VII. Congresso SIMEU. Nazionale. Rimini Palacongressi Novembre. Corsi precongressuali Novembre

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1 VII Congresso Nazionale SIMEU Rimini Palacongressi Novembre 2010 Corsi precongressuali Novembre 2010

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3 Comitati PRESIDENTE SIMEU e PRESIDENTE DEL CONGRESSO Schiraldi Fernando ORGANI DIRETTIVI SIMEU Vice Presidente Carbone Giorgio Segretario Chiesa Maurizio Tesoriere Di Grande Aulo Consiglieri Arru Alberto Bellis Paolo Bertini Alessio Coen Daniele Copetti Roberto De Iaco Fabio Evangelisti Giovanni Fabbri Andrea Ferrara Giorgio Groff Paolo Manca Salvatore Moscatelli Paolo Prevaldi Carolina Stea Francesco Susi Beniamino Area Giovani Noto Paola Coordinatore Area Nursing Gelati Luca Past-President Ferrari Anna Maria Presidenti Onorari Mengozzi Ubaldo Panegrossi Aldo Perraro Franco SEGRETERIA SCIENTIFICA Consiglio Direttivo SIMEU presso Segreteria SIMEU Via Pisani, Milano Tel Fax

4 VII Congresso Nazionale SIMEU Sommario RELAZIONI...Pag. 5 COMUNICAZIONI ORALI Clinical Risk Management...Pag. 47 Imaging in Emergenza-Urgenza...Pag. 52 Telemedicina...Pag. 57 Emergenze-Urgenze Psichiatriche...Pag. 58 Formazione...Pag. 59 Gestione del Trauma...Pag. 67 Emergenze-Urgenze Geriatriche...Pag. 74 Percorsi Clinico Assistenziali...Pag. 76 Management delle Strutture di Emergenza-Urgenza...Pag. 87 Evidence Based Nursing...Pag. 92 Emergenze-Urgenze Pediatriche...Pag. 93 Emergenze Tossicologiche...Pag. 94 Emergenze-Urgenze Cardiologiche...Pag. 98 Ricerca ed Innovazioni...Pag. 119 Emergenze-Urgenze Metaboliche...Pag. 124 Emergenze-Urgenze Infettivologiche...Pag. 126 Medicina delle Catastrofi...Pag. 133 Emergenza-Urgenza Territoriale...Pag. 135 Emergenze-Urgenze Gastroenterologiche...Pag. 136 Emergenze Neurologiche...Pag. 141 Emergenze Respiratorie...Pag. 144 POSTER Percorsi Clinico Assistenziali...Pag. 151 Ricerca ed Innovazioni...Pag. 167 Formazione...Pag. 171 Clinical Risk Management...Pag. 173 Emergenze-Urgenze Neurologiche...Pag. 177 Gestione del Trauma...Pag. 181 Emergenze-Urgenze Respiratorie...Pag. 189 Emergenze-Urgenze Gastroenterologiche...Pag. 199 Emergenze-Urgenze Metaboliche...Pag. 202 Evidence Based Nursing...Pag. 204 Emergenza-Urgenza Territoriale...Pag. 210 Telemedicina...Pag. 215 Emergenze-Urgenze Infettivologiche...Pag. 216 Emergenze-Urgenze Cardiologiche...Pag. 225 Medicina delle Catastrofi...Pag. 240 Imaging in Emergenza-Urgenza...Pag. 241 Management delle Strutture di Emergenza-Urgenza...Pag. 253 Emergenze-Urgenze Psichiatriche...Pag. 259 Emergenze-Urgenze Pediatriche...Pag. 262 Emergenze-Urgenze Tossicologiche...Pag

5 RELAZIONI

6 VII Congresso Nazionale SIMEU

7 RELAZIONI MISURARE IL GRADO DI SOVRAFFOLLAMENTO IN PS: IL NEDOCS 1)Photiou E.. 2)Susi B.. 3)Palenzona B.. 4)Pugliese FR. 1)Dea, Ospedale sant antonio, Padova, Italia 2)Dea, Policlinicotor vergata, Roma, Italia 3)Dea, ) ospedale san giacomo, Novi ligure, Italia 4)Dea, Ospedale sandro pertini, Roma, Italia L obiettivo principale dei PS è assicurare l accesso immediato e la stabilizzazione di tutti quei pazienti con quadri sindromici a rischio di vita od evolutivi. Il sovraffollamento, una situazione di sbilanciamento tra la richiesta per la gestione dell emergenza e le risorse disponibili, fa diminuire drasticamente la capacità di risposta e trattamento adeguato. Gli effetti diretti sono: diminuita capacità di trattamento tempestivo ed efficace; inadeguata capacità di collocare adeguatamente i pazienti che stazionano in Pronto Soccorso. Nell ultimo decennio la maggior parte dei PS in Italia dichiara costantemente di essere in sovraffollamento basando su criteri variegati: La difficoltà principale, quindi, è misurare in modo oggettivo e univoco il grado di sovraffollamento dei PS in Italia per poter valutare il rischio della risposta sanitaria in emergenza/urgenza e attivare una risposta gestionale extra ed intraospedaliera adeguata. In Letteratura esistono 4 score per misurare il grado di sovraffollamento in PS: READI, EDWIN, NEDOCS, EDCS. Nel 2009 è stato condotto uno studio multicentrico prospettico che ha coinvolto 4 strutture ospedaliere di differenti regioni: Ospedale Sandro Pertini Roma (300 PL; pz/anno; bacino utenza ab.); Ospedale Sant Antonio - Padova (120 PL; pz/anno; bacino utenza ab. condiviso con ospedale Civile a meno di 1 km 1200 PL); Policlinico Tor Vergata Universitario Roma (341 PL; pz/anno; bacino utenza ab.); Ospedale San Giacomo - Novi Ligure (AL) (195 PL; pz/anno; bacino utenza ab.). Per la valutazione oggettiva del sovraffollamento è stato uno degli indici a punteggio più accreditati, il NEDOCS (National ED Overcrowding Study) che si basa su parametri istituzionali della struttura e variabili di attività. La scala prevede 6 gradi di carico di lavoro Lo studio ha previsto il calcolo del NEDOCS in 5 momenti prestabiliti della giornata lavorativa ( ) per 30 giorni. I dati hanno dimostrato che gli ospedali Pertini e PTV affrontano un costante grave stato di sovraffollamento, non scendendo mai sotto il livello sovraffollato (41% pericolosamente sovraffollati ; 21% disastro ). L ospedale di Padova ha il 31% delle rilevazioni molto attivo, ma nel 35% si trova a livello di disastro. Solo l ospedale di Novi Ligure non si trova mai in condizioni di sovraffollamento, ma vive un attività dimensionata alla sua capacità di risposta. Altri indicatori sono stati valutati per capire lo stato di sovraffollamento: il numero di PL/1000 abitanti che varia da poco più di 1 PL/1000 ab. per il Pertini ai quasi 3 per l ospedale di Novi Ligure; il PTV ha i tempi di attesa per ricovero e triage maggiori; il Pertini ha il numero maggiore di presenza di respiratori in attività in PS e il maggior numero di accessi in ambulanza (una media di 50 al giorno); il Sant Antonio ha i tempi maggior per il recupero dalla situazione disastro. Successivamente per l ospedale Pertini il grado di sovraffollamento NEDOCS è stato correlato al possibile piano di risposta ospedaliera. Conclusioni Il NEDOCS score permette non solo di stimare il grado di sovraffollamento in modo univoco anche nei PS italiani, ma anche di monitorare in modo costante l andamento in rapporto alle risposte gestionali extra-intraosperdaliere attivate (dirottamento dell ambulanze, attivazione letti in soprannumero, attivazione del P.E.I.M.A.F.). L analisi delle singole variabili e degli altri parametri consente di individuare i punti critici per ogni singola struttura per un azione di miglioramento strutturale e gestionale specifica. Quando non interrompere la CPR M. Guarino; F. Paladino; A. Villani; D. Coppeta; B. Paduano; F. Schiraldi Introduzione L introduzione del massaggio cardiaco esterno nel trattamento dell arresto cardo-respiratorio, ha modificato l approccio medico al paziente morente. Nel 1960 sul Journal oh the American Medical Association comparve l articolo massaggio cardiaco a torace chiuso che segnò la nascita della rianimazione cardio-polmonare (CPR) (1). In questi 50 anni molto è stato fatto e costruito sulla scorta di quell articolo e le linee-guida sono, ormai, patrimonio culturale comune di tutto il mondo medico. Non vi è dubbio che la CPR venga irragionevolmente prolungata in una significativa percentuale di tentativi di rianimazione. Il problema di CPR prolungate sta nel fatto che nei sopravvissuti residuano, spesso, gravi danni neurologici. Identificare il momento appropriato per interrompere la CPR consente di raggiungere l obiettivo principale della CPR che consiste nel permettere ai sopravvissuti una vita autonoma e che siano in grado di interagire con l ambiente (2). In realtà gran parte dei tentativi di rianimazione non ha successo e dovrebbe, pertanto, essere interrotta. I fattori che possono influenzare la decisione di interrompere la rianimazione sono diversi: anamnesi prognosi tempo di arresto prima della CPR ritmo di esordio durata della CPR in caso di asistolia senza evidenti cause reversibili (4 H e 4T) (3) Materiali e Metodi Descriviamo un caso clinico di ST-MI sottoposto a trombo lisi con Tenecteplase, complicato dalla comparsa di FV recidivante e con esito favorevole. 7

