ANNO LXVII. Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano INCHIESTA SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE. LA PROSPETTIVA DELLA RIFORMA

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1 Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano) Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano ANNO LXVII INCHIESTA SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE. LA PROSPETTIVA DELLA RIFORMA Con Expo 2015 la Mass Gathering Medicine arriva a Milano La salute nel piatto. Intervista a Franco Berrino Una squadra di professionisti al servizio degli sportivi Diritti in materia di orari di lavoro

2 Collegati con l Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certifi cata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: Grazie. I telefoni dell Ordine Segreteria del Presidente Segreteria Consigliere Medicina Generale Giusy PECORARO tel Segreteria del Vice Presidente Segreteria del Consigliere Segretario Segreteria commissioni Laura CAZZOLI tel Area giuridica amministrativa Avv. Mariateresa GARBARINI tel Dott.ssa Daniela MORANDO tel ENPAM - Pratiche pensioni Stefania PARROTTA tel Uffi cio iscrizioni, cancellazioni, certifi cati Alessandra GUALTIERI tel Cinzia PARLANTI (stampa) tel Maria FLORIS tel Marina ZAFFARONI tel Contabilità /Economato Antonio FERRARI tel Gabriella BANFI tel Uffi cio Stampa Mariantonia FARINA (aggiornamento ECM) tel Aggiornamento ECM Sarah BALLARÈ tel Segreteria Commissione Odontoiatri Silvana BALLAN tel Pubblicità sanitaria e Psicoterapeuti Lorena COLOMBO tel CED Rossana RAVASIO tel Lucrezia CANTONI tel Centralino tel Si prega chiamare direttamente i numeri degli uffici per evitare intasamenti sulla linea principale.

3 Organo ufficiale di stampa dell Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Inviato agli Iscritti e ai Consiglieri degli Ordini d Italia Sommario Anno LXVII - 1/2015 Autorizzazione Tribunale di Milano n 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al ROC Registro degli Operatori di Comunicazione al n (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile: Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione: Giuseppe Bonfiglio, Giulia Lavinia Allegra Borromeo, Luigi Di Caprio, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Dalila Patrizia Greco, Maria Grazia Manfredi, Luigi Paglia, Alberto Scanni, Ugo Giovanni Tambrini, Martino Massimiliano Trapani Redazione e realizzazione Tecniche Nuove SPA Via Eritrea Milano - Italy Redazione: Cristiana Bernini Impaginazione: Alessandra Loiodice Grafica: Grafica Quadrifoglio S.r.l., via Eritrea 21, Milano Segreteria Cinzia Parlanti - Mariantonia Farina Via Lanzone Milano Tel Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Stampa: Arti Grafiche Boccia, Salerno (SA) Trimestrale Poste Italiane SpA Spediz. In abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 2, DCB Milano Dati generali relativi all Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Giuseppe Bonfiglio Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Luigi Di Caprio Presidenti Onorari Ugo Garbarini Consiglieri Luciana Maria Bovone, Giovanni Campolongo, Giovanni Canto, Costanzo Gala, Maria Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi Commissione Albo Odontoiatri Presidente Andrea Senna Segretario Luigi Paglia Componenti Giulia Lavinia Allegra Borromeo, Jason Motta Jones, Claudio Giovanni Pagliani Collegio Revisori dei Conti Presidente Martino Trapani Revisori Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni Revisore Supplente Alessandra Carreri Editoriale Le molte insidie della medicina di iniziativa 2 Roberto Carlo Rossi Dossier - Scuole di Specializzazione La prospettiva della riforma 4 Cosa ci si attende dalla riforma 10 Università alle prese con numeri da far quadrare 15 Le richieste degli specializzandi 20 Morgana Giusti Attualità Una classe medica a due velocità 24 Lorena Origo Con Expo 2015 la Mass Gathering Medicine arriva a Milano 26 Caterina Lazzarini Intervista Food, nourriture, jídlo, makanan, cunto il cibo in tutte le lingue del mondo 31 Lorena Origo Attualità Alimenti scaduti: un utilizzo consapevole 34 Lorena Origo Intervista La salute nel piatto 36 Tiziana Azzani Attualità Sistemi sanitari a confronto Simone Montonati Report - Sport e medicina Una squadra di professionisti a tutela degli sportivi 45 Arbitri, anche per loro un medico dedicato 48 Garantire salute dentro e fuori dal campo di gioco 50 Denti e sport, quale relazione? 53 Tiziana Azzani Normativa Diritti in materia di orari di lavoro 55 Simone Montonati Il personaggio Karl Jaspers, medico e filosofo 58 Federico E. Perozziello Storia Il nostro Ordine, dal 1920 al Ugo Garbarini Come eravamo L Ospedale Principessa Jolanda della Croce Rossa Italiana 66 Dario Cova Il nostro Ordine dal 1920 al 1923 Ugo Garbarini 62 Notizie 69 Corsi ECM 70 1

4 EDITORIALE Roberto Carlo Rossi Le molte insidie della medicina di iniziativa Ce regionale nelle loro articolazioni territoriali, giudicati oramai non più all altezza delle aspettative. Voglio subito affermare che io non condivido Caecus caeco dux è uno degli tale giudizio negativo. È però vero adagi riportati da Erasmo da che la cura e la presa in carico delle Rotterdam. Il proverbio si rifà al malattie croniche sarà la vera sfida che celeberrimo brano del Vangelo dovrà raccogliere il territorio (insieme secondo San Matteo (15; 14) che riporta alla necessità di fare prevenzione su la parabola, appunto, dei ciechi che vasta scala). Sfida assieme economica guidano altri ciechi: il risultato sarà ed organizzativa; ed è anche vero certamente rovinoso: Sinite illos: che su questo terreno si misurerà la caeci sunt, duces caecorum. Caecus tenuta del nostro servizio sanitario autem si caeco ducatum praestet, di tipo universalistico. Ben venga ambo in foveam cadent. Il richiamo quindi la medicina di iniziativa alla parabola evangelica sembra essere e cioè, essenzialmente, un tipo di automatico nel considerare quanto medicina che va a stanare il cronico alcuni colleghi sindacalisti di vaglia (e non solo) per evitare che la sua e alcuni politici si sgolano, in questi malattia si aggravi con costi che poi ultimi mesi, nell invocare la medicina si ribalteranno su tutta la società. Ma di iniziativa che viene interpretata deve essere chiaro che tale processo come la necessaria evoluzione del debba appunto avvenire con un nostro sistema sanitario nazionale maggior dispendio di risorse rispetto all oggi e non mi pare che all orizzonte si profilino nuove provviste in denaro per le casse del Bel Paese. Di talché, temo, la responsabilità di eventuali fallimenti verrà addossata a carico degli operatori. Il che vuol dire che, more solito, principalmente i Medici ne pagheranno le conseguenze. In proposito, le cose da dire sarebbero molte, ma vorrei qui limitarmi ad evidenziare i pericoli di natura medico-legale. In questi ultimi anni mi è capitato spesso di venire a conoscenza e leggere gli atti relativi ad innumerevoli cause mosse contro Medici in linea generale e di cause mosse contro Medici di Famiglia in particolare. Sempre più spesso la categoria dei Medici del Territorio (una volta immune da questa problematica) si deve ora preoccupare di pararsi le spalle e di stipulare buone polizze assicurative. Ma quali sono 2

