La pubblicizzazione dei risultati delle cure ospedaliere in Italia nel 2011 (Public release degli outcome ospedalieri)

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1 La pubblicizzazione dei risultati delle cure ospedaliere in Italia nel 2011 (Public release degli outcome ospedalieri) Plinio Pinna Pintor 1)Introduzione necesse est enim ut veniant scandala Frase del Vangelo in Matteo 18, 7 Gli scandali possono anche essere utili perché rivelando un male danno occasione a curarlo Il detto evangelico può rappresentare un buon incipit per il tema della pubblicizzazione degli esiti, in quanto, intriso di grande saggezza, ci dice dopo 2000 anni che gli scandali, cioè i mali resi di pubblico dominio, possono creare l occasione per la loro correzione. Nel 2000 (Dopo Cristo) il documento del NHS An organisation with a memory 1 esprime ancora oggi il concetto che la consapevolezza pubblica degli errori è una condizione e uno stimolo a correggerli. Sarà sempre così. Da decenni, infatti, gli studiosi si sono posti il problema: sarà utile, e per chi, rendere pubblici i risultati delle cure effettuate negli ospedali e dai medici. Indipendentemente dalla utilità della pubblicizzazione i per il miglioramento dei servizi e dei trattamenti, è certo che i più interessati a pubblicare i dati sui risultati delle cure ospedaliere sono i mezzi di stampa: quotidiani, periodici, agenzie giornalistiche e televisive: in altre parole i giornalisti. La sanità, peraltro, fa sempre notizia, sia essa buona (nuove scoperte, interventi rari e miracolosi salvavita), sia essa cattiva (errori, processi, i Si pubblica su riviste e libri medico-scientifici, si pubblicizza su la stampa destinata al grande pubblico, la TV e altri media. 1

2 condanne) dal momento che tutti, consapevoli o meno, presto o tardi tutti avranno un problema di salute. La recente iniziativa di pubblicizzare i risultati delle cure in Italia non sfugge al rischio che, come di fatto è avvenuto, la grande stampa se ne impossessi immediatamente, anche perché ne viene passivamente coinvolta con interviste, spesso sollecitate. Non è da oggi che la tensione fra stampa, ospedali e medici sulla pubblicizzazione dei risultati delle cure, si è svolta ad armi impari e le istituzioni sanitarie in Usa hanno perso la causa contro i giornali. Negli USA e nell UK la legislazione sulla libertà di stampa è categorica (es. Freedom of Information Act del 1966 in USA e del 2000 in UK). E da prevedere, pertanto, come si è verificato in altre numerose sentenze del Tribunale di Strasburgo e della stessa Corte Europea dei Diritti dell Uomo ii, che le eventuali contestazioni da parte di medici e ospedali, del diritto di pubblicare i risultati, in linea di principio risultino perdenti a meno che non vi siano nei contenuti elementi di falsità o presunti tali. Se i dati saranno metodologicamente inconfutabili, la loro pubblicizzazione sarebbe inattaccabile. ii La Corte Europea dei Diritti dell Uomo (CEDU) sancisce che la libertà di stampa prevale sulla riservatezza ed a questo principio gli Stati Europei sono tenuti ad uniformarsi. Giornalisti per la Costituzione. 24 Febbraio

3 2) Il programma nazionale esiti (PNE) Notizie e considerazioni Nel maggio del 2010, in una intervista al Quotidiano Sanità 2, il Dott. Carlo Perucci presenta alla comunità scientifica il Programma Nazionale Esiti, di cui è direttore, sotto l egida dell Agenas, Agenzia Nazionale Servizi Sanitari. L ambizioso programma è stato realizzato per consentire la valutazione comparativa degli esiti delle cure ospedaliere del SSN, per la prima volta su scala nazionale, utilizzando indicatori selezionati e coerenti con la reale capacità di risposta assistenziale delle strutture con lo scopo di innescare una competizione virtuosa fra i medici, stimolata dal confronto degli esiti delle loro cure resi pubblici. Il programma si è sviluppato seguendo un modello già ampiamente adottato nei paesi anglosassoni 3 ; in una prima fase, l inserimento dei dati in una piattaforma Web accessibile solo con l uso di username e password, successivamente estesa al grande pubblico, fornendo dati presentati in forma semplificata ( Pubblic release ). Alla data della presentazione del programma erano già disponibili all Agenas i dati di valutazione di alcune regioni italiane (Toscana e Lazio) e ne era prevista l estensione a tutti gli ospedali e a tutte le ASL d Italia. I risultati di questa ricerca, secondo il direttore, consentiranno, inoltre, di conoscere per la prima volta gli effetti sulla salute della popolazione Italiana prodotti dai servizi sanitari, ospedali e dalle cure primarie. Gli indicatori verranno perfezionati e saranno di facile comprensione come: la mortalità a 30 giorni dopo bypass aorto-coronarico, la proporzione di colecistectomie laparoscopiche e la durata della relativa degenza e le relative 3