8 VII Congresso Nazionale SIMEU DF 59 anni, piastrellista. Fumatore (circa 30 sigarette/die); assenza di familiarità nota per patologia cardiovascolare; non assume farmaci. Viene in PS per comparsa di dolore toracico e sudorazione dopo sforzo fisico (partita di calcetto). Al triage la valutazione con ECG 12 derivazioni mette in evidenza un onda di lesione in inferiore e, pertanto, viene assegnato il codice rosso e trasportato immediatamente in red-room. Sottoposto ad immediato monitoraggio emodinamico non invasivo e collegato all O2, viene effettuato esame clinico testa-piedi e, nel contempo, viene preso doppio accesso venoso con ago-cannula 18G ed effettuato prelievo ematico venoso per esami ematochimici. Dall esame obiettivo non emergono dati patologici. I parametri vitali risultano essere i seguenti: PA mm/hg FC 100 battiti/minuto FR 28 atti/minuto SaO2 100% con FiO2 28% circa GCS 15 Viene effettuata la seguente terapia: Morfina 2 mg e.v. Plasil 1 fiala e.v. Aspirina Fast 1 compressa masticabile Liquemin 5000 U e.v. Ventirin 2 fiale in fisologica da 250 ml a 60 ml/ora Plavix 600 mg x os Viene effettuata anamnesi attenta su eventuali controindicazioni alla trombolisi e stilato consenso informato. Tenecteplase 9000 U in bolo e.v. Dopo circa 5 minuti arresto cardio-respiratorio con FV più volte resistente alla defibrillazione con successiva ripresa di ritmo sinusale e polso ma successivo arresto in FV tipo torsione di punta. Il riconoscimento di questo tipo di ritmo di arresto ha condotto alla ricerca di cause sottostanti (4H e 4T) e all EGA si evidenzia ipopotassiemia. Immediatamente si somministrano: MgSO4 2 fiale + KCl 2 fiale in fisiologica 250 ml a 100 ml/ora In corso di infusione ulteriore DC-shock per FV tipo torsione di punta e ripresa del ritmo sinusale con polso e completa coscienza del paziente. Successivamente alla stabilizzazione emodinamica il paziente viene trasferito in emodinamica per PTCA rescue. Conclusioni Il termine degli sforzi rianimatori non riguarda la fibrillazione ventricolare che, quando presente, deve essere sempre trattata con DC-shock come da protocollo ALS (3). La refrattarietà dei ritmi di arresto alla defibrillazione deve sempre far pensare alla possibile esistenza di cause sottostanti (4H e 4T), la cui risoluzione conduce, spesso al favorevole esito della terapia elettrica. Bibliografia 1. Kouwenhoven WB et al. Closed chest cardiac massage JAMA 1960; 173: Marino PL et al. Terapia intensive principi fondamentali 2007 Terza edizione Elsevier Masson 3. ALS Italian Resuscitation Councill 2006 Masson 8

9 IL PERCORSO A BASSA PRIORITA'' IN DEA RELAZIONI 1)Magazzini S. 2)Vanni S. 3)Federico R. 4)Blaszczyc S. 5)Casati C. 6)Grifoni S. IL PERCORSO A BASSA PRIORITA'' IN DEA 1)Dea, Careggi, Firenze, Italia 2)Dea, Careggi, Firenze, Italia 3)Dea, Careggi, Firenze, Italia 4)Dea, 1)Magazzini Careggi, S. Firenze, 2)Vanni Italia S. 3)Federico 5)Dea, Careggi, R. 4)Blaszczyc Firenze, Italia S. 5)Casati 6)Dea, C. Careggi, 6)Grifoni Firenze, S. Italia IL PERCORSO A BASSA PRIORITA IN DEA Il percorso a bassa priorità in DEA 1)Dea, Careggi, Firenze, 1)Magazzini Italia S., 2)Dea, Vanni Careggi, S., Federico Firenze, R., Blaszczyc Italia 3)Dea, S., Casati Careggi, C., Grifoni Firenze, S. Italia 4)Dea, Careggi, Firenze, Italia 5)Dea, Careggi, Firenze, Italia 6)Dea, Careggi, Firenze, Italia Dea, Careggi, Firenze, Italia Premessa Nei Il percorso nostri a DEA bassa l affluenza priorità in DEA è in costante aumento da almeno un decennio (fig. 1) Il percorso a bassa priorità in DEA Premessa Premessa Nei nostri DEA l affluenza in costante aumento da almeno un decennio (fig. 1) Nei nostri DEA l affluenza è in costante aumento da almeno un decennio (fig. 1) Fig 1: Andamento delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2002 al 2009 (NB: il dato è relativo al PS Generale che costituisce il DEA di II livelo dell Azienda, se si considerano anche i PS specialistici Ortopedico, oculistico ed ORL, l attività dell Azienda in regime di PS sale ad oltre Fig 1: Andamento delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2002 al 2009 (NB: il dato è relativo al PS Generale che Fig : Andamento accessi/anno) delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2002 al 2009 (NB: il dato è relativo al costituisce il DEA di II livelo dell Azienda, se si considerano anche i PS specialistici Ortopedico, oculistico ed ORL, PS Generale l attività dell Azienda che costituisce in regime il di DEA PS sale di ad II oltre livelo dell Azienda, accessi/anno) se si considerano anche i PS specialistici Le ragioni Ortopedico, di tutto ciò oculistico sono molteplici ed ORL, e l attività l aumento dell Azienda di affluenza in regime al DEA di varia PS sale in relazione ad oltre al codice Le ragioni accessi/anno) colore di tutto (fig. ciò 2). sono molteplici e l aumento di affluenza al DEA varia in relazione al codice colore (fig. 2). Le ragioni di tutto ciò sono molteplici e l aumento di affluenza al DEA varia in relazione al codice colore (fig. 2). Fig 2: Distribuzione per codice colore delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2005 al 2009 Fig Fra 2: le Distribuzione cause di presentazione per codice al DEA colore per delle problemi presentazioni a bassa priorità al DEA (principalmente di Careggi codici dal 2005 Bianco/Azzurro) al 2009 sicuramente figurano la sempre maggiore componente soggettiva nella percezione dell urgenza da parte del paziente (si percepiscono come bisogni urgenti ed immediati alcuni problemi che qualche anno fa al massimo ci avrebbero Fra indotto le cause a consultare di presentazione il nostro medico), al e la DEA sempre per minor problemi facilità a di bassa accesso alla priorità medicina (principalmente di base (in questa codici affermazione Distribuzione non si introduce per sicuramente codice alcun elemento colore figurano delle di giudizio, presentazioni la si sempre prende al solo maggiore DEA nota di del Careggi fatto componente che dal il 2005 medico al soggettiva di 2009 famiglia che nella lascia Fig Bianco/Azzurro) 2: percezione mezz ora l ambulatorio dell urgenza perché da parte chiamato del per paziente una visita urgente (si percepiscono non esiste più). come A questi bisogni il urgenti DEA tende ed a rispondere utilizzando i suoi naturali metodi di lavoro, affinati da anni di Emergenza-Urgenza, che sono: Fra immediati - le cause Immediatezza di alcuni presentazione delle problemi prestazioni al che DEA qualche per problemi anno fa a bassa al massimo priorità (principalmente avrebbero indotto codici a Bianco/Azzurro) consultare - Completamento il nostro sicuramente del medico), percorso figurano diagnostico e la sempre la terapeutico sempre minor all interno maggiore facilità di del accesso componente DEA alla medicina soggettiva di base nella (in percezione questa L ipotesi affermazione di dell urgenza programmare non attività da parte si e introduce di non del seguire paziente alcun necessariamente (si elemento percepiscono tutto di giudizio, il percorso come si entro bisogni prende la fine urgenti solo del turno nota ed ci del è apparsa per molto tempo estranea, anche comprensibilmente, vista la nostra naturale vocazione. In qualche caso si è immediati fatto che alcuni il medico problemi di famiglia che qualche lascia anno per fa mezz ora al massimo l ambulatorio ci avrebbero perché chiamato indotto a per cercato di rinviare i pazienti al curante, o comunque ad un percorso più appropriato ma, non potendo operare sulle consultare una ragioni visita che il nostro avevano urgente medico), spinto non questi esiste e la cittadini più). sempre A a rivolgersi questi minor bisogni al facilità DEA, spesso il di DEA accesso i tentativi tende alla di a medicina dirottare rispondere il loro di utilizzando base percorso (in non i si questa suoi sono affermazione naturali rivelati efficaci. metodi non di lavoro, si introduce affinati alcun da anni elemento di Emergenza-Urgenza, di giudizio, si prende che sono: solo nota del fatto che - il Immediatezza medico famiglia delle prestazioni che lascia per mezz ora l ambulatorio perché chiamato per L esperienza di Careggi: Le società scientifiche ed anche l Amministrazione della Sanità Pubblica hanno proposto una visita - Completamento urgente non esiste del più). percorso A questi diagnostico bisogni il terapeutico DEA tende all interno a rispondere del DEA utilizzando i modelli di gestione in DEA dei pazienti con problematiche minori, ne sono testimonianza i numerosi percorsi ipotizzati naturali e progettati metodi per di i lavoro, Codici Bianchi, affinati le da normative anni di sul Emergenza-Urgenza, Ticket o le Delibere sulla gestione che sono: di alcune problematiche suoi - direttamente Immediatezza al Triage delle da parte prestazioni dell infermiere sul modello del See and Treat britannico. Sfruttando anche queste - normative Completamento e risorse attivate del percorso in questa direzione diagnostico Il DEA terapeutico di Careggi, nel all interno 2009, ha cercato del DEA di costruire un percorso per i pazienti a bassa priorità che mettesse in un canale esterno ma parallelo al DEA e gestito da esso, tutta la piccola traumatologia, la patologia da See and Treat e la patologia medico generalista ritenuta di competenza ambulatoriale. A questo scopo sono stati attrezzati 2 box gestiti da un medico ed un infermiere operativi nelle ore diurne. Il percorso è stato attivato nel maggio 09, la sua attività in termini numerici deve quindi essere valutata su poco più del 50% dell affluenza dell anno. La struttura ambulatoriale aveva accesso alla diagnostica direttamente eseguibile dai 2 9

10 numerici deve quindi essere valutata su poco più del 50% dell affluenza dell anno. La struttura ambulatoriale aveva accesso alla diagnostica direttamente eseguibile dai 2 operatori al letto del malato (ECG, EGA, Eco di I livello) ed alle prestazioni assistenziali VII Congresso Nazionale medico-infermieristiche da ambulatorio (visita medica, medicazioni, SIMEU sutura, incisione ascessi, ecc). Per tutta la diagnostica strumentale e di laboratorio si ricorreva alla prenotazione mediante richiesta regionale, in alcuni casi effettuata direttamente attraverso slot riservati operatori al all interno letto del malato dell agenda (ECG, EGA, aziendale Eco di I livello) disponibile ed alle prestazioni line. assistenziali medico-infermieristiche da ambulatorio (visita medica, medicazioni, sutura, incisione ascessi, ecc). Per tutta la diagnostica strumentale e di laboratorio si ricorreva alla prenotazione mediante richiesta regionale, in alcuni casi effettuata direttamente attraverso Risultati slot riservati all interno dell agenda aziendale disponibile on line. In 7 mesi hanno avuto accesso al sistema pazienti in regime di PS per problematiche Risultati medico chirurgiche (per l 85% codici bianco-azzurri. Il restante 15% gialloverde) In 7 che mesi hanno nella avuto grande accesso maggioranza al sistema dei pazienti casi in ha regime completato di PS per problematiche il percorso medico con chirurgiche questo (per accesso l 85% (fig.3) codici bianco-azzurri. Il restante 15% giallo-verde) che nella grande maggioranza dei casi ha completato il percorso con questo accesso (fig.3) Fig. 3 Esito del percorso a basa priorità in DEA In questa area sono stati inoltre completati i percorsi di 1049 pazienti con piccola traumatologia. L attività complessiva Esito è stata del di percorso 4905 pazienti. a basa priorità in DEA Fig. 3 Sono stati prenotati 1738 esami radiologici tramite Book, che i pazienti hanno eseguito da esterni. Le ripresentazioni in DEA di questi pazienti entro 72ore sono state inferiori all 1.5% (contro il 3% nella casistica In questa globale del area DEA); sono i pazienti stati che inoltre hanno lasciato completati il PS senza i percorsi completare di il percorso 1049 pazienti sono stai 56 con pari all 1,1% piccola (ancora traumatologia. contro il 3% L attività della casistica complessiva globale). Da questo è stata percorso di 4905 non pazienti. sono giunte proteste al CUP né, ad oggi, si sono registrate citazioni per danni. Nelle ore diurne dopo l attivazione di questo percorso i tempi di attesa sono scesi del 10-15% per tutti i codici colore. Conclusioni Il percorso in regime di bassa priorità si è rivelato sicuro, ben accetto dai pazienti, in grado di ridurre la pressione sul DEA e di trasformare in elettive attività altrimenti erogate in regime di urgenza. In 7 mesi ha permesso di gestire quasi il10% dell affluenza di un anno seppur un uno dei DEA con la frazione minore di codici bianchi e azzurri in ambito regionale 10

11 RELAZIONI RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE IN EMERGENZA-URGENZA A cura dell avv. Stefano MACCIONI Volendo affrontare, anche se limitatamente agli aspetti giuridici principali, la responsabilità professionale sanitaria in Emergenza- Urgenza appare innanzi tutto opportuno specificare la definizione fornita a livello medico-legale di tale concetto, visto come l insieme delle prestazioni tecnico-sanitarie e dei mezzi che, dietro richiesta urgente del paziente bisognoso, vengono sollecitamente posti in essere per la precisazione del quadro anatomo-clinico e per la garanzia di congruo trattamento (M. Tavani, La responsabilità professionale nella medicina d urgenza, Relazione al Convegno 1980). Ciò premesso si consideri che un fatto produttivo di danno può costituire, al tempo stesso, sia un illecito civile che un illecito penale; l illecito, e, conseguentemente, la responsabilità possono essere di natura civile, penale o amministrativa. La differenza tra tali ipotesi discende dalla diversità degli interessi tutelati e dalle relative sanzioni apprestate dall ordinamento. La responsabilità penale consegue alla violazione di regole che presiedono al vivere civile e la pretesa punitiva è pubblica ed è esercitata dallo Stato; la tutela dei diritti nascenti dalla violazione di norme di natura civilistica è rimessa, invece, esclusivamente all iniziativa del privato che si ritiene leso ed è volta ad ottenere il risarcimento del danno; la responsabilità amministrativa, infine, nasce dalla violazione delle regole della Pubblica Amministrazione ovvero di un ordine professionale. Colui che si ritiene danneggiato dalla condotta illecita del medico potrà scegliere se azionare la propria pretesa risarcitoria in sede civile ovvero in quella penale o potrà, con alcune limitazioni e preclusioni, adire entrambe le sedi contemporaneamente. Spesso, infatti, il danneggiato preferisce tenere aperte le due strade, quella penale e quella civile, attendendo l esito delle indagini svolte dal pubblico ministero (che rappresenta la pubblica accusa) e, quindi, scegliere quale sede adire; nell ipotesi, poi, in cui il medico abbia operato all interno di una struttura pubblica o privata, il danneggiato avrà la possibilità di azionare la pretesa risarcitoria, in sede penale, nei confronti del sanitario, e, in sede civile, nei confronti della struttura, senza che operino preclusioni o limitazioni. Inoltre, il medico dipendente pubblico può essere sottoposto al giudizio amministrativo contabile innanzi alla Corte dei Conti. L art. 28, comma 1, del D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 prevede che: in materia di responsabilità, ai dipendenti delle unità sanitarie locali si applicano le norme vigenti per i dipendenti civili dello Stato di cui al D.P.R. 10 gennaio 1957 n. 3 e successive integrazioni e modificazioni. Infine, tutti gli iscritti all ordine dei medici sono sottoposti alla responsabilità disciplinare del relativo Ordine per condotte contrarie all etica professionale, così come disciplinata e regolata dal D.P.R. 5 aprile 1950 n.221. Le principali fattispecie di reato nelle quali può incorrere il sanitario in emergenza-urgenza e che, peraltro, possono rilevare sia in ambito penale che civile sono: - Le lesioni colpose art. 590 c.p. - L omicidio colposo art. 589 c.p. - Il rifiuto di atti di ufficio art. 328 c.p. - False dichiarazioni o attestazioni art. 374 bis - Interruzione di pubblico servizio art. 340 c.p. 1 Lesioni ed omicidio colposi: la colpa e il nesso di causalità Ai sensi dell art. 43, terzo comma, codice penale il reato è colposo, o contro l intenzione, quando l evento, anche se preveduto, non è voluto dall agente e si verifica a causa di negligenza, imprudenza, imperizia o per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline. Si parla di colpa generica quando si ha la violazione di regole comuni di condotta quali la diligenza, la prudenza e la perizia. La negligenza è sinonimo di trascuratezza, significa insufficienza di attenzione e ricorre in caso di scarso impegno, dimenticanza, svogliatezza e superficialità. L imprudenza è la contrazione della parola imprevidenza ed ha luogo in caso di avventatezza, eccessiva precipitazione, scarsa considerazione per gli interessi altrui. L imperizia è deficienza di cultura professionale o di abilità tecnica o di esperienza specifica richieste invece per l esercizio di determinate professioni. Tali definizioni possono essere chiarite con un esempio: un medico che sbaglia la dose di una ricetta è negligente se ha errato per distrazione scambiando una specialità medicinale con un altra simile, nell apparenza o nel nome commerciale; è imprudente se si è volontariamente cimentato in una branca specialistica che ignorava e senza le doverose consultazioni; è imperito se ciò ha fatto per ignoranza incompatibile con il suo livello professionale. Tuttavia l aspetto più problematico è quello della determinazione del grado di professionalità richiesta in concreto e quindi dei parametri ai quali far riferimento per valutare la colpa. A tal proposito chiunque svolge una determinata attività deve essere giudicato secondo il metro del soggetto esperto in tale professione (eiusdem professionis et con- 11

12 VII Congresso Nazionale SIMEU dicionis). Se si tratta di un attività specialistica occorre far riferimento alle cognizioni tecnico scientifiche ed alle capacità riferite al grado di cultura e professionalità che bisogna presumere nella persona chiamata a svolgere quelle determinate funzioni. La colpa, pertanto, anche se è un concetto unitario e astratto, in concreto va commisurata alle condizioni concrete, oggettive e soggettive di colui che deve essere giudicato. E diverso, così, il grado di colpa, tale da giustificare un giudizio di responsabilità, a parità di ogni altra condizione, tra un primario ed un giovane medico all inizio della sua carriera. Ciò, comunque, vale esclusivamente con riferimento all imperizia perché il discorso potrebbe essere anche inverso per l imprudenza o la negligenza. La colpa specifica, invece, è quella riconducibile alla violazione di specifiche disposizioni (leggi, regolamenti, ordini o discipline) di provenienza sia dell autorità pubblica sia di quella privata, sia di carattere generale che particolare. Tra le discipline non rientra il codice deontologico poiché è emanato dalla federazione nazionale degli ordini professionali nell esercizio del loro potere di autotutela a difesa del decoro e del prestigio dell attività professionale del medico chirurgo e l inosservanza di tali doveri non dà luogo necessariamente a condotte colpose di rilevanza penale o civile ma soltanto disciplinare. Per andare esente da addebiti di colpa il medico deve, quindi, rispettare sia le prescrizioni particolari (colpa specifica) che quelle generali, consacrate dalla comune esperienza (colpa generica): il rispetto delle une non esime da quello delle altre. Ciò premesso le lesioni colpose o l omicidio colposo potranno essere provocati da un azione o da una omissione del sanitario. In questa seconda ipotesi l agente è punibile se sussiste in capo allo stesso un obbligo di attivarsi. Per giungere alla affermazione della penale responsabilità di un medico, accusato per un reato colposo quale le lesioni o l omicidio, deve essere raggiunta la prova che l evento finale (lesione o morte del paziente) è una diretta conseguenza della azione o della omissione dell imputato. Si parla a tal proposito di nesso di causalità tra condotta ed evento. L accertamento del rapporto di causalità nei casi di responsabilità professionale colposa medica ha sempre posto particolari problemi interpretativi. La giurisprudenza con particolare riferimento ai reati omissivi - recentemente attraverso l intervento delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione (Cassazione penale , Sezioni Unite, Franzese), ha risolto un evidente contrasto interpretativo creatosi all interno della quarta sezione della stessa Corte. Da una parte, infatti, si era affermato che in tema di causalità omissiva, era possibile ravvisare il nesso causale se l azione doverosa omessa avrebbe impedito l evento con una probabilità vicina alla certezza che poteva ritenersi raggiunta quando, sulla base di una legge universale o di una legge di statistica, fosse possibile effettuare il giudizio controfattuale (supponendo realizzata l azione doverosa omessa e chiedendosi se in tal caso l evento sarebbe venuto meno) con una percentuale vicino a cento. Dall altra, invece, si era ritenuto che il nesso di causalità tra la condotta imperita, negligente o impudente del sanitario, che non avesse disposto cautele ed accertamenti suscettibili di determinare un sollecito intervento chirurgico su di un infortunato, e l evento mortale che ne fosse seguito sussisteva sempre quando tale intervento, anche se non avesse salvato con certezza il ferito, avrebbe avuto buone probabilità di raggiungere tale scopo. Le Sezioni Unite hanno, invece, evidenziato come non sia consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell ipotesi accusatoria sull esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificare la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell evidenza disponibile, così che, all esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica. In pratica poniamo il caso di un errore diagnostico consistente nel non aver accertato a seguito dell esame di un referto radiologico la presenza di un tumore. Se da tale ritardo sia derivata l impossibilità per il paziente di sottoporsi ad adeguate terapie che avrebbero con altro o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica potuto non soltanto impedire il decesso, sopravvenuto proprio a causa del diffondersi della patologia, ma anche consentire una maggiore sopravvivenza, non si potrà che pervenire alla dichiarazione di responsabilità del sanitario. E evidente, pertanto, che sulla base di tali premesse si potrà giungere alla affermazione della penale responsabilità per reato omissivo improprio non tanto quando sussista una legge statistica che consenta di ritenere che la sua condotta omissiva, con una probabilità vicina alla certezza, sia stata causa di un determinato evento, ma quando il giudice, peritus peritorum, alla luce di tutte le risultanze probatorie dichiari che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell evento lesivo. Appare, inoltre, opportuno aggiungere che in tema di rapporto di causalità il codice penale accoglie il principio della equivalenza delle cause, riconoscendo cioè un valore interruttivo della seriazione causale soltanto a quelle che sopravvengono del tutto autonomamente, svincolate dal comportamento dell agente e assolutamente autonome. Sempre con riferimento al sopra richiamato esempio si consideri l ipotesi in cui il decesso del paziente non avvenga per il progredire della neoplasia ma per un incidente automobilistico. Ciò assume particolare rilievo nell accertamento delle singole responsabilità penali nel caso in cui più condotte abbiano concorso a produrre l evento lesivo. In tal caso si consideri che quando l obbligo di impedire l evento ricade su più persone che debbano intervenire in tempi diversi, il nesso di causalità tra la condotta omissiva o commissiva del titolare di una posizione di garanzia non viene meno per effetto del successivo mancato intervento da parte di un altro soggetto, parimenti destinatario dell obbligo di impedire l evento. 12

13 RELAZIONI Il rifiuto di atti di ufficio, le false dichiarazioni o attestazioni e l interruzione di un pubblico servizio L art. 328, primo comma, codice penale prevede che il pubblico ufficiale o l incaricato di pubblico servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. A tal proposito la giurisprudenza ha precisato che: non tutte le omissioni di ricovero ospedaliero da parte del medico di turno integrano la fattispecie penale prevista dall art. 328 c.p., ma soltanto quelle indifferibili, ossia quelle in cui l urgenza del ricovero sia effettiva e reale, per l esistente pericolo di conseguenze dannose alla salute della persona: pericolo da valutare in base alle indicazioni fornite dall esperienza medica, tenendo ovviamente conto delle specificità di ogni singolo caso (Cass , n ). Nel caso specifico la Corte di Cassazione aveva preso in esame il caso di un omesso ricovero nel reparto di chirurgia di una paziente affetta da forti dolori da colica biliare. In particolare la richiesta di ricovero era stata formulata dal medico di turno di un altro ospedale, tuttavia la natura della patologia non impediva un idoneo trattamento presso la prima struttura ospedaliera e pertanto nessuna responsabilità poteva essere ascritta al sanitario che aveva rifiutato il ricovero. L art. 374 bis prevede, invece, la falsa dichiarazione o attestazione in atti o certificati destinati all autorità giudiziaria. Tale norma si riferisce, quindi, a due specifiche attività documentative la dichiarazione e la attestazione ed a due specie di documenti gli atti e i certificati. Sembra opportuno specificare che con il certificato si dichiarano, dati, fatti e situazione, di cui si ha cognizione da altri, mentre con l atto si attestano fatti compiuti da chi attesta o avvenuti in sua presenza ovvero dichiarazioni ricevute dallo stesso. Ne deriva che nella parte in cui una consulenza di parte dichiari o attesti dati, qualità e condizioni questa ha natura certificativa o attestativa e, quindi, qualora riporti tutto ciò in maniera difforme dal vero si realizzerà il reato di cui all art. 374 bis del codice penale. Al contrario se la consulenza formula pareri, giudizi o valutazioni non potrà essere ricompresa nella norma penale appena citata. Il reato di interruzione di un ufficio o di un servizio pubblico previsto dall art. 340 codice penale, infine, si configura alternativamente nella condotta di chi cagiona un interruzione o di chi turba la regolarità di un ufficio o servizio pubblico o di un servizio di pubblica necessità. Ciò comporta che le due ipotesi alternative devono ritenersi equivalenti e quindi reciprocamente interpretabili nel senso che l interruzione deve essere tale da turbare la regolarità dell ufficio o servizio e la turbativa si realizza anche con un interruzione, purché di entità e durata tale da determinarla. Su tali principi la giurisprudenza ha ritenuto sussistente tale reato nel caso di un medico legale di turno che si era reso irreperibile e non aveva risposto alla chiamata che chiedeva l intervento del medico legale in un caso d impiccagione. Analogamente è stato ritenuto integrare il reato di interruzione di un ufficio o servizio pubblico o di pubblica necessità e non il reato di rifiuto di atti di ufficio la condotta di un medico in turno di reperibilità presso una struttura ospedaliera che si era reso irraggiungibile al recapito fornito disattivando il telefono cellulare, in quanto non rientra nella previsione dell art. 328 codice penale la semplice inosservanza di obblighi. Tutti i reati indicati, come quelli di falso sopra descritti, sono di natura dolosa, cioè devono essere commessi volontariamente e non per distrazione, errore, etc., perciò se la condotta è soltanto colposa, il reato non sussiste ed eventualmente il medico potrebbe incorrere in sanzioni disciplinari. 13

14 VII Congresso Nazionale SIMEU IL MEDICO DI EMERGENZA-URGENZA TRA PRESENTE E FUTURO: GE- STIRE LA TRANSIZIONE E PROGETTARE LA SUA FUTURA CARTA D IDENTITÀ? Dr. Michele Lanigra (Coordinatore Commissione FIMEUC Tutela giuridica amministrativa del Medico di Emergenza-Urgenza ) L istituzione della scuola di specializzazione in Medicina d Emergenza e Urgenza rende improcrastinabile il processo di omogeneizzazione dei medici dell urgenza. Ancora oggi esistono realtà talmente diverse e eterogenee che diventa indispensabile un attento processo di valutazione, monitoraggio e cambiamento per preparare e definire in maniera più condivisa possibile il Medico dell urgenza di domani. Ma mentre sulla figura unica di tale medico, che una volta assunto tramite concorso pubblico, ruoti nelle strutture dell emergenza e urgenza (centrale operativa, territorio, Pronto Soccorso e OBI/Medicina d urgenza-in modo da costruire veramente l integrazione territorio ospedale) non vi sono più dubbi, cosa più difficile è capire come dobbiamo gestire la lenta transizione che a regime ci porterà ad avere un sistema così organizzato e basato sulla figura del medico unico. Se guardiamo le varie realtà oggi assistiamo in buona parte dei casi alla completa divisione del personale che opera nei PS/OBI /medicina d urgenza e quello che opera nella C.O.118/territorio e ciò anche perché le vie di ingresso in quelli che ancora oggi, erroneamente, vengono considerati due sistemi sono state diverse, anche se non sono mancati esempi di realtà più lungimiranti che hanno effettuato una vera integrazione. E ancora più bizzarro notare che l accesso alla dirigenza medica secondo i dettami del DPR 483/07 avviene non già in possesso della specializzazione specifica, ma ancora in assenza di essa, secondo i criteri delle discipline equipollenti, e poi dal 2000 anche di quelle affini, riconosciute per legge e questo perché il Legislatore, con una fantasia tipicamente italiana ha costruito prima le mura e poi le fondamenta della nostra casa comune. Così quello che poteva essere una opportunità, e cioè la diversa estrazione culturale, alla fine ci ha aiutato solo in parte per dimostrarsi forse in qualche sporadico caso un opportunità sprecata se non un boomerang: penso a tutti quei colleghi, bravi, competenti, preparati che non hanno retto ai continui turni, allo stress quotidiano, a tutte le domeniche e festivi a lavoro che dopo essersi inseriti nel nostro contesto ci hanno lasciato per lidi più tranquilli e magari meglio remunerati. E considerato che siamo ancora due sistemi separati prendiamo in considerazioni i Colleghi delle C.O 118/territorio: quasi sempre credono e amano il loro lavoro, sono entrati alcuni dalle graduatorie regionali della Medicina Generale, altri (pochi con Concorso), altri sono incaricati altri sono contrattisti con progettualità e possibilità di sviluppo di carriera che lasciano alquanto perplessi soprattutto quando leggiamo nelle Gazzette Ufficiali che, nel momento di affidare la Direzione della C.O. 118 spesso l unica disciplina di riferimento è l Anestesia Rianimazione! Allora alcuni, con un grande bagaglio culturale e di esperienza, ripiegano sulla medicina generale, qualcuno entra definitivamente in PS, qualche altro lascia per esercitare in Ospedale o altrove l eventuale disciplina di specializzazione, qualche altro forse si ritroverà a montare ancora a 60 anni su un ambulanza alle 3 del mattino!! E ovvio che i sistemi costruiti su queste basi hanno poche possibilità di crescere e di migliorarsi, nonostante i continui e gli immani sforzi degli operatori!! Le direttrici su cui lavorare La formazione In un contesto così eterogeneo si capisce bene come la formazione per i medici già in servizio sia forse veramente uno degli elementi comuni più importanti, un vero e proprio valore aggiunto utile per ridurre eventuali differenze di omogeneità. Obiettivii: apprendere per migliorare il servizio; migliorare il servizio per apprendere: trasformazione della struttura in una learning organization A nostro parere risulta veramente difficile oltre che estremamente costoso costruire percorsi formativi specifici per i medici in servizio; l esperienza della Toscana crediamo che purtroppo rimarrà isolata almeno nei termini e con le modalità con cui è stata effettuata la Formazione (dapprima il corso Formare i Formatori e poi a cascata la certificazione per tutti gli altri medici operanti nel sistema) Auspichiamo comunque che altre regioni seguano, se non lo stesso, percorsi simili e con la stessa finalità, a patto che i docenti siano accreditati e valutati. Crediamo a tal proposito che un Master regionale, che comunque potrò avere solo fini culturali e formativi possa essere utile, ma con le premesse suddette. Dirigenti medici Per quanto riguarda le nuove assunzioni dei Dirigenti medici queste dovrebbero avvenire solo mediante indizione di concorso pubblico secondo DPR 483/97 con la disciplina nel bando di Medicina e Chirurgia d Accettazione d Urgenza (MCAU) sia per PS che 118. Il Personale viene assegnato funzionalmente di volta in volta alle varie articolazioni organizzative prevedendo comunque la rotazione obbligatoria almeno per i nuovi assunti e su base volontaria per quelli già in servizio Dovremo rivedere anche il numero e la tipologia delle equipollenze a partire dall anno 2014 (istituire apposita commissione presso Ministero Università e Salute- La FIMEUC deve partecipare obbligatoriamente alla Commissione. 14

15 RELAZIONI Considerare il lavoro svolto nella disciplina MCAU una sorta di lavoro usurante o in alternativo incentivarlo mediante retribuzione diversa rispetto alle altre discipline (obiettivo: incentivazione alla partecipazione ai concorsi e riduzione delle fughe ) Obbligare le aziende alla Formazione almeno con corsi ACLS, PHTLS-ATLS, PALS entro i primi 3 anni dalla assunzione Rendere obbligatorio per i medici neoassunti almeno 3 anni prima di eventuale trasferimento Tutti i nuovi assunti devono ruotare tra le varie articolazioni non solo della UO di PS, ma anche nel territorio prevedendo un certo numeri di turni mensili al 118. Tutte le strutture complesse devono essere organizzate con incarichi intermedi tra il Direttore di struttura e la base secondo l organizzazione della stessa (Individuazione del responsabile di PS, dell OBI, della medicina d urgenza, del percorso dei codici minori o specialistici) o secondo le intensità di cure. Direttori di struttura complessa Per i Direttori di Struttura complessa: assunzione mediante indizione di Concorso pubblico secondo DPR 484/97. Nei requisiti di ammissione per i soli concorsi in MCAU nell art.5 comma B ( anzianità di servizio di sette anni, di cui cinque nella disciplina o disciplina equipollente, e specializzazione nella disciplina o in una disciplina equipollente ovvero anzianità di servizio di dieci anni nella disciplina) in considerazione che non si possono cassare le equipollenze, DEVE essere specificato e valutato solo il SERVIZIO EFFETTIVAMENTE SVOLTO in una struttura di MCAU (in pratica può partecipare chiunque anche se inquadrato in altra disciplina a patto che abbia comunque lavorato esclusivamente in PS/118). Tale servizio deve essere evidenziato non solo all art. 6 (Specifica attività professionale) ma soprattutto all articolo 5 già citato in quanto i requisiti di partecipazione sono quelli descritti dall articolo medesimo. Per i concorsi come Direttore di Struttura Complessa nelle C.O. 118 la disciplina concorsuale di riferimento deve essere sempre la MCAU o in alternativa accanto a questa può comparire anche Anestesia e Rianimazione. (Non si capisce come i Rianimatore possano fare i Direttore di CO 118 senza essere mai saliti su un ambulanza o senza avere mai lavorato in C.O 118) Ovviamente anche in questo caso il servizio svolto deve essere l unico punto di riferimento nei requisiti di ammissione. Va bene che partecipi il rianimatore ma a patto che abbia fatto la gavetta sull ambulanza. Scuole di specializzazione Rivedere il numero delle borse assegnate seguendo un criterio di fabbisogno nazionale/regionale: può essere utile a questo punto avere elenchi regionali (come già in Toscana) in cui compaiano Tutti i medici divisi per disciplina e ente di assegnazione aggiornato a dicembre di ogni anno. A tal proposito deve essere censita ogni struttura in termini di Medici ivi operanti (progetto CENSIRE), calcolando il fabbisogno, i pensionamenti etc.. -Rivedere le modalità/possibilità di partecipazione ai bandi per i medici già in servizio -Obbligo di formazione negli ospedali della rete formativa a prescindere dal numero degli specializzandi Il sistema a regime Il sistema deve prevedere la figura del medico unico, formatosi con la scuola di specializzazione e quindi con una sua esatta identità culturale, motivato ed incentivato anche economicamente, che ruoti nelle strutture dell emergenza urgenza del territorio e dell ospedale, che può avere un ruolo di tutoraggio anche per i medici specializzandi che svolgono la loro attività negli ospedali della rete formativa Universitaria. Deve essere prevista anche per queste figure una formazione continua teorico pratica (partecipazioni a Corsi, Workshop, simulazione, rotazione nei reparti specialistici) Abbiamo tanto pensato come deve essere il Medico d emergenza e urgenza, come deve essere formato, quali caratteristiche avere; ma dobbiamo anche pensare che un giorno anche questi medici invecchieranno ed anche se la similitudine forse non è felice, è impensabile, tranne per alcuni fedelissimi devoti e perennemente votati al sacrificio, che tutti possano arrivare alla pensione facendo questo lavoro. Allora sarebbe onesto parlare anche della possibile uscita dal sistema! Non tutti faranno carriera e non tutti vorranno invecchiare nelle strutture di emergenza. L ospedale del futuro, quello organizzato per intensità di cure, che è sempre più vicino, la carenza di medici ormai evidente, forse ci possono offrire delle opportunità, non solo nelle altre strutture ospedaliere ma anche in quelle territoriali. Questo è un capitolo aperto che presto dovremo affrontare! 15

16 VII Congresso Nazionale SIMEU LA SINCOPE TRA LINEE GUIDA E VITA REALE 1)Chisciotti V. 2)Grifoni S. 3)Ungar A. 1, 3)Area critica medico chirurgica, aou careggi, Syncope unit, cardiologia e medicina geriatrica, Firenze, Italia 2)Dea aou careggi, Pronto soccorso, Firenze, Italia La sincope tra linee guida e vita reale. Giuseppe Pepe, Valentina Chisciotti *, Andrea Ungar* e Stefano Grifoni* Pronto Soccorso DEA AOU Careggi, Firenze), * Syncope Unit, Cardiologia e Medicina Geriatrica, Università di Firenze e AOU Careggi, Firenze L 1% degli accessi al DEA ed il 26% dei ricoveri ospedalieri sono dovuti a sincope o a traumi ad essa correlati, nell 80% dei casi si tratta di pazienti di età superiore a 65 anni. In Letteratura esistono alcuni studi condotti sulla Sincope in DEA, sebbene nessuno di essi abbia analizzato la presenza di specificità per età; pochi studi analizzano tutte le Transitorie Perdite di Coscienza (TPC), e soprattutto non esistono studi sull iter diagnostico-terapeutico di questi pazienti, non selezionati ma nel mondo reale. L impegno della Syncope Unit (Cardiologia e medicina Geriatrica) in collaborazione con il Pronto Soccorso del DEA del Policlinico di Careggi (Firenze) da anni è focalizzato all implementazione del percorso diagnostico e terapeutico per i pazienti con sincope, suggerito dalle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia e dal GIMSI (www.gimsi.it). Valutare l iter diagnostico e terapeutico nel DEA (PS, Osservazione Breve ed Intensiva, Medicina d Urgenza), nei reparti di degenza, e al Centro per lo Studio della Sincope dello stesso Policlinico di quei pazienti con diagnosi di sincope, analizzandone l eziologia e la prevalenza in particolare nel paziente anziano, è stato l obiettivo comune della ricerca. L analisi (studio osservazionale retrospettivo) è stata condotta su tutti i pazienti presentati al PS del DEA di Careggi per una TPC, consecutivi, nel primo semestre Secondo le peculiarità anamnestiche e cliniche, l iter del paziente poteva proseguire con il ricovero ospedaliero, procedere con una visita presso la Syncope Unit o poteva giungere a conclusione con la dimissione diretta dal DEA. I medici del PS potevano programmare direttamente dal DEA una visita specialistica presso la Syncope Unit attraverso un percorso alternativo al ricovero (Fast Track). Tutti i pazienti giunti alla valutazione di secondo livello presso la Syncope Unit sono stati sottoposti ad una visita iniziale ed in casi selezionati a valutazione avanzata. I pazienti che invece venivano trattenuti in Osservazione Breve o in regime di ricovero ordinario sono stati seguiti dai medici di riferimento del reparto, senza un controllo diretto della Syncope Unit e senza un protocollo specifico di diagnosi e terapia. Alla fine dell iter diagnostico dai medici in DEA, una diagnosi suggestiva di sincope era stata effettuata nell 87.8% dei casi, circa il 10% erano pseudosincopi, nel 2.2% non era stato possibile formulare una diagnosi certa o un ipotesi diagnostica. Durante la valutazione diagnostica eseguita presso la Syncope Unit (18.5% dei pazienti totali) si è giunti ad una diagnosi di sincope nel 98.4% dei pazienti, ed esclusivamente nel 1.6% la diagnosi rimaneva indeterminata. Dall analisi multivariata della casistica generale, includendo tutte le procedure diagnostiche eseguite durante il percorso intra- ed extra-ospedaliero, emerge l età come predittore indipendente di sincope indeterminata ed il giudizio clinico del medico di PS come unico predittore indipendente per la pseudosincope. L analisi della realtà di un Pronto Soccorso di un grande Ospedale ha permesso di evidenziare come un definito percorso organizzativo del paziente con PDC, grazie alla presenza di una Syncope Unit collegata direttamente al DEA e all impiego di letti di Osservazione Breve, ha permesso di risparmiare un elevato numero di ricoveri. Tale iter diagnostico e terapeutico utilizzato nella valutazione della TPC ha permesso di raggiungere nel 90% dei casi una diagnosi definitiva di sincope, con un impiego di esami strumentali corretto ed appropriato. 16

17 RELAZIONI BRADIARITMIE CRITICHE E.G. Ruggiero Le aritmie ipocinetiche sono caratterizzate da una riduzione della frequenza cardiaca al di sotto di 60 battiti al minuto. Esse comprendono il Blocco Seno-Atriale (anomalia di formazione dell impulso) ed il Blocco Atrio-Ventricolare (anomalia di conduzione dell impulso attraverso il nodo A/V). BLOCCO SENO-ATRIALE; la forma più frequente è il II tipo Mobitz caratterizzato dalla mancata trasmissione di un impulso che non riesce ad emergere dal nodo del seno; la mancata depolarizzazione del miocardio atriale è testimoniata dalla assenza dell onda P e del salto di un ciclo. Gli intervalli P-P e gli intervalli R-R risulteranno il doppio degli intervalli normali. Il blocco seno-atriale II tipo Wenckebach è caratterizzato da una sempre più lenta conduzione intranodale dell impulso normalmente generato fino a che uno stimolo viene bloccato all emergenza e non depolarizza il miocardio atriale. La durata della pausa sarà meno del doppio della distanza P-P del ciclo precedente mentre la durata del ciclo successivo alla pausa risulterà maggiore della durata del ciclo che la precede. Esso può confondersi con l aritmia sinusale fasica. Il blocco seno-atriale III presenta una prolungata interruzione della trasmissione dell impulso seno-atriale con il salto di numerosi cicli consecutivi. ARRESTO SENO-ATRIALE; si intende la mancata ripresa della normale spontanea attivazione del nodo del seno con assente depolarizzazione atriale, quindi assenza di normali onde P sinusali. A tale estrema disfunzione il cuore sopravvive innescando ritmi sussidiari di scappamento, impulsi ectopici generati da segnapassi latenti. La frequenza dei ritmi di scappamento sarà tanto minore quanto più distale è la sede del focus ectopico. Nello scappamento atriale registreremo una diversa morfologia dell onda P seguita da un QRS non modificato per normale attivazione ventricolare lungo il fascio di His. Nello scappamento giunzionale l onda P è compresa nel QRS o appena successiva ad esso, con polarità invertita per retroconduzione atriale; il QRS risulta di normale morfologia. Nello scappamento ventricolare il segnapassi sussidiario nasce dal miocardio comune, i complessi QRS saranno di aumentata ampiezza, di tipo ventricolare, e con lenta frequenza di scarica, fino a impulsi al minuto. Se la disfunzione del nodo del seno, pur conosciuta come Sick Sinus Syndrome, si alterna ad episodi di aritmia ipercinetica sopraventricolare ( fibrillazione, flutter, tachicardia ectopica, circuiti da rientro) si configura la Brady-Tachy Syndrome responsabile di sintomi da ridotta gittata cardiaca ( lipotimia, sincope). BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE; esso comprende tutte quelle situazioni che comportano una rallentata o mancata conduzione dell impulso elettrico dall atrio ai ventricoli. Il blocco A/V di I grado è rappresentato da un semplice ritardo della conduzione A/V degli stimoli: si osserva allungamento dell intervallo PR, a volte peraltro fisiologico nel giovane atleta bradicardico, altre volte minaccioso potendo essere il primo evento di una disfunzione più severa. Nel blocco A/V di II grado tipo Mobitz si osserva l improvvisa interruzione della conduzione di uno o più impulsi sinusali ai ventricoli, quindi onde P non seguite dal normale complesso QRS. Questo tipo di blocco, che in genere evolve verso blocchi distali irreversibili, è generato dalla sofferenza di fibre sodio-dipendenti del tessuto sottonodale di conduzione. Nel blocco A/V di II grado tipo Wenckebach si osserva un progressivo allugamento del tempo di conduzione atrio-ventricolare degli stimoli fino a che uno di essi viene bloccato; si disegnerà un progressivo allungamento dell intervallo PR sino a che una P viene bloccata, non seguita, cioè, dal complesso QRS. Questo tipo di blocco è generato dalla sofferenza di fibre lente calcio-dipendenti del nodo A/V e non riconosce tendenza evolutiva verso un blocco totale. Nel BAV di III grado o completo nessun impulso sinusale attraversa il nodo A/V: in questa condizione l attività atriale e quella autonoma ventricolare sono completamente indipendenti l una dall altra, pertanto non si nota alcun rapporto tra l onda P a frequenza normale e i complessi QRS a frequenza minore (dissociazione atrio-ventricolare). Se il centro autonomo di scappamento è nel tronco comune di His (scappamento giunzionale), il complesso QRS può presentarsi di aspetto normale e con frequenza non molto bassa ( intorno a 50-60/min). Se il centro autonomo è localizzato in una delle branche del fascio di His o nei ventricoli, la morfologia del QRS sarà tipo blocco di branca o tipo ectopia e la frequenza di scarica molto bassa. Infatti tanto più basso e periferico è il segnapassi di scappamento, tanto più bassa sarà la frequenza e tanto più allargato ed anomalo sarà il complesso ventricolare. La presenza del BAV completo richiede l applicazione di elettro-stimolatore cardiaco artificiale. 17

18 VII Congresso Nazionale SIMEU CALCOLO DEL CARICO DI LAVORO INFERMIERISTICO Turitto E. Mechau, Pronto soccorso, Bari, Italy CALCOLO DEL CARICO DI LAVORO INFERMIERISTICO La misurazione del CARICHO DI LAVORO INFERMIERISTICO (CLI) ha inizio nel 1970 per la necessità di quantificare la gravità delle patologie ed il rapporto costo-beneficio delle procedure eseguite nelle unità di terapia intensiva. Il CLI può essere effettuato con metodi diretti come il PNR e TOSS, e con metodi indiretti quali il TISS, TISS update, TISS 28, NAS e, meno precisamente, con il NEMS. Attualmente il sistema maggiormente utilizzato è il TOSS ma, comunque, anche solo per memoria storica riporto le caratteristiche tecniche dei metodi che hanno contribuito allottenimento del sistema più efficace e consono alle richieste. 8. TISS Il primo sistema sviluppato fu il Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) che utilizzava una lista di 57 atti terapeutici ritenuti, dal gruppo di intensivisti e Infermieri che li selezionarono, essere particolarmente indicativi della gravità, del carico di lavoro infermieristico e quindi indirettamente del consumo di risorse infermieristiche. Ogni atto terapeutico era pensato con un punteggio da 1 a 4 dove 4 esprimeva il livello di maggior gravità. In base al punteggio TISS i pazienti potevano essere classificati in 4 gruppi: Monitoraggio sistematico TISS < 10 Monitoraggio intensivo 10 < TISS < 19 Terapia intensiva 20 < TISS < 39 Pazienti a decorso instabile TISS > 40 Lo scopo del TISS era la misurazione indiretta della gravità mediata da quella di complessità del paziente, introduceva in modo vago in concetto di patient point managed per nurse e produceva la 1 analisi indiretta non monetaria dei costi pazienti, dimostrando una correlazione tra punteggio TISS e il costo del paziente critico. Non sufficientemente validato come indice di gravità e oggetto di critiche perché la complessità del trattamento dipende da più varianti oltre che dalla gravità effettiva, il TISS perse valenza come indice di gravità e venne perfezionato e riproposto come indice di complessità terapeutica. 9. TISS update Gli atti terapeutici considerati passano già nel 1977 da 57 a 72 per diventare 76 nella revisione del 1983, e viene precisato che un Infermiere esperto può far fronte, nella durata di un turno, alla frazione della quota di nursing corrispondente a 40/50 punti TISS giornalieri. Questo permette di abbinare alla classificazione per complessità terapeutica una stima rapida del numero di Infermieri necessari per il trattamento. Si realizza così un metodo indiretto di quantificazione del fabbisogno infermieristico (rapporto Infermiere/paziente) che permette una gestione/valutazione delle risorse infermieristiche disponibili. Nonostante lultima versione del TISS non riporti nessuna validazione indipendente e sia sviluppata anchessa su pazienti sostanzialmente chirurgici, diviene presto il metodo più comune per misurare la complessità terapeutica e indirettamente il carico di lavoro infermieristico in terapia intensiva. Comunque, va rilevata lanomalia di un rilevatore indiretto di carichi di lavoro che utilizza molti atti più espressivi di gravità e complessità di trattamento medico, e che non considera affatto numerose altre attività quotidiane dello staff infermieristico. Accanto a riserve di tipo concettuale esistono poi una serie di dubbi applicativi oltre al fatto che molte azioni riportate sono oggi obsolete. Per questo al TISS vengono successivamente contrapposti indici di lavoro più nursing specifici, esprimibili in unità temporali come il PRN (project research of nursing) ed il TOSS (time oriented score system). 10. TISS 28 Nonostante le difficoltà nellesprimere al meglio il carico di lavoro infermieristico, il TISS è stato riperso e modificato per una più ampia diffusione come tracciante di utilizzo di risorse infermieristiche. Mirando ha sviluppato e validato il TISS 28 per riprodurre con solo 28 voci il punteggio ottenibile con il TISS 76 originale di Cullen. La riduzione delle voci è stata operata sia eliminando quelle riferite a procedure obsolete, non più discriminanti, o dipendenti dalla politica di ogni singola terapia intensiva più che dalla gravità del paziente, sia su base statistica. Il nuovo indice, validato su un ampia statistica di terapie intensive olandesi (19% chirurgiche, 19% mediche e, per il rimanente, generali), è costituito da un gruppo di 7 voci riguardanti attività infermieristiche direttamente correlate allassistenza del paziente, 4 voci riguardanti il sistema respiratorio, 7 quello cardiovascolare, 3 il sistema renale, 2 il sistema nervoso centrale, 2 lequilibrio metabolico e 3 gli specifici interventi realizzati in terapia intensiva o fuori dalla terapia intensiva. Ogni atto è pesato con un punteggio da 1 a 5. Lutilizzo raccomandato è quello di un indice puro del carico di lavoro, utile, unitamente alla conoscenza del tempo speso nelle varie attività giornaliere, alla programmazione dellattività di nursing. Nel lavoro pubblicato si riconferma che 3 Infermieri sono capaci di produrre assistenza per un totale di 46 punti su 18

19 RELAZIONI 24 ore e che 1 punto equivale a 11 minuti per ciascun turno di 8 ore. 11. NAS Il calcolo del TISS 28 si basa sugli interventi terapeutici correlati alla gravità della malattia. Tuttavia molte attività infermieristiche non sono di necessità dipendenti da essa. Il NAS (Nursing Activity Score) nasce dal TISS 28 per determinare le attività infermieristiche che meglio descrivono il carico di lavoro in terapia intensiva, ed attribuire ad esse un peso, così che il punteggio ottenuto sia in relazione al tempo impiegato piuttosto che alla gravità della malattia. Lo studio è stato condotto in 99 terapie intensive di 15 paesi diversi su 2041 pazienti. Sono state aggiunte al TISS 28 5 nuovi indici e 14 sottoindici che descrivono le attività infermieristiche in terapia intensiva. Il NAS descrive l 81% del tempo infermieristico rispetto al 43% descritto dal TISS NEMS Il NEMS (Nine Equivalents of nursing Manpower use Score) è stato sviluppato dal TISS 28 al fine di ottenere analoghe informazioni con uno strumento che però fosse più agile e quindi più adatto a studi epidemiologici su larga scala. Le voci sono state ridotte a 9 ricalcolando il peso di ciascuna attraverso calcoli statistici (regressioni multi-variate) in modo da mantenere invariato il punteggio ottenuto dal TISS 28; esse comprendono qualsiasi monitoraggio di funzioni vitali: la somministrazione per via venosa di farmaci non vasoattivi, trattamenti intensivi di insufficienza d organo a punteggio unico come la renale, differenziate per invasività come la respiratoria e la cardiocircolatoria. Il NEMS considera poi le procedure diagnostiche e gli interventi terapeutici intra ed extra reparto. I pesi attribuiti a ciascuna di queste 9 attività, 3 sono tali da riprodurre il punteggio globale ottenibile con un sistema più articolato (TISS etiss 28), di conseguenza anche con il NEMS un Infermiere può gestire in 24 ore 45/50 punti, con un massimo giornaliero di 58 punti. Come detto nella parte introduttiva, i metodi indiretti di quantificazione del fabbisogno infermieristico (rapporto Infermiere/paziente) sopra descritti, sono stati sviluppati su livelli di gravità e non su attività quotidiane dello staff infermieristico. Gli studi furono condotti su un ampio numero di terapie intensive (TI). I metodi sviluppati a partenza dal TISS, creati per il fabbisogno di TI, non sono applicabili o difficilmente applicabili a realtà diverse. In ragione di quanto detto, quindi, sono stati introdotti metodi diretti per il CALCOLO DEL CARICO DI LA- VORO INFERMIERISTICO. Di seguito sono enunciati il PRN ed il TOSS. 13. PRN Strumento capace di valutare in maniera temporale il lavoro diretto ed indiretto di un Infermiere. Inizialmente pensato per qualsiasi reparto, viene poi elaborata una versione specifica per la TI. Gli atti di nursing sono classificati in 8 gruppi: 1. Respiro 2. Nutrizione ed Idratazione 3. Eliminazione 4. Igiene 5. Mobilizzazione 6. Comunicazione 7. Procedure Terapeutiche 8. Procedure Diagnostiche. I punti attribuiti a ciascun atto dipendono da molteplici varianti (autonomia del paziente, numero di infermieri necessari per compierli, numero delle volte che i singoli atti vengono ripetuti). Ogni punto corrisponde a 5 minuti di lavoro. E un sistema complesso, dispendioso in termini di tempo, ed utilizzabile solo come riferimento. 14. TOSS Time Oriented Score System Questo è quello più usato per la semplicità di esecuzione e la attendibilità dei risultati. Sistema di punteggio studiato e testato in Italia dallo Studio GIRTI I del 1991 e validato su oltre 2700 pazienti in unità di terapia intensiva. Fu concepito, sviluppato e testato nelle terapie intensive per la valutazione temporale diretta del carico di lavoro infermieristico, depurato dalle attività non programmabili. Il punteggio viene espresso in minuti. Gli atti sono stati raggruppati in liste secondo similarità operative, alcune comprendenti atti di nursing generali comuni a tutti i pazienti ricoverati, altre comprendenti atti infermieristici peculiari a diversi organi o apparati o atti additivi a quelle descriventi atti generali. Infine una lista raccoglie gli atti occasionali o relativi ad emergenze. A differenza dei precedenti, è un metodo semplice e rapido per valutare il carico di lavoro infermieristico espresso in minuti; varia per diagnosi, gravità ed intensità di trattamento. Concludendo, tutti consentono la verifica giornