OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA: ATTUALITA E PROSPETTIVE. Michele Larocca (Lagonegro) azienda sanitaria locale matera. Matera 19/20/marzo/2010

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1 azienda sanitaria locale matera OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA: ATTUALITA E PROSPETTIVE Michele Larocca (Lagonegro) Matera 19/20/marzo/2010 Sala convegno Le Monacelle

2 Regione Basilicata Dipartimento Salute, Sicurezza e Solidarietà Sociale, Servizi alla persona e alla comunità Ufficio Pianificazione Sanitaria e Verifica degli Obiettivi Linee di indirizzo regionale Sull Osservazione Breve Intensiva ( OBI) Direttiva in materia di emergenza/urgenza sanitaria: Attivazione dell Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.) nei dipartimenti di emergenza accettazione (DEA) e nei Pronto Soccorso Attivi (P.S.A.). DGR n.1893 del 28/12/2007 BUR n.4 del 23/1/2008

3 Elenco dei casi per i quali si prevede l accesso i OBI Turbe metaboliche lievi Dolori addominali Disidratazione con lievi disturbi Colica renale elettrolitici. Dolore Toracico Scompenso cardiaco lieve F.A. Parossistica, TPSV Crisi convulsive F.A. con fvm 130 bpm Crisi ipertensiva Sincope Vertigini Cefalea Trauma cranico lieve Reazioni allergiche Crisi di asma bronchiale Trombosi venosa non complicata Stati ansiosi di lieve entità Intossicazioni da/ ed esposizione a sostanza tossiche Traumi Toracici, Addominali minori, Policontusi

4 Dolore Toracico Acuto Linee Guida Azienda Sanitaria Potenza Ambito territoriale ex ASL 3 di Lagonegro 4

5 Osservazione Breve dei pz con DT Perché? Chi? Come?

6 Il DT in P.S.: Problemi DT: sintomo di presentazione frequente in PS (circa 5% di tutti gli accessi) 1:4 ha patologie a rischio di vita (SCA) Anamnesi non sempre univoca/dolore atipico Scarsa performance diagnostica dei test in PS

7 USA (1998) 8 milioni pz/anno 50%: ricoverati 50%: dimessi 40%: SCA 4 %: SCA

8 Nel 50-60% dei casi l elettrocardiogramma non è diagnostico. Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto subiscono un ricovero inappropriato mentre le dimissioni inappropriate raggiungono il 2-8% dei casi.

9 Definizione dolore toracico: Si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, dalla base del naso all ombelico anteriormente e dalla nuca alla 12 vertebra posteriormente, che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda. 9

10 Eziologia Ischemia miocardica con coronaropatia atero-trombotica trombotica: - Angina Stabile - Sindromi Coronariche Acute (SCA) IMA con ST- (STEMI) IMA Non ST- (NSTEMI) AI 31% Ischemia miocardica in assenza di coronaropatia - Stenosi Aortica - Miocardiopatia Ipertrofica - Insufficienza Aortica Grave - Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva) Altre Patologie Cardiovascolari: Pericardite Acuta Prolasso della Mitrale Dissezione Aortica 1% Embolia Polmonare 2% Patologie non cardiache: Gastroesofagee Mediastiniche Pleuropolmonare (pneumotorace, pleurite, ecc.) Psicogeno (ansia, depressione, psicosi cardiaca) Parietale (nevriti intercostali e radicoliti posteriori, affezioni muscolari, osteoalgie, sindrome dello scaleno anteriore, Herpes Zoster, Costocondrite) 10

11 Maggior accuratezza diagnostica: ridurre del n dei ricoveri, prevenire le dimissioni non appropriate e gravate di outcome negativo, definire la competenza nosologica, utilizzare tecnologie diagnostiche che chiariscono in tempi brevi problemi complessi, possibilità di razionalizzare i flussi di lavoro nel P.S. Riduzione dell errore diagnostico/terapeutico:garanzia di rispetto degli standard di efficacia/efficienza riportati in letteratura, garanzia per l utente di risolvere il problema di salute che lo ha condotto in P.S./D.E.U.,senza ricorrere alla degenza Riduzione del contenzioso: riduzione rischio e responsabilità del singolo Medico, maggior soddisfazione per l utente, comunicazione Servizio-utenza Necessità di poter protrarre l osservazione con impegno concentrato del massimo delle risorse diagnostiche e terapeutiche disponibili: OBI