4 complicanze a 30 giorni, la percentuale di parti cesarei primari, la percentuale di interventi chirurgici entro 48 ore dalla frattura del femore. Dall'intervista inoltre si apprende che i primi dati confermano il noto dislivello di qualità tra nord e sud Italia, con alcune eccezioni in controtendenza. A più di un anno di distanza, il in un articolo del Corriere della Sera 4 sotto il titolo allarmante Le due Italie della Sanità - by pass più rischioso al sud e la classifica riservata - sotto esame 1470 strutture si accenna alla discussione in atto sulla opportunità di rendere pubblica la classifica definita la pagella degli ospedali. Vengono riportate con dovizia di indicazioni ( classifiche riservate! ) in evidente contraddizione con il titolo i riferimenti agli indicatori dei più importanti centri ospedalieri delle grandi città italiane: Milano, Torino, Brescia, Bergamo, Firenze, Roma e Palermo. Altrettanto contraddittoria appare la conclusione dell'articolo in cui ci si pone la domanda se è opportuno mettere i risultati a disposizione della comunità oltre che dei decisori come se l'aver riportato nel medesimo articolo i risultati circostanziati per città ed ospedali in un quotidiano di larga diffusione non fosse già una messa a disposizione della comunità! Anche sul Sole 24 ore, come si legge sul Quotidiano Sanità 5, vengono riportati in forma aggregata per regione i risultati delle indagini Agenas sottolineando, come negli articoli precedenti, le differenze vistose degli indicatori di qualità e l'ampia forbice fra Nord e Sud d'italia, con alcune rare eccezioni. Va rilevato infine che nel contesto delle notizie riportate nel citato articolo si accenna agli scopi fondamentali della ricerca ed agli auspicati effetti delle pubblicizzazioni: consentire ai pazienti la scelta dei migliori centri in cui farsi curare e contemporaneamente innescare uno stimolo al miglioramento della performance dei centri, consentita dal confronto degli esiti dei diversi centri. 4

5 3) Programma Nazionale Esiti Commenti e bibliografia L'iniziativa del Dr Perucci e dell'agenas con il progetto Programma Nazionale Esiti per l'estensione della raccolta dei dati e la metodologia adottata è innovativa per il nostro paese e qualunque sforzo per completare l'indagine è meritorio. In Italia infatti i dati sugli esiti dell'attività di ricovero per acuti e ancora di più quella per lungodegenti psichiatrici e dell'assistenza territoriale sono scarsi e frammentari. Per quanto riguarda gli eventi avversi e gli errori, la Commissione Ministeriale iii lavora alla sua raccolta, ma si sa che sovente i dati rappresentano la punta dell' iceberg, non sussistendo un sistema di raccolta obbligatoria da parte degli organi del SSN. Quello che sappiamo deriva dalle denunce 6 dei sinistri alle assicurazioni 7 sovente viziate da interessi di rivalsa e, forse più vicino alla realtà, quello del Tribunale del Malato pubblicato annualmente dal PIT Salute 8. iii Commissione parlamentare d inchiesta sugli errori in campo sanitario e i disavanzi sanitari regionali, presieduta da Leoluca Orlando. Dotata degli stessi poteri e delle stesse limitazioni dell autorità giudiziaria, la Commissione parlamentare esercita le sue competenze nel rispetto del ruolo della magistratura. 5

6 Siamo in attesa che l'ambizioso e difficile (non solo in Italia) progetto di valutazione venga portato a termine. Vale la pena, in proposito, ricordare quanto tempo è stato necessario in Inghilterra per riuscire ad ottenere dai Trust, organizzazioni periferiche del NHS equivalenti alle nostre ASL, i dati sugli eventi avversi come dimostra il grafico(fig.1) in cui si osserva la crescita della partecipazione all'iniziativa indicata dal numero di Trust che hanno fornito i dati 9. Non ci sarebbe da meravigliarsi se anche in Figura 1. Dati del NRLS (National and Reporting and Learning System). Numero dei trusts che effettuano le segnalazioni e numero di incidenti segnalati mensilmente al mese da Novembre 2003 al Marzo Italia la raccolta dei dati richiedesse più tempo di quello preconizzato. Va detto che l'aver circoscritto a pochi indicatori il censimento è facilitante anche se potenzialmente limitante per una classificazione che è basata su un punteggio riduttivo Nelle notizie stampa che ho precedentemente citato non figurano indicazioni metodologiche circostanziate in particolare sulla sorgente dei dati che risulterebbero ricavati dalle SDO. E' controverso il loro uso ai fini della stratificazione del rischio , indicizzazione ineludibile per la valutazione degli esiti specie mortalità e complicanze. E' ben noto che la mancanza di stratificazione nella casistica in base al rischio di mortalità e complicanze all'atto del ricovero e non alla dimissione, ha sempre reso discutibile l'uso dei dati amministrativi ai fini della classificazione degli esiti iv. E' altrettanto noto che quando si iv La stratificazione del rischio utilizzando i dati amministrativi (SDO) è stata severamente criticata negli studi sul rapporto volume chirurgia ed esito (S.F. Khuri) 6

7 tratta di grandi numeri, nella fattispecie si parla di più di dati, la stratificazione basata sull'analisi delle cartelle è molto difficile e costosa. Gli effetti e l utilità della pubblicizzazione dei risultati clinici Le nostre conoscenze sugli effetti e la eventuale utilità della pubblicizzazione delle performance dei medici, degli ospedali e delle organizzazioni che finanziano l assistenza sanitaria derivano fondamentalmente da tre recenti rassegne, le prime due: Fung , Sekelle (Rand) 14 di 18 articoli pubblicati dal 1986 al 1999 e di 45 dal 2000 al 2006, selezionati da molte centinaia, in quanto rispondenti ai severi criteri di inclusione basati sulle prove di efficacia (EPCs) v. A questa serie vanno aggiunti altri 4 articoli della terza rassegna olandese (Ketalaar 2011) 15 su una popolazione di pazienti e 1560 ospedali negli USA. In Italia disponiamo della recente pubblicazione originale di Pinnarelli 16 sui dati raccolti dalle ASL di Toscana e Lazio. I lavori selezionati in questi studi riguardano esclusivamente l impatto della pubblicizzazione sulla selezione degli ospedali, dei singoli professionisti da parte degli utenti, sulle iniziative per il miglioramento della qualità e sui risultati clinici dell attività ospedaliera e dei singoli professionisti. Le ricerche citate dalle rassegne di Fung e Sekelle sono state aggregate in base a due categorie generali: quelle riguardanti il processo selettivo e quelle riguardanti il cambiamento secondo lo schema di Berwick 17 (fig. 2). v EPCs: Evidence Based Practice Center della AHRQ. Si occupano di recensire tutta la letteratura scientifica rilevante su argomenti clinici, comportamentali, organizzativi e di finanziamento per produrre report sulle evidenze e valutazioni sulla tecnologia (technology assessments). Questi rapporti sono utilizzati per sviluppare decisioni sulla copertura del servizio sanitario, misure di miglioramento della qualità, materiale educativo, strumenti operativi, linee guida e schemi di ricerca. Gli EPCs si occupano anche di ricerche sulla metodologia delle systematic reviews. 7

8 Two pathways for improving performance through release of publicly reporting performance data Berwick DM, James B, Coye MJ. Connections between quality measurement and improvement.med Care 2003 Jan;41(1 Suppl):I30-8. Fig. 2 L influenza della pubblicizzazione sulla selezione è indicata dalla frequenza con la quale gli utenti scelgono da chi e dove farsi curare, cioè da quali medici e in quali ospedali, dopo essere stati informati dalle notizie dai media sulle loro performance. Il cambiamento si riferisce sia alle iniziative stimolate dalla pubblicizzazione per il miglioramento della qualità delle cure (qualità di processo), sia dagli esiti clinici (qualità degli outcome), nonché alle ripercussioni indesiderate sui dei diversi erogatori delle cure, assicurazioni (Health plans vi ), medici singoli e ospedali.come affermano gli autori delle rassegne l eterogeneità degli scopi e del disegno degli studi ha reso impossibile un aggregazione dei dati. Anche la loro sintesi narrativa è sommaria, e pertanto rende vi La performance degli Health Plans è stata da anni oggetto di valutazione negli USA da parte di una delle Grandi Organizzazioni dei Consumatori: (CAHPS vedi nota VII) Consumer Assesment Health Plan System corrispondente ad altre organizzazioni di consumatori come AvMA in UK (Action against Medical Accidents. e in Italia il PIT Salute (Cittadinazattiva Tribunale per i diritti del malato. 8

9 incerta, se non impossibile, una conclusione generale sugli effetti della pubblicizzazione, salvo per alcuni di essi. La scelta degli ospedali non è in generale influenzata dalla pubblicizzazione dei loro risultati clinici, e in ogni caso ciò avviene per breve durata e per eventi gravi (ad esempio la mortalità). Al contrario nella maggioranza delle ricerche vi sono prove che la pubblicizzazione dei risultati delle cure da parte di singoli professionisti influenza significativamente la loro scelta da parte degli utenti. Le iniziative per il miglioramento della qualità infine, sono significativamente stimolate dalla publicizzazione analogamente alle precedenti. La rassegna di Ketalaar ha lo scopo di verificare se la pubblicizzazione dei dati di performance modifica il comportamento dei consumatori e degli erogatori nelle scelte e nel cambiamento della qualità delle cure. Nella ricerca sono stati analizzati, in 4 ricerche, 3 negli USA e 1 nel Canada, i comportamenti di più di consumatori e di 1500 ospedali. La pubblicizzazione dei dati del CAHPS vii, ha prodotto effetti di breve durata (2 mesi) sulle variazioni del numero di interventi di bypass e sulla scelta degli ospedali a basso numero di complicanze dopo discectomia lombare. Nello studio Canadese si sono evidenziati cambiamenti migliorativi della performance sia nel trattamento dell infarto miocardio acuto e dello scompenso, sia nella mortalità per infarto. Infine, si sono registrate molte iniziative per il miglioramento della qualità degli ospedali dopo la pubblicizzazione del report card 18. vii CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems). Le indagini promosse da questa associazione chiedono ai consumatori ed ai pazienti di riferire le loro valutazioni in merito alle proprie esperienze con l assistenza sanitaria. Queste indagini riguardano argomenti che sono importanti per i consumatori e focalizzati sugli aspetti di qualità che i consumatori sono più idonei a valutare come le abilità comunicative degli operatori e la facilità di accesso ai servizi sanitari. Il programma CAHPS è finanziato e supervisionato dalla Agenzia Governativa per la Qualità e Ricerca in ambito sanitario (AHRQ) che lavora a stretto contatto con un consorzio di enti di ricerca pubblici e privati. 9

