I Disease Management Teams nel Contesto della Gestione del Rischio Clinico.

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1 LOMI A. (*) I Disease Management Teams nel Contesto della Gestione del Rischio Clinico. Lavoro presentato al XII Congresso Nazionale COMLAS. Bologna, 24,25 e 26 Ottobre Paper presented at the XII National Meeting of COMLAS. Bologna, Italy, Oct. 24,25, (*) Coordinatore Scientifico, Centro Medico Legale s.r.l., Genova, Italy. Abstract: Are Disease Management Teams a tool to avoid lawsuits? As Medical Malpractice cases are rising both in number and in economical value and many Doctors, who see their Patients as potential plaintiffs, often order unnecessary tests, treatments or procedures, is paramount to focus on patient-centered systems, as Disease Management Teams certainly are. Putting together different skills to chart the track a Patient will follow to be properly diagnosed and treated is Good Medical Practice: the best kind of Defensive Medicine you can use to avoid lawsuits. Doctors have the right to ask to their Administration a safe working environment focused on system defences, barriers and safeguards against adverse events. Riassunto: Il sistema dei Disease Management Teams è descritto quale esempio di buona pratica clinica, centrata sul Paziente e finalizzata ad una personalizzazione del percorso diagnostico e terapeutico. Le sue intrinseche caratteristiche sono tali da ridurre la possibilità di accadimento di eventi indesiderati. In tempi in cui il timore di essere coinvolti in procedimenti giudiziari è sempre più diffuso tra i Medici, ed in cui alcuni pongono in essere comportamenti di medicina difensiva, che sono del tutto inutili quando non dannosi, deve essere sottolineato che soltanto la buona pratica clinica è una vera medicina difensiva e che l obiettivo per i Medici non deve essere quello di trovare sistemi per evitare di essere sottoposti a richieste di risarcimento o procedimenti penali, ma quello di pretendere da parte dell organizzazione di cui fanno parte il rafforzamento delle metodiche finalizzate a ridurre gli errori di sistema ed implementare le barriere che si interpongono tra l inevitabile errore umano e l evento di danno. ijlm.it,2013,2,1 Pag. 83

2 Negli ultimi vent anni abbiamo assistito ad un aumento rilevante delle richieste di risarcimento rivolte a Medici e Strutture Sanitarie 1. Si tratta di un fenomeno diffuso nel mondo ed è immaginabile che la tendenza in questo senso sia inarrestabile e sia impossibile una difesa acritica dello status quo ante. D altra parte, sebbene una parte delle richieste di risarcimento abbia scarsi se non nulli fondamenti tecnici, una parte consistente evidenzia carenze organizzative, gestionali e professionali che causano morti e disabilità evitabili e meritevoli di risarcimento. Queste differenti condizioni di lavoro hanno comportato diverse modifiche nell operato dei Medici: alcuni di essi, unitamente ad un illuminato gruppo di Amministratori della Sanità privata e pubblica, divenuti consapevoli della possibilità di incorrere in errori dannosi per i propri pazienti, ha portato ad una maggiore attenzione verso comportamenti virtuosi volti alla prevenzione dell errore, delle inadeguatezze strutturali e delle loro conseguenze dannose; altri hanno reagito ponendo in essere meccanismi essenzialmente difensivi e di contrapposizione tra la classe medica ed il resto del mondo, talora decisamente paranoidi. Questo ha portato alla nascita di comportamenti volti esclusivamente alla difesa del Medico, indipendentemente dall effettivo beneficio nei confronti degli ammalati e della comunità, inquadrabili nel vasto capitolo delle cosiddetta medicina difensiva. La prevenzione degli eventi indesiderati è fondata sulla buona pratica della Medicina ed in realtà l unica vera Medicina Difensiva è quella fondata sulla buona pratica clinica. Sembra lapalissiano sostenere che il contenzioso diminuisce se si migliorano i rapporti tra il personale Sanitario ed i cittadini che 1 Secondo I dati ANIA nel period vi è stato un incremento del 228% (da a ) delle richieste di risarcimento ricevute da Medici e Strutture Sanitarie. Di questi, almeno la metà non avrebbero avuto seguito. ANIA: L assicurazione Italiana , pag ijlm.it,2013,2,1 Pag. 84

3 hanno bisogno del lavoro dei Medici, degli Infermieri e dei Tecnici e se si riducono gli eventi avversi evitabili utilizzando i noti strumenti di prevenzione. Ma alle pratiche virtuose molti hanno preferito comportamenti che danno una illusoria sensazione di essere protetti. Come ricordano RENKEMA e Coll. in un recente articolo 2, mettere in atto comportamenti sicuri verso i Pazienti è una componente intrinseca dell etica del Medico e dei suoi standards professionali. Ciononostante, Medici pongono in essere comportamenti che vanno contro la sicurezza del Paziente, inclusa la pratica della Medicina difensiva, l omissione della segnalazione degli eventi indesiderati e l esitazione nel comunicare ai Pazienti gli eventi avversi. E inoltre ingenuo pensare che la prescrizione di esami diagnostici o terapie inutili possa evitare richieste di risarcimento od azioni penali per medical malpractice, poiché nei migliori dei casi saranno ininfluenti nella valutazione del caso, e nel peggiore avranno inciso negativamente sulla sua evoluzione per gli effetti collaterali ed il tempo perso per la loro effettuazione. Comporteranno comunque dei costi evitabili e quindi sottrarranno risorse al Servizio Sanitario Nazionale, od alle Compagnie che gestiscono le polizze sanitarie, od agli stessi Pazienti. La buona pratica della Medicina è in evoluzione come la Medicina stessa: non è più sufficiente (ne possibile) sapere tutto e di tutto e dedicarsi con assiduità ed attenzione ai propri Pazienti quando si lavora in un sistema organizzato, quali sono oggi quelli Ospedalieri o Territoriali, od integrati, in cui il lavoro del singolo è soltanto un tassello di un mosaico più vasto. Si tratta di subire l organizzazione, o di esserne protagonisti. Il Servizio Sanitario Pubblico vede sempre più spesso gli Operatori della Salute essere vittime di uno strapotere amministrativo, che ha cessato da tempo di essere ancillare al core business della Sanità per divenire predominante. La Sanità privata deve costantemente confrontarsi con la necessità di generare utili. 2 Renkema E., Broekhuis M., Ahaus K. : Conditions that influence the impact of malpractice litigation risk on physicians behavior regarding patient safety. BMC Health Services Research 2014, 14:38. ijlm.it,2013,2,1 Pag. 85

4 La necessità di attuare reali forme di collaborazione tra le le figure professionali che hanno le diverse competenze necessarie per gestire patologie di particolare complessità, avvalendosi al contempo di linee guida condivise tra i diversi operatori, ha portato alla costituzione di teams predefiniti in cui il lavoro comune diviene sinergico, attraverso una stretta condivisione degli interventi sui singoli casi. A questo nuovo modello organizzativo, che si contrappose all inizio alla divisione di ruoli tra i Medici, che curavano, e gli Infermieri, che si prendevano cura, consegue l individuazione di modalità di intervento conseguenti alle necessità della situazione ed una focalizzazione sul Paziente (ed il suo ambiente familiare e sociale) all interno di un rapporto collaborativo 3 che coinvolga anche questi ultimi. Una revisione della letteratura effettuata da Zwarentein e Coll. nel , nell ambito della Cochrane Collaboration evidenziò gli effetti positivi della collaborazione interprofessionale. L introduzione di un sistema codificato di collaborazione interprofessionale e di percorsi terapeutici predefiniti per le maggiori patologie fu attuata sin dagli anni 90 dello scorso secolo. Dapprima riguardò pazienti dimessi dall Ospedale 5. Nel 1997 fu condotta una ricerca su 582 ricoverati per insufficienza cardiaca congestizia 6 : i pazienti seguiti dal Disease Management Team (DMT) appositamente costituito ebbero una miglior aderenza alle linee guida, una riduzione delle giornate di degenza, senza che vi fosse un incremento delle 3 Baumann A.O., Deber R.B., Silverman B.E., Mallette C.M.: Who cares? Who cures? The ongoing debate in the provision of health care. Journal of Advanced Nursing, 28 (5), , Zwarentein, M. ; Goldman, J.; Reeves, S.: Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Of Systematic Reviews, 3, Rich M.W.; Gray D.B.; Beckham V.; Wittenberg C.; Luther P.: Effect of a multidisciplinary intervention on medication compliance in elderly patients with congestive heart failure. Am J Med., 1996, 101, 3: Costantini O, Huck K, Carlson MD, et al.: Impact of a Guideline-Based Disease Management Team on Outcomes of Hospitalized Patients With Congestive Heart Failure. Arch Intern Med. 2001;161(2): ijlm.it,2013,2,1 Pag. 86

