UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MACERATA ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE CORSO DI DOTTORATO DI RICERCA IN MEDICINA LEGALE, TOSSICOLOGIA FORENSE E MALPRACTICE

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MACERATA ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE CORSO DI DOTTORATO DI RICERCA IN MEDICINA LEGALE, TOSSICOLOGIA FORENSE E MALPRACTICE CICLO XXIV TITOLO DELLA TESI LA RESPONSABILITA' PROFESSIONALE NELLE PROFESSIONI SANITARIE TUTOR Chiar.mo Prof. Mariano Cingolani DOTTORANDO Dott.ssa Alessia Arseni COORDINATORE Chiar.mo Prof. Daniele Rodriguez ANNO 2013

2 INDICE Pag. PRESENTAZIONE ED OBIETTIVI DELLA TESI 1 Capitolo1. ASPETTI GENERALI 3 1. Le professioni sanitarie di interesse 3 2. Il concetto di responsabilità 7 3. La responsabilità giuridica Responsabilità deontologica Responsabilità etica 18 Capitolo 2. LA RESPONSABILITÀ E LE NORME DISCIPLINANTI L ESERCIZIO DELLA PROFESSIONALE 1. La responsabilità nei profili professionali Un aspetto particolare del profilo professionale degli infermieri La legge n. 42 del 1999: il superamento dell ausiliarietà e del controllo da parte del medico La legge 42 del 1999: il riconoscimento della responsabilità La legge 251 del 2000: l autonomia come completamento della responsabilità Altre fonti normative in tema di responsabilità Le direttive europee come fattore di confusione 46 Capitolo 3. RESPONSABILITÀ E CODICI DEONTOLOGICI 1. Codificazione deontologica recente e riconoscimento nella produzione legislativa coeva Codici deontologici e colpa professionale specifica La responsabilità nei codici deontologici: aspetti generali Quale responsabilità nei codici deontologici? Responsabilità e codice deontologico dell infermiere Responsabilità e deontologia: innovazioni concettuali nel codice deontologico dell infermiere 88 Capitolo 4. RESPONSABILITÀ E CODICE PENALI 1. Responsabilità penale: sinossi dei delitti possibili nel corso dell attività professionale Responsabilità professionale e delitti colposi Lesioni personali colpose Omicidio colposo La condotta Il nesso di causalità materiale Responsabilità professionale e delitti dolosi Le qualifiche giuridiche del professionista sanitario Omissione di soccorso Rifiuto di atti di ufficio; omissione Abusivo esercizio di professione 110

3 Capitolo 5. GIURISPRUDENZA IN TEMA DI RESPONSABILITÀ DEGLI ESERCENTI ALCUNE PROFESSIONI SANITARIE 5.1. L interesse del tema Giurisprudenza in tema di responsabilità dell infermiere Fonti normative specifiche per esercizio della professione Lesioni personali colpose, omicidio colposo e interruzione colposa della gravidanza in relazione a carenze nella presa in carico nell ambito dell assistenza infermieristica Lesioni personali colpose ed omicidio colposo in relazione a smarrimento di corpi estranei in corso di intervento chirurgico Lesioni personali colpose ed omicidio colposo in relazione a incidenti vari Lesioni personali colpose ed omicidio colposo in relazione a errata somministrazione di farmaci Esercizio abusivo della professione Omissione rifiuto di atti d ufficio Giurisprudenza in tema di responsabilità dell ostetrica Fonti normative specifiche per l esercizio della professione Lesioni personali colpose, omicidio colposo in relazione alla omissione nella presa in carico Omicidio colposo a carico del nascituro in relazione a carenze nella presa in carico Lesioni personali colpose e danno biologico in relazione a omissioni nella presa in carico Omicidio colposo in relazione a errori nella somministrazione di farmaci Giurisprudenza in tema di responsabilità del fisioterapista Fonti normative specifiche per l esercizio della professione Lesioni personali colpose, in relazione a errori nell ambito della professione Esercizio della professione di fisioterapista Esercizio abusivo di professione 199 Capitolo 6. RESPONSABILITA E GESTINE DEL RISCHIO CLINICO Riferimenti normativi italiani Il rischio clinico e l errore Le fasi della gestione del rischio clinico: metodi e strumenti per l identificazione e l analisi di rischio Strumenti di identificazione del rischio Strumenti di analisi del rischio FMEA ( Fairlure Mode and Effect Analysis) e FMECA Root Cause Analysis (RCA) AUDIT Il trattamento e il monitoraggio dei rischi 217