10 I risultati della rassegna di Ketalaar confermano sostanzialmente la tendenza riscontrata nelle due rassegne precedenti: poche le prove che la pubblicizzazione modifichi il comportamento dei consumatori per quanto riguarda la scelta del curante e del luogo di cura, se non per brevi periodi; al contrario dimostrazione di efficacia sul cambiamento, cioè iniziative per il miglioramento delle cure (nel caso specifico dell infarto cardiaco e dello scompenso cardiaco) e anche dell outcome clinico (mortalità dell infarto miocardio acuto). Effetti indesiderati (uninteded) Se la pubblicizzazione può produrre effetti utili per pazienti, gli ospedali ed i medici nel garantire informazioni per confrontare la qualità dei servizi e dei medici al fine delle scelte ed innescare un processo di miglioramento, in determinate circostanze può, al contrario, produrre effetti negativi e comunque indesiderati. Tra questi i più rilevanti sono ad esempio la migrazione dei pazienti 19 nei centri con risultati apparentemente migliori negli interventi di by-pass, come è successo nello stato di New York dopo la pubblicizzazione obbligatoria dei CSRC (Cardiac Surgery Report Card) e, nello stesso periodo, la tendenza da parte dei cardiochirurghi a rifiutare l intervento ai pazienti più gravi 20 che, tra l altro, sono quelli che ne traggono maggior beneficio. Altro rilevante esempio di effetto indesiderato è contenuto nello studio effettuato su una numerosa popolazione 8.9 milioni di residenti in strutture per postacuti (Nursing Home) dal 1999 al 2005 e presentato nello scorso luglio a Houston 21. In questo studio si è riscontrato che dopo la pubblicizzazione del punteggio di qualità da parte del Nursing Home Compare viii, da effettuare dopo 14 giorni di ricovero, si è osservato un modesto ma viii Nursing Home Compare. Guida pubblicata on line ( nel Novembre 2002 dai CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) atta a misurare e confrontare la qualità delle cure in più di 10

11 significativo aumento della dimissione prima del 14 giorno dei pazienti più gravi escludendoli così dal controllo di qualità; la dimissione precoce tuttavia ha aumentato la costosa e rischiosa reospedalizzazione per i malati più gravi, più anziani e più fragili dimessi troppo precocemente. Nella recente ricerca di Pinnarelli 22, circoscritta al momento a due regioni italiane (Toscana e Lazio) è stato documentato un significativo miglioramento della performance attribuibile alla pubblicizzazione, consistente nell aumento del numero di interveti tempestivi (entro le 48 ore) dopo la frattura del femore. CONCLUSIONE In conclusione, tutti gli studi sino ad ora pubblicati, dimostrano sia pure con aree di incertezza e contraddizione, che la strategia della pubblicizzazione si è dimostrata efficace sia negli Usa, sia in Canada e come dimostrano i primi risultati del Programma nazionale Esiti anche in circoscritte aree geografiche in Italia. I settori nei quali la pubblicizzazione ha dimostrato di avere effetto sono i seguenti: 1) scarsa e transitoria efficacia sulla scelta dei luoghi di cura più documentata per la scelta dei singoli professionisti; 2) ben documentato l effetto stimolante sulle iniziative degli ospedali e dei professionisti per il miglioramento della qualità 3) incerto l effetto sui risultati clinici; 4) accertati alcuni effetti indesiderati da non sottovalutare per i danni ai pazienti: azione, omissione, migrazione. 17,000 centri per lungo degenti di Medicare o Medicaid.. La guida prende in considerazione 10 misure di qualità, tre delle quali specifiche per pazienti ospitati in centri post-acuzie. 11

12 Il Programma nazionale Esiti per la prima volta in Italia di così ampia portata (tutte le ASL e tutti gli ospedali, è senza dubbio encomiabile, con l auspicio che abbia maggior fortuna delle iniziative precedenti. Se la validità dei dati e la loro elaborazione sarà inoppugnabile, si eviteranno contenziosi con la stampa e discredito di medici e ospedali come è avvenuto in passato quando la pubblicizzazione di graduatorie basate sulla mortalità greggia dei centri cardiochirugici italiani nel 1999, ha compromesso per un certo tempo la reputazione di alcuni di essi ed è stata una severa punizione, in molti casi immeritata sia per gli ospedali, sia per i chirurghi per la perdita di referenti cardiologi e di pazienti 23. E pertinente in proposito l autorevole monito dell ex direttore del NEJM Kassirer contro la divulgazione di informazioni di qualsiasi natura sulla performance degli ospedali e dei chirurghi che non abbiano una validità scientificamente provata. Il pubblico ha il diritto di conoscere la qualità del suo medico, ma è irresponsabile diffondere informazioni di dubbia validità suscettibile di essere interpretate in modi diametralmente opposti o troppo tecnici per essere apprese dai profani 24. Si ringraziano il Dr. Marco Bobbio e Walter Picco per la revisione del testo e della bibliografia BIBLIOGRAFIA 1 Department of Health Expert Group (Chairman, CMO). An organisation with a memory. Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer. The Stationery Office Limited. June Maragò E, Conti L. Arriva la valutazione degli esiti delle cure. QS 25 maggio Martin N. Marshall, Paul G. Shekelle, Huw T.O. Davies and Peter C. Smith Public Reporting On Quality In The United States And The United Kingdom. Health Aff May 2003 vol. 22 no

13 4 De Bac M. Le due Italie della Sanità. Bypass più rischioso al Sud. La classifica riservata: sotto esame 1470 strutture. Corriere della Sera Redazionale. Le pagelle agli ospedali /2. Nuove anticipazioni sul programma nazionale esiti. QS 8 novembre Perrone M. In corsia crescono le denunce. Aumentate del 10% quelle per responsabilità civile contro ASL e ospedali. Il sole 24 ore. 13 settembre Ultimo rapporto ANIA in tema di malpractice. Aumentano le denunce contro ASL, in calo il contenzioso contro i medici. Adnkronos Salute - Quovadis, newsletter del 23/07/ Cittadinazaattiva. Tribunale per i diritti del malato. 14 Rapporto PiT Salute Diritti al taglio. 9 National Patient Safety Agency. Building a memory. PSO report. 18 September Donald E. Fry, Michael B. Pine, Harmon S. Jordan, David C. Hoaglin, Barbara Jones, Roger Meimban The hazards of using administrative data to measure surgical quality. Am Surg November; 72(11): Hannan EL, Kilburn H Jr, Lindsey ML, Lewis R. Clinical versus administrative data bases for CABG surgery. Does it matter? Med Care Oct;30(10): Lee DS, Donovan L, Austin PC, Gong Y, Liu PP, Rouleau JL, Tu JV. Comparison of coding of heart failure and comorbidities in administrative and clinical data for use in outcomes research. Med Care Feb;43(2): Fung CH, Lim YW, Mattke S, Damberg C, Shekelle PG. Systematic review: the evidence that publishing patient are performance data improves quality of care. Ann Intern Med Jan 15;148(2): Review. 14 Paul G Shekelle, Yee-Wei Lim, Soeren Mattke, Cheryl Damberg Does public release of performance results improve quality of care? A systematic review Rand Corporation. QQUIP. The Health Foundation Ketelaar NA, Faber MJ, Flottorp S, Rygh LH, Deane KH, Eccles MP. Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations. Cochrane Database Syst Rev Nov 16 Pinnarelli L, Nuti S, Sorge C, Davoli M, Fusco D, Agabiti N, Vainieri M, Perucci CA. What drives hospital performance? The impact of comparative outcome evaluation of patients admitted for hip fracture in two Italian regions. BMJ Qual Saf Feb;21(2): Epub 2011 Oct Berwick DM, James B, Coye MJ. Connections between quality measurement and improvement. Med Care Jan;41(1 Suppl):I Hannan EL, Kilburn H Jr, O'Donnell JF, Lukacik G, Shields EP. Adult open heart surgery in New York State. An analysis of risk factors and hospital mortality rates. JAMA Dec 5;264(21): Omoigui NA, Miller DP, Brown KJ, et al. Outmigration for coronary bypass surgery in an era of public dissemination of clinical outcomes Circulation 1996;93: Moscucci M, Eagle KA, Share D, et al. Public reporting and case selection for percutaneous coronary interventions J Am Coll Cardiol 2005;45: R Tamara Konetzka (University of Chicago. Dept of Health Studies), Dan Polsky, Rachel Werner (University of Pennsylvania) and Elizabeth Stuart. Unintended Effects of Public Reporting: Selective Discharge from Nursing Homes. Presentation at ihea 2011 Congress 13

14 22 Pinnarelli L, Nuti S et al - ibidem 23 Pinna Pintor P. La pubblicizzazione dei risultati e la stratificazione del rischio in Cardiochirurgia. QA 2004; 15: Kassirer JP. The use and abuse of practice profiles. N Engl J Med Mar 3;330(9): /02/