12 Stratificazione del rischio in PS Anamnesi Es. obiettivo ECG Markers di mionecrosi Diagnostica per immagine ( Rx torace, ecocardiogramma, TC torace, CardioTc,, SPET Miocardica)

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14 Tabella Anamnestica DOLORE Sede ( retrosternale,, precordiale, sottomammario) Tipo (oppressivo ( peso ), bruciore, trafittivi) Irradiazione (no irradiazione; braccio sn, braccio dx, mandibola, interscapolare) Eventi scatenanti Durata ( secondi, <10 min, >10 min) Sensibilità ai nitrati (si, no) Un dolore tipico che dura > 20 minuti rende più probabile una diagnosi di IMA CHEST PAIN SCORE >4 <4 >4: Tipico, ovvero alta probabilità clinica di SCA <4: Atipico, bassa probabilità clinica di SCA SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA Sudorazione Pallore Nausea Lipotimia o sincope Valutare equivalenti anginosi TIMING DEL DOLORE Presente durante la visita in DEA Presente nelle ultime 48 ore Presente nelle ultime due settimane Numero episodi nelle ultime 48 ore versus storia precedente Numero degli episodi nelle ultime 2 settimane L accelerazione della clinica nelle ultime 48 ore indica un rischio elevato Anche modificazioni in un lasso di tempo maggiore delle classiche 48 ore possono indicare un accelerazione PRECEDENTI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA Cardiopatia Ischemica documentata ( si, no) Se si: IMA (annotare l epoca): anno PTCA : anno CABG : anno VASCULOPATIA Ictus Arteriopatia obliterante Insufficienza Renale Pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI Diabete Ipercolesterolemia Ipertensione Fumo Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori - morte improvvisa, infarto del miocardico - in parenti di primo grado) < di 55 anni se di sesso maschile, < 50 anni se di sesso femminile) Il diabete è il fattore di rischio cardiovascolare più importante Il riscontro di familiari affetti da cardiopatia ischemica in età avanzate non è considerato fattore di rischio 14

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16 A completamento deve essere eseguito un esame obiettivo completo, con la finalità di definire il grado di compromissione emodinamica del paziente e ricercare segni aggiuntivi di malattia vascolare che, a) possano incrementare la probabilità già raggiunta che il paziente soffra di un episodio di SCA, b)entrino in diagnosi differenziale con altre patologie cardiovascolari potenzialmente letali e che richiedono un trattamento di emergenza. Tabella esame obiettivo SEGNI DI INSTABILITA EMODINAMICA Terzo o Quarto Tono Rigurgito Mitralico Stasi Polmonare FC > 100 / minuto PA Sistolica < 90 mmhg Saturazione O2 Ricerca di segni di Patologia Vascolare Periferica Polsi Periferici Soffi Vascolari ESAME OBIETTIVO SISTEMA NERVOSO: ricerca di segni di ictus pregresso o recente COLLO: presenza di turgore giugulare TORACE: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti CUORE: validità e ritmicità dei toni - presenza di soffi diversi da quello dovuto a rigurgito mitralico ADDOME: congestione epatica - soffi vascolari Un attento esame obiettivo dà la possibilità di: Valutare più accuratamente il rischio Acquisire elementi per poter formulare diagnosi alternative 16

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18 Ore Ore Con dolore

19 DT in PS: ECG n=193 72% BBS ST sopra 8% N ST sotto 8% 3% 9% T DEA Cuneo, 2000

20 ECG in PS nelle SCA Problemi: angina instabile interpretazione disponibilità precedenti tracciati. Tempo: 10 sec di tracciato (instabilità dell ST nelle SCA) Timing del dolore (durata, tempo di insorgenza)