5 EDITORIALE Pieter Bruegel il Vecchio, 1568, Parabola dei ciechi, Museo nazionale di Capodimonte, Napoli i campi in cui i Medici di Assistenza Primaria vengono accusati? Non posso offrire che la mia anedottica: direi che principalmente le accuse di malpractice riguardano i ritardi diagnostici in campo oncologico; e poi i ritardi diagnostici in linea generale (in campo cardiologico, internistico, nefrologico, chirurgico, etc.). Qualche accusa riguarda gli effetti collaterali dei farmaci o gli effetti collaterali insorti durante l utilizzo off-label dei farmaci stessi. Quello che è certo è che i Convenzionati per l Assistenza Primaria vedono un importante aumento dei contenziosi, tanto da aver già superato (dati ANIA del luglio 2014) gli Anestesisti. Siamo certo ben lontani dai Chirurghi, dagli Ortopedici, dai Ginecologi e dai Medici di Pronto Soccorso. Ma comunque, purtroppo, siamo in crescita. Ve lo immaginate che cosa significherebbe, in un quadro come questo, aggiungere l ulteriore pesante responsabilità di convocare sistematicamente i cronici al fine di far loro puntualmente seguire le linee guida e i protocolli codificati? Non si diffonderebbe ancor più l idea che se un paziente si ammala (e magari muore) la colpa deve essere per forza di qualcuno? Non sarebbero allora necessari lunghi ed articolati consensi informati? Non si stilerebbero condotte assistenziali connotate da un eccessiva (e dispendiosa) prudenza? E se qualche politico pensa di cavarsela perché tanto sono i Convenzionati a stare in trincea e a prendersi gli atti di citazione da parte dei pazienti, sbaglia di grosso. Una recente e giusta sentenza della Corte di Cassazione (n 6243/2015 pubblicata il 27 marzo 2015 della III a sez. civile), ha statuito quello che era già nell aria da tempo: la ASL risponde dei danni al paziente in solido con il Medico di Famiglia, in maniera simile a quanto accade per il Medici Dipendenti. Ciò perché il debitore della prestazione è la Asl: il fatto che sia un convenzionato ad erogare la prestazione è solo incidentale, nonostante che il medico sia scelto dal paziente con rapporto di fiducia. Insomma, come è giusto, bisognerà mettere in piedi una bella struttura di risk management anche per la Medicina del Territorio. Struttura e procedure che dovranno essere ben robuste se si vorrà implementare la Medicina di Iniziativa. Gli amministratori, i dirigenti e i funzionari delle Aziende Territoriali sono avvertiti. I politici e i sindacalisti sappiano cosa li aspetta. Tutti noi stiamo attenti e non affidiamo il nostro futuro professionale a chi, non vedente, ci farebbe precipitare nel fosso della parabola evangelica. 3

6 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE La prospettiva della riforma Giuliana Miglierini Andrea Lenzi, presidente del Consiglio universitario nazionale e del Comitato tecnico che ha assistito il ministro Giannini nella predisposizione del decreto, illustra le principali novità della manovra e i punti che ancora restano aperti, o comunque migliorabili, lungo l iter del curriculum di studi in Medicina stato firmato tra fine È gennaio e i primi di febbraio dai due ministri competenti, Giannini (Istruzione, Università e Ricerca) e Lorenzin (Salute), il tanto atteso decreto interministeriale (D.M. n. 68 del 4/2/2015) che ridisegna completamente l iter formativo dei giovani medici neo-laureati che tentano la via della specializzazione. Una revisione che taglia di un anno la durata di più della metà degli indirizzi di specialità (30 su 55), ne accorpa alcuni, ne cancella completamente due (Medicina aereospaziale e Odontoiatria clinica generale) (vedi box Cosa cambia nel panorama delle specializzazioni ), e allinea, di fatto, il percorso italiano alla media europea di settore. Secondo il testo del decreto, inoltre, chi è già iscritto ha la possibilità di optare per l accorciamento del curriculum, con modalità che restano ancora da definire. La riforma ha voluto mettere al centro della formazione la pratica, che globalmente dovrà ricoprire almeno il 70 percento del percorso (vedi box Come vengono distribuiti i crediti formativi ) e potrà essere condotta anche in strutture territoriali, selezionate e accreditate in base a precisi criteri di qualità (vedi box Le reti formative ). L accorciamento del percorso dovrebbe permettere fin da quest anno, secondo quanto annunciato dal ministro Giannini, di aumentare di circa 700 unità il numero di borse per il nuovo concorso Il decreto prevede anche la modifica (con successivo decreto) di alcune scuole di specializzazione ad accesso misto, come ad esempio patologia clinica, genetica medica e farmacologia, a cui accedono anche i laureati in biologia e biotecnologie e per le quali sono attualmente in preparazione gli ordinamenti. Una manovra che parte da lontano L impianto del nuovo provvedimento è stato messo a punto con il supporto di un gruppo di lavoro insediato dal ministero e guidato dal presidente del Consiglio universitario nazionale (CUN), Andrea Lenzi. Consiglio che ha poi approvato il documento uscito dal gruppo di lavoro come tappa essenziale per giungere alla firma del decreto. «Per fortuna c è una buona condivisione di tutta l attività svolta in campo formativo nell area medica, che fa capo alle cosiddette Conferenze permanenti, si tratta di 4

7 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE COSA CAMBIA NEL PANORAMA DELLE SPECIALIZZAZIONI Scuole ridotte da 6 a 5 anni: Chirurgia generale, Neurochirurgia Scuole ridotte da 5 a 4 anni: Geriatria, Medicina dello sport e dell esercizio fisico, Medicina termale, Medicina di comunità e delle cure primarie, Allergologia e immunologia clinica, Dermatologia e venereologia, Ematologia, Endocrinologia e malattie del metabolismo, Scienze dell alimentazione, Malattie dell apparato digerente (ex Gastroenterologia), Malattie dell apparato cardiovascolare, Malattie dell apparato respiratorio, Malattie infettive e tropicali, Nefrologia, Neurologia, Neuropsichiatria infantile, Psichiatria, Oftalmologia, Otorinolaringoiatria, Anatomia patologica, Microbiologia e virologia, Patologia clinica e biochimica clinica, Radiodiagnostica, Radioterapia, Medicina nucleare, Audiologia e foniatria, Medicina fisica e riabilitativa, Genetica medica, Farmacologia e tossicologia clinica, Igiene e medicina preventiva, Medicina del lavoro, Medicina legale Scuole ridotte da 5 a 3 anni: Statistica sanitaria e biometria Scuole ridotte da 4 a 3 anni: Fisica medica Scuole accorpate ad altri indirizzi: ( indica la scuola in cui confluisce l insegnamento): Medicina tropicale Malattie infettive e tropicali, Neurofisiopatologia Neurologia, Chirurgia dell apparato digerente Chirurgia generale, Biochimica clinica Patologia clinica e biochimica clinica,tossicologia medica Farmacologia e tossicologia medica Scuole soppresse: Medicina aereospaziale, Odontoiatria clinica generale, Psicologia clinica (quest ultima in quanto già normata dal D.M. 27/1/2006) Le rimanenti scuole mantengono l attuale durata. organismi che il CUN adopera come veri consulenti. Sono tre, una su i corsi di laurea in Medicina, una sulle scuole di specialità e una sulle professioni sanitarie. All interno delle conferenze siedono i rappresentanti di ognuno dei settori: nella conferenza dei corsi di laurea sono presenti i presidenti di tutti i cinquanta corsi di laurea italiani, mentre in quella dei referenti delle scuole di specialità c è un referente per ogni tipologia di scuola spiega il presidente del CUN. Nei cinque-sei anni intercorsi dall applicazione della riforma precedente ad oggi abbiamo monitorato con molta attenzione le criticità: una gran parte della fase istruttoria era quindi già stata svolta. Il lavoro è stato un po meno controverso del temuto. La grossa problematica a cui ci siamo trovati di fronte è legata a quanto disposto dalla legge Madia n. 90/2014, che richiede di ridurre il percorso formativo al minimo europeo. Di fronte a una situazione del paese che vede il 40 percento di disoccupazione giovanile, non si poteva tradire l aspettativa del legislatore di un risparmio per aumentare il reclutamento senza un aggravio di spesa». Il nuovo percorso formativo andava approvato antro il 31 dicembre 2014, ai sensi dei commi 3-bis e 3-ter dell articolo 20 del decreto legislativo n. 368/ 1999, modificato dal decreto Madia approvato lo scorso agosto. La valutazione è quindi partita dal definire in modo univoco cosa s intende come minimo europeo, un termine che deve tener conto dell intero curriculum di studi in medicina dall immatricolazione al primo anno e non limitarsi solo alla lunghezza delle scuole di specialità. «In quasi tuti i paesi europei la durata totale degli studi in medicina non è inferiore a dieci anni, molto spesso è undici, dalla immatricolazione alla uscita dalla specializzazione. Alcune delle nostre scuole di specializzazione erano forse leggermente sovrastimate. Questo perché nella precedente revisione si era costruito un tronco comune molto potente, in quanto fase in cui lo specializzando si contamina con le altre specialità. Dovendo fare un operazione di accorciamento, abbiamo lavorato sul tronco comune lasciando inalterate le attività formative specifiche della scuola», racconta Lenzi. Tronco comune e laurea abilitante La minore importanza del tronco comune è testimoniata dalla forte 5

