NUMERO 5 ANNO 2012 PAGINE DI FORMAZIONE E INFORMAZIONE PROFESSIONALE PER INFERMIERI

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1 NUMERO 5 ANNO 2012 PAGINE DI FORMAZIONE E INFORMAZIONE PROFESSIONALE PER INFERMIERI 1

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3 INDICE EDITORIALE PAG 5 EMDR: UNA NUOVA STRADA PER CURARE LA PSICHE SENZA FARMACI PAG 6 SINDROME DA SCHIACCIAMENTO PAG 9 EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIO- GENO E NON CARDIOGENO PAG 14 PERCHE SVEGLIAMO I PAZIENTI ALL AL- BA QUANDO IL SONNO AIUTA A GUARIRE? PAG 23 IL TRAGE INFERMIERISTICO, UNA NUOVA SFIDA DALLE RADICI ANTICHE PAG 26 3

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5 EDITORIALE Di Giorgio De Feo Bentrovati al quinto numero di INFER- MIERIZZANDO THE NURSING WORLD. Ringrazio tutti per l attaccamento che state dimostrando alla rivista. Siete sempre di più a leggere e collaborare con questo nostro progetto. Stiamo diventando un punto di riferimento per l infermieristica nazionale. Da questo numero abbiamo aperto una nuova rubrica la discussione sul nostro forum relativa ad una notizia di interesse infermieristico letto e riportato da giornali nazionali o locali. Scrivete sul nostro forum sul sito : Buona lettura Giorgio De Feo 5

6 EMDR: UNA NUOVA STRADA PER CU- RARE LA PSICHE SENZA FARMACI Dot.ssa Katia Marilungo Parola alla psicologa Emdr (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) sta per desensibilizzazione e rielaborazione tramite il movimento oculare. È una tecnica di psicoterapia che può essere affiancata a supporto di altri tipi di trattamento ed è caratterizzata dalla stimolazione bilaterale, in particolare visiva. Questa tecnica fa leva sulle proprietà innate che ciascun individuo possiede di auto guarigione, ovvero in termini tecnici di resilienza. Si concentra sulla elaborazione dei ricordi integrando la parte cognitiva, emotiva e corporea del soggetto nelle tre dimensioni temporali di passato, presente, futuro. È particolarmente efficace nel Disturbo Post Traumatico da Stress, in relazione alla sua peculiare caratteristica di utilizzare come target l intera esperienza in tutti i suoi aspetti emotivi, relazionali, fisiologici e cognitivi, andando a recuperare e lavorare sulla perduta integrazione, precedentemente compromessa dallo stress; quest ultimo può essere indicato come il principale fattore di rischio per la salute nelle società occidentali. Lo stress non deve essere visto necessariamente come patologico, bensì come l espressione di un insieme di processi che modulano la regolazione individuocontesto a scopi adattivi. In pratica, lo stress è sempre attivo e solo in particolari situazioni di eccesso o di carenza produce effetti progressivamente dannosi per l individuo. Sorprendenti effetti positivi dell EMDR sono stati evidenziati anche in altri disturbi originati dallo stress che si trasformano in disturbi fisici, ad esempio batticuore, tremito, stato di eccitazione nervosa, mal di testa, disturbi alimentari, depressione, ansia, attacchi di panico, disturbi dell apparato genitale e tutta una serie di disturbi con la t minuscola che ognuno di noi ha vissuto: essere umiliati a scuola, essere lasciati dal fidanzato, perdere un lavoro o affrontare 6