4 4. Il ruolo del personale sanitario non medico nella prevenzione del rischio Il ruolo del coordinatore in un programma di miglioramento della qualità Le azioni di governance del coordinatore e le sue responsabilità La gestione degli eventi critici e l adozione di strategie di correzione L implementazione delle linee guida La gestione dell attività formativa Gestione e sviluppo delle competenze degli operatori La gestione del rischio clinico è un sistema di deresponsabilizzazione? 228 CONCLUSIONI 230 BIBLIOGRAFIA 234

5 PRESENTAZIONE ED OBIETTIVI DELLA TESI Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un forte cambiamento normativo che ha interessato l esercizio delle professioni sanitarie iniziato con il riordino della disciplina nel 1992 (DLG 502/92) e che ha condotto a cambiamenti sia nella formazione universitaria che nell attività professionale, dando vita ad un nuovo sistema di professionisti sanitari infermieri, tecnici e della riabilitazione. La nuova formazione e la ridefinizione delle competenze e della autonomia, formulate secondo la logica dei profili e non più per compiti esecutivi, hanno tracciato questo nuovo sistema di professioni sanitarie disciplinate dal D.Lgs. 502 e norme collegate che formano l oggetto della presente tesi. Il lavoro è finalizzato a valutare se sia nata una responsabilità che prima non esisteva e se ora vi sia una diversa connotazione della responsabilità rispetto al sistema precedente. Si è assistito, in questi anni, ad un processo di evoluzione e crescita delle professioni sanitarie con acquisizioni specifiche delle competenze e con esso si definisce anche l abito di responsabilità con un duplice significato: da un lato, quello di attitudine ad essere chiamati a rispondere all autorità per una condotta professionale riprovevole, dall altro lato, quello di impegno per mantenere un comportamento congruo e corretto, in cui i presupposti scientifici, i valori etici, le regole deontologiche e le norme ne fondano le basi. Fare chiarezza sul significato, sulle regole di funzionamento, sui contenuti e sugli obiettivi nella diversa applicazione pratica di etica, deontologia e diritto è fondamentale per impostare una discussione rigorosa, non inquinata da fattori di confusione per la contaminazione con contenuti provenienti, insieme ed in modo indifferenziato, da fonti diverse, pertanto, nei capitoli che seguono sono presentate le norme specificamente attinenti l esercizio delle professioni sanitarie, con particolare riferimento a quelle che più recentemente hanno introdotto il concetto di responsabilità; le norme di carattere generale, contenute nel codice penale, che delineano una parte del sistema di tutela 1

6 sociale del cittadino a fronte di condotte incongrue da parte del professionista; verrà quindi esaminata la casistica giurisprudenziale disponibile, da intendere come pratica attuazione degli strumenti di tutela sociale a fronte di condotte incongrue, con particolare riguardo ad alcuni professionisti maggiormente coinvolti, infermiere, ostetrica e fisioterapista. Infine, come evoluzione culturale, dell imparare dall errore, in una logica di miglioramento della qualità e delle prestazioni erogate a tutela del cittadino, saranno illustrati i principi ispiratori del sistema del clinical risk management con le eventuali ripercussioni sulle competenze dei professionisti sanitari e le ricadute nelle specifiche responsabilità. 2

7 CAPITOLO 1 ASPETTI GENERALI 1. Le professioni sanitarie di interesse Con R.D. 27 luglio 1934, n era approvato il Testo unico delle leggi sanitarie. Il titolo II, dedicato all «Esercizio delle professioni e delle arti sanitarie e di attività soggette a vigilanza sanitaria», formalizzava rigidamente un sistema gerarchico degli operatori sanitari, che si è mantenuto, in parte ingarbugliato, in parte lacunoso, in parte contraddittorio, fino all ultima decade del ventesimo secolo. Questo sistema è stato investito da un processo di cambiamento, il cui punto focale può essere considerato il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art.1 della legge 23 ottobre 1992, n Infatti, il comma 3 dell art. 6 del D.Lgs. 502 introduceva una nuova disciplina globale, dettando indicazioni per la formazione universitaria del «personale sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione» e precisando in particolare che «il Ministro della sanità individua con proprio decreto le figure professionali da formare ed i relativi profili». È questo nuovo sistema di professioni sanitarie infermieristiche, tecniche e della riabilitazione novellamente disciplinate dal D.Lgs. 502 e norme collegate che forma oggetto della presente tesi, proprio perché con le nuove modalità di formazione non più basata esclusivamente sulle risorse del servizio sanitario nazionale ma riferita anche alla esperienza universitaria e con la ridefinizione o, secondo le professioni, la definizione delle competenze secondo la logica dei profili, per aree funzionali e non per compiti esecutivi, occorre valutare se sia nata una responsabilità che prima non esisteva o se ora vi sia una diversa connotazione della responsabilità rispetto al sistema precedente. L uso della locuzione professioni sanitarie è, pertanto, adottato nella tesi per caratterizzare le professioni sanitarie cui si riferisce il comma 3 dell art. 6 del D.Lgs. 502, specificamente caratterizzate da un elemento unificatore di 3