8 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Andrea Lenzi, presidente del Consiglio universitario nazionale riduzione dei crediti formativi ad esso pertinenti, che scendono da oltre 80 a a seconda delle scuole. Il numero complessivo di crediti della specialità rimane, invece, invariato. Il non addetto ai lavori potrebbe obiettare che in questo modo si rischia di favorire una medicina del futuro sempre più dedita alla iper-specializzazione, con il medico specialista che sa tutto del proprio campo di pertinenza ma fa fatica a vedere il paziente in senso olistico, in quanto persona più che pezzo che non funziona. COME VENGONO DISTRIBUITI I CREDITI FORMATIVI (Art. 2 D.M. n. 68 del 4/2/2015) Crediti totali necessari a conseguire la specializzazione 180 CFU (scuole di 3 anni), 240 CFU (scuole di 4 anni), 300 CFU (scuole di 5 anni) Ripartizione delle attività formative a. attività di base 5 CFU; b. attività caratterizzanti almeno 155 CFU (scuole di 3 anni), 210 CFU (scuole di 4 anni), 270 CFU (scuole di 5 anni); c. attività affini, integrative e interdisciplinari 5 CFU; d. attività finalizzate alla prova finale CFU; e. altre attività 5 CFU. Almeno il 70% delle attività formative è riservato allo svolgimento di attività professionalizzanti (pratiche e di tirocinio): 126 CFU (scuole di 3 anni), 168 CFU (scuole di 4 anni), 210 CFU (scuole di 5 anni); Le attività caratterizzanti si devono articolare in almeno: a. un tronco comune: da 15 a 30 CFU (scuole di 3 e 4 anni), da 15 a 60 CFU (scuole di 5 anni). Il tronco comune è dedicato ad attività professionalizzanti cliniche interne alla rispettiva classe, alla Medicina interna (per la classe di Medicina clinica generale e specialistica), alla Chirurgia generale (per la classe delle Chirurgie generali e specialistiche). Nell area dei servizi le attività del tronco comune sono differenziate per classe; b. un ambito delle discipline specifiche del settore scientifico-disciplinare: da 125 a 195 CFU (scuole di 3 e 4 anni), da 210 a 255 CFU (scuole di 5 anni). «È un percorso che va in parallelo. Nelle Conferenze di controllo della formazione in sanità stiamo lavorando da molti anni per far sì che non ci sia quello che era diventato un fenomeno molto evidente spiega Lenzi a riguardo. Attualmente, la scelta dell orientamento per la specializzazione avviene molto presto. Con l esame di accesso nazionale abbiamo già tolto molto peso (forse troppo) al punteggio legato alla preparazione specialistica durante il percorso del corso di laurea». Prima del concorso nazionale erano assegnati punteggi aggiuntivi alle attività elettive per la specialità prescelta acquisite durante il corso di laurea, per un argomento di tesi o per esami ad essa inerenti. «Questi punteggi facevano sì che lo studente cominciasse a fare lo specializzando già dal quartoquinto anno, trascurando altri studi. Stiamo facendo in modo che tutto il percorso olistico sul paziente venga fatto prima di laurearsi», sottolinea il presidente del CUN, che aggiunge anche come la riforma troverà pieno coronamento solo con l introduzione della laurea abilitante. «Lo ribadisco in ogni occasione, sarebbe necessario fare in modo che al momento della laurea vengano richiesti anche i cosiddetti skills, le capacità e le competenze professionali, e che la laurea sia, di conseguenza, abilitante. Questo approccio offre due vantaggi: innanzitutto, ti esamino sul serio sulle tue capacità di medico standard. Secondo, posso immediatamente entrare nel mercato del lavoro e iscrivermi alla scuola di specializzazione, si elimina quasi un anno di area di parcheggio». In quest ottica, per il presidente del CUN non rappresenterebbe un problema riportare il periodo di tirocinio all interno del corso di laurea, come avveniva prima della precedente riforma, in quanto giustificato dai 60 crediti disponibili per le attività professionalizzanti. Quanti medici per il futuro? Uno dei problemi principali che al momento affliggono il percorso degli aspiranti medici è legato alla forte discrepanza tra il numero di laureati 6

9 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE e quello delle borse disponibili per le scuole di specializzazione. Quest anno ci sono stati circa 12 mila aspiranti specializzandi a fronte di 5500 posti, con l immancabile scia di ricorsi e polemiche. Il ministro Giannini si è detta intenzionata a rivedere le modalità dell intero percorso di studi in medicina nel senso di rimuovere l imbuto che si viene a creare al momento della laurea. Imbuto che ha, a monte, l elevatissimo bacino di giovani in uscita dalle scuole superiori e che aspirano ad un futuro in camice bianco. I presidenti riuniti nella conferenza dei corsi di laurea hanno ben in mente questo problema, come racconta Lenzi: «È necessaria innanzitutto una potentissima attività di orientamento nella scuola superiore, perché non è possibile che in Italia s iscrivano in 80 mila al quiz per 10 mila posti. Ci sono mille modi per fare l orientamento, ma bisogna farlo. Seconda cosa, il sistema di selezione deve essere il più possibile oggettivo. Vanno benissimo i quiz, ma è necessario che ci sia anche una valutazione della predisposizione, della vocation a fare il medico». La possibilità di un accesso a Medicina secondo il modello francese, che lascia totale libertà d iscrizione per poi porre forti blocchi al proseguimento con esami molto stringenti al termine del primo anno, sembra già tramontata, anche se il ministro Giannini nel corso dell audizione alla Commissione Cultura della Camera non ha completamente escluso di poterla riconsiderare in futuro. Di certo c è che anche per il 2015 molti neodiplomati tenteranno il quiz, che dovrebbe comunque essere in parte rivisto e supportato da attività formative propedeutiche organizzate dalle università (il decreto di bando non è ancora stato emesso nel momento in cui scriviamo, ndr). «L altra cosa che dobbiamo fare seriamente è una programmazione vera. Dobbiamo chiederci se servono davvero 11 mila immatricolati l anno, tenendo presente che ne laureiamo il 90 percento. Siamo sicuri che l Italia del 2020 abbia bisogno di 10 mila laureati l anno? Questo va esattamente in controtendenza rispetto alla medicina territoriale, al fatto che ci dicono che dobbiamo puntare molto più sul nursing e molto meno sulla specialistica. Se ci sono solo 5 mila posti di specialità e 1500 di medicina generale, al servizio sanitario nazionale dovrebbero servire solo 6500 medici, quindi immatricoliamone 7500, non 11 mila. La programmazione la fanno il ministero e le regioni, noi universitari siamo dei prestatori di opera: se poi ci sono cinquemila persone che non riescono a entrare in specialità la colpa non può essere nostra né degli specializzandi», commenta il presidente del CUN. La rete sul territorio Il nuovo decreto rinforza la rete formativa introducendo per la prima 7