7 un divorzio; quando si vivono certe esperienze si rischia di non smettere mai di rifletterci, si ascoltano consigli di amici, si leggono articoli sul giornale o si comprano libri sull argomento rischiando di capire perfettamente come ci si dovrebbe sentire o comportare, ma trascinandoci dietro delle emozioni che rimangono aggrappate al passato. In sostanza, le parti del cervello cognitivo non riescono ad entrare in contatto con le aree del cervello emotivo segnate dal trauma, le quali continuano ad evocare emozioni dolorose. L idea fondamentale dell EMDR parte proprio da qui: in ogni individuo esiste un meccanismo di digestione dei traumi emotivi, proprio come l apparato digestivo trae dal cibo le sostanze utili e rigetta il resto, il sistema nervoso estrae dal trauma l informazione utile e in pochi giorni si sbarazza dell emozione, dei pensieri e dell attivazione fisiologica che, una volta passato l avvenimento, non sono più necessari. Il potere dell EMDR consiste nell evocare dapprima il ricordo traumatico in tutte le sue componenti visiva, emotiva, cognitiva e fisica e poi nello stimolare il sistema adattivo di elaborazione dell informazione che fino a quel momento non era riuscito a digerire l impronta non funzionale. Ciò avviene tramite l applicazione di un protocollo standardizzato con set di stimolazioni di movimenti oculari, paragonabili a quelli che si verificano spontaneamente durante il sonno REM, capaci di sostenere il sistema naturale di guarigione del cervello perché completi quello che non è riuscito a fare da solo. Si è visto che l EMDR sia un meccanismo naturale che accelera la guarigione da uno choc psicologico, in quanto durante i movimenti oculari i pazienti riescono a fare delle associazioni spontanee che altrimenti sarebbero molto difficili da fare a comando. Quando usare l EMDR? Piccoli/grandi traumi subiti in età evolutiva Eventi stressanti nelle esperienze comuni (lutto, malattia cronica, perdite finanziarie, conflitti di coppia, ecc) Eventi stressanti al di fuori dell esperienza comune (terremoti inondazioni, incidenti gravi, violenze, torture) 7

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9 SINDROME DA SCHIACCIAMENTO [CRUSH SYNDROME] FONTE ç La sindrome da schiacciamento o Crush Syndrome si caratterizza con una compressione prolungata su una parte del corpo, uno stato di shock ed una nefropatia acuta. Tra le circostanze nelle quali si possono verificare sindromi di tale tipo ci sono incidenti sul lavoro, esplosioni in miniera, demolizioni, terremoti, valanghe di neve o di fango,crolli. Bisogna aggiungere che sindromi di questo tipo sono state osservate come conseguenza di posture prolungate nei tossicodipendenti in overdose, in questi casi gioca un ruolo importante anche l ipotermia. Le lesioni che si osservano sono a carico degli arti interessati, dove la compressione prolungata provoca una miolisi diretta con liberazione di potassio, enzimi proteolitici, mioglobina. Contemporaneamente la compressione provoca una ischemia dei territori a valle. In questi distretti l ischemia tissutale induce la formazione di acido lattico per blocco del ciclo di Krebs, aumento della glicogenolisi, alterazione della permeabilità cellulare con conseguente edema cellulare, liberazione di istamina, serotonina e chinine che portano ad un edema interstiziale. Tutti questi fattori hanno come effetto ultimo una ipovolemia che evolve verso lo shock ed un edema che restando limitato all interno delle fasce muscolari aggrava la compressione e l ischemia. Le lesioni renali sono dovute per alcuni autori alla precipitazione a livello renale dei pigmenti emoglobinici, mentre per altri alla ischemia corticale. 9

10 Il quadro clinico varia se prevalgono le lesioni dirette oppure le lesioni ischemiche. Da lesioni dirette estese si liberano sostanze tossiche con una evoluzione del quadro clinico drammatica se non vengono esclusi i territori danneggiati. Se sono preponderanti le lesioni ischemiche il quadro dipende dai tempi di compressione e dalla estensione dei territori interessati. Resta comunque evidente che i problemi compaiono alla liberazione dalla compressione e in maniera più o meno rapida. pesi che lo bloccano e costringono, bisogna apporre un laccio emostatico a monte della parte schiacciata per prevenire l imponente emorragia che ne consegue e per arginare l entrata in circolo della mioglobina. Si distinguono un trattamento generale e uno locale. Il trattamento generale ha come scopo principale il controllo dell iperkaliemia e la prevenzione della insufficienza renale. Il pericolo più im- La sindrome da schiacciamento è, quindi, una situazione particolare in cui la strategia di trattamento è preponderante nella misura in cui la cronologia del trattamento modifica l evoluzione del quadro clinico. Il trattamento va iniziato sul posto prima, durante e dopo la liberazione. La medicalizzazione va iniziata subito o, comunque appena è possibile accedere all infortunato. Bisogna assicurarsi un buon accesso alla testa per assicurare la pervietà delle vie aeree ed avere la possibilità di attuare una ossigenoterapia ed un buon accesso ad un arto per poter disporre di una o due vie venose.prima di estrarre l infortunato dalle macerie o dai 10

11 portante è la liberazione di potassio e l acidosi. La scomparsa della mioglobina e la normalizzazione della potassiemia indicano l i n t e r r u z i o n e d e l l a t e r a p i a. Il trattamento del dolore dove essere preso in considerazione. Le anestesie loco-regionali possono essere utilizzate negli schiacciamenti isolati di un arto, un blocco plessico per un arto superiore od un blocco tre in uno per un arto inferiore. L assistenza respiratoria si avvale di gesti molto semplici come il posizionamento di una maschera antipolvere durante le manovre di liberazione o di una ossigenoterapia per maschera o sondino nasale. Tra le cure locali, uno dei problemi più discussi è il posizionamento di un laccio alla radice dell arto interessato. La possibilità di instaurare misure di rianimazione precocemente permette di evitare l uso del laccio, ma se la rianimazione è tardiva, la compressione prolungata nel tempo è suscettibile di durare ancora a lungo, se lo stato di shock persiste nonostante le terapie e se le lesioni all arto sono irreversibili o se si intravede la necessità di una amputazione di salvataggio, si dovrà porre un laccio alla radice dell arto. Queste rimangono le indicazioni all uso del laccio. L amputazione va presa in considerazione in casi con compressione prolungata oltre le 9 ore con lesioni locali importanti e al di sotto delle 9 ore per la persistenza dello shock, l aggravamento della IRA con elevazione di potassemia ed azotemia. 11

12 SUL POSTO DURANTE IL TRASPORTO Durata della compressione tra 4 e 8 ore. Possibilità di controllo clinico. Via venosa incannulata prima dell estrazione. Miglioramento rapido dello shock No laccio emostatico prima dell estrazione. Sedazione. Proseguire riempimento vascolare. Alcalinizzazione dopo estrazione.immobilizzazione. Protezione termica Oltre parametri vitali, sorvegliare parametri emodinamici e diuresi. Proseguire terapia Impossibilità di trattamento in situ. Nessun miglioramento dello shock Laccio emostatico prima dell estrazione. Via venosa. Riempimento vascolare. Alcalinizzazione. Sedazione.Immobilizzazione. Protezione termica Durata della compressione oltre 8/9 ore quadro cinico di shock. Possibilità o meno di trattamento in situ A seconda dei casi porre il laccio prima o dopo l estrazione.via venosa. Riempimento vascolare. Alcalinizzazione. Sedazione.Immobilizzazione. Protezione termica. Ossigenoterapia. Eventuale amputazione. Evacazione dopo aver stabilizato i parametri.oltre parametri vitali, sorvegliare parametri emodinamici e diuresi. Proseguire terapia 12

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14 EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO E NON CARDIOGENO di Ivan Pierotti L ANGOLO DELLO STREGONE SpecialiSta è colui che Sa Sempre di più, di cose che valgono sempre di meno, fino a sapere tutto di niente M. Twain Cari lettori, ben tornati al consueto appuntamento con L angolo dello stregone. La scelta di trattare una patologia come l edema polmonare, e cercare di renderla il più semplice possibile, è determinata dal fatto che sempre più spesso ci si trova ad affrontare un emergenza respiratoria e, in particolar modo, questa. Quali siano le cause dell aumento di patologie legate alle vie respiratorie è difficile da definire ma, sicuramente, lo stile di vita della popolazione, la sedentarietà, l abuso di tabacco e cibo con carattere disfunzionale, l errata assunzione di terapie per il controllo di patologie cardiocircolatorie, sono alla base di questo dato allarmante. Un altra causa meno indagata ma che sta rappresentando, attraverso correlazioni apparentemente precise, un grossissimo problema per la popolazione, è basato sull aggravarsi della situazione economica del Paese. In questo momento assistiamo ad una ponderale diminuzione dei servizi ospedalieri, una carente rete di assistenza domiciliare ed una poco corretta gestione dei pazienti nelle fasi posto acute. Molti o tutti questi motivi, spingono la morale del soccorritore ad impadronirsi, in modo altamente qualificato, delle procedure migliori da adottare in intervento. Alla luce delle ricerche effettuate, ho supposto che la cosa migliore fosse riassu- 14

15 mere e schematizzare il tema preso in esame come segue. Buona lettura a tutti. Per prima cosa dobbiamo definire la patologia: l edema polmonare acuto è un quadro clinico caratterizzato dalla trasudazione improvvisa e progressiva di liquido siero-ematico e soluti a livello degli alveoli polmonari che portano ad una secondaria insufficienza respiratoria. Gli aspetti eziopatogenetici essenziali fanno una distinzione chiara dal punto di vista fisiopatologico e clinico tra l edema polmonare acuto di natura cariogena e non cardiogena. Edema polmonare acuto cariogeno: è dovuto all aumento della pressione idrostatica a livello della piccola circolazione (circolazione polmonare) e rappresenta, tra i due, il quadro clinico più grave poiché è determinato da una insufficienza ventricolare sinistra. Oltre a questa causa, il quadro può essere determinato da molteplici fattori come ad esempio: insufficienza coronarica, IMA, valvulopatia aortica o mitralica, sovraccarico di volume, endocarditi e miocarditi, anemia, sepsi, errori dietetici. Edema polmonare acuto non cardiogeno: a differenza dal primo, questo, è dovuto ad una eccessiva permeabilità capillare a livello polmonare. La conseguenza più pericolosa alla quale si può giungere è un quadro che prende il nome di sindrome da difficoltà respiratoria acuta (ARDS). Nella maggior parte dei casi è la principale conseguenza di una risposta sistemica generalizzata dovuta ad una importante infiammazione. Questa infiammazione, a sua volta, può essere stata scatenata da: sepsi, stati di shock, politraumi, ustioni, pancreatiti. Come riconoscere un edema polmonare acuto? Vediamo nel dettagli la sintomatologia. Dispnea: è la più tipica (e generalmente quella che ci fornisce l indicazione assoluta) e ci viene riferita dal paziente come una sensazione di soffocamento, oppressione a livello dello sterno e fame d aria. Nella maggioranza dei casi si manifesta improvvisamente e il decorso è veloce e tende a peggiorare se non trattato. 15

16 Per riuscire ad identificarla correttamente la patologia in questione, vorrei sottolineare l importanza dei segni che sono, divisi per un più comodo approccio didattico in: Decubito spontaneo del paziente: lo troveremo in posizione ortopnoica o semiortopnoica. Infatti, seduti su un divano o, fin quando possibile, stare in piedi, dona una sensazione di sollievo in quanto sono le migliori condizioni per far lavorare i polmoni in modo adeguato. Alterazione dei parametri: la fame d aria provocherà un alterazione della frequenza respiratoria che aumenterà (tachipnea); la maggior richiesta di ossigeno provoca un aumento del sistema di pompaggio del cuore che si manifesta con tachicardia; il parametro variabile in questa condizione rimane la pressione arteriosa in quanto si può presentare: normale, aumentata o diminuita. I segni dell insufficienza ventricolare sinistra si possono notare grazie a rantoli polmonari: tendono a risalire dalle basi dapprima con suoni crepitanti e poi, molto rapidamente, a piccole, medie e grosse bolle che ci indicano la cosiddetta marea montante. Oltre a quanto accennato possiamo sentire altri rumori importanti quali dei sibili diffusi, segno di asma cardiaco, oppure un terzo e quarto tono cardiaco. Ciò che è spesso evidente all arrivo dei soccorritori è la tosse stizzosa e l emissione di espettorato schiumoso, tendente al rosa o, se con una maggiore concentrazione ematica, rossastro. Un aspetto da non sottovalutare e che bisogna tenere in grande considerazione sono i segni di ipoperfusione periferica: questi tendono a manifestarsi in caso di marcata compromissione della gittata cardiaca a causa della compromissione già in atto del ventricolo sinistro. Se non gestito in modo corretto possiamo arrivare molto velocemente allo shock cardiogeno. I segni più tipici che possiamo riconoscere sono la cute pallida, fredda e sudata a causa una vasocostrizione periferica; alterazione della sfera emotiva del soggetto che può variare da stati di ansia, agitazione fino alla confusione o addirittura al coma. Nello stesso tempo l urina risulta diminuita (oliguria) con il rischio di insufficienza renale: per un controllo ottimale è, infatti, consigliata la cateterizzazione vescicale. L approccio terapeutico a livello extraospedaliero deve essere immediato e trattato a partire dal momento in cui si effettua la diagnosi. Appena stabilizzato, il paziente, va subito trasportato d urgenza all ospedale mantenendolo in posizione 16