21 ECG ripetuti/monitoraggio ST (ACEP Clinical Policy, 2000) Evidence Based Standard Il monitoraggio ST o la ripetizione dell ECG ad intervalli preordinati dopo l arrivo in PS consente di identificare un numero maggiore di IMA/AI rispetto all ECG iniziale. La resa maggiore si ottiene nei pazienti a rischio intermedio alto di IMA/AI. Linea Guida Nei pz con DT in PS che presentano ECG non diagnostico e dolore in atto o ricorrente Opzione In tutti i pz con DT in PS e a basso rischio di IMA/AI

22 Chi osservare? ECG negativo Markers di mionecrosi negativi Livello di rischio basso/intermedio

23 TRIAGE La valutazione del dolore toracico inizia al triage infermieristico: ROSSO Segni di instabilità emodinamica in atto Dispnea in atto Profusa sudorazione GIALLO Dolore toracico in atto Segni di instabilità emodinamica pregressa, recente Dispnea riferita Lieve sudorazione Anamnesi per cardiopatia ischemica Fattori di rischio per cardiopatia ischemica VERDE Dolore pregresso senza instabilità emodinamica pregressa Assenza di fattori di rischio Assenza di anamnesi per cardiopatia ischemia Età avanzata 23

24 Nome..Anni.. Cartella n.data Chest Pain Score Localizzazione Punti Restrosternale,, precordiale +3 Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2 Apex -1 Carattere Oppressivo, strappamento, morsa +3 Pesantezza, restringimento +2 Puntorio,, pleuritico, pinzettante -1 Irradiazione Chest Pain Score Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1 Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione algida +2 Risultato: SCORE <4 = dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris SCORE > 4 = dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina 24

25 NURSING IN PRONTO SOCCORSO Quando un paziente con dolore toracico accede in Pronto Soccorso deve essere : fatto accomodare sul lettino di visita, rassicurato, preparato per ECG; sottoposto a rilevazione dei parametri vitali: pressione arteriosa, frequenza cardiaca al polso radiale, frequenza respiratoria; saturazione di Ossigeno temperatura corporea 25

26 L'Ossigenoterapia è indicata in caso di saturazione < 90% ma è accettabile anche per saturazioni superiori. Si può evitare se saturazione >95% L ossigeno viene inizialmente erogato a 4 litri minuto 26

27 GESTIONE DEL DOLORE TORACICO IN PRONTO SOCCORSO Step 1 E il primo anello della catena. Nel triage viene coinvolto il personale infermieristico che con poche, semplici domande inquadra il problema del paziente. In base alle caratteristiche del dolore, all'anamnesi patologica e al fattore tempo del dolore viene assegnato un codice colore che determina i tempi di visita del paziente: Codice rosso: assegnato se instabilità emodinamica evidente Codice giallo: dolore toracico in atto, sospetto per patologie importanti. Codice verde: dolore toracico regredito, non presente al momento della visita. Il codice giallo avrà accesso immediato al box visita. Il codice verde avrà accesso al box visita in tempi brevi, compatibili con il carico di lavoro rapportato però sempre alla richiesta di cure da parte del paziente. Il codice rosso verrà valutato dal medico in tempo reale. OBIETTIVI: Incontro con il personale infermieristico per discutere l approccio del triagista al dolore toracico. 27

28 Step 2 All ingresso nei locali del PS devono essere attuate le prime valutazioni e i primi provvedimenti in tempi rapidi: Il pz viene fatto stendere sul lettino con il torace scoperto (svestito), e vengono, in ordine 1. Valutati ed annotati i parametri vitali 2. ECG che deve essere immediatamente valutato da un medico, 3. Dopo consulto con il medico verrà, al bisogno, somministrato un nitrato ed incannulata una vena.. Se il caso verrà somministrato l ossigeno, eseguiti i prelievi e attaccato il monitor. 4. Verrà eseguita una sommaria anamnesi patologica e farmacologia. 28