10 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE LE RETI FORMATIVE (Art. 3 D.M. n. 68 del 4/2/2015) Le scuole operano, ai sensi dell art. 34 D.Lgs n. 368/1999, nell ambito di una rete formativa certificata dal Rettore con proprio decreto. La struttura di sede e la rete formativa sono dotate delle risorse assistenziali e socio-assistenziali adeguate allo svolgimento delle attività professionalizzanti, secondo standard individuati dall Osservatorio nazionale della formazione medica specialistica. I requisiti e gli standard per ogni tipo di scuola e gli indicatori di attività formativa e assistenziale necessari per le singole strutture di sede e della rete formativa saranno definiti da un apposito decreto da emanarsi. L inserimento nella rete dei presidi ospedalieri e delle strutture territoriali del Servizio sanitario nazionale avviene con apposito decreto rettorale, previa verifica dei requisiti, con obbligo di riservare alle attività degli specializzandi almeno il 20 percento dell attività svolta annualmente. La rete formativa è definita su base regionale o interregionale, tra regioni vicine, in base ad accordi e protocolli d intesa specifici promossi dalle università interessate. Le strutture territoriali sono identificate dall università su proposta del Consiglio della scuola interessata. Gli specializzandi sono assegnati ai reparti sul territorio secondo il piano formativo individuale deliberato dal Consiglio della scuola, per il tempo necessario ad acquisire le abilità professionali previste. volta anche la possibilità per gli specializzandi di operare in strutture del territorio dotate di adeguati standard di qualità e professionalità, e non più solo all interno delle realtà universitarie e dei policlinici. In questo modo, gli specializzandi avranno a disposizione più posti per condurre la propria pratica, anche attraverso rotazioni. Non si è, invece, realizzato (per ora) il temutissimo doppio canale di accesso alle scuole di specialità che era stato proposto dalle Regioni ex articolo 22 del Patto della Salute: la gestione della rete formativa rimarrà comunque interamente in capo alle università. «Le sedi ospedaliere territoriali saranno attivate in base ad un elevata qualità e solo là dov è necessario, e non certo per far sì che gli specializzandi tappino i buchi delle carenze di organico degli ospedali, ma per contribuire con la loro capacità alla formazione dello specializzando», sottolinea Andrea Lenzi. Alla fine, si è trovato un accordo in base al quale le Regioni individueranno le strutture territoriali che presentano standard qualitativi adeguati ad accogliere gli specializzandi, mentre saranno le singole scuole di specialità a scegliere i reparti specifici, nell ambito delle strutture proposte, che servono a completare l offerta formativa. Il dirigente responsabile della struttura prescelta viene cooptato come professore a contratto e diventa quindi docente a tutti gli effetti della scuola. «Si tratta di creare un valore reciproco. Ad esempio, da endocrinologo, sceglierò un reparto di endocrinologia che abbia standard di qualità elevati, perché mando lì il mio specializzando a imparare quelle cose che non impara da me», esemplifica Lenzi. Il decreto di riforma dispone che per l attivazione effettiva della rete territoriale si attendano i decreti che stabiliscano i requisiti di qualità e le modalità di valutazione e selezione dei centri territoriali coinvolti nelle attività formative. Non si hanno ancora notizie certe sulla tempistica per l emissione da parte del ministero di tali norme, la speranza è che tutto possa comunque entrare a regime già dall anno accademico in corso, considerando che il nuovo concorso di ammissione alle scuole di specialità dovrebbe avvenire entro l estate. «Penso ci sia il tempo, se si vuole. La riforma è stata scritta nel tempo di due mesi», commenta ancora il presidente del CUN, che invece non vuole entrare nelle modalità con cui verrà organizzato il prossimo concorso di ammissione, visto che sul tema è in corso un tavolo tecnico tra il ministero e i rappresentanti degli stessi specializzandi. Opzione sul percorso e futuri MD-PhD Altra novità, che coinvolge anche gli specializzandi già immatricolati, è la possibilità di optare entro il quarto anno di specializzazione tra vecchio e nuovo ordinamento. Una possibilità che potrebbe far sorgere qualche dubbio soprattutto per chi è già molto avanzato nel proprio percorso formativo, che potrebbe essere di fatto troncato di un anno. «Il Parlamento è sovrano, decide il legislatore. Vedremo come risolvere questa cosa, che è molto complicata. Sarebbe stato forse meglio, quanto meno, poter optare 8

11 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE solo fino al secondo anno», commenta Lenzi a riguardo. Se il futuro degli specializzandi è abbastanza delineato, per i laureandi si potrebbero aprire anche ulteriori prospettive, oltre alla già citata laurea abilitante. Anche in Italia i prossimi anni potrebbero vedere l attivazione del percorso MD-PhD, laurea e dottorato di ricerca, già in essere nelle migliori pratiche formative a livello mondiale. Il percorso, fortemente sostenuto dal presidente del CUN, dovrebbe permettere di concludere la formazione in otto anni conseguendo un doppio titolo e dovrebbe essere mirato a far emergere i talenti medici nel campo della ricerca e della medicina sperimentale. «Al secondo anno di laurea, gli studenti migliori, su loro richiesta e in base a una forte programmazione dei posti disponibili, potrebbero avere l opportunità di entrare in questo track, che permetterebbe di scovare le vocazioni alla ricerca. Con le scuole di specialità, tutti vanno a fare i libero professionisti e non avremo più dei grandi medici che facciano ricerca o che si dedichino alle materie di base, mi riferisco ad anatomici, biochimici, fisiologi», sottolinea Lenzi. Il problema della medicina generale Il tasto del territorio, e del ruolo che al suo interno debba svolgere il medico di medicina generale è spesso al centro di un dibattito in cui rientra anche la possibilità che il futuro veda una vera e propria scuola di specialità anche per questa importante branca della medicina (si vedano anche gli altri articoli del dossier, ndr). «Su questo l università è pronta risponde Lenzi. Siamo tanto pronti che un tavolo tecnico gestito al tempo del ministro Fazio ha già prodotto un documento all unanimità tra regioni, ordini dei medici, ministero salute e università in cui si faceva sì che il percorso fatto presso le scuole regionali fosse comunque configurato come un percorso universitario. Chiunque sia l autorità preposta, se chiede all università di dare una mano siamo pronti. Deve essere ben chiaro, però, che noi universitari non vogliamo rubare la formazione di medicina generale specialità a nessuno, con la spending review fortissima sul reclutamento universitario, siamo sempre di meno e non abbiamo possibilità di fare questa impresa da soli, con i medici del territorio e di famiglia sarebbe invece una collaborazione molto interessante. Del resto, mi viene l allergia quando sento dire da un conoscente Purtroppo mio figlio non è entrato alla specialità, gli faccio fare medicina generale. Dovrebbe essere esattamente il contrario, in un mondo normale è il contrario. La cosa più bella che può fare un medico è fare il pratictioner; un buon medico di medicina generale è il miglior internista che si possa avere». La soluzione al problema, almeno parziale, potrebbe essere già insita nel nuovo percorso delineato precedentemente e forse necessita di ancora un po di messa a punto e di una chiara esplicitazione e organizzazione in chiave sinergica con le scuole regionali: se, come visto sopra, il tronco comune di formazione dei giovani medici si svolgerà da ora in poi nei sei anni canonici della laurea e se quest ultima potrebbe assumere in futuro valore abilitante, le scuole di medicina generare fatte in collaborazione potrebbero costituire il suggello di tale percorso. Dopotutto, il recente decreto già introduce una docenza da parte di professionisti del territorio all interno delle scuole di specialità, in modo da allargare il bacino di strutture disponibili; un modello che potrebbe venire rivisto e corretto per adeguarlo alle realtà delle scuole di medicina generale. Ma queste sono solo speculazioni, per il momento non resta che attendere l attivazione di quanto già predisposto per valutarne l impatto, e attendere ulteriori sviluppi su altri fronti. n 9

12 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Cosa ci si attende dalla riforma Giuliana Miglierini Le recenti novità normative sull accesso alle scuole di specializzazione post-lauream e al corso di laurea in Medicina non hanno risolto tutti i punti aperti, nell ottica di perseguire una migliore programmazione del numero di futuri medici. Il punto con il presidente dell Ordine, Roberto Carlo Rossi I I 2014 è stato l anno del caos, con i test d ingresso a Medicina programmati già nel mese di aprile, quando gli studenti delle superiori non avevano ancora terminato l anno scolastico ed erano presi anche dalla preparazione dell esame di maturità. Il 2015 segna un provvisorio ritorno al passato, con i test programmati per il mese di settembre, mentre per gli anni a venire il quadro è ancora nebuloso. Anche gli accessi alle scuole di specializzazione post-lauream sono stati oggetto di non poche polemiche a causa delle forti difformità di somministrazione delle prove, tra più di cento sedi d esame ed errori di somministrazione delle prove. Il ministro dell Istruzione, Università e Ricerca, Stefania Giannini, e quello della Salute, Beatrice Lorenzin, hanno firmato a inizio febbraio il decreto interministeriale (D.M. n. 68 del 4/2/2015) che ridisegna l intera impalcatura del curriculum di studi in medicina (si veda a pag. 4 l intervista con il presidente del CUN, Andrea Lenzi, ndr). L obiettivo di medio-lungo periodo, ha affermato il ministro nel corso di un audizione alla Commissione Cultura della Camera del 15 gennaio scorso, sarebbe di trasformare l imbuto in un cilindro, ovvero giungere ad una migliore programmazione dei numeri di studenti lungo l intero percorso, dall iscrizione al primo anno di università alla laurea e alla conseguente specializzazione. Tra le attività che già da quest anno dovrebbero essere attivate vi sono i test di orientamento che le scuole superiori dovrebbero organizzare per gli alunni delle classi terminali che intendono iscriversi a medicina; il test che, secondo quanto dichiarato dal ministro Giannini, dovrebbe avere carattere di autovalutazione diagnostica, nell ottica di rendere più responsabile la scelta e di limitare l enorme numero di studenti che tentano il test di ammissione a Medicina. Abbiamo chiesto al presidente dell Ordine, Roberto Carlo Rossi, come valuta le iniziative del Governo: «Male. Mi pare che non ci sia una regia comune e un filo logico che ne consegue. Ho la sensazione che si avanzino proposte senza approfondirle e senza rifletterci». Cambiare a partire dalle superiori Un futuro in camice bianco continua a rappresentare il sogno di molti giovani, a giudicare dai numeri di aspiranti matricole ai corsi di Medicina. Il trasformare l imbuto in un cilindro, come nelle intenzioni del ministro Giannini, potrebbe partire proprio dal cercare di limitare la platea dei nuovi iscritti al corso di laurea. Nei mesi scorsi si è molto discusso come arrivare a ciò: continuare con i test di accesso, riveduti e corretti per rimuovere i problemi che finora hanno più volte palesato, o l adozione del modello francese, con accesso completamente libero e forte blocco di esami al termine del primo 10