17 semiortopnoica mentre il monitoraggio continuo viene fatto a livello: elettrocardiografico non invasivo della pressione arteriosa della saturimetria con il pulsossimetro. Ma prima del trasporto, come interveniamo? Per prima cosa dobbiamo verificare la pervietà delle vie respiratorie. Il paziente con edema polmonare acuto con perdita di geno, si rimanda il lettore all articolo uscito con l ultimo numero dal titolo, appunto Ossigenoterapia. Assicurarsi un accesso vascolare venoso. Preferire un calibro adatto significa cercare di posizione un catetere che sia il più grande possibile, sulla base del paziente. Evitare, però, la somministrazione di liquidi in eccesso poiché potrebbe peggiorare il quadro aumentando i volumi circolatori. Se la pressione arteriosa è > di 100 mmhg, possiamo somministrare una terapia che agisca sulla diuresi e sulla vasodilatazione: coscienza o che presenti i segni e sintomi sopraelencati con severa insufficienza respiratoria acuta (frequenza respiratoria >40 atti al minuto e l interesse dell uso delle pinne nasali, uso dei muscoli respiratori accessori, cianosi ed obnubilamento del sensorio) deve essere intubato senza nessuna perdita di tempo. La seconda manovra da attuare sarà quella di somministrare ossigeno al 100% con maschera reservoir non rebreathing. Per una comprensione approfondita sull uso dell ossi- Furosemide (Lasix ): mg ev; i dosaggi possono arrivare anche a 80 mg e ripetuti dopo minuti. Dosaggi ancora maggiori possono essere necessari in pazienti con nota insufficienza renale. Isosorbide di nitrato (Carvasin ): 1 cpr da 5 mg sl, eventualmente ripetibile oppure in condizioni severe Nitroglicerina: per ev preparata con 10 fiale da 5 mg in 250 ml di soluzione fisiologica a 3 ml/h (10 μg/min). 17

18 Morfina solfato: 1-3 mg ev. L uso della Morfina nella dispnea da edema polmonare acuto associato ad insufficienza ventricolare sinistra, è estremamente importante. I meccanismi comprendono i seguenti fattori: effetto ansiolitico (ridotta percezione dell ostacolata funzione respiratoria), diminuzione del tono venoso e delle resistenze periferiche con riduzione del sovraccarico cardiaco. Se poi la situazione dovesse dipendere da un ischemia del miocardio, la Morfina risulta particolarmente utile per il controllo anche del dolore. Durante le somministrazioni di Morfina, un cosa da non dimenticare, è la reazione del paziente a questa. E infatti diffusissima la comparsa di nausea e vomito. Condizione che può essere ulteriormente peggiorata se vi è anche uno stimolo cardiaco. Associare quindi con Ondansetron (Zofran ) 4 mg. Che risulta preferibile, in questo caso, al Metoclopramide (Plasil ). Aminofillina (Aminomal ): 5 mg/kg ev in minuti ma solamente in caso vi sia un broncospasmo severo. Se la pressione arteriosa indica un edema polmonare ipoteso con valori < 70 mmhg bisogna invece ricorrere a: Dopamina: da 10 a 15 μg/kg/ min per ev. I farmaci simpaticomimetici si usano per evitare che l ipotensione possa compromettere il flusso coronarico e cerebrale. Se il risultato non è soddisfacente e si vuole ottenere una vasocostrizione, si può utilizzare un α- agonista ad azione diretta come: fenilefrina o metossamina (poco usati) o meglio: Noradrenalina: da 0,5 a 30 μg/min ev. 18

19 Se la pressione arteriosa indica un edema polmonare ipoteso con valori che rientrano tra i 70 e 90 mmhg: Dopamina: da 2,5 a 15 μg/kg/ min per ev. Se la pressione arteriosa indica un edema polmonare ipoteso con valori che rientrano tra i 90 e 100 mmhg possiamo associare allo stesso dosaggio di Dopamina anche: Dobutamina: da 2 a 8 μg/kg/min per ev. Se si devono aumentare i dosaggi di Dobutamina sopra i 15, per poter mantenere valori pressori accettabili, è consigliato aggiungere all infusione la Noradrenalina (0,5 a 30 μg/min ev) riducendo però il dosaggio della Dopamina. Abbiamo visto come, se le condizioni del paziente lo richiedessero, la prima manovra da fare in queste situazioni è quella procedere con l intubazione. Questa pratica è materia di dibattito da molto tempo e un risultato al quale ancora non si è giunti è su CHI!?! Ovvero, chi è preposto ad intubare un paziente? E una manovra invasiva che richiede l intervento di un medico? Se si, quale medico? Anestesista-Rianimatore oppure e sufficiente una specializzazione qualunque? L infermiere, è autorizzato a questo tipo di manovra? Di domande ce ne sono tante e di risposte, per lo meno quelle chiare, ce ne sono poche. Sulla base della mia esperienza devo dire che funziona così: Paese che vai, usanze che trovi! E con paese non intendo stato o nazione ma semplicemente la differenza che c è tra una regione e l altra. A volte non serve nemmeno andar così lontano. Allora proviamo a lanciare una riflessione: perché dovrebbe farlo e perché no!?! Dal mio punto di vista, e poi rimando l aspetto legale invitando alla discussione chi è più preparato in materia, se la situazione prevede una manovra senza l uso di farmaci, allora sì: si effettua una protesizzazione delle vie respiratorie con l intenzione di proteggere queste ultime e garantire la respirazione. Ma quando è giusto procedere con la manovra? Quando siamo in grado di riconoscere la necessità (e si spera che chi sale su un mezzo di soccorso almeno questo lo sappia fare) e quando siamo in grado di eseguire un intubazione. 19

20 Poi, si può anche sbagliare e non riuscire nell intento: succede, in certi casi, anche a chi fa solo quello per tutta la vita. Se mi dovessi trovare in una situazione come quella analizzata in questo articolo, non avrei dubbi su come comportarmi: utilizzando sempre il buon senso e valutando ogni singolo aspetto della situazione caso per caso. Ci sono centrali operative che hanno proibito l uso del tubo endotracheale e, in sostituzione, è stata fornita una maschera laringea o un fastrach. Sono stati addirittura tolti dei farmaci importanti per trattare l urgenza. Questi episodi, se io fossi un medico d urgenza, mi farebbero preoccupare non poco. In primis perché mettono a rischio l intervento togliendo dall armamentario terapeutico delle dotazioni importanti. In secondo luogo perché mi stanno comunicando che sono inaffidabile. Allora la domanda seguente, che mi sorge spontanea è: Ma se sono considerato inadeguato a questo tipo di servizio perché non mi sostituiscono e non mi formano adeguatamente ma permettono che commetta degli errori? So benissimo che sto divagando e non voglio andare oltre. Credo però che farebbe piacere a tutti avere maggiori informazioni, risposte precise, chiarimenti su aspetti della vita di tutti i giorni: soprattutto perché non 20 vogliamo giocare con la vita. Per concludere, volevo solo tornare un attimo al centro del problema di cui si stava trattando e considerare, per chi volesse cimentarsi in questo campo, alcuni aspetti pratici dell intubazione translaringea. Essa è una manovra d emergenza che permette di inserire una protesi respiratoria in trachea attraverso la glottide. L ingresso del tubo può essere attraverso il naso (rinotracheale) o attraverso la bocca (orotracheale). Ma quali sono le indicazioni specifiche? Ostruzione meccanica delle alte vie aeree non altrimenti risolvibile; Protezione delle vie aeree dalla inalazione; Necessità di protrarre la ventilazione artificiale. Queste indicazioni, ovviamente, valgono sempre e non solo in questa patologia. Per terminare, invece, alcune precisazioni medico-legali: La protesizzazione d emergenza non va considerato un presidio di specifica competenza specialistica; Quando un paziente è soggetto ad ostruzione delle vie aeree, con cianosi e bradicardia, non altrimenti risolvibili, o

21 addirittura in arresto cardiocircolatorio, è doveroso tentare, previa adeguata formazione ed addestramento, di protesizzare le vie aeree; Laddove siano visualizzabili le corde vocali, il tentativo di intubazione deve essere consigliato quale extrema ratio in caso di grave insufficienza respiratoria acuta che non receda con altri provvedimenti di emergenza. Katzung Manuale di Medicina di Emergenza e di Pronto Soccorso CIC Edizioni internazionali Guida illustrata delle emergenze Piccin Farmacologia medica P.Lechat & E.Coll Medicina d emergenza Minerva Principi di Farmacologia generale Bibliografia Farmacologia generale e clinica Ruth R. Levine 21

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23 FORUM.. DISCUTIAMO SUL FORUM SUL SITO Perché svegliamo i pazienti all'alba quando il sonno aiuta a guarire? DAL CORRIERE DELLA SERA DEL 19 SETTEMBRE 2012 MILANO - Le luci si accendono, l'infermiera sveglia il paziente. All'alba. Termometro, c'è da provare la febbre. È un risveglio standard negli ospedali. Ora però uno studio americano sulla rivista Annals of Inter- 23

24 nal Medicine spiega che i rumori ospedalieri nuocciono alla salute mentre il sonno aiuta a guarire. «Svegliare una persona senza motivi non è un reato grave. La prima volta almeno». Così Robert Anson Heinlein in «Lazarus Long l'immortale». «Buon giorno», dico una di queste mattine a un ammalato dell'ospedale. «Come va?». «Bene, cioè abbastanza bene», mi risponde, e io «perché abbastanza, non si trova bene qui da noi?». «Dormo male». «Che succede?». «Le infermiere sono gentili, ma alle sei del mattino a volte nel bel mezzo di un sogno accendono la luce e mi svegliano: è l'ora del termometro. Ma io la febbre non l'ho, non l'ho mai avuta. E poi c'è da provare la pressione. Perché? La mia è sempre stata normale, certo che se mi svegliano in quel modo lì si alza. E dopo tutto questo trambusto non mi riaddormento più». E ancora: «Ho dormito poco, qualche pisolino come i gatti - mi dice un mattino un altro malato - è normale, sono in Ospedale». No, non è affatto normale. E qualcuno di là dall'oceano ha cominciato ad occuparsene seriamente. Jeremy Ackerman, per esempio, il quale da anni si batte perché medici e infermieri dell'ospedale capiscano che è ben difficile che gli ammalati si riprendano in fretta dai loro malanni se non dormono bene. Ackerman, che lavora ad Atlanta, ha convinto certi suoi colleghi di Emory University ad affrontare il problema con le regole della scienza. Ma indagare le reazioni del cervello in risposta ai rumori e farlo con i malati dell'ospedale non è così facile, e forse non è nemmeno tanto giusto. Così Orfeu Buxton è ricorso a uno stratagemma: ha registrato per diverse notti i rumori del suo ospedale e poi li ha fatti ascoltare a dodici dei suoi studenti mentre dormivano. Ciascuno di questi studenti era collegato a un apparecchio che registrava l'encefalogramma nel sonno, così si potevano rilevare variazioni del tracciato in risposta ai rumori. Cambiando intensità e tipo di rumore poi si sarebbe potuto capire cos'è che disturba di più il sonno: gli allarmi delle pompe di infusione, per esempio, e quelli di tante altre apparecchiature, oppure i campanelli dei malati che hanno bisogno di aiuto o i telefoni a cui non sempre si riesce a rispondere subito e allora suonano per minuti interminabili, e ancora i carrelli delle medicazioni e tanti altri rumori. Gli studiosi hanno visto (il lavoro di Orfeu Buxton è pubblicato su Annals of Internal Medicine di questi giorni) che la co- 24

25 sa peggiore, specialmente nei periodi di sonno leggero, sono gli allarmi delle pompe di infusione e la gente che parla ad alta voce nei corridoi o addirittura fuori dalle stanze (basterebbe avere il garbo di chiudere le porte, ma negli ospedali non lo fa quasi nessuno). Questi rumori svegliavano gli studenti quasi sempre. C'era anche chi non si svegliava o non ricordava di essersi svegliato ma tutti, con i rumori dell'ospedale, al mattino si sentivano già un po' stanchi. Un limite dello studio di Emory University è che gli studenti sono giovani e sani, mentre chi si ricovera in ospedale di solito ha una certa età e tante altre ragioni per non dormire, a cominciare dai dolori o dai fastidi legati alla malattia. E per le persone anziane e malate, specie se si è appena riusciti a prendere sonno, svegliarsi di soprassalto è una tragedia. Anche perché se non si dorme la pressione del sangue si alza (per via dell'adrenalina e di altri ormoni) e questo alla lunga fa male anche al cuore, e poi ci sono disturbi dell'umore, difficoltà a concentrarsi e perdita di memoria. I più vecchi poi, che hanno bisogno di ricoveri frequenti, se non dormono per tante notti di fila perdono l'orientamento e in casi particolari si arriva al delirio. E si dovrebbe fare di tutto per evitarlo - qualche ospedale negli Stati Uniti ha stabilito un «quiet time» proprio per questo -: gli anziani che hanno disturbi cognitivi legati all'ospedalizzazione alla fine muoiono più degli altri. Insomma, quello dei rumori in ospedale è un problema grave a cui si dovrebbe dare davvero molta più attenzione. Oggi si parla tanto di «Ospedale senza dolore», è uno slogan, creato soprattutto per sensibilizzare medici e infermieri. Giusto, giustissimo, e speriamo di arrivarci davvero, un giorno, a un ospedale dove chi si ricovera non debba soffrire per niente. A quando l'«ospedale senza rumore»? Giuseppe Remuzzi19 settembre :55 25

26 IL TRIAGE INFERMIERISTICO: UNA NUOVA SFIDA DALLE RADICI ANTICHE FONTE : "Se vogliamo che tutto rimanga com'è, bisogna che tutto cambi", affermava il Principe di Salina ne Il Gattopardo di Tomasi di Lampedusa. Ed in effetti alle volte, nella nostra società, irrompono grandi innovazioni che, a ben guardare, tanto nuove non sono. L'introduzione del triage infermieristico nei Dipartimenti di Urgenza - Emergenza ha rappresentato un fenomeno nuovo per il panorama sanitario italiano, a tratti incostante, presente ancora a macchia di leopardo. Ma si è trattato comunque di un grande salto di qualità per la professione infermieristica, forse ancora non del tutto compreso nella sua portata generale. L'innovazione ha ricalcato, come avvenuto per altri aspetti del mondo infermieristico italiano, consolidate prassi presenti all'este- ro. Ma, a differenza di quanto avvenuto in quei Paesi, qui l'introduzione di tale pratica è stata in alcuni casi sofferta, impegnativa, ci si è dovuti scontrare con una classe medica diffidente, che ha considerato spesso l'infermiere del tutto inadeguato. Ma se volessimo andare più a fondo ed analizzare le radici del triage infermieristico scopriremmo, con grande sorpresa, che 26