Prevenzione dell'errore in Medicina Trasfusionale: implementazione di un processo continuativo di rilievo, registrazione e notifica delle anomalie

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Prevenzione dell'errore in Medicina Trasfusionale: implementazione di un processo continuativo di rilievo, registrazione e notifica delle anomalie"

Transcript

1 Prevenzione dell'errore in Medicina Trasfusionale: implementazione di un processo continuativo di rilievo, registrazione e notifica delle anomalie Piero Borzini 1, Daniela Inverardi 1, Franco Maria Dallavalle 1, Pierluigi Berti 1, Laura Contino 1, Roberto Santi 1, Giuseppina Balza 1, Lorena Cellerino 1, Cinzia Cosentino 1, Antonella Manconi 1, Paola Mirone 1, Graziella Peretti 1, Adriana Perna 1, Giorgio Pesce 1, Isabella Romano 1, Lucia Rossi 1, Francesca Gandini 2 1 Dipartimento di Ematologia e Medicina Trasfusionale: Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale 2 Direzione Sanitaria, Presidente Comitato per il Buon Uso del Sangue Azienda Ospedaliera "SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo", Alessandria In Transfusion Medicine, medical or trivial errors may have dramatic consequences. Most efforts are made all over the world (haemovigilance offices, organizational processes, informative processes) to prevent errors. After the observation of an excessive non-conformity rate regarding transfusion requests in our hospital, a simple continuous monitor, recording and reporting process applied to the incoming blood transfusion requests was implemented. In a first step, a detection-reporting system was implemented to record procedural non-conformities, some of which strictly related with transfusion risk. In a second time, an analogous system was implemented to record nonconformity essentially related to the discrepancies concerning the clinical indications to transfusion. Over a thirty months period, procedural non-conformities were substantially reduced, from 14.8% to 2.2%. On the contrary, over a ten months period, nonconformities to written rules and hospital guide-lines were not reduced at all. Parole chiave: errore trasfusionale, errore medico, errore procedurale, audit, emovigilanza Key words: transfusion error, medical error, clerical error, audit, haemovigilance Introduzione Il momento della trasfusione è l'evento definitivo di un complesso processo di atti: medici, di laboratorio, amministrativi, gestionali. In questa catena di eventi ogni atto è passibile di errore e, come tale, è sorgente teorica di potenziale rischio per il paziente. Fortunatamente, le gravi Ricevuto: 4 giugno 2002 Accettato: 1 luglio 2002 Corrispondenza: Dott. Piero Borzini Servizio Trasfusionale Ospedale SS Antonio e Biagio Via Venezia Alessandria conseguenze legate ad eventi emolitici acuti, sono rare. Tuttavia, esse sono possibili e misurabili. Fatta esclusione per i provvedimenti clinici di emergenza messi in essere in seguito all'evidenza di un errore trasfusionale, il riconoscere a posteriori l'errore trasfusionale non è di grande vantaggio per il paziente. Talora, inoltre, per le varie e concomitanti azioni che vengono eseguite sul paziente, in modo particolare in sala operatoria, l'errore trasfusionale può non essere riconosciuto o riportato come tale: ciò non è privo di conseguenze cliniche. Anche da queste considerazioni appare chiare il ruolo della prevenzione. Nonostante la maggiore attenzione posta negli ultimi anni alla prevenzione, la prevalenza dell'errore sembra aumentare. Questo effetto, apparentemente paradosso, non è altro che la positiva conseguenza delle maggiori risorse dedicate alla problematica e alle procedure di emovigilanza messe in atto al fine di rilevare e registrare l'errore. L'obiettivo principale della prevenzione dell'errore è prevenire le possibili conseguenze cliniche per il paziente. Accanto a queste conseguenze, ve ne sono altre, meno gravi, di altro ordine. Sono quelle che si ribaltano sull'organizzazione, sui carichi di lavoro, sull'utilizzo delle risorse economiche. Infatti, in un sistema quello trasfusionale - che presta attenzione alla qualità, ogni anomalia, ogni errore procedurale, ogni deviazione dalle indicazioni cliniche, ogni sorgente di errore identificata, porta il personale tecnico, medico e infermieristico a dover mettere in atto correzioni immediate o a richiedere/fornire supplementi di informazione che aumentano il carico di lavoro, che impattano negativamente su tutta l'organizzazione, riducendone l'efficienza e tramutandosi in perdita di tempo e spreco di risorse economiche. L'obiettivo di questo lavoro è stato valutare, registrare, notificare, prevenire gli errori di tipo" formale" e quelli di tipo "sostanziale" che possono rappresentare sorgente di 342 LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol num. 2 marzo-aprile 2002 ( )