13 LA SELEZIONE IN ENTRATA ALLA SPECIALITÀ FINO AL 2014 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE La legge n. 128/2013 (8/11/2013) ha sancito la novità di una graduatoria nazionale unica per il concorso di accesso alle scuole di specializzazione. L ultimo concorso (2014) ha visto prove selettive svolte a livello locale in unica data. I candidati potevano optare tra due tipologie di scuola per ognuna delle tre aree (medica, chirurgica, dei servizi), per un totale di sei possibilità di scelta. La prova era composta da 120 questi a risposta multipla, di cui 90 comuni a tutte le tipologie di scuola e 30 specifici per l indirizzo prescelto. Oltre al voto del test, la valutazione del candidato ha compreso anche una parte dedicata al curriculum di studi, articolata nei seguenti punti: 1) media aritmetica dei voti degli esami sostenuti; 2) voto di laurea, non standardizzato in percentili; 3) voto degli esami attinenti e fondamentali per la scuola di specializzazione prescelta; 4) tesi di laurea, solo se sperimentale e su discipline affini alla scuola di specializzazione prescelta; 5) dottorato di ricerca in settore affine alla scuola di specializzazione prescelta. Le materie affini sono state stabilite dalle apposite sottocommisioni nominate all interno Commissione Nazionale di concorso (responsabile per la validazione dei risultati finali), il cui presidente è stato nominato a livello ministeriale, mentre gli altri componenti sono stati scelti per sorteggio. L attuale durata delle scuole di specializzazione è sancita dal D.M.1 agosto 2005 (G.U. 5 /11/2005 n.285). La legge 128/2013, tuttavia, ha stabilito che la durata delle scuole dovesse essere ridotta (entro il 31/3/2014), con osservanza dei limiti minimi previsti dalla normativa europea. (fonte: FederSpecializzandi) anno per fare selezione. Al momento ha prevalso la prima ipotesi, ma il ministro Giannini non ha affatto escluso che in futuro si possano prendere direzioni diverse. Ci sono strumenti di valutazione che, personalmente, ritengo più efficaci, come, ad esempio, il modello francese, ha dichiarato alla stampa il ministro a margine dell audizione. Secondo Giannini le modalità usate oltralpe sarebbero eticamente più accettabili. Noi quest anno perfezioniamo il modello esistente, poi non dobbiamo precluderci la possibilità di riflettere quando e se avremo ricondotto la domanda di Medicina a numeri ragionevoli. Sulla possibilità di adottare il modello francese il presidente Rossi si dice perplesso: «Mi risulta che i francesi stanno già pensando di rivederlo. Mi sembra anche una cosa irrealizzabile, soprattutto in un ambito di ristrettezze economiche come quello attuale, quanti docenti del primo anno richiederebbe? Con l accesso incontrollato si rischia, inoltre, di arrivare a una sorta di grande liceo, che negherebbe l essenza tipica 11 delle scuole di medicina europee». La situazione ideale, per i vertici dell Ordine, vedrebbe un test di accesso basato sulle competenze in uscita dalle superiori più che su quelle di natura logica. Il test, inoltre, dovrebbe essere unico per tutto il territorio nazionale, in modo da assicurare standard di valutazione univoci: un po sul modello dei test Invalsi somministrati alle medie e alle superiori, dove peraltro sono stati scartati come possibile prova aggiuntiva dell esame finale di fine curriculum. «Il test Invalsi rappresenta uno sforzo abbastanza complesso per giungere a un esame uguale per tutto il territorio italiano, consci che ogni scuola è una realtà a se stante commenta il presidente Rossi. Il test di accesso a Medicina dovrebbe avere lo stesso tipo di filosofia fondante, uno standard uguale per tutti di cose che già devono sapere a livello del liceo, non di cose che sapranno dopo». Sarebbe anche importante, aggiunge il presidente, che tutti abbiano indicazioni chiare circa modalità e testi su cui prepararsi. I quesiti dovrebbero venire

14 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE LA FORMAZIONE REGIONALE IN MEDICINA GENERALE Le Regioni sono responsabili per l organizzazione della formazione specifica in Medicina Generale (D.lgs. 368/1999, modificato dal D.Lgsl. 277/2003). Per operare nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale, il medico deve possedere il diploma del corso triennale regionale, che consente l inserimento nelle graduatorie regionali per l assistenza primaria di medicina generale, la continuità assistenziale, l emergenza sanitaria territoriale, l attività programmata per i servizi territoriali. In Regione Lombardia il bando annuale è pubblicato entro il mese di febbraio; il numero di posti disponibili è concordato d intesa tra regioni e ministero della Salute in relazione al fabbisogno previsto e alle risorse disponibili. Il concorso, seppur regionale, avviene nello stesso giorno e alla stessa ora su tutto il territorio nazionale e si compone di cento domande a risposta multipla su argomenti di medicina clinica. La graduatoria è regionale. L esame finale comporta la discussione di una tesi. La Scuola dei Medici di Medicina Generale è la struttura identificata dalla Regione Lombardia per la gestione dei corsi, incardinata all interno di Éupolis Lombardia, l Istituto superiore per la ricerca, la statistica e la formazione (delib. n. VIII/01540 del ). All interno di ogni Polo Formativo territoriale sono previste le figure del Referente coordinatore dei medici di Medicina generale, dei Referenti ospedalieri per l organizzazione delle attività di tirocinio, dei Tutor clinici ospedalieri, dei Tutor di medicina territoriale (ASL) e dei Tutor di medicina generale. Il monte ore totale di formazione deve essere di almeno 4860 ore, di cui i due terzi (3240 ore) rivolti alla pratica di attività cliniche guidate. I periodi di tirocinio si svolgono in diversi ambiti operativi, secondo la seguente distribuzione: 12 mesi - ambulatorio di medicina generale; 6 mesi - strutture di base A.S.L; 3 mesi - chirurgia generale; 3 mesi - dipartimenti di urgenza, 6 mesi - medicina clinica; 4 mesi - dipartimenti materno infantili; 2 mesi - ostetricia e ginecologia. (fonte: Éupolis Lombardia) incentrati su materie e competenze che abbiano un senso per ciò che i ragazzi vogliono per il proprio futuro, più che sulla cultura generale. Anche il voto in uscita e il peso delle materie importanti all interno del curriculum superiore ai fini dell ammissione a Medicina (come fisica, matematica, biologia e alcune materie umanistiche) e il tipo di percorso scolastico superiore dell aspirante medico potrebbero venire in qualche modo considerati in fase di iscrizione all università. Spiega ancora Rossi: «A mio vedere il voto di maturità deve entrare in questa valutazione, in modo tale da tenere nella debita considerazione anche la complessità del percorso scolastico di provenienza. Personalmente, vedo una preparazione più adeguata da parte di uno studente che esce da un liceo complesso piuttosto che, ad esempio, da un istituto a indirizzo turistico o alberghiero, senza nulla togliere alla preparazione che i ragazzi ricevono in questi campi specifici. Comunque, quello che conta è il disporre di uno standard comune per i test». Il presidente Rossi chiede, all interno dei gruppi di lavoro che si occupano di redigere i quesiti del quiz, una maggiore rappresentatività delle persone incaricate dal punto di vista della formazione, sempre con l obiettivo di giungere alla messa a punto di standard condivisi, senza chiudere la porta ad un possibile coinvolgimento dell Ordine in tali attività: «Gli Ordini professionali sono organismi tecnici elettivi diffusi su tutto il territorio nazionale, che potrebbero segnalare delle persone particolarmente versate. Anche l università stessa potrebbe farlo, anche in modo coordinato con gli Ordini. La cosa fondamentale è scegliere la logica alla base della selezione, sulla base della quale poi costruire i quesiti». 12

