ambiguo, noto a tutti Avere un comune approccio alla pratica assistenziale, uniformando i comportamenti professionali e gli strumenti di comunicazione Evidenziare le specifiche operatività nei rispettivi ambiti di responsabilità Garantire continuità e miglioramento dell assistenza Motivarsi reciprocamente

73 Continuità Formazione Integrazione Pianificazione Ricerca Audit

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77 Infermieristica Documentazione LA CARTELLA INFERMIERISTICA NEGLI STANDARD JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Gli aspetti esplorati: accesso e continuità della cura ( ACC ) valutazione del paziente ( AOP) cura del paziente ( COP) educazione del paziente e dei familiari (PFE) diritti del paziente e dei familiari (PFR) gestione delle informazioni (MOI) gestione e miglioramento della qualità (QPS)

78 Accesso e continuità dell assistenza ACC 2.2 Le informazioni sul trattamento e sulla risposta del paziente a tale trattamento sono condivise tra gli operatori medici, infermieristici e sanitari in genere durante ciascun turno di lavoro, tra i vari turni ed all atto del trasferimento da un unità all altra ACC 2.1 durante tutte le fasi del trattamento, un professionista qualificato viene identificato come responsabile dell assistenza fornita al paziente ACC 2.3 La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di informazioni

79 Gestione delle Informazioni (MOI) MOI 2 L ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni paziente esaminato e trattato MOI 2.1 La cartella clinica contiene informazioni sufficienti ad identificare il paziente, supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i risultati del trattamento e promuovere la continuità dell assistenza MOI La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni riportate nelle cartelle cliniche e stabilisce il contenuto delle stesse MOI L autore, la data e l ora di tutte le annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono chiaramente identificabili

80 Valutazione del paziente (AOP) AOP 1 I bisogni sanitari di ciascun paziente in cura presso l ospedale sono identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito AOP 1.1 L ospedale ha determinato l ambito e il contenuto delle valutazioni, sulla base di leggi e regolamenti vigenti AOP 1.4 I risultati delle valutazioni sono documentati nella cartella clinica e a disposizione dei responsabili della cura del paziente

81 Siamo partiti da qui

82 nello sforzo di giungere alla verità ho cercato ovunque informazioni ma era quasi impossibile acquisire dati ospedalieri comparabili fra loro. Se fosse stato possibile ottenerli, essi avrebbero mostrato agli actionnaires come i loro soldi venivano utilizzati, quale bene veniva fatto o se l investimento serviva unicamente a non nuocere F. Ninghtingale, 1893

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84 E dobbiamo andare verso questo percorso

85 La documentazione assistenziale è il principale strumento di lavoro comune alle varie figure professionali che intervengono sul paziente finalizzato alla realizzazione del progetto di cura

86 Siamo quello che facciamo ripetutamente. L eccellenza non è dunque un atto, ma un abitudine Aristotele