5 riammissioni nei successivi 30 giorni, ed una diminuzione dei costi per ricovero. Fu evidenziato che i risultati erano migliori rispetto alla sola introduzione delle linee guida e che un problema rilevante era costituito dalla scarsa compliance verso le linee guida da parte dei Medici, che il sistema del DMT riduceva notevolmente. Ma è nella gestione delle patologie neoplastiche che questa metodologia ha trovato diffusione e consenso. Va premesso che gli Oncologi sono avvezzi a lavorare sulla base di procedure e linee guida condivise, ma ciononostante l approccio integrato e centrato sul singolo malato ha evitato le perdite di tempo ed energie che comportava l intervento a competenze successive, in cui solitamente prima interveniva il Chirurgo, poi il Radioterapista ed infine l Oncologo Medico, mentre non era definito e chiaro chi dovesse occuparsi del follow-up. E stato dimostrato che la valutazione dei Pazienti nei DMT non comporta un significativo aumento dei tempi da dedicare al singolo Paziente 7 e presenta vantaggi ben superiori al peso della ulteriore incombenza richiesta al personale 8. La loro diffusione, aumentata in modo rilevante dopo la pubblicazione del Calman Hine Report britannico del , interessa ormai il mondo intero, sia pure con alcune differenze organizzativo-gestionali locali 10. Nel corso degli anni sono stati proposti metodi per valutare la qualità del loro operato 11. Il 7 Mullan, B.J., Brown J.S., Lowe, D., Rogers, S.N., Shaw, R.J.: Analysis of time taken to discuss new patients with head and neck cancer in multidisciplinary team meetings. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Volume 52, Issue 2, February 2014, Pages Westin, T., Stalfors, J.: Tumour boards/multidisciplinary head and neck cancer meetings: are they of value to patients, treating staff or a political additional drain on healthcare resources? Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 16(2): , April Calman KC, Hine J. A policy framework for commissioning cancer services. A report by the Expert Advisory Group on Cancer to the Chief Medical Officers of England and Wales, Department of Health: London Saini, K.S. e Coll.: Role of the multidisciplinary team in breast cancer management: results from a large international survey involving 39 countries. Ann Oncol (2012) 23 (4): Taylor C. e Coll.: Measuring the quality of MDT working: an observational approach. BMC Cancer 2012, 12:202 ijlm.it,2013,2,1 Pag. 87

6 questionario di autovalutazione, destinato alle strutture che richiedono l accreditamento all OECI (Organization of European Cancer Institutes), prevede una serie di quesiti sui DMT, la cui organizzazione è considerata uno degli indicatori di qualità della struttura 12. In conclusione, possiamo auspicare che una miglior organizzazione delle attività diagnostiche e terapeutiche, centrata sul singolo paziente, riduca quegli errori di sistema che sono fondamento degli eventi indesiderati e quindi delle azioni legali che ne derivano. Usando le parole di Reason 13, possono essere utilizzati due diversi approcci alla prevenzione di questi eventi: uno focalizzato sulle carenze dei singoli operatori, in cui si vuole credere che persone cattive mettano in atto comportamenti aberranti e gli errori costituiscono questioni morali, meritevoli di sanzione 14 ; l altro approccio è invece fondato sulla valutazione delle condizioni di lavoro e dei sistemi di difesa che debbono essere messi in atto per prevenire che l errore umano generi conseguenze negative 15. Come sottolinea l inventore del Swiss cheese model of system accidents a tutti ben noto, difese, barriere e salvaguardie operano un ruolo centrale nell approccio 12 OECI: Questionnaire. OECI Quality standards. OECI, Brussels, scaricato il 24/12/ Reason, J.: Human error: models and management. BMJ. Mar 18, 2000; 320(7237): It views these unsafe acts as arising primarily from aberrant mental processes such as forgetfulness, inattention, poor motivation, carelessness, negligence, and recklessness. Naturally enough, the associated countermeasures are directed mainly at reducing unwanted variability in human behaviour. These methods include poster campaigns that appeal to people's sense of fear, writing another procedure (or adding to existing ones), disciplinary measures, threat of litigation, retraining, naming, blaming, and shaming. Followers of this approach tend to treat errors as moral issues, assuming that bad things happen to bad people. Reason, Op. Cit. 15 The basic premise in the system approach is that humans are fallible and errors are to be expected, even in the best organisations. Errors are seen as consequences rather than causes, having their origins not so much in the perversity of human nature as in upstream systemic factors. These include recurrent error traps in the workplace and the organisational processes that give rise to them. Countermeasures are based on the assumption that though we cannot change the human condition, we can change the conditions under which humans work. A central idea is that of system defences. All hazardous technologies possess barriers and safeguards. When an adverse event occurs, the important issue is not who blundered, but how and why the defences failed. Reason, Op. Cit. ijlm.it,2013,2,1 Pag. 88

7 sistemico. Se si implementano e poi mantengono questi sistemi, gli effetti dei comportamenti umani incongrui saranno minimizzati. Ma, se ci si ferma a sanzionare l errore del singolo, soddisfatti di aver così trovato la causa dell evento indesiderato, si mantengono le vere ragioni che cagioneranno analoghi eventi futuri. ijlm.it,2013,2,1 Pag. 89

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