29 Step 3 Esame obiettivo Orientamento diagnostico 29

30 Step 4 Prima stratificazione della probabilità di essere di fronte ad un paziente con SCA a rischio (come da allegato). La stratificazione del rischio viene effettuata contemporaneamente alla valutazione della probabilità di angina. 30

31 Step 5 Decisione sul percorso del pz in rapporto alla natura del dolore toracico 31

32 Step 6 Terapia A tutti: M.A.N.O. Se dolore: Nitrati e Morfina Se ipossia: Ossigenoterapia Rischio elevato - medio: ASA, Betabloccante iv., Enoxaparina sc. Basso rischio: : nessuna terapia 32

33 Step 7 in obi Il paziente verrà posto a letto e potrà assumere la posizione seduta s appena asintomatico. Monitorizzazione multiparametrica. I parametri verranno presi ogni ora o ogni 30 minuti nei pazienti i instabili; nei pazienti stabili i parametri potranno essere rilevati ogni 3 ore nelle prime 9 ore di degenza, poi ogni 4-6 ore. Se viene iniziata terapia con Nitrati ev,, la PA verrà controllata ogni 5-10 minuti fino alla stabilizzazione dei valori pressori, poi ogni ora o fino a quando ritenuto necessario. La dieta sarà leggera. Il controllo della diuresi verrà eseguita ogni 12 ore per le prime 24 ore. L'alvo dovrà essere tenuto regolare il più possibile. L'ECG viene eseguito ogni 4 ore nelle prime 12 ore, poi ogni 12 ore e alla comparsa di dolore o aritmie. Alla comparsa di dolore il personale dovrà eseguire l'ecg ancora prima dell'arrivo del medico e potrà somministrare Nitrati sbl., eseguendo un nuovo ECG se la sintomatologia scompare. L'ECG dovrà essere immediatamente visionato dal Medico di Guardia. Verrà rà eseguita, salvo indicazione contraria, determinazione dei Markers di necrosi, come da schema. Obiettivi: : Coinvolgimento del personale nella gestione del dolore toracico 33

34 Utilizzo dei biomarcatori Troponine cardiache T o I Markers di riferimento per la diagnosi di infarto miocardio. Utili nella a valutazione prognostica (Nota Bene: da sola non può guidare la decisione di ammettere il paziente. Tale decisione va presa integrando i dati clinici, l'anamnesi, i fattori di rischio e l'aspetto elettrocardiografico) CK MB Massa Mioglobina E il marcatore di riferimento quando le troponine non sono disponibili, altrimenti non è necessario il suo dosaggio.trova ancora indicazione nella diagnosi di reima precoce. Permette la diagnosi precoce di IMA (se negativa nelle prime 4-6 ore può escludere l IMA). Quando positiva ha valore limitato poiché è scarsamente specifico, inoltre, assai spesso in caso di positività, si associa a troponina già elevata per cui fornisce dati ridondanti. Per queste caratteristiche iche non viene + raccomandato il suo utilizzo. CK totale e CK MB attività LDH SGOT PCR, BNP, NT-proBNP probnp, CD40L, IMA (ischemia modified albumin) Sono considerati biomarcatori obsoleti e quindi da eliminare dal pannello biochimico, a meno che non siano disponibili le troponine o il CK MB massa Biomarcatori obsoleti, non hanno indicazioni nella valutazione del paziente con dolore toracico. Sono ancora oggetto di valutazione e non hanno indicazioni cliniche che definite. 34

35 Elevazione della troponina in assenza di coronariopatia acuta conclamata Trauma ( contusioni. ablazione, pacing,, defibrillatori impiantati, cardioversioni elettriche, biopsie endomiocardiche,, etc.) Scompenso cardiaco congestizio ( acuto e cronico) Valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica ventricolare significativa Ipertensione arteriosa Ipotensione arteriosa, spesso connessa ad aritmie Insufficienza renale Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severa Tossicità da farmaci ( es. adriamicina,, 5-5 fluorouracile) Ipotiroidismo Sindrome di Tako-Tsubo Tsubo o apical balloning Coronarospasmo Malattie infiammatorie ( es. pericarditi r miocardit,estensione miocardica dell endocardite batterica) Elevazione post-angioplastica non complicata Empolia polmonare, ipertensione polmonare severa Sepsi Ustioni ( specie se > 30% BSA) Malattie infiltrative ( es. amiloidosi, emocromatosi,, sarcoidosi, sclerodermia) Malattie neurologiche acute ( stroke ischemico, ESA) Rabdomiolisi Esaurimento vitale 35

36 Radiografia del torace. La radiografia del torace è spesso eseguita e circa un quarto dei pazienti presenta reperti significativi, comprendenti la cardiomegalia, la polmonite e l edema polmonare. Nonostante ciò, non è mai stato valutato il valore della radiografia del torace in pazienti precedentemente definiti a basso rischio per anamnesi ed esame obiettivo pnx pericardite Dissezione aortica 36

37 Ecocardiogramma.1 Questa metodica può evidenziare/escludere anormalità della cinetica segmentaria dei ventricoli in pazienti con dolore toracico. La sua esecuzione non è strettamente necessaria durante e/o immediatamente dopo l episodio, poichè le alterazioni della cinetica segmentaria possono persistere sufficientemente a lungo dopo la risoluzione dei sintomi a causa dello stunning miocardico. La sensibilità dell esame ecocardiografico bidimensionale per l IMA è elevata (93%), ma la specificità è limitata a causa dell inclusione di pazienti con storia pregressa di IMA. L indicazione ad eseguire un ecocardiogramma nei pazienti con dolore toracico resta estremamente eterogenea nella pratica clinica. Nei pazienti a basso rischio, in particolare, secondo alcuni autori non c è indicazione a un ecocardiogramma di routine, mentre per altri è opportuno effettuarlo sempre, entro il periodo di osservazione prima di decidere se ricoverare o dimettere il paziente. In effetti i limiti nella diagnosi di ischemia sono legati a numerosi fattori: a) scarsa sensibilità quando il dolore è cessato o l area interessata è di ridotta estensione; b) asinergie preesistenti; c) esperienza dell operatore.

38 Ecocardiogramma.2 Tuttavia l ecocardiogramma fornisce importanti informazioni per la diagnosi differenziale con altre gravi patologie cardiovascolari ad evoluzione rapidamente fatale come l embolia polmonare e la dissezione aortica o il tamponamento cardiaco e quindi si raccomanda l utilizzo più esteso possibile. L esecuzione di un ecocardiogramma in Pronto Soccorso in tempi rapidi è fortemente auspicato soprattutto nei casi di pazienti con dolore toracico in atto, ECG12D non diagnostico e stato di shock. 38

39 Ecografia e SCA Cibinel GA, Chirillo P, Noussan P, Pasini F, Vittori E 30 pz ( M 13 F 17) età (range ) Dolore Toracico Con St elevato Ecografia pos. Ecografia neg. Ima presente 8 0 Ima assente 1 21 VPP 100% VPN 89% Prevalenza IMA 27%

40 SCINTIGRAFIA MIOCARDICA Studio della perfusione miocardica con tecnica Gated - SPET

41 tecnica di perfusione - DALLA FISIOPATOLOGIA ALLA CLINICA I S C H E M I A + ALTERAZIONI PERFUSIONE ALTERAZIONI METABOLISMO ALTERAZIONI CINETICA ALTERAZIONI ECG DOLORE danno dei miocardiociti = Necrosi

42 disponibilità continua ed immediata immagini di alta qualità SPET dimostrano la perfusione miocardica al momento della somministrazione non quella al momento della scansione Consentono di introdurre un protocollo decisionale analogo a quello per la sospetta embolia polmonare: RICOVERARE? / NON RICOVERARE? Per ridurre le ospedalizzazioni inutili