15 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE L ammissione alle Specialità Il problema della selezione si ripete al conseguimento della laurea, quando ai giovani medici si pone il problema dell accesso alle Scuole di Specialità. Un problema annoso e che al momento non ha ancora trovato una soluzione definitiva in grado di accontentare tutte le esigenze. I posti di specialità sono stati circa cinquemila cinquecento per l anno accademico , a fronte di un bacino di aspiranti di 12 mila candidati. L ultimo concorso ha visto numerose irregolarità, a seguito delle quali lo stesso Consiglio dell Ordine ha deciso di prendere una ferma posizione e supportare con un suo comunicato stampa il documento rivendicativo degli aspiranti specializzandi. «Si ripropone una volta di più lo stesso problema già visto per i voti in uscita dalle scuole superiori. Ci deve essere un ranking delle università, perché allo stesso voto in uscita può corrispondere un diverso livello di formazione. Ci si potrebbe basare su sistemi valutativi già adottati in ambito internazionale, che usano ad esempio l impact factor delle pubblicazioni dei docenti universitari o il numero di premi Nobel», commenta il presidente Rossi, sottolineando come il problema non sia dissimile a quello di un ipotetico piccolo ospedale dove l ecografista fa forse una ecografia al giorno. Pur avendo una grande preparazione e competenza, la mano non sarà sicuramente la stessa di un ecografista che esegue decine di esami al giorno in un grande ospedale, quindi il rischio di un errata diagnosi potrebbe aumentare. «Dobbiamo uscire dalla logica provinciale che se si dice che l università A è meglio di quella B il campanilismo grida allo scandalo. Non c è nulla di male. Finché non riusciremo a valutare in modo adeguato i curriculum dei discenti non riusciremo a fare delle buone selezioni. Ora il problema viene risolto dicendo: se sei molto bravo, anche se ci sono mille domande per la sede che vorresti, sicuramente arrivi in cima alla graduatoria. Ma non si può fare il criterio solo in base al numero di domande che arrivano, bisogna tener conto anche dell università di provenienza». Una domanda, tante sedi In realtà, oggi gli aspiranti specializzandi possono scegliere fino a sei diverse sedi universitarie per presentare domanda di ammissione: un punto che può lasciare aperta la porta a possibili critiche se si considera che (nel momento in cui scriviamo) delle cinquemila borse bandite oltre cinquecento risultano ancora scoperte a causa delle complesse modalità di scorrimento incrociato delle sedi in cui si è risultati vincitori (si veda a pag. 20 l intervista agli specializzandi, ndr). «Questo è la conseguenza del fatto che si fa una graduatoria in base alle domande degli studenti, graduatoria che cambia di giorno in giorno spiega Rossi. Il rischio è che le persone aspettino ad accettare una sede nella speranza che se ne liberi una più gradita. È un borsino sulla base delle scelte degli altri, mentre sarebbe meglio essere valutato per il mio percorso e i miei titoli». Quest anno il concorso è stato svolto in 117 sedi diverse, numero che potrebbe vedere una forte ridimesionamento nell ipotesi di riforma allo studio da parte del Governo. Il recente decreto 68/2015 non dispone nulla in tale senso, bisogna aspettare l uscita del bando per sapere quali saranno le modalità organizzative per l anno in corso (non ancora disponibile nel momento in cui scriviamo e che secondo i termini di legge dovrebbe essere emanato entro il 28 febbraio). «Penso che con cinque o sei sedi in tutta Italia si potrebbe arrivare a una buona standardizzazione dei concorsi senza costringere i candidati a spostamenti troppo grandi. In questo modo si avrebbe un numero limitato di sedi di riferimento, che sarebbero controllabili con più facilità. L attuale numero molto elevato di sedi di concorso fa aumentare il rischio di difformità di trattamento», sottolinea il presidente dell OMCeO MI. Un percorso in via di messa a punto Una delle richieste degli aspiranti specializzanti è quella di aumentare il numero di quesiti in ambito clinico, a discapito di quelli nell area pre-clinica, che vengono considerati di dubbia utilità nella valutazione del candidato. «La scelta del tipo di quesiti dovrebbe 13

16 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE basarsi sulla filosofia di fondo del progetto didattico, sul tipo di medico che si vuole formare evidenzia il presidente Rossi. Sarebbe opportuno che l autorità politica, il ministro o un persona di alto livello con chiaro mandato politico, e l equivalente di alto livello scientifico discutano e chiariscano cosa vogliono per la classe medica del futuro. Da qui parte l intera impostazione del percorso». Da quanto preannunciato dal ministro Giannini, il numero di borse di studio per la Specialità potrebbe in futuro aumentare di circa 700 unità a seguito della riduzione di un anno del percorso formativo disposto dal decreto 68/2015, che dispone anche l entrata nelle reti formative di strutture selezionate facenti parte del Servizio sanitario nazionale (si veda l intervista con Andrea Lenzi, ndr). «Se le Reti regionali saranno un modo per far diventare più pratica la formazione, penso che sia una buona cosa, ma bisogna valutare meglio come vengono implementate», commenta Rossi. Un punto delicato, in questa prospettiva, è il ruolo che gli specializzandi avranno all interno delle strutture ospedaliere del territorio. Molte voci critiche, infatti, sottolineano il rischio che la novità possa rappresentare un modo per garantire la disponibilità di medici all interno degli organici ospedalieri senza doverli necessariamente strutturare. «Vediamo sempre gli specializzandi con l ottica provincialistica italiana: non sono solo chiamati a compiere l anamnesi e l esame obiettivo del paziente, sono in formazione e devono, alla fine del percorso, dimostrare di aver completato un curriculum che comprende numeri ben precisi in termini di operatività dapprima come osservatore, poi come terzo, secondo e primo operatore commenta Rossi. Avrebbe senso se fosse un modo per fare rete e dar modo agli specializzandi di appoggiarsi anche alle strutture periferiche per aver più possibilità di fare pratica. Rimane, però, il problema degli standard minimi, che devono essere comuni. E tutto deve essere organizzato in modo trasparente e chiaro». Il problema della Medicina Generale Rimane completamente aperto il problema della formazione dei medici di Medicina generale, formazione che al momento segue un canale completamente diverso e autonomo, gestito direttamente dalle Regioni. Per il futuro molti addetti ai lavori vedrebbero di buon occhio l istituzione di una Scuola di specializzazione universitaria in Medicina Generale, con pari dignità rispetto a quelle già esistenti. «Quello della Medicina generale è un grossissimo problema. Lo standard attuale è di buon livello. Secondo me si potrebbe fare ancora qualcosa, arrivare a diciotto mesi di formazione pratica negli studi degli MMG (oggi sono dodici) ad esempio. La cosa importante sarebbe parificare questo titolo di specializzazione agli altri, perché la medicina generale è una disciplina a sé stante e non può venire differenziata nel suo riconoscimento. Anche le borse di studio dovrebbero diventare identiche alle altre, in quanto tutti gli specializzandi seguono un certo tipo di percorso commenta il presidente dell Ordine. C è da sottolineare che spesso il controllo nel triennio di formazione di medicina generale è più stringente che nelle scuole di specialità. La preparazione dovrebbe comunque essere standardizzata sull intero territorio nazionale, non è possibile che in ogni regione i programmi siano diversi». Tra le altre migliorie che potrebbero venire apportate al percorso di specializzazione in medicina generale vi potrebbe essere anche il superamento del sistema di valutazione finale promossi/respinti, con introduzione di un voto finale e una tesi di specialità che abbia uno standard qualitativo e valutativo pari a quello delle altre scuole. Aggiunge il presidente Rossi: «Le Regioni dovrebbero sviluppare standard comuni di studio, di sviluppo dei testi di riferimento, di preparazione dei docenti e dei tutor. Secondo me, inoltre, l università dovrebbe entrare senza paura nella formazione del medico di medicina generale. È finito il tempo in cui si pensava che la medicina generale fosse un corollario della medicina interna o, peggio ancora, del corso d Igiene e medicina preventiva. È una disciplina a sé stante, e i docenti universitari devono essere medici di medicina generale. Bisognerebbe creare dipartimenti ad hoc per questa disciplina, un operazione che andrebbe fatta a livello istituzionale, di modo che la medicina generale nel nostro paese diventi grande». Negli anni futuri potrebbe realizzarsi una rivoluzione nell intero impianto del curriculum di studi in Medicina, non ci resta che aspettare per capire cosa, come e quando verrà effettivamente implementato e che ripercussioni pratiche avrà sulla professionalità della futura classe medica. n 14

17 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Università alle prese con numeri da far quadrare Giuliana Miglierini La gestione dei numeri di studenti in ingresso ai corsi in Medicina diventa sempre più difficile anche perché ancora mancano indicazioni precise sulle modalità del concorso per il Abbiamo parlato di questo e altro con Antonio Carrassi, presidente della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università Statale di Milano a professione medica L rimane sempre al top dei desideri dei neo-diplomati, a giudicare dai numeri elevatissimi di aspiranti matricole che ogni anno tentano il test d ingresso a medicina. Nell aprile 2014 sono stati 63 mila i giovani che hanno sfidato la fortuna per accaparrarsi uno dei 10 mila posti disponibili. Non tutto è filato liscio, e la valanga di ricorsi al Tar di chi non ce l aveva fatta ha messo a dura prova il concetto di numero programmato. Le università sono state costrette, obtorto collo, a immatricolare con riserva (ovvero in attesa della sentenza definitiva del Tar) oltre 5 mila ragazzi oltre il numero preventivato, con gli ovvi problemi di gestione degli spazi per le lezioni e i laboratori, inadeguati ad accogliere il 50% in più di studenti rispetto a quanto pianificato. La difficile situazione in cui si sono ritrovate le università è stata definita gravissima e insostenibile in un documento approvato lo scorso novembre da una seduta straordinaria della Conferenza dei Rettori delle Università Italiane (CRUI), con i presidenti dei corsi di laurea in Medicina che sono arrivati a minacciare le dimissioni di massa. Dei problemi del concorso nazionale per l ammissione alle scuole di specialità riferiamo ampiamente in altre parti del giornale. In ogni caso, resta come dato oggettivo l incredibile sproporzione tra il numero di candidati ai vari livelli del curriculum di studi in Medicina e l effettivo numero di posti disponibili. Per il 2015, il ministro Giannini ha annunciato che il test di ammissione al primo anno dovrebbe svolgersi nuovamente a fine estate, dopo la prova malriuscita di anticiparlo ad aprile del 2014; nel momento in cui scriviamo si sa solo della possibilità che siano messe in atto nuove attività orientative nelle scuole per cercare di indirizzare meglio la scelta consapevole del percorso universitario. La preparazione al test, inoltre, dovrebbe essere supportata da corsi ad hoc organizzati dalle università stesse durante l estate, di cui non si conoscono però ancora i dettagli operativi, che saranno resi noti solo con l uscita del decreto che bandirà i posti e le modalità concorsuali per il Abbiamo parlato di questo e degli altri problemi con cui l università si trova ad avere a che fare con Antonio Carrassi, presidente del Comitato di Direzione del corso di laurea in Medicina e Chirurgia dell Università Statale di Milano. 15

18 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Numero programmato anche per il 2015 «Siamo in attesa di notizie ufficiali da parte del ministro, speriamo arrivino il più presto possibile. Da quello che è emerso dopo l audizione del ministro Giannini in Commissione Cultura dello scorso 15 gennaio, dovrebbe essere mantenuto il numero programmato. È importante distinguere, perché il termine non è mai stato quello di numero chiuso», commenta Carrassi. La programmazione dei posti viene fatta annualmente in base a due ordini di fattori: le previsioni di necessità di personale medico sanitario nel nostro paese e la capacità delle singole facoltà di medicina e chirurgia di poter realizzare un percorso formativo di qualità. Su questa base, le facoltà propongono alle regioni i numeri di studenti che possono essere accolti; le regioni inviano le proposte al MIUR, che stabilisce la numerosità degli studenti ammissibili nelle varie facoltà o scuole di medicina. «Quest attività programmatoria per il momento resta: è un fatto importante perché, indipendentemente dal metodo di selezione, il nostro paese ha già una percentuale di medici nettamente superiore alla media dei paesi dell Ocse», sottolinea ancora Carrassi. Le statistiche sanitarie pubblicate per il 2014 dall Organizzazione economica che riunisce 34 paesi indicano che RANKING: UNO STRUMENTO TRASPARENTE ED EFFICACE? Il sistema del cosiddetto ranking si propone di giungere a una classificazione delle università in base a criteri oggettivi. Non è un sistema unico e univoco, sono numerose le entità a livello internazionale e nazionale che annualmente pubblicano classifiche aggiornate sulla base di mix diversi di fattori: a seconda di come vengono configurati gli indicatori, l università può scalare posizioni o sprofondare verso il basso. Tra i ranking principali, la rivista britannica Times Higher Education (THE), ad esempio, pubblica i World University Rankings, dove quest anno compare per la prima volta la Scuola Normale di Pisa, al 63 posto in graduatoria. Un altro ranking mondiale, le Best Global Universities, è stilato dal settimanale americano U.S. News and World Reports, che da più di trent anni classifica gli atenei statunitensi. Per la classifica americana, la Normale scompare dai radar, la prima italiana è la Sapienza (139 su 750 università considerate): basta un minimo di senso critico per osservare, quanto meno, che c è una strana discrepanza tra i due ranking. Quelli riportati sono solo due esempi, i più recenti, di quello che il think-tank ROARS (Return On Academic Research) non esita a definire un business in forte espansione e non privo di molti lati oscuri. Se è vero, infatti, che le università forniscono in modo gratuito i dati, che vengono anche reperiti in modo indipendente dalla banca dati Web on Science gestita da Thomson Reuters, le università pagano il servizio per essere indicizzate, e ovviamente potrebbero avere interesse a fare bella figura. Il professor Giuseppe De Nicolao, in un suo post su ROARS, denuncia senza mezzi termini che «è ormai assodato come i ranking internazionali siano uno strumento di marketing, delle classifiche assolutamente non scientifiche il cui scopo è quello di influenzare l opinione di studenti e famiglie su quali siano le migliori istituzioni al mondo. Secondo criteri fissati dall editore del ranking». (fonte: Roars) l Italia ha 42 mila camici bianchi in più rispetto alla media, a parità di PIL speso in sanità; mancherebbero, invece, 150 mila infermieri. Nel nostro paese ci sono 3,9 medici per mille abitanti, contro una media di 3,2 (dati Ocse 2014, riferiti al 2012). «É chiaro che avere decine di migliaia di medici, o di studenti in medicina, significherebbe creare un esubero di manodopera in un settore delicato per la vita del paese. La seconda considerazione da fare riguarda la tipologia del test, la modalità con cui si entra nel novero del numero programmato», aggiunge il presidente. Finora il test, su base nazionale, è stato basato su quiz a scelta multipla comprendenti alcune discipline caratterizzanti, competenze di tipo logico e domande di cultura generale. Secondo quanto annunciato in gennaio dal ministro Giannini, l orientamento per il futuro potrebbe andare nella direzione di ridurre fortemente le domande di cultura generale e di logica a favore delle domande nei settori disciplinari, come biologia, chimica, matematica e fisica. «Qualche volta, in passato, ho provato a fare il test per vedere se sarei passato, e onestamente devo dire che le domande di cultura generale nella maggior parte dei casi mi sono sembrate estremamente discutibili racconta Carrassi. Sulle domande di logica ci si potrebbe interrogare. Aspetto di vedere il testo definitivo del decreto, ma su un orientamento di questo tipo sono d accordo. È poi importante che ai giovani venga data la possibilità di auto-valutare la propria predisposizione all attività di medico, che richiede doti particolari nell ascolto e nella capacità di accogliere la sofferenza». 16

19 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Le top 20 a confronto World University Rankings Best Global Universities 1 California Institute of Technology (Caltech) USA Harvard University - USA 2 Harvard University - USA Massachusetts Institute of Technology - USA 3 University of Oxford - UK University of California, Berkeley - USA 4 Stanford University - USA Stanford University - USA 5 University of Cambridge - UK University of Oxford - UK 6 Massachusetts Institute of Technology (MIT) - USA University of Cambridge -UK 7 Princeton University - USA California Institute of Technology - USA 8 University of California, Berkeley - USA University of California, Los Angeles - USA 9 Imperial College London - UK University of Chicago - USA 10 Yale University - USA Columbia University - USA 11 University of Chicago - USA Johns Hopkins University - USA 12 University of California, Los Angeles (UCLA) - USA Imperial College London - UK 13 ETH Zürich - CH Princeton University - USA 14 Columbia University - USA University of Michigan - USA 15 Johns Hopkins University - USA University of Toronto - CAN 16 University of Pennsylvania - USA University of Washington - USA 17 University of Michigan - USA Yale University - USA 18 Duke University - USA University of California, San Diego - USA 19 Cornell University - USA University of Pennsylvania - USA 20 University of Toronto - CAN Duke University - USA Di certo per il momento c è solo che le università, come i giovani maturandi, sono in attesa del decreto che stabilirà le modalità di selezione in ingresso per il 2015, per poter preparare per tempo tutte le attività necessarie, dall orientamento ai corsi estivi, al test vero e proprio. «È un operazione che richiede di pianificare risorse in termini di aule, docenti, tempo. Noi facciamo il possibile per mantenere i livelli qualitativi, pur tenuto conto della grande riduzione di fondi e di personale che abbiamo avuto dal 2009 in poi», sottolinea Carrassi. A complicare ulteriormente il quadro già complesso, una recente sentenza del Consiglio di Stato ha sancito che non c è obbligo del test di ammissione per gli studenti già immatricolati in altre facoltà di Medicina nell Unione Europea che scelgano, poi, di trasferirsi in Italia. La sentenza, emessa sul caso di due studenti immatricolati nell università rumena di Timisoara per l anno accademico e poi richiedenti il trasferimento all Università di Messina, salvaguarda la libera circolazione delle persone all interno dell Unione e chiama, al contempo, l università a un rigido e serio controllo del percorso di studi già effettuato da chi chiede il trasferimento, al fine di impedire che la via estera possa trasformarsi in un escamotage per superare il numero programmato. Quest ultimo principio viene salvaguardato dai redattori della sentenza quando scrivono che l università ha il potere-dovere di concreta valutazione del periodo di formazione svolto all estero e salvo altresì il rispetto ineludibile del numero di posti disponibili per trasferimento, così come fissato dall università stessa per ogni accademico in sede di programmazione, in relazione a ciascun anno di corso. La riforma della specializzazione Sei anni dopo, problemi più o meno simili per i neo-laureati che provano la via della specializzazione: pochi posti, tante richieste, un concorso che dallo scorso anno è diventato nazionale ma che è comunque ancora migliorabile. In questo caso il decreto di revisione dell intero percorso di specializzazione è già stato emesso (si veda l intervista al presidente del CUN, Andrea Lenzi, ndr), mentre si attende ancora nel momento in cui scriviamo il bando per il concorso

20 DOSSIER SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE LA DICHIARAZIONE DI SAN FRANCISCO Antonio Carassi «I punti individuati dal tavolo tecnico, poi approvati dal CUN, dal Consiglio superiore di Sanità e, infine, recepiti nel decreto mi sembrano condivisibili. L intervento di accorciamento di molte scuole è utile perché, stando alle affermazioni del ministro Giannini, consente di alzare il numero di borse messe a disposizione del ministero. Per quanto riguarda la selezione della rete formativa, il criterio che la deve guidare è quello della qualità delle strutture. É giustissimo che le aziende ospedaliere di documentata qualità facciano parte della rete formativa, non solo: nella stragrande maggioranza delle facoltà di Medicina e Chirurgia e delle scuole di specializzazione questo già avviene. Il percorso del medico in formazione specialistica è un percorso di apprendimento, la pianificazione, il coordinamento e la valutazione del quale devono essere di responsabilità dell università. Il che non vuol dire non avere condivisione con le strutture ospedaliere, che peraltro sono pienamente rappresentate nel Collegio della Scuola, ma semplicemente che i percorsi formativi post-laurea devono prevedere il ruolo di governance da parte della scuola di specializzazione La Dichiarazione di San Francisco sulla valutazione della ricerca è nata nel dicembre 2012 durante un convegno dell American Society for Cell Biology, nel corso del quale sono stati discusse le modalità di valutazione della ricerca e di citazione della letteratura scientifica nell ottica di migliorare le modalità di valutazione dei risultati da parte degli enti finanziatori, delle istituzioni accademiche e delle parti interessate. Da allora, le raccomandazioni sviluppate e pubblicate sotto l acronimo DORA (Declaration on research assessment) sono state sottoscritte da innumerevoli università, ricercatori, editori e riviste scientifiche, enti terzi. Il documento parte dal motivare le critiche all attuale sistema di valutazione, basato largamente sull Impact Factor e considerato insufficiente a garantire la valutazione della qualità della ricerca. Il documento elenca una serie di raccomandazioni, declinate secondo i diversi settori interessati dal problema: Raccomandazione generale: Non usare metriche basate sui giornali, come l Impact Factor, come misura surrogata della qualità dei singoli articoli, per valutare il contributo dei singoli ricercatori, per assumere, promuovere o finanziare la ricerca. Per gli enti finanziatori: Esplicitare i criteri di valutazione della produttività scientifica; Evidenziare, soprattutto per la ricerca early-stage, che il contenuto della pubblicazione è molto più importante delle metriche bibliografiche o della testata di pubblicazione; Considerare il valore di tutti i risultati della ricerca, come banche dati e software, e non solo le pubblicazioni; considerare diversi indicatori di impatto della ricerca, come ad esempio l influenza sulle politiche e le pratiche. Per le istituzioni: Esplicitare i criteri di reclutamento e promozione; Si applicano i medesimi punti visti sopra per gli enti finanziatori. Per gli editori: Ridurre l enfasi sull impact factor dei giornali (o su altri indici bibliometrici) come strumento pubblicitario; Rendere disponibili una gamma di metriche a livello di singolo articolo, che incoraggino una valutazione sui contenuti dell articolo piuttosto che sulla reputazione del giornale; Incoraggiare pratiche di responsabilità per gli autori e di specifica del contributo dei singoli; Rimuovere i limiti al riutilizzo delle liste di citazioni e renderle disponibili sotto una licenza Creative Commons Public Domain Dedication; Rimuovere il numero di riferimenti bibliografici inseribili negli articoli e favorire, se possibile, i rimandi ad articoli primari piuttosto che a review;ì. Per le organizzazioni che supportano le metriche: Essere aperti e trasparenti nel fornire i dati e i metodi di calcolo delle metriche; Fornire i dati sotto una licenza che ne permetta l uso senza restrizioni e fornisca accesso informatizzato ai dati, se possibile; Essere chiari sul fatto che non sono tollerate manipolazioni delle metriche, esplicitando cosa costituisce uso inappropriato e le misure che verranno adottate per combatterlo; Tenere conto del tipo di articoli (primari o review) e dei diversi argomenti nell aggregare, utilizzare o comparare le metriche. Per i ricercatori: Se coinvolti in commissioni deputate a decidere finanziamenti, assunzioni, promozioni, effettuare una valutazione basata sui contenuti scientifici piuttosto che sulle metriche; Citare possibilmente la letteratura primaria in cui le osservazioni sono state riportate per le prima volta piuttosto che le review, in modo da garantire il dovuto credito; Usare un insieme di metriche e indicatori sulle affermazioni personali o di supporto, come evidenza dell impatto degli articoli individuali pubblicati o di altri prodotti della ricerca; Promuovere e insegnare le best practice focalizzate sul valore e sull influenza di risultati specifici della ricerca, rigettando le pratiche di valutazione della ricerca che si basano in modo inappropriato sull Impact factor dei giornali. (fonte: DORA San Francisco Declaration on research assessment) 18

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