2 Prevenzione dell'errore trasfusionale rischio per il paziente e/o che possono interferire negativamente sull'organizzazione del lavoro del Servizio Trasfusionale nella sua funzione di assegnazione e distribuzione degli emocomponenti. Il Servizio Trasfusionale di Alessandria assegna annualmente circa emocomponenti. Nel settembre 2000, nel corso di una revisione della pratica trasfusionale dell'ospedale, delle modalità di richiesta degli emocomponenti e delle indagini immunoematologiche correlate alla trasfusione, e dei carichi di lavoro del personale, è emersa una percentuale di incompletezza, inaccuratezza, errore, nelle richieste di prestazioni immunoematologiche elevata, meritevole di analisi e di azione correttiva. Si è, pertanto, deciso di intervenire in prima battuta sulle anomalie "formali" delle richieste, allo scopo di limitare il rischio trasfusionale direttamente connesso con le anomalie riscontrate. In seguito, si è intervenuto anche sulle anomalie "sostanziali", ovvero sulle deviazioni dalle linee guida o dalle indicazioni trasfusionali, allo scopo di mantenere la prassi trasfusionale aderente alle indicazioni cliniche del Buon Uso del Sangue. Al tempo del riscontro delle anomalie era già operativo presso l'ospedale un manuale delle procedure trasfusionali redatto dal Comitato Ospedaliero per il Buon Uso del Sangue (COBUS). L'ultima versione del manuale delle procedure (2001) è stato suddiviso in due parti, separate e distinte, in modo da rendere ai reparti più chiare le mansioni e le responsabilità del personale medico e del personale infermieristico negli algoritmi operativi dell'attività trasfusionale. Il manuale contiene informazioni dettagliate sugli aspetti formali delle richieste, sulla tipologia e sulle modalità di invio dei campioni ematici, sui tempi di accettazione delle richieste e sui tempi di consegna degli emocomponenti. La sezione medica del manuale contiene anche le indicazioni cliniche alla trasfusione dei vari emocomponenti e i protocolli MSBOS (Maximum Surgical Blood Ordering Schedule) per unità operativa e per intervento chirurgico. Materiali e metodi È stata messa a disposizione di tutte le unità operative dell'ospedale la versione aggiornata del manuale delle procedure. Presso il Servizio Trasfusionale sono stati messi in uso due moduli per la raccolta dati delle non conformità "formali" (dal gennaio 2000) e delle non conformità "sostanziali" (luglio 2001). Le anomalie "formali", riguardanti le richieste e i campioni biologici, vengono valutate da parte del personale tecnico responsabile della accettazione. Le anomalie "sostanziali" delle richieste trasfusionali - deviazioni dalle indicazioni alla trasfusione di emocomponenti - vengono valutate dal personale medico in fase di assegnazione. In entrambi i casi, le misure correttive (sia di pertinenza medica che di pertinenza tecnica) sono messe in atto nel momento stesso del riscontro dell'anomalia. I moduli per la raccolta dati contengono identificazione dell'unità operativa, data di ricezione, presenza e tipologia (o assenza) delle anomalie. Sul modulo relativo alle non conformità "formali" vengono registrate le seguenti anomalie: (1) assenza di firma sulla provetta di sangue; (2) data di nascita del paziente mancante o errata; (3) incompletezze, errori, anomalie, incongruenze nella compilazione della richiesta trasfusionale in modo particolare attinenti all'identificazione del paziente e alla sezione anamnestica; (4) invio di richieste ordinarie in orari diversi da quelli di accettazione ordinaria. Sul modulo delle non conformità "sostanziali" vengono registrate le seguenti anomalie: (1) incompletezza, genericità o assenza della diagnosi tale da compromettere il buon uso del sangue; (2) scorretta indicazione trasfusionale in base alla diagnosi indicata; (3) precedenti trasfusionali non indicati o indicati in modo scorretto; (4) dati identificativi del paziente errati o incompleti o assenti; (5) discrepanze di gruppo con altri eseguiti sullo stesso paziente; (6) invio contemporaneo dei campioni di sangue che dovrebbero essere prelevati e inviati in momenti separati; (7) unità richieste in quantità inferiore o superiore alle necessità del paziente in base alle indicazioni cliniche fornite; (8) mancata esecuzione del predeposito di sangue autologo, là ove indicato e ove possibile; (9) mancata effettuazione di terapie alternative alla trasfusione ove potenzialmente possibile o uso improprio di emocomponenti; (10) valori di emoglobina, PT, APTT, piastrine assenti o inappropriati rispetto alle indicazioni cliniche fornite; (11) mancata richiesta di lavorazione speciale degli emocomponenti quando indicata dalla diagnosi (es. filtrazione in laboratorio, lavaggio, irradiazione); (12) richiesta di lavorazione speciale non giustificata dalle indicazioni cliniche fornite; (13) mancato preavviso di necessità trasfusionali elettive in paziente noto immunizzato; (14) richiesta urgente per paziente ricoverato e candidato ad intervento chirurgico elettivo. Le anomalie riguardanti le indicazioni trasfusionali vengono immediatamente discusse ed eventualmente riconcordate tra il medico responsabile dell'assegnazione e il medico che ha effettuato la richiesta trasfusionale. I dati così raccolti vengono in seguito trasferiti su foglio elettronico di Excel per la valutazione statistica e per i reports ai reparti e al COBUS. Reports bimestrali inclusivi di analisi statistica descrittiva e del dettaglio delle anomalie 343

3 P Borzini et al. Tabella I: anomalie formali (n e %) registrate in 30 mesi di osservazione suddivise per gruppo di rischio. Viene riportato anche il tempo complessivo dedicato all immediata soluzione delle problematiche (ore) e il corrispondente economico (Euro) Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Tutti i gruppi Bimestri Richieste N % N % N % N % ore Euro ,7 28 2, , , ,6 21 2,3 86 9, , ,7 40 4,5 36 4,1 82 9, ,3 55 3,1 79 4, , ,3 36 2,9 47 3,9 63 7, ,3 40 2,6 54 3,6 99 6, ,3 24 2,2 36 3,2 63 5, ,2 27 1,9 47 3,4 77 5, , ,5 64 4, ,1 10 0,7 46 3, ,1 2 0, ,6 33 3, , ,6 36 2, ,3 32 2, ,07 4 0,3 29 2,3 34 2, ,2 26 2,1 28 2, Totali riscontrate vengono inviati ai responsabili delle unità operative affinché possano essere attivate azioni correttive sul personale di reparto, finalizzate alla eliminazione degli errori sistematici. Le non conformità maggiori e/o quelle indicative di possibile malpractice, abuso trasfusionale, problemi organizzativi, vengono trasmesse al COBUS per discussione. Al fine di valutare l'impatto sul carico di lavoro e sull'utilizzo anomalo delle risorse economiche, è stato computato il tempo medio necessario al personale per la soluzione immediata delle problematiche riscontrate. Questi tempi sono stati infine tradotti in corrispettivo economico sulla base dei valori tabellari stipendiali. Al fine di valutare la rilevanza clinica delle diverse tipologie di errore formale, le anomalie riscontrate sono state raggruppate i tre gruppi distinti gruppi di rischio. Gruppo 1: errata identificazione del paziente o del campione di sangue; Gruppo 2: richieste non accettabili per motivi tecnici; Gruppo 3: richieste in contrasto con linee guida interne di tipo organizzativo o amministrativo. Le anomalie "sostanziali" relative al buon uso del sangue non sono state suddivise in ulteriori sottocategorie. Risultati Fino ad oggi l'osservatorio ha valutato per 15 bimestri le anomalie "formali" e per 5 bimestri le anomalie "sostanziali". Su richieste, sono state riscontrate anomalie formali di cui: 47 relative al gruppo di rischio 1; 336 relative al gruppo di rischio 2 e 755 relative al gruppo di rischio 3 (Tabella I). Le anomalie più pericolose per il paziente (gruppo 1) sono infrequenti ma non assenti. Durante i 30 mesi di osservazione, queste anomalie sono progressivamente passate da 0,7% di tutte le richieste (percentuale preoccupante, trattandosi di errori di identificazione del paziente o del campione di sangue) a zero o valori molto prossimi a zero. Due degli errori appartenenti a questa categoria avrebbero potuto dare luogo a trasfusione di sangue ABO incompatibile (rischio relativo: 2,3 x 10-4 ). Tali eventi sono stati evitati da una triplice e obbligatoria (forzabile solo in situazioni di emergenza) barriera informatica di sicurezza attiva all'interno del Servizio Trasfusionale e costituita da: a) computer matching all'accettazione mediante confronto dei dati anagrafici del paziente con quelli relativi allo stesso paziente residenti nel data-base gestionale (Eliot, Engisanità, Firenze); b) computer matching, eseguito dopo la tipizzazione ABO/Rh del paziente con i dati immunoematologici dello stesso paziente residenti nel data base gestionale; c) computer matching, eseguito dopo il secondo controllo ABO/Rh o dopo le prove di compatibilità, con i dati relativi allo stesso paziente residenti nel data base gestionale. Le anomalie formali di cui al gruppo 2 (motivi tecnici) sono progressivamente calate da 2,7% a 0,2%. Le anomalie meno gravi di cui al gruppo 3 (difformità da linee guida organizzative o amministrative) sono calate da 11,8% a 2,1%. Globalmente, le anomalie sono calate da un iniziale e preoccupante dato del 14,8% al 2,2%. Gli andamenti percentuali delle anomalie formali e 344

4 Prevenzione dell'errore trasfusionale Figura 1 - Andamento percentuale bimestrale delle anomalie formali (30 mesi) e sostanziali (10 mesi) Tabella II: anomalie sostanziali (n e %) registrate in 10 mesi di osservazione Bimestri N richieste N % , , , , ,78 Totali sostanziali riscontrate nel corso del tempo sono riassunte nella figura 1. La Tabella I mostra anche il tempo dedicato alla soluzione immediata delle problematiche sollevate dalle non conformità evidenziate e il corrispettivo economico. Durante il periodo di osservazione il tempo dedicato alla soluzione delle problematiche legate alle non conformità è passato da 37 a 9 ore al bimestre. Il risparmio economico equivalente è risultato di Euro ( ). Su base annuale, tale risparmio equivale a Euro Le deviazioni dalle linee guida relative al buon uso del sangue ovvero le deviazioni - confermate dal clinico - dalle indicazioni alla trasfusione di emocomponenti, sono risultate più basse dell'atteso. Tuttavia, nei primi 10 mesi dopo l'introduzione dell'azione di verifica, registrazione e notifica (telefonica e scritta) ai responsabili delle unità operative, queste anomalie hanno continuato ad oscillare vicino al dato di partenza (0,7%) (Tabella II). 345

5 P Borzini et al. Discussione L'errore è una componente inevitabile dell'agire umano. In ambiente ospedaliero ciò può avere conseguenze sia sulla morbilità che sulla mortalità 1,2. Ciò è ben noto in Medicina Trasfusionale dove sono stati implementati sistemi di sorveglianza e di prevenzione per ridurre la prevalenza e le conseguenze cliniche dell'errore 3,4. Il rischio di errore trasfusionale sembra essere pari a circa 1 su trasfusioni di globuli rossi, mentre le reazioni emolitiche fatali sono per fortuna molto più rare e nell'ordine di 1 ogni trasfusioni di globuli rossi 5-7. Per evitare questi rischi devono essere implementati sistemi di controllo nei due punti cruciali del processo: all'interno del Servizio Trasfusionale e al letto del malato L'esperienza, tuttora in corso, da noi condotta a livello di Servizio Trasfusionale ha consentito di quantificare e qualificare le anomalie e di valutare oggettivamente le possibili sorgenti di errore trasfusionale. L'implementazione della procedura si configura come un processo continuativo di vigilanza e di reporting che, oltre a ridurre l'incidenza di errori e di anomalie, costringe i reparti a rendersi conto di problematiche oggettive e intervenire essi stessi per migliorare la qualità delle richieste trasfusionali. I risultati ottenuti sembrano incoraggianti. Gli errori ad elevato rischio di produrre errore trasfusionale grave (gruppo 1) sono stati praticamente azzerati. Inoltre, l'aver significativamente ridotto le altre categorie di errore o di anomalia ha ridotto i momenti di conflittualità con i reparti clinici ed ha significativamente ridotto il tempo impiegato dal personale tecnico e medico per correggere situazioni anomale o non conformi. In termini di efficienza, il risultato è stato significativo e il potenziale risparmio economico da tradurre in migliore utilizzo delle risorse economiche - è risultato non irrilevante nell'angusta economia del Servizio. Non sono, invece, risultati modificabili gli scostamenti dalle indicazioni sul Buon Uso del Sangue (anomalie sostanziali). Le percentuale di tali scostamenti è bassa e può forse essere ritenuta fisiologica. Per meglio comprendere la natura di tali scostamenti - generalmente da riferire all'indicazione clinica per la trasfusione di emocomponenti in ambiente chirurgico - sono state organizzate riunioni con i reparti al fine di discutere la congruità delle richieste trasfusionali in particolari situazioni cliniche. Da queste riunioni è emerso che esiste un corpus di letteratura e di atteggiamenti terapeutici che, pur essendo discrepante con le indicazioni cliniche consolidate del Buon Uso degli emocomponenti, possiede valide motivazioni cliniche. Pertanto, pur considerando "discutibili" alcune richieste trasfusionali, sono stati accettati pro-tempore alcuni protocolli trasfusionali scritti, in uso presso alcuni reparti chirurgici, allo scopo di considerare, dopo una adeguata revisione retrospettiva dei casi clinici, una possibile revisione degli standard trasfusionali, in modo particolare per quanto concerne tecniche chirurgiche di più recente introduzione nella pratica del nostro Ospedale (es. tecniche di cardiochirurgia in ipotermia). Riteniamo che un ulteriore miglioramento sarà ottenibile dopo l'introduzione in ciascuna unità operativa medica o chirurgica della figura di "referente per le attività trasfusionali" (figura sostenibile da una infermiera professionale sotto la responsabilità del direttore dello staff medico) che sia in stretto contatto con una figura di riferimento del Servizio Trasfusionale (tecnico di laboratorio sotto la responsabilità del medico referente). Ciò allo scopo di mantenere attivo un processo continuativo di formazione e informazione bidirezionale, che coinvolga sia gli staff medici che quelli infermieristici, di enorme valore per ridurre l'incidenza dell'errore trasfusionale Riassunto In Medicina Trasfusionale, gli errori medici o procedurali possono avere conseguenze drammatiche. In tutto il mondo, allo scopo di prevenire l'errore, sono stati implementati sistemi di sorveglianza come: uffici di emovigilanza, processi organizzativi e processi informativi dedicati. Dopo aver riscontrato una eccessiva percentuale di anomalie e non-conformità riguardanti le richieste trasfusionali nel nostro Ospedale, è stato messo in uso un sistema continuativo di rilievo, registrazione e notifica delle anomalie riscontrate nelle richieste trasfusionali al momento dell'accettazione. È stato inizialmente implementato un sistema di rilevazione degli errori formali, alcuni dei quali collegati ad un elevato rischio di conseguenze cliniche. Successivamente, è stato implementato un sistema di rilevazione delle richieste non conformi alle indicazioni alla trasfusione di emocomponenti. Dopo un periodo di utilizzo di detto sistema per trenta mesi, gli errori procedurali formali sono calati in modo significativo, passando dal 14,8% al 2,0%. Al contrario, dopo un periodo di dieci mesi, le deviazioni dalle indicazioni alla trasfusione di emocomponenti non sono state significativamente modificate. Bibliografia 1) Goss RM: Reducing error, improving safety. Health professionals should take responsibility for gross carelessness. BMJ, 321, 507, ) Spencer FC: Human error in hospitals and industrial accidents: current concepts. J Am Coll Surg, 19, 410,

6 Prevenzione dell'errore trasfusionale 3) Williamson LM: Systems contributing to the assurance of transfusion safety in the United Kingdom. Vox Sang, 77, 82, ) Kaplan HS, Callum JL, Fastman BR, Merkley LL: The medical event reporting system for transfusion medicine: will it help get the right blood to the right patient? Transf Med Rev, 16, 86, ) Ibojie J, Urbaniak SJ: Comparing near misses with actual mistransfusion events: a more accurate reflection of transfusion errors. Br J Haematol, 108, 458, ) Linden JV, Wagner K, Voytovich AE, Sheehan J: Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years' experience. Transfusion, 40, 1207, ) Myhre BA, McRuer D: Human error: a significant cause of transfusion mortality. Transfusion, 40, 879, ) Marconi M, Sirchia G: Increasing transfusion safety by reducing human error. Curr Opin Hematol, 7, 382, ) Motschman TL, Moore SB: Corrective and preventive action. Transf Sci, 21, 163, ) Rubertelli M, Molaro GL: Sicurezza trasfusionale ed errore: l'organizzazione in primo piano. La Trasf del Sangue, 46, 341, ) Meurier CE: Understanding the nature of errors in nursing: using a model to analyze critical incident reports of errors which had resulted in an adverse or potentially adverse event. J Adv Nurs, 32, 202, ) B Saillour-Glenisson F, Tricaud S, Mathoulin-Pelissier S et al.: Factors associated with nurses' poor knowledge and practice of transfusion safety procedures in Aquitaine, France. Int J Qual Health Care, 14, 25, ) Wilkinson J, Wilkinson C. Administration of blood transfusions to adults in general hospital settings: a review of the literature. J Clin Nurs, 10, 161,

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III. RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE

Dettagli

PROCEDURE PER GARANTIRE LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE

PROCEDURE PER GARANTIRE LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE A LLEGATO VII PROCEDURE PER GARANTIRE LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE A. Prelievi ematici per indagini immunoematologiche e pre-trasfusionali 1 I campioni di sangue destinati alla tipizzazione eritrocitaria,

Dettagli

2. La struttura trasfusionale pubblica competente deve garantire le prestazioni trasfusionali nell arco delle 24 ore.

2. La struttura trasfusionale pubblica competente deve garantire le prestazioni trasfusionali nell arco delle 24 ore. Decreto ministero Sanità, 1 settembre 1995 Gazzetta Ufficiale 13 ottobre 1995, n. 240 Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private,

Dettagli

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza

Dettagli

A.S.L. TO2 Azienda Sanitaria Locale Torino Nord

A.S.L. TO2 Azienda Sanitaria Locale Torino Nord S.C IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE ASLTO2 1. ORARI del SERVIZIO TRASFUSIONALE...1 2. RICHIESTA di TERAPIA TRASFUSIONALE...2 3. CAMPIONI di SANGUE...3 4. IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE e DEI CAMPIONI

Dettagli

PROTOCOLLO PER LA RICHIESTA TRASFUSIONALE URGENTISSIMA

PROTOCOLLO PER LA RICHIESTA TRASFUSIONALE URGENTISSIMA INDICE Pag. 1 di 5 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE... 2 2. PAROLE CHIAVE... 2 3. PERSONALE INTERESSATO... 2 4. MODALITA OPERATIVA... 2 4.1 PREMESSA... 2 4.2 ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA... 3 4.2.1 Richiesta

Dettagli

Il Sistema Qualità in una Unità di Raccolta. a cura dello studio necstep

Il Sistema Qualità in una Unità di Raccolta. a cura dello studio necstep Il Sistema Qualità in una Unità di Raccolta a cura dello studio necstep MAPPA SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÁ Processo di indirizzo e pianificazione DOC Pianificazione prodotti-processi Piano Indicatori

Dettagli

Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati. SIMT-POS 033 Look Back. Data: 20-01-2014

Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati. SIMT-POS 033 Look Back. Data: 20-01-2014 1 Prima Stesura Redattori: Cosenza Data: 20-01-2014 1 2 1 SCOPO Lo scopo della presente procedura è specificare i criteri da adottare per l effettuazione di indagini e valutazioni retrospettive relative

Dettagli

SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA

SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA Allegato A SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA Il contesto Per emovigilanza si intende il sistema delle procedure volte alla rilevazione e monitoraggio delle reazioni indesiderate gravi o inaspettate dei

Dettagli

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008

Dettagli

Soluzioni per la gestione del sangue e le trasfusioni al letto

Soluzioni per la gestione del sangue e le trasfusioni al letto Soluzioni per la gestione del sangue e le trasfusioni al letto Aumentare la sicurezza del paziente. Garantire la tracciabilità. Ridurre gli sprechi di sangue. Soluzioni per la gestione del sangue e le

Dettagli

La sicurezza del sangue e degli emoderivati

La sicurezza del sangue e degli emoderivati La sicurezza del sangue e degli emoderivati Vincenzo de Angelis Coordinamento Regionale del Sistema Trasfusionale Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia 1 QUALITY SYSTEM IN THE CLINICAL USE OF BLOOD GUIDE

Dettagli

LA FORMAZIONE INDISPENSABILE FONDAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO TRASFUSIONALE

LA FORMAZIONE INDISPENSABILE FONDAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO TRASFUSIONALE LA FORMAZIONE INDISPENSABILE FONDAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO TRASFUSIONALE Berti P. (1), Bensi L. (1), Dujany M. (1), Tousco F. (1), Marana M. (1), Vuillermin G. (2) (1) S.C. di Immunoematologia

Dettagli

DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 11685 DEL 20/10/2006 Identificativo Atto n. 992

DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 11685 DEL 20/10/2006 Identificativo Atto n. 992 DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA' N. 11685 DEL 20/10/2006 Identificativo Atto n. 992 Oggetto: APPROVAZIONE DI UNO SCHEMA-TIPO DI CONVENZIONE PER IL SERVIZIO DI MEDICINA TRASFUSIONALE TRA LA STRUTTURA

Dettagli

Garantire la sicurezza trasfusionale, report di una esperienza

Garantire la sicurezza trasfusionale, report di una esperienza Garantire la sicurezza trasfusionale, report di una esperienza M. Zucconi, N. Albi, D. Bologni, F. Bori, L. Duranti, G. Lucarini, M. Marchesi, R. Morcellini, W. Orlandi, M. Pioppo, L. Paglicci Reattelli

Dettagli

Sorveglianza della mortalità materna: progetto pilota in regioni del Nord, Centro e Sud Italia. Protocollo dello studio

Sorveglianza della mortalità materna: progetto pilota in regioni del Nord, Centro e Sud Italia. Protocollo dello studio Sorveglianza della mortalità materna: progetto pilota in regioni del Nord, Centro e Sud Italia. Protocollo dello studio 1. BACKGROUND La mortalità e la morbosità materna grave correlate al travaglio o

Dettagli

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO

Dettagli

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk

Dettagli

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro

Dettagli

Provinciale Roma. Relatori: dr. Michele Ciuffreda dr. Maurizio Cari Luciano Rutigliano

Provinciale Roma. Relatori: dr. Michele Ciuffreda dr. Maurizio Cari Luciano Rutigliano UNITA DI RACCOLTA SANGUE Requisiti Minimi Relatori: dr. Michele Ciuffreda dr. Maurizio Cari Luciano Rutigliano UNITA DI RACCOLTA Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n. 261, articolo 2, comma 1, lettera

Dettagli

sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria

sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria Pagina 1 di 6 sicurezza paziente chirurgico checklist di sala operatoria Rev. Data Causale della modifica Condivisa/Valutata 0.0 Coord. Sanitario Distretto Ospedaliero AG 1 Coord. Sanitario Distretto Ospedaliero

Dettagli

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti

Dettagli

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA Vuillermin Giuliana Berti Pierluigi Ippolito Rita Azienda USL Regione Valle d Aosta Analisi del contesto L Azienda USL della

Dettagli

PROCEDURA STANDARDIZZATA PER PREVENIRE IL VERIFICARSI DI ERRORI TRASFUSIONALI. AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA Via Unità Italiana, 28 81100 Caserta

PROCEDURA STANDARDIZZATA PER PREVENIRE IL VERIFICARSI DI ERRORI TRASFUSIONALI. AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA Via Unità Italiana, 28 81100 Caserta AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA Via Unità Italiana, 28 81100 Caserta PROCEDURA STANDARDIZZATA PER PREVENIRE IL VERIFICARSI DI ERRORI TRASFUSIONALI A cura della Unità Operativa di Medicina Trasfusionale

Dettagli

SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico Metodologia integrata per l'individuazione dell'errore medico

SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico Metodologia integrata per l'individuazione dell'errore medico FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR Creata nel 1977 Per la Verifica di Qualità delle cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico

Dettagli

AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma) Tel. 06 93.27.1 Fax 06 93.27.38.66

AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma) Tel. 06 93.27.1 Fax 06 93.27.38.66 AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma) Tel. 06 93.27.1 Fax 06 93.27.38.66 UO RISK MANAGEMENT PROCEDURA PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE NEI PRESIDI OSPEDALIERI DELLA

Dettagli

La check list di sala operatoria

La check list di sala operatoria SICUREZZA DEL PAZIENTE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE La check list di sala operatoria Dott. G. Mancini PREMESSA L introduzione delle check list in sala operatoria

Dettagli

D1: ORGANIZZAZIONE DEI CR (Centri Raccolta)

D1: ORGANIZZAZIONE DEI CR (Centri Raccolta) Lettera progressiva A Data di entrata in vigore: 1 Luglio 2010 Revisione n : 1 Data revisione programmata: 1 Lugl io 2011 Pagina 1 di 5 D1: ORGANIZZAZIONE DEI CR (Centri Raccolta) DISCIPLINARE DEI REQUISITI

Dettagli

Corso di formazione PLASMA MASTER FILE Autosufficienza dei prodotti emoderivati Nuove modalità di prelievo e donazione

Corso di formazione PLASMA MASTER FILE Autosufficienza dei prodotti emoderivati Nuove modalità di prelievo e donazione Corso di formazione PLASMA MASTER FILE Autosufficienza dei prodotti emoderivati Nuove modalità di prelievo e donazione 2015: una realtà. I nuovi requisiti minimi per l autorizzazione e l accreditamento

Dettagli

DM 2 novembre 2015 Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti Allegati V, VI, VII, VIII

DM 2 novembre 2015 Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti Allegati V, VI, VII, VIII DM 2 novembre 2015 Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti Allegati V, VI, VII, VIII Giancarlo Maria Liumbruno Direttore Centro Nazionale Sangue Istituto

Dettagli

Identificazione del paziente all atto della richiesta di determinazione del gruppo sanguigno e prelievo di campioni di sangue INDICE

Identificazione del paziente all atto della richiesta di determinazione del gruppo sanguigno e prelievo di campioni di sangue INDICE Pag. 1 di 5 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. RIFERIMENTI 4. DEFINIZIONI 5. RESPONSABILITÀ 6. DIAGRAMMA DI FLUSSO 7. DESCRIZIONE ATTIVITA' Data Descrizione Redatto Verificato Approvato 11-12-2012

Dettagli

ALLEGATO ALLA DELIBERAZIONE N. 118 DEL 12 MARZO 2014 CONVENZIONE TRA. 06909360635, nella persona del Direttore Generale Prof.

ALLEGATO ALLA DELIBERAZIONE N. 118 DEL 12 MARZO 2014 CONVENZIONE TRA. 06909360635, nella persona del Direttore Generale Prof. ALLEGATO ALLA DELIBERAZIONE N. 118 DEL 12 MARZO 2014 CONVENZIONE TRA L AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA FEDERICO II, Partita IVA n. 06909360635, nella persona del Direttore Generale Prof. Giovanni Persico,

Dettagli

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Antonio Silvestri Risk Manager 1982 I RAPPORTO ISTISAN 1982 Indagine conoscitiva sulle infezioni ospedaliere negli

Dettagli

Sicurezza del paziente nelle sale operatorie del PO Nostra Signora della Mercede

Sicurezza del paziente nelle sale operatorie del PO Nostra Signora della Mercede anno 18.05. Pag. 1 di 7 Sommario.1 PREMESSA... 2.2 INTRODUZIONE... 2.3 OBIETTIVO GENERALE... 3.4 OBIETTIVI SPECIFICI... 3.5 DESTINATARI... 3.6 AZIONI E RESPONSABILITÀ... 4.7 TEMPI... 5.8 VALUTAZIONI...

Dettagli

Protocollo Aziendale Catena di Custodia Tossicologia

Protocollo Aziendale Catena di Custodia Tossicologia Protocollo Aziendale Catena di Custodia Data emissione: 08/06/15 Revisione: 01 Responsabile: Dr. Stefano Venarubea Pag. 0 di 7 Pag. 1 di 7 1.1 Introduzione Il prelievo del campione è il primo passo della

Dettagli

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III RAZIONALE Scopo di queste Raccomandazioni

Dettagli

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO 1.INTRODUZIONE Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative

Dettagli

Errori medici: Progetto Regionale per ridurre gli eventi avversi in ospedale. Ugo Moretti

Errori medici: Progetto Regionale per ridurre gli eventi avversi in ospedale. Ugo Moretti Errori medici: Progetto Regionale per ridurre gli eventi avversi in ospedale Ugo Moretti 1. Adverse events Adverse event Any abnormal sign, symptom, or laboratory test, or any syndromic combination of

Dettagli

Le verifiche di qualità. Antonino Salvia

Le verifiche di qualità. Antonino Salvia Le verifiche di qualità 1) Obiettivi della qualità 2) Dimensioni correlate alla qualità 3) Concetto di quality assurance 4) Metodologie di approccio alla qualità 5) Audit clinico nel percorso stroke 6)

Dettagli

Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale

Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale PREMESSA Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche

Dettagli

Procedure operative in sala prelievi: Informatizzazione e Sistema Qualità. Giancarlo Carbone U.O.C. Medicina Trasfusionale ASL Roma B

Procedure operative in sala prelievi: Informatizzazione e Sistema Qualità. Giancarlo Carbone U.O.C. Medicina Trasfusionale ASL Roma B Procedure operative in sala prelievi: Informatizzazione e Sistema Qualità Giancarlo Carbone U.O.C. Medicina Trasfusionale ASL Roma B Aspetti normativi LEGGE SANGUE 219 DEL 21-10-2005 (nuova disciplina

Dettagli

E. Struttura e organizzazione del sistema

E. Struttura e organizzazione del sistema E. Struttura e organizzazione del sistema E. Struttura e organizzazione del sistema E.1 Sistema di gestione L azienda dovrebbe strutturare il SGSL seguendo i contenuti espressi nel presente documento,

Dettagli

DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE

DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE Kristiina Hayrinen, Kaija Saranto, Pirkko Nykanen. International Journal of Medical Infomratics

Dettagli

SIMT - POS 045 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DONATORI

SIMT - POS 045 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DONATORI 1 Prima Stesura Revisione 1 Redattori : Cosenza 20-01-2014 09-11-2015 SIMT - POS 045 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DONATORI Indice 1 SCOPO... 2 2 CAMPO D APPLICAZIONE... 2 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 2

Dettagli

L innovazione nella logistica ospedaliera

L innovazione nella logistica ospedaliera L innovazione nella logistica ospedaliera Trasporto paziente Movimentazione interna Milano, 28 settembre 2009 Maurizio Da Bove La logistica in sanità Il concetto di logistica in sanità riguarda due tipi

Dettagli

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO PAOLO GIACCONE PALERMO ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 REDAZIONE Dr. Luigi Aprea - Dr. Alberto Firenze APPROVAZIONE Dr. Claudio Scaglione

Dettagli

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE Pietro Ragni Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia Libera traduzione da National Patient Safety Agency (NPSA),

Dettagli

Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati. SIMT-POS 051 Gestione del Campione di Sangue

Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati. SIMT-POS 051 Gestione del Campione di Sangue 1 1 2 1 SCOPO. Descrivere le caratteristiche e le modalità di invio dei campioni inviati da soli, in associazione alle richieste trasfusionali o allo scopo di eseguire esami immunoematologici anche sulla

Dettagli

CORSO FORMATIVO RIVOLTO AI GIOVANI DIRIGENTI AVISINI

CORSO FORMATIVO RIVOLTO AI GIOVANI DIRIGENTI AVISINI CORSO FORMATIVO RIVOLTO AI GIOVANI DIRIGENTI AVISINI CONOSCERE IL SISTEMA SANGUE PER CRESCERE NELLA NUOVA REALTA AVISINA TITOLO INTERVENTO «Cenni sulla normativa europea ed italiana in ambito trasfusionale:

Dettagli

Relatore: Dott. Fabio Capuzzi Correlatore: Dott. Simone Pulvirenti Candidato: Fabio Bellusciola Matricola: 10030729

Relatore: Dott. Fabio Capuzzi Correlatore: Dott. Simone Pulvirenti Candidato: Fabio Bellusciola Matricola: 10030729 Vs Relatore: Dott. Fabio Capuzzi Correlatore: Dott. Simone Pulvirenti Candidato: Fabio Bellusciola Matricola: 10030729 A.A. 2011/2012 Introduzione cartella clinica elettronica DEFINIZIONE sistema informatico

Dettagli

SIMT - POS 045 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DONATORI

SIMT - POS 045 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DONATORI 1 Prima Stesura Redattori : Cosenza Data: 20-01-2014 SIMT - POS 045 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DONATORI Indice 1 SCOPO... 2 2 CAMPO D APPLICAZIONE... 2 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 2 4 DESCRIZIONE ATTIVITÀ...

Dettagli

IL CENTRO NAZIONALE SANGUE

IL CENTRO NAZIONALE SANGUE IL CENTRO NAZIONALE SANGUE Vista la legge 21 ottobre 2005, n. 219, recante: Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati ed in particolare l articolo 15

Dettagli

dr.ssa Enrica Capitoni 10 giugno 2014

dr.ssa Enrica Capitoni 10 giugno 2014 La proposta di regolamento europeo sulle sperimentazioni cliniche: nuove opportunità per i pazienti e per la ricerca dr.ssa Enrica Capitoni 10 giugno 2014 Clinical research nurse: (UK e USA) Contesto Italiano:

Dettagli

Descrizione fabbisogno oggettivo e soggettivo

Descrizione fabbisogno oggettivo e soggettivo Descrizione fabbisogno oggettivo e soggettivo PROFILO CATEGORIA DESCRIZIONE Elementi oggettivi relativi alla Struttura operativa Organizzazione L'Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa (ASP-RG) è sede

Dettagli

1 29/03/2005 Prima revisione REVISIONE DATA MOTIVO DELLA REVISIONE. F. Filippazzi/ E. Stanghellini

1 29/03/2005 Prima revisione REVISIONE DATA MOTIVO DELLA REVISIONE. F. Filippazzi/ E. Stanghellini Pag. 1 di 10 QA-EQDL20 Revisione n 1 del 29/03/2005 PROCEDURA DI AUDIT EQDL REVISIONI 1 29/03/2005 Prima revisione REVISIONE DATA MOTIVO DELLA REVISIONE REDATTA P. Fezzi/C. Morlacchi CONTROLLATA F. Filippazzi/

Dettagli

PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 8. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura chirurgica

PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 8. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura chirurgica PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 8 INDICE 1. Scopo 2. Campo applicazione 3. Modalità applicative e Responsabilità 4. Bibliografia e Webgrafia 6. Distribuzione ALLEGATO A rev. Data Redatto da Verificato da Approvato

Dettagli

REGIONE LAZIO. Direttore Generale Dott.Vittorio Bonavita. Impegno con il Cittadino del Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (SIMT)

REGIONE LAZIO. Direttore Generale Dott.Vittorio Bonavita. Impegno con il Cittadino del Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (SIMT) REGIONE LAZIO Direttore Generale Dott.Vittorio Bonavita Impegno con il Cittadino del Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (SIMT) La sede della Sezione di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio

Dettagli

PO-TR-003/2 CONSERVAZIONE, CONFEZIONAMENTO E TRASPORTO SANGUE ED EMOCOMPONENTI

PO-TR-003/2 CONSERVAZIONE, CONFEZIONAMENTO E TRASPORTO SANGUE ED EMOCOMPONENTI Requisiti O.79, O.80 e O.80.1 Unità emittente SGQ Unità destinataria DIR TAL Lab UdR CQB SGQ BSCS SGA DS CRIO CAR CR Trasf X X X X X X X X X X X REDATTO Dott. P. A. Accardo 25/10/2013 REVISIONATO Dott.ssa

Dettagli

PROCEDURA DI AUDIT EUCIP

PROCEDURA DI AUDIT EUCIP Pag. 1 di 10 PROCEDURA DI AUDIT EUCIP REVISIONI 1 10/05/04 Prima Emissione REVISIONE DATA MOTIVO DELLA REVISIONE REDATTA CONTROLLATA APPROVATA Funzione Funzione Qualità delle Certificazioni EUCIP Responsabile

Dettagli

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI BIOETICHE ENRICO LARGHERO ITALIA 8 MILIONI RICOVERI/ANNO 320.000 (4%) danni per errori medici ed eventi avversi 14.000-50.000 decessi 260 milioni

Dettagli

Responsabile Scientifico: Prof.ssa Loredana Sasso (IT) Project Manager: Dott.ssa Annamaria Bagnasco (IT)

Responsabile Scientifico: Prof.ssa Loredana Sasso (IT) Project Manager: Dott.ssa Annamaria Bagnasco (IT) Responsabile Scientifico: Prof.ssa Loredana Sasso (IT) Project Manager: Dott.ssa Annamaria Bagnasco (IT) Membri del Gruppo di Ricerca: Prof. Roger Watson (UK) Prof. Giancarlo Icardi (IT) Dott.ssa Antonella

Dettagli

DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE Via Savi,10-56126 PISA

DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE Via Savi,10-56126 PISA Pisa, 17/09/2015 Prot. N. 12140 DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE Via Savi,10-56126 PISA PROVVEDIMENTO D URGENZA N. 826/2015 IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO AVVISO DI PROCEDURA COMPARATIVA

Dettagli

Fondazione Pinna Pintor

Fondazione Pinna Pintor Fondazione Pinna Pintor L Errore Medico Alla ricerca delle Procedure di Provata Efficacia per prevenirlo Torino 17 Novembre 2007 VERIFICA DELL'APPLICAZIONE DELLE PROCEDURE DI SICUREZZA IN OSPEDALE Dott.

Dettagli

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Provincia Autonoma di Trento AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Trento via Degasperi 79 VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE Reg. delib. n. 473 2011 OGGETTO: Riorganizzazione delle attività

Dettagli

PROCEDURA IDENTIFICAZIONE DEL NEONATO

PROCEDURA IDENTIFICAZIONE DEL NEONATO 17.01.2013 1 di 5 LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttori Presidi Ospedalieri Direttori di Dipartimento Servizio Infermieristico Direttori UU.OO. Coordinatori Infermieristici UU.OO. Rev. Data Causale Redazione

Dettagli

CENTRO DI FORMAZIONE A.O. OSPEDALI RIUNITI DI ANCONA

CENTRO DI FORMAZIONE A.O. OSPEDALI RIUNITI DI ANCONA Dipartimento: DIRMT Direttore: Dr. Mario Piani CORSO DI FORMAZIONE PER LA QUALIFICA DEL PERSONALE ADDETTO ALLA RACCOLTA DI SANGUE ED EMOCOMPONENTI IV^ Edizione Anno Direttore del Corso: Dott. Mario Piani

Dettagli

Centro Regionale Trapianti

Centro Regionale Trapianti PROTOCOLLO DI SEGNALAZIONE DI EVENTI AVVERSI Processo di donazione-trapianto (Incident reporting) Redazione AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione 20/07/10 Il Coordinatore del Centro

Dettagli

A.O. S. Giovanni- Addolorata. UOC Medicina Immuno- Trasfusionale. CARTA dei SERVIZI DELLE ATTIVITA TRASFUSIONALI

A.O. S. Giovanni- Addolorata. UOC Medicina Immuno- Trasfusionale. CARTA dei SERVIZI DELLE ATTIVITA TRASFUSIONALI A.O. S. Giovanni- Addolorata UOC Medicina Immuno- Trasfusionale CARTA dei SERVIZI DELLE ATTIVITA TRASFUSIONALI 1. GENERALITA La presente Carta dei Servizi descrive le attività trasfusionali che costituiscono

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità

Dettagli

La gestione del paziente in Terapia con NOAC: la realtà organizzativa dell ASL4 Chiavarese.

La gestione del paziente in Terapia con NOAC: la realtà organizzativa dell ASL4 Chiavarese. La gestione del paziente in Terapia con NOAC: la realtà organizzativa dell ASL4 Chiavarese. Dr. Gianluigi Devoto Direttore Laboratorio Analisi ASL 4 Chiavarese Introduzione Con l introduzione nella pratica

Dettagli

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di

Dettagli

PROCEDURA AZIENDALE. Gestione delle Non Conformità

PROCEDURA AZIENDALE. Gestione delle Non Conformità Pag. 1 Data di applicazione 07/04/2008 Redazione Verifica Data Funzione Nome Data Funzione Nome 21/03/08 Dirigente QA Dirigente QA Dott.ssa A.M. Priori Dott.ssa M. Medri 31/03/08 Direttore QA Dott. E.

Dettagli

GESTIONE NON CONFORMITÀ, AZIONI CORRETTIVE E PREVENTIVE

GESTIONE NON CONFORMITÀ, AZIONI CORRETTIVE E PREVENTIVE rev. 0 Data: 01-03-2006 pag. 1 10 SOMMARIO 1. PIANIFICAZIONE... 2 1.1. SCOPO DELLA PROCEDURA GESTIONALE... 2 1.2. OBIETTIVI E STANDARD DEL PROCESSO... 2 1.3. RESPONSABILITÀ E RISORSE COINVOLTE... 2 2.

Dettagli

SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico

SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico PRO 2 del 3 3 211 1 di 6 A cura di: Dott. Tommaso Mannone Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico INTRODUZIONE Gli eventi avversi sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale

Dettagli

TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO TECNICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO EMOGLOBINE: DIAGNOSTICA, STANDARDIZZAZIONE PROSETTIVE DESENZANO 9 MAGGIO 009 EmmEffe S.r.l. Management & Formazione Via Fauchè, 0 Milano 0 Tel.

Dettagli

INNOVAZIONE, QUALITÀ E SICUREZZA PER IL PAZIENTE

INNOVAZIONE, QUALITÀ E SICUREZZA PER IL PAZIENTE INNOVAZIONE, QUALITÀ E SICUREZZA PER IL PAZIENTE Pasquale Mosella Presidente AssoDiagnostici Roma, 16 aprile 2015 IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE IN ITALIA Numero Totale di posti letto * 242.299 Posti per

Dettagli

Reporting and Learnig System R.L.S

Reporting and Learnig System R.L.S Pag. 1 di 5 N. Revisione Data Motivo della revisione Redatto Verificato Approvato Rev 0 12.10.2 012 Integrazione contenuti nel campo di approvazione responsabilità Sez. Clinical Auditing AF. Progr. Valut

Dettagli

CAPITOLATO TECNICO PER MANIFESTAZIONE INTERESSE

CAPITOLATO TECNICO PER MANIFESTAZIONE INTERESSE CAPITOLATO TECNICO PER MANIFESTAZIONE INTERESSE FORNITURA SOFTWARE GESTIONALE E MANUTENZIONE PER IL CONTROLLO AMMINISTRATIVO/SANITARIO DELLA ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE E RICOVERI OSPEDALIERI

Dettagli

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Testo aggiornato al 2 ottobre 2013 Accordo 25 luglio 2012, n. 149/Csr Gazzetta Ufficiale 9 maggio 2013, n. 107 Accordo, ai sensi dell articolo 4 del decreto legislativo 26 agosto 1997, n. 281, tra il Governo,

Dettagli

DETERMINANTS OF PHYSICIAN USE AN AMBULATORY PRESCRIPTION EXPERT SYSTEM

DETERMINANTS OF PHYSICIAN USE AN AMBULATORY PRESCRIPTION EXPERT SYSTEM DETERMINANTS OF PHYSICIAN USE AN AMBULATORY PRESCRIPTION EXPERT SYSTEM Joel M. Schectman, John B. Schorling, Mohan M. Nadkarni and John D. Voss: Determinants of physician use of an ambulatory prescription

Dettagli

Il sistema di gestione del rischio clinico

Il sistema di gestione del rischio clinico Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting

Dettagli

Gestione del Rischio Clinico: l errore come occasione di crescita CORSO BASE SUL RISCHIO CLINICO 29/30 Aprile 6/7 Maggio 2011

Gestione del Rischio Clinico: l errore come occasione di crescita CORSO BASE SUL RISCHIO CLINICO 29/30 Aprile 6/7 Maggio 2011 Gestione del Rischio Clinico: l errore come occasione di crescita CORSO BASE SUL RISCHIO CLINICO 29/30 Aprile 6/7 Maggio 2011 Giuseppe Murolo Servizio 5 Qualità Governo Clinico e sicurezza dei pazienti

Dettagli

Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dott. Egidio Sesti

Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dott. Egidio Sesti Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dott. Egidio Sesti Obiettivo generale Strutturazione di flussi informativi atti alla promozione della qualità dei processi organizzativi

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale

Dettagli

M. Schiavoni, Infermiera neolaureata in Scienze Inf.che ed Ostetriche

M. Schiavoni, Infermiera neolaureata in Scienze Inf.che ed Ostetriche Codice colore in Pronto Soccorso: Valutazione della corretta attribuzione da parte dell infermiere di triage M. Schiavoni, Infermiera neolaureata in Scienze Inf.che ed Ostetriche T. Campanelli, Coordinatore

Dettagli

Via Cornio, n. 5C Vigonovo (VE) C.A.P. 30030 +39 3489839424 rosaria.cacco@sanita.padova.it. Sesso F Data di nascita 22/03/1967 Nazionalità italiana

Via Cornio, n. 5C Vigonovo (VE) C.A.P. 30030 +39 3489839424 rosaria.cacco@sanita.padova.it. Sesso F Data di nascita 22/03/1967 Nazionalità italiana INFORMAZIONI PERSONALI ROSARIA CACCO Via Cornio, n. 5C Vigonovo (VE) C.A.P. 30030 +39 3489839424 rosaria.cacco@sanita.padova.it Sesso F Data di nascita 22/03/1967 Nazionalità italiana ESPERIENZA PROFESSIONALE

Dettagli

I controlli generali IT riguardano l organizzazione della funzione IT, le attività di acquisizione e manutenzione del software, le procedure di sicurezza logica e fisica, i controlli sul funzionamento

Dettagli

Responsabile del procedimento. Vedi nota (2) Vedi nota (4) Vedi nota (3) Vedi nota (1) Vedi nota (5)

Responsabile del procedimento. Vedi nota (2) Vedi nota (4) Vedi nota (3) Vedi nota (1) Vedi nota (5) Prospetto ricognizione procedimenti amministrativi aziendali Denominazione BUONE PRASSI - UOC QUALITÀ E RISK MANAGEMENT Procedimento Amministrativo per la gestione dell iter giuridico amministrativo volto

Dettagli

GRUPPO DASSAULT SYSTEMES POLITICA DI TUTELA DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLE RISORSE UMANE

GRUPPO DASSAULT SYSTEMES POLITICA DI TUTELA DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLE RISORSE UMANE GRUPPO DASSAULT SYSTEMES POLITICA DI TUTELA DEI DATI PERSONALI RELATIVI ALLE RISORSE UMANE Le seguenti disposizioni compongono la Politica di Tutela dei Dati relativi alle Risorse Umane del Gruppo Dassault

Dettagli

Via Vittorio Veneto, n. 21 Albignasego (PD) C.A.P. 35020 +39 3409867729 ketty.ottolitri@sanita.padova.it

Via Vittorio Veneto, n. 21 Albignasego (PD) C.A.P. 35020 +39 3409867729 ketty.ottolitri@sanita.padova.it KETTI OTTOLITRI INFORMAZIONI PERSONALI KETTI OTTOLITRI Via Vittorio Veneto, n. 21 Albignasego (PD) C.A.P. 35020 +39 3409867729 ketty.ottolitri@sanita.padova.it Sesso F Data di nascita 31/03/1971 Nazionalità

Dettagli

Dato atto che con delibera 1235 del 22.09.1999 il Consiglio regionale ha adottato il Piano Sanitario Regionale per il triennio 1999 2002;

Dato atto che con delibera 1235 del 22.09.1999 il Consiglio regionale ha adottato il Piano Sanitario Regionale per il triennio 1999 2002; Page 1 of 8 Prot. N. (OSP/05/33015) LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA Dato atto che con delibera 1235 del 22.09.1999 il Consiglio regionale ha adottato il Piano Sanitario Regionale per il triennio

Dettagli

37 CONGRESSO NAZIONALE ANMDO LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA: QUALI FUTURI POSSIBILI. Dr. Leonardo la Pietra. Bologna, 10 giugno 2011

37 CONGRESSO NAZIONALE ANMDO LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA: QUALI FUTURI POSSIBILI. Dr. Leonardo la Pietra. Bologna, 10 giugno 2011 37 CONGRESSO NAZIONALE ANMDO LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA: QUALI FUTURI POSSIBILI Dr. Leonardo la Pietra Bologna, 10 giugno 2011 Associazione Italiana Documentazione Sanitaria www.aidosimera.it Healthcare

Dettagli

Definizione di segnale

Definizione di segnale Signal detection Laura Sottosanti Ugo Moretti Definizione di segnale Information that arises from one or multiple sources (including observations and experiments), which suggests a new potentially causal

Dettagli

PIANO ANNULAE 2012 PER LA SICUREZZA E LA GESTIONE DEL RISCHIO AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI BOLOGNA

PIANO ANNULAE 2012 PER LA SICUREZZA E LA GESTIONE DEL RISCHIO AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI BOLOGNA 1 Definizione Obiettivi Strategici Aziendali Gestione del Rischio 2 Adozione del registro dei pericoli e mappatura delle prevalenti criticità aziendali Redazione del documento Sicurezza delle Cure con

Dettagli

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera

Dettagli

Invecchiamento della popolazione lavorativa ospedaliera. Previsioni di criticità

Invecchiamento della popolazione lavorativa ospedaliera. Previsioni di criticità Como, 15 maggio 2015 Invecchiamento della popolazione lavorativa ospedaliera. Previsioni di criticità Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate Paolo Mascagni Struttura Complessa di Medicina del Lavoro

Dettagli

La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana

La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana Alba, 17-19 Maggio 2006 Ing. Marco Masi Regione Toscana Direzione Generale del Diritto alla Salute Coordinamento

Dettagli

Azienda Sanitaria di Nuoro. Barbagie Baronie Mandrolisai Marghine. COD. 002 VERSIONE 001 DATA 26.05.09 Pagina 1 di 10

Azienda Sanitaria di Nuoro. Barbagie Baronie Mandrolisai Marghine. COD. 002 VERSIONE 001 DATA 26.05.09 Pagina 1 di 10 COD. 002 VERSIONE 001 DATA 26.05.09 Pagina 1 di 10 INDICE INDICE...1 1. SCOPO...2 2. CAMPO DI APPLICAZIONE...2 3. DIAGRAMMA DI FLUSSO...3...3 4.RESPONSABILITÀ...4 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ...5 6.RIFERIMENTI...10

Dettagli

Nota informativa Verifica di Fase 1 presso gli uffici LRQA Italy

Nota informativa Verifica di Fase 1 presso gli uffici LRQA Italy Nota informativa Verifica di Fase 1 presso gli uffici LRQA Italy Premessa La verifica di Stage 1 deve di norma essere effettuata presso la sede del Cliente. Eccezionalmente, purchè si verifichino e siano

Dettagli