43 LA SINDROME CORONARICA ACUTA G-SPET MIOCARDICA QUANDO?

44 SINDROME CORONARICA ACUTA radiofarmaco

45 PROBABILITA ELEVATA DI ANGINA INSTABILE BASSA DI ANGINA INSTABILE PROBABILITA INTERMEDIA DI ANGINA INSTABILE radiofarmaco

46 SPET MIOCARDICA IN P.S. CRITERI DI AMMISSIONE 1. Dolore toracico in atto o regredito da meno di 3 ore 2. ECG non diagnostico 3. Marcatori di necrosi miocardica negativi 4. Assenza di pregressa diagnosi di coronaropatia

47 RILEVANZA IN FASE ACUTA E RUOLO PROGNOSTICO DELL MPI Importanza gestionale delle informazioni ottenute con MPI in fase acuta Elevato valore predittivo negativo nell escludere eventi cardiaci importanti (follow( up a 18 mesi) SPECT in diagnosi di CAD sensibilità 100%; specificità 92% val. prognostico 100% val. prognostico + 90% Varetto, Cantalupi JACC 1993

48 Test Ergometrico Indicazione e controindicazioni all esecuzione del test ergometrico nell ambito clinico dei pazienti con dolore toracico acuto. Requisiti necessari per l esecuzione di Test Ergometrico nel Dipartimento di Emergenza- Urgenza. 2 prelievi di biomarcatori di necrosi cardiaca che risultino nei limiti L ECG12D all ingresso e subito prima del test ergometrico non devono presentare modificazioni sostanziali Assenza di alterazioni dell ECG (es( BBSn o ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico) che possano precludere una accurata valutazione delle modificazione e della ripolarizzazione ventricolare indotte dal test Assenza di dolore toracico durante l osservazione Controindicazioni alla esecuzione di Test Ergometrico nel Dipartimento imento di Emergenza- Urgenza. Nuove alterazioni, o in evoluzione, dell ECG12D a riposo Alterazioni dei biomarcatori di necrosi miocardica durante il periodo di osservazione Incapacità di eseguire l esercizio (es. anziani con comorbità che rendono inadeguato l esecuzione di esercizio fisico; ECG12D pre-test alterato per azione farmacologia, ipertrofia ventricolare, blocco co di branca sinistra, pregressa necrosi miocardica. Dolore toracico persistente od in peggioramento dal momento del l ricovero al momento dell esecuzione del test Profilo di rischio basale del paziente tale da indicare come imminente i e più utile un esame coronarografico 48

49 TDS RISCHI E CONTROINDICAZIONI Secondol'American Heart Association Controindicazioni all'esercizio assolute infarto miocardico da meno di 48 ore angina instabile aritmie sintomatiche non controllate stenosi aortica grave o sintomatica scompenso cardiaco non controllato embolia o infarto polmonare miocardite o pericardite acuta aneurisma aortico dissecante relative stenosi del tronco coronarico sinistro stenosi valvolari moderate ipertensione arteriosa grave anomalie elettrolitiche tachiaritmie o bradiaritmie miocardiopatia ipertrofica o altre ostruzioni aortiche incapacità fisica o psichica ad effettuare il test blocco atrioventricolare di alto grado 49

50 Diagnosi (ECG12D + biomarcatori 1) ST-T T elevato persistente, BBSn di nuova insorgenza Percorsi sanitari consigliati Probabilità di SCA Molto alta (SCA/STEMI) Percorso/azioni consigliate Attivazione percorso riperfusione vaso responsabile dell IMA secondo PDT locale: Ricovero in UTIC 1) ST slivellato transitorio, ST slivellato,, T negative 2) Elevazione tipica delle Troponine al prelievo basale (T o I) 1) ECG12D normale/non diagnostico* (* (* Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione, BBSn,, presenza di ritmo da pacemaker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS; vedi sezione ECG12D per dettagli) 2) Assenza di elevazione della troponina al prelievo basale Molto alta (SCA/NSTEMI/AI) Alta/intermedia 1) Alta: -CPS > 4 con Anamnesi positiva per Coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS > 4 con 1 dei seguenti elementi: età >70 anni, diabete mellito, Patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile 2) Intermedia: -CPS <4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS >4 4 senza nessuno seguenti elementi: età >70 anni, diabete mellito,patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile Ricovero in Cardiologia e, in presenza di instabilità emodinamica, eventuale attivazione del Laboratorio di Emodinamica per coronarografia + eventuale rivascolarizzazione urgente Attivazione PDT con osservazione in OBI (minimo 12 ore con ECG12D seriato o monitoraggio continuo, dosaggio troponina almeno 3 prelievi Se, durante l osservazione, positivizzazione dell ECG12D e/o della troponina,, percorso come per NSTEMI/AI con terapia secondo protocollo concordato dai responsabili PDT se ricovero in Medicina d Urgenza prima del trasferimento in Cardiologia. A A completamento del percorso attivazione consulenza cardiologica per programmare eventuale valutazione con tests provocativi/imaging imaging 50

51 In regime di ricovero o post-dimissione (come concordato da PDT locale). Durante periodo di osservazione e fino all esecuzione dell eventuale test provocativo/imaging imaging trattamento farmacologico con ASA 1) ECG12D normale/non diagnostico* (* (* Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione, BBSn,, presenza di ritmo da pacemaker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS; 2) Assenza di elevazione della troponina al prelievo basale Bassa CPS <4 Età <70 anni Recente uso di cocaina Attivazione PDT con periodo di osservazione di almeno ore in PS o OBI ed almeno 2 valutazioni della Troponina. Se, durante l osservazione, positivizzazione dell ECG12D e/o della troponina,, percorso come per NSTEMI/AI con terapia secondo protocollo concordato responsabili PDT se ricovero in Medicina d Urgenza prima del trasferimento in Cardiologia. Dimissione dal PS. Programmazione degli eventuali test provocativi/imaging imaging secondo tempi concordati dal PDT locale. Terapia: aspirina, se non controindicata, finoall esecuzionedell eventualetest provocativo imaging. 51

52 Triage (sl.n.10) +P.V. CPS (sl. n.12) Anamnesi (sl.n.14) E.O. (sl.n.15) ECG (sl.n.33) Probabilità bassa Probabilità alta/intermedia Probabilità molto alta di SCA ECG neg CPS < 4 Trop.I neg. Recente uso di cocaina alta intermedia ST persistente STEMI NSTEMI AI OBI Ricerca altre cause CPS >4 + F.R. Dimisione se possibile Obi TDS pre dimissione CPS <4 + F.R. OBI TDS ENTRO 72 ORE Riperfusione Ricovero UTIC ST Transitoria Elevazione tipica TROP.I Ricovero in cardiologi 52 a

53 OBI Casistica PSA Lagonegro TOTALE

54 OBI 2009: 1974 PAZIENTI OBI 2009/1 974 d.t in Obi d.t. in Obi 363 dim 323 ric tot sca 100 ric sca dopo Obi 40 Obi per D.T: 18% Ricoverati: 11.01%

55 Tds in P.S D.T.in Obi 363 TDS tds 44 neg 40 dubbi 3 pos 1

56 CONCLUSIONI L Obi IN P.S. rappresenta un utile strumento a disposizione del Medico di P.S. in quanto : Riduce il numero di ricoveri impropri Consente una migliore definizione diagnostica del paziente con D.T. Riduce il rischio di malpractice

57 CONCLUSIONI Il modello dell OBI nella gestione del dolore toracico è già operativo in molte realtà italiane I dati disponibili hanno dimostrato l efficacia e la sicurezza delle esperienza nazionali L OBI si pone come piattaforma ideale per lo sviluppo della cooperazione tra diverse competenze anche nella gestione del dolore toracico

58 OBI Soddisfazione Qualificazione Ottimizzazione