8 carattere normativo che è dato dal fatto che il loro esercizio è disciplinato da un profilo approvato con apposito decreto ministeriale. In tabella 1.1 è riportato uno schema riassuntivo, che tiene conto di alcune norme sopravvenute al D.Lgs. 502 e delle quali si darà conto successivamente, in particolare nel capitolo 2. Tabella 1.1 Le professioni sanitarie di cui comma 3 dell art. 6 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art.1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, raggruppate per aree, secondo le indicazioni della legge 10 agosto 2000, n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica Area Professione Decreto ministeriale di approvazione del profilo professionale infermiere D.M. 14 settembre 1994, n. 739 infermieristicoostetrica ostetrica/o D.M. 14 settembre 1994, n. 740 infermiere pediatrico D.M. 17 gennaio 1997, n. 70 riabilitazione tecnicodiagnostica tecnico assistenziale tecnica della prevenzione educatore professionale D.M. 8 ottobre 1998, n. 520 fisioterapista D.M. 14 settembre 1994, n. 741 logopedista D.M. 14 settembre 1994, n. 742 ortottista-assistente di D.M. 14 settembre 1994, n. 743 oftalmologia podologo D.M. 14 settembre 1994, n. 666 terapista della neuro e D.M. 17 gennaio 1997, n. 56 psicomotricità dell età evolutiva terapista occupazionale D.M. 17 gennaio 1997, n. 136 tecnico della riabilitazione D.M. 29 marzo 2001, n. 182 psichiatrica tecnico audiometrista D.M. 14 settembre 1994, n. 667 tecnico di neurofisiopatologia D.M. 15 marzo 1995, n. 183 tecnico sanitario di laboratorio D.M. 14 settembre 1994, n. 745 biomedico tecnico sanitario di radiologia D.M. 14 settembre 1994, n. 746 medica dietista D.M. 14 settembre 1994, n. 744 igienista dentale D.M. 15 marzo 1999, n. 137 tecnico audioprotesista D.M. 14 settembre 1994, n. 668 tecnico ortopedico D.M. 14 settembre 1994, n. 665 tecnico della fisiopatologia D.M. 27 luglio 1998, n. 316 cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare assistente sanitario D.M. 17 gennaio 1997, n. 69 tecnico della prevenzione D.M. 17 gennaio 1997, n. 58 nell ambiente e nei luoghi di lavoro 4

9 Dei profili professionali, si discuterà ancora nel capitolo 2. Qui conviene aggiungere qualche ulteriore puntualizzazione circa la formazione universitaria. Il processo di cambiamento relativo alle professioni sanitarie era già iniziato con la legge 19 novembre 1990, n. 341 Riforma degli ordinamenti didattici universitari. L art. 1 descrive i titoli che le università rilasciano: diploma universitario; diploma di laurea; diploma di specializzazione; dottorato di ricerca. L art. 7 prevede, in prospettiva, la soppressione delle scuole dirette a fini speciali e/o la loro la trasformazione in corsi di diploma universitario. Il primo ordinamento di corso di diploma universitario è quello in Scienze infermieristiche, riportato nella tabella XXXIX ter, di cui al D.M. 2 dicembre Coesistono tuttavia le tradizionali scuole per infermieri professionali, che operano in ambito regionale, rilasciando diplomi che conservano integro il loro valore abilitante ai fini dell esercizio professionale. Le scuole regionali sono una sorta di canale formativo parallelo al corso di diploma universitario. Gli ordinamenti delle altre professioni sanitarie sono riportati nel decreto del ministero dell università e della ricerca scientifica e tecnologica [MURST] 24 luglio Il D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni sancisce il passaggio esclusivamente alla formazione universitaria. Tra il 1994 e il 1998 le Regioni stipulano i protocolli d intesa con le Università, che diventano così l unico canale di accesso per la formazione delle professioni sanitarie ausiliarie. Il decreto MURST 3 novembre 1999, n. 509 Regolamento recante norme concernenti l autonomia didattica degli atenei determina, fra l altro, la tipologia dei titoli di studio rilasciati dalle università, ai sensi dell articolo 17, comma 95, della legge 15 maggio 1997, n. 127 e successive modificazioni e integrazioni. In base all art. 3 del D.M. n. 509/1999 le università rilasciano, al termine dei rispettivi corsi, titoli di primo e di secondo livello: laurea e laurea specialistica. Il corso di laurea ha l obiettivo di fornire adeguata padronanza di metodi e contenuti scientifici generali, nonché acquisizione di specifiche 5

10 conoscenze professionali. Il corso di laurea specialistica punta ad una formazione di livello avanzato per l esercizio di attività di elevata qualificazione in ambiti specifici. Nascono così le lauree, cosiddette triennali, delle professioni sanitarie. Il percorso della laurea specialistica prosegue con il decreto MURST del 2 aprile 2001, che definisce le competenze dei laureati specialisti, i quali possiedono «una formazione professionale avanzata per intervenire con elevate competenze nei processi assistenziali, gestionali, formativi e di ricerca» e «sono in grado di esprimere competenze avanzate di tipo assistenziale, organizzativo, gestionale, di ricerca in risposta ai problemi prioritari di salute della popolazione e ai problemi di qualità dei servizi». Queste competenze sono il riconoscimento dell evoluzione del processo di crescita del ruolo e delle funzioni delle professioni sanitarie maturato negli anni. Nel 2003 Consiglio universitario nazionale elabora uno schema di ordinamento didattico per le singole classi specialistiche anche delle professioni sanitarie per garantire uniformità nella formazione specialistica sul territorio nazionale. Nel 2004 il ministero dell istruzione, dell università e della ricerca [MIUR] con decreto del 9 luglio 2004 fissa le modalità e i contenuti delle prove di ammissione alle lauree specialistiche delle professioni sanitarie e con i decreti del 27 luglio 2004 e del 1 ottobre 2004 stabilisce i posti disponibili per le immatricolazioni. Nell anno accademico 2004/05, sono attivati i primi corsi di laurea specialistica delle scienze delle professioni sanitarie in varie università italiane. Il decreto MIUR 22 ottobre 2004, n. 270, art. 3, modifica la denominazione da corso di laurea specialistica in «corso di laurea magistrale» (comma 1 ) e introduce una indicazione profondamente innovativa rispetto al decreto MURST del 2 aprile 2001, cioè che «il corso di laurea magistrale ha l'obiettivo di fornire allo studente una formazione di livello avanzato per l'esercizio di attività di elevata qualificazione in ambiti specifici» (comma 6 ). 6

11 2. Il concetto di responsabilità Il sostantivo responsabilità ha sia in termini generali sia con riferimento all esercizio di una professione sanitaria un duplice significato: da un lato, quello di attitudine ad essere chiamati a rispondere all autorità per una condotta professionale riprovevole, dall altro lato, quello di impegno per mantenere un comportamento congruo e corretto. Il primo di questi due aspetti della responsabilità corrisponde ad un concetto che può essere collocato in un ottica negativa, perché si è chiamati a rispondere, quando ormai l errore o l omissione è stato commesso, in contrapposizione all ottica positiva del secondo aspetto, quello dell essere responsabili, dell assumersi cioè le responsabilità che l esercizio professionale comporta. In tabella 1.2 è riportato uno schema riassuntivo. Tabella L'ambivalenza del termine responsabilità Ottica negativa Ottica positiva rendere conto del proprio operato davanti ad autorità giudicante; colpevolezza coscienza dell impegno che comporta lo svolgimento di un incarico valutazione da parte di un giudicante ex post impegno dell'operatore sanitario ex ante Questi due aspetti della responsabilità non sono un alternativa semantica fine a se stessa o di mero rilievo retorico; costituiscono piuttosto i principi basilari di due stili di agire professionale, schematizzabili come in tabella 1.3. La colonna di sinistra riporta i principi del professionista sanitario che ispira la propria condotta alla coscienza della propria responsabilità; quella di destra i principi corrispondentemente alternativi ai quali finisce per attenersi il professionista che opera facendosi guidare dal timore di poter essere chiamato a render conto delle proprie azioni davanti ad un giudice. 7

12 Tabella Ottiche della responsabilità e rispettivi principi ispiratori della condotta professionale Ottica negativa Connessi principi ispiratori della condotta professionale obiettivo: prevenzione di sanzioni per il professionista centralità del professionista sentenze della magistratura come guida per l esercizio professionale ed appiattimento della cultura scientifica professione espletata in chiave difensiva e conseguenti possibili danni alla persona da omesso intervento qualificato esasperazione degli aspetti formali Ottica positiva Connessi principi ispiratori della condotta professionale obiettivo: tutela della salute della persona centralità della persona prove di efficacia e conoscenze scientifiche aggiornate come guida per l esercizio professionale professione ispirata alla solidarietà con la persona valorizzazione degli aspetti sostanziali In tema di responsabilità nell esercizio professionale, dal punto di vista generale, è stato osservato che il termine professione, stando all etimologia, ha un significato sostanzialmente identico a quello di responsabilità. Infatti: - professione deriva dal latino professio che a sua volta origina dal verbo profiteor che significa confessare ad alta voce o pubblicamente, proclamare, promettere; - responsabilità è riconducibile al verbo rispondere proveniente dal latino spondeo, che ha come primo significato l assumere un impegno solenne a carattere religioso. Professione e responsabilità sono dunque componenti strutturali dell identità dell operatore e sono da interpretare come ineludibile dichiarazione di assunzione di impegno nei confronti della persona. Considerato il peculiare significato che, in relazione all esercizio della professione, assume il termine responsabilità inteso in senso positivo, è da indicare quali siano i principi ai quali riferirsi per raggiungere l obiettivo dell essere responsabili nella condotta professionale. 8

13 In genere, la condotta professionalmente responsabile discende dal rispetto di quanto indicato nei quattro punti seguenti: 1) presupposti scientifici delle attività e delle funzioni proprie della professione; 2) valori etici condivisi ed indicazioni che derivano dalla coscienza personale; 3) regole della codificazione deontologica; 4) norme di legge che disciplinano la professione. In merito ad 1), è sufficiente ricordare che è da tutti condiviso e raccomandato il principio di erogare interventi basati sulle prove di efficacia e sulla ricerca scientifica. I punti 2), 3) e 4) sono presentati nei paragrafi seguenti ed ampliati nei capitoli successivi. È fondamentale intendersi sugli aspetti della responsabilità, che si strutturano in modo diversificato rispetto alle fonti di cui ai tre punti appena citati, fonti che corrispondono, in strema sintesi, ai tre termini etica, deontologia e diritto, ciascuno dei quali esprime concetti complessi e si caratterizza per presupposti e contenuti rispettivamente diversi. La definizione e la precisazione di ciascuno di questi termini ha rilievo, posto che sono di uso corrente proprio per individuare gli ambiti di riferimento entro i quali prendere in considerazione la congruità delle condotte professionali, con gli obiettivi alternativi sia di individuare i principi cui riferirsi nell eventualità di scelte difficili in situazioni problematiche, sia di giudicare l operato professionale in caso di errore od omissione. Etica, deontologia e diritto hanno contenuti in parte propri, ed in parte compresi in un area condivisa; può trattarsi di aspetti di carattere generale, relativi alla tutela della vita, della salute, della libertà, dell autonomia, della giustizia, o di questioni particolari inerenti ad ambiti specifici, quali, per esempio, fecondazione assistita, aborto, sperimentazione, informazione all assistito, autodeterminazione, direttive anticipate, riservatezza, eutanasia. Nessuna delle tre, dunque, si può differenziare, rispetto alle altre, per la tipicità dei contenuti. Etica, deontologia e diritto si caratterizzano piuttosto, sotto il profilo scientifico, per la peculiarità non solo della ricerca ma anche, nella 9

14 pratica clinica, della metodologia di approccio alla casistica, sia in relazione ai processi logici applicati sia per gli obiettivi. Fare chiarezza sul significato, sulle regole di funzionamento, sui contenuti e sugli obiettivi nella diversa applicazione pratica di etica, deontologia e diritto è fondamentale per impostare una discussione rigorosa, non inquinata da fattori di confusione per la contaminazione con contenuti provenienti, insieme ed in modo indifferenziato, da fonti diverse. Questa stessa chiarezza può contribuire anche a porre in risalto aspetti sovrapponibili nei diversi ambiti, ancorché espressi con linguaggio dissimile e scaturenti da presupposti diversi. La medicina legale quando interviene in queste situazioni si caratterizza per il fatto di trovarsi ad operare ponendo spesso a confronto fra i principi etici, le indicazioni delle codificazioni deontologiche e le norme di legge. 3. La responsabilità giuridica Come osservato nel paragrafo 1.3, fra le fonti alle quali riferirsi per raggiungere l obiettivo dell essere responsabili nella condotta professionale vanno incluse le pertinenti norme di legge. Nell ambito del diritto è compreso il complesso di norme, raccolte in un sistema organico, dettate e imposte ai cittadini, per regolarne le condotte. Il diritto è volto a garantire l ordine sociale, disciplinando i rapporti tra i membri di una collettività in un determinato momento storico. Il campo delle norme di legge di possibile riferimento è in verità vastissimo. L ordinamento legale riguarda aspetti generali e assume caratteri peculiari in relazione all esercizio delle professioni sanitarie. Il professionista sanitario è vincolato sia agli aspetti generali della legge, in quanto prima che professionista egli è cittadino, sia a quelli speciali che, proprio per la tutela che il professionista è chiamato a garantire ad altre persone, comportano incombenze specifiche, che tendono ad incrementare quelle generali. Le norme generali sono uguali per tutti, mentre quelle particolari, disciplinanti nello specifico l esercizio professionale, focalizzano una condotta 10

15 più pregnante e qualificata da parte del professionista, nel rispetto dei principi generali di riferimento. L esistenza di norme di legge specifiche per i professionisti sanitari non significa che essi siano esentati dal rispettare anche le norme che li riguardano come cittadini. Certo non tutte le parti del diritto hanno interesse per la discussione della responsabilità dei professionisti sanitari in quanto tali, ma solo quelle che concernono l esercizio della professione ed il sistema di tutela sanitaria e sociale del cittadino, cui il professionista è chiamato a collaborare. Queste valutazioni hanno suggerito di sviluppare la trattazione della responsabilità giuridica secondo la seguente impostazione. Nel capitolo 2 sono presentate le norme specificamente attinenti l esercizio delle professioni sanitarie, con particolare riferimento a quelle che più recentemente hanno introdotto il concetto di responsabilità; nel capitolo 4 sono considerate le norme di carattere generale, contenute nel codice penale, che delineano una parte del sistema di tutela sociale del cittadino a fronte di condotte incongrue da parte del professionista; nel capitolo 5, è commentata la casistica giurisprudenziale disponibile, da intendere come pratica attuazione degli strumenti di tutela sociale a fronte di condotte incongrue. Va da sé che una siffatta impostazione non può essere ritenuta di adeguata tutela del cittadino, sicché nel conclusivo capitolo 6 sono illustrati i principi ispiratori del sistema del clinical risk management. 4. Responsabilità deontologica Come osservato nel paragrafo 1.3, fra le fonti alle quali riferirsi per raggiungere l obiettivo della condotta professionale responsabile, vanno incluse anche le regole della codificazione deontologica. Da tempo è radicata la concezione dell esistenza di una deontologia caratterizzante ogni singola professione o attività umana, pur se è innegabile che i principi fondanti e le regole essenziali di qualsiasi codificazione 11

16 deontologica non possano non essere sovrapponibili ed assimilabili a quelli che incombono a qualsiasi cittadino. Si può dunque, in prima istanza, indicare la deontologia come il complesso dei doveri che informano la condotta del cittadino in genere, nonché, con riferimento al campo di interesse della presente tesi, la condotta di chi esercita una professione ed una professione sanitaria in particolare. In relazione alle professioni sanitarie, la deontologia può essere definita come il complesso dei doveri ai quali ispirare la propria attività professionale (ma anche la propria vita extraprofessionale) nella generalità dei casi e in alcune specifiche circostanze, nei rapporti con le persone assistite, con i cittadini in genere, con colleghi della propria o di altre professioni sanitarie, con il collegio o l associazione professionale di riferimento, con le strutture sanitarie in cui si opera, con la società in genere. Il termine deontologia fu inventato da Jeremy Bentham, giurista e filosofo, nato a Londra nel 1748 ed ivi deceduto nel Il neologismo nella corrispondente versione inglese compare nel titolo del saggio pubblicato in due volumi dopo la sua morte da John Bowring nel 1834: Deontology or the Science of Morality. Bentham spiega in questo testo di usare il termine deontologia per la sola ragione che non esiste, nella parte originaria della lingua inglese, una singola parola con la quale si possa esprimere lo stesso significato. Egli indica in particolare che: Per deontologia intesa nel senso più ampio, si intende quel settore dell arte e scienza che ha per suo oggetto il fare in ogni occasione ciò che è giusto e conveniente fare. Precisa inoltre: Il compito della deontologia consiste principalmente nella distribuzione degli obblighi: nel segnare sul campo dell azione i luoghi nei quali si può ritenere convenientemente che sorga un obbligo; e, in caso di conflitto fra obblighi derivanti da fonti diverse, nello stabilire quale debba ottenere la preferenza e quale debba rinunciarvi. Gli 12

17 uomini hanno bisogno di venire informati degli obblighi che gravano su di loro. È dunque possibile puntualizzare che il termine deontologia : 1. è stato coniato a tavolino e quindi, come tale, è privo di radici storiche; è elemento costitutivo del pensiero di un filosofo e pertanto rappresenta un paradigma, un idea di riferimento, piuttosto che la presa d atto di una tradizione o l espressione di una cultura; 2. deriva dal greco e per la precisione da δέον [dèon], che significa dovere, e λόγος [lògos], che vuol dire discorso ; 3. non è considerato dal filosofo in relazione all esercizio di una qualsiasi delle professioni sanitarie all epoca esistenti (il sostantivo deontologia fu comunque, col tempo, recepito per definire l insieme delle regole doverose per il corretto esercizio di una data professione ed introdotto anche in Italia, in ambito medico prima e delle altre professioni sanitarie poi, per essere inserito nel titolo delle proprie codificazioni scritte delle norme comportamentali disciplinanti l attività professionale.); 3. si è rapidamente diffuso, nelle varie traduzioni, tutte rispettose della terminologia greca da cui è stato fatto nascere. Fra tali doveri individuati dalla deontologia possono essere compresi sia quelli legali, sia quelli di carattere etico, sia, soprattutto per quanto riguarda i professionisti, quelli previsti da un apposita codificazione curata dall associazione di appartenenza dei professionisti stessi. Secondo questa impostazione onnicomprensiva, varie sono dunque le fonti della deontologia per il professionista: in altre parole, sempre secondo questa impostazione, le norme della deontologia in parte scaturiscono dalla filosofia morale e in parte dal diritto; la deontologia può essere, inoltre, autonomamente codificata dall organo professionale, il quale, comunque, si ispira ai principi morali, e tiene conto delle norme di legge (discostandosene solo in qualche circostanza particolare, in nome di un principio etico ritenuto superiore al bene 13

18 tutelato dalla legge), senza comunque doversi necessariamente appiattire su di essa. Chi usa il termine deontologia in ambito professionale non lo riferisce al complesso dei doveri scaturenti dall insieme delle tre fonti di cui si è detto, avendo piuttosto l idea che la fonte sia unica, una sola delle tre fonti citate, cioè la apposita codificazione scritta elaborata in ambito professionale. Ricapitolando e semplificando, il termine deontologia può essere usato in modo più o meno estensivo, globalmente comprendente tutte le regole comportanti doveri qualunque ne sia la fonte o, più specificamente, riferito alle norme stabilite, di volta in volta, dal codice deontologico della professione di interesse. In sintesi, si fronteggiano due concezioni di deontologia in relazione alle fonti: I. quella costituita dall insieme delle norme etiche, giuridiche nonché, ove codificate, deontologiche; II. quella rappresentata solo e soltanto alla deontologia codificata in ambito professionale. La prima accezione del termine crea commistione concettuale fra etica, deontologia e diritto; si impone pertanto la necessità di chiarire il valore delle norme rispettivamente etiche, giuridiche e del codice deontologico. La seconda accezione evita qualunque confusione fra etica, diritto e deontologia, ma può essere considerata eccessivamente limitativa, postulando come non attinenti alla deontologia norme che è doveroso rispettare, ma che non provengono dal codice di deontologia. È innegabile che sussista un complesso di doveri di carattere etico, così come sussiste analogo complesso di doveri desumibile dalle norme di legge o da quelle di un codice deontologico: vi sono cioè varie fonti della deontologia. Stante l evidenza di questa osservazione, la questione non è affermare la prevalenza dell una o dell altra fonte, ma stabilire, semplicemente, quella che si intende prendere in considerazione. Posto che i doveri etici e quelli giuridici, vengono considerati nel contesto dell etica e del diritto, pare inutile ridiscuterli in un ulteriore ambito, creando oltretutto confusione, talché conviene limitare il 14

19 concetto di deontologia, con riferimento a una data professione, al complesso delle norme elaborate da pertinente organismo professionale. È dunque vero che la deontologia non è solo codificazione deontologica, ma ragioni di praticità, volte soprattutto a evitare confusione, inducono a usare il termine di deontologia come sinonimo di deontologia codificata, secondo le professioni, dall ordine o dal collegio o da associazione professionale rappresentativa. La codificazione deontologica, anche se necessariamente risente del diritto e dell etica, assume caratteristiche ben precise, che, considerate nel loro insieme, fanno sì che essa sia ben distinguibile dal precetto giuridico e dalla norma etica. È da chiarire che cosa intimamente significhi il dovere di cui i professionisti si fanno carico con la codificazione, appunto, deontologica: se cioè, con la stessa, essi si impongano una serie di regole alle quali obbedire a prescindere da una convinta adesione ai principi che le sottendono o se dichiarino espressamente di assumersi un impegno in cui intimamente credono. Nel primo caso, la codificazione deontologica è una sorta di regolamentazione che ha quale obiettivo l applicazione ai problemi concreti dei principi etici e di quelli giuridici. Nell altra ipotesi, che cioè deontologia corrisponda a impegno, allora la codificazione deontologica è sostanzialmente espressione dell etica professionale. A ben considerare, però, rispetto all etica professionale la codificazione deontologica si assume l ulteriore impegno di compenetrare i principi dell etica con le istanze del diritto che attengono all esercizio della professione e alla tutela del cittadino. Questo si realizza per valutare se le indicazioni di legge debbano essere accolte nel codice deontologico o se nella codificazione deontologica esistano spazi di espressione autonoma concretizzanti un impegno verso la persona assistita più consistente di quanto le leggi stesse chiedano al professionista sanitario. L attenta riflessione critica non può non evidenziare l aspetto di unilateralità della codificazione deontologica statuita in ambito professionale, e può essere di conseguenza insinuato il sospetto che essa sia promossa a tutela della professione od a protezione del rapporto con i clienti. In realtà, oggi, la 15

20 codificazione deontologica non può essere considerata un mezzo di difesa della categoria, ma è uno strumento di garanzia offerto alla persona per conoscere le condotte doverose dei professionisti. I vari codici deontologici delle professioni sanitarie non sono redatti secondo uno schema unitario né con uno stile omogeneo, né trattano gli stessi argomenti. L organizzazione in titoli, capi o sezioni non è rispettivamente corrispondente. Il livello di dettaglio varia: alcuni testi sono piuttosto analitici, altri estremamente sintetici. E pertanto difficile presentarne il contenuto in una visione d insieme rispettosa delle peculiarità; può essere fatto riferimento ai seguenti parametri generali: 1) indicazioni circa le caratteristiche generali e l esercizio della specifica professione con le connesse attività doverose (talora rapportabili a corrispondenti norme di legge); 2) indicazioni di comportamento in situazioni specifiche (pure rapportabili a norme di legge); 3) valutazione di aspetti prettamente etici; 4) richiamo alle conseguenze disciplinari. Si tratta di una schematizzazione artificiosa ed opinabile e non sempre è facile distribuire i temi secondo le suddivisioni, potendo essere talora sfumati i confini fra 1) e 2) e 3). Per quanto concerne la professione medica, che è stata la prima, nel nostro Paese, ad aver recepito il concetto di deontologia, si osserva, in relazione ai tre punti precedenti, che l adozione del termine deontologia per la codificazione dell esercizio professionale (punto 3) si inserisce in un contesto culturale della professione medica, i cui principi fondamentali risalivano a un lontano passato (punto 1) e non si basavano sulla nozione del dovere (punto 2). Questa situazione può essere letta in vari modi. Un punto di vista è che la parola deontologia ebbe favorevole accoglienza in ambito medico solo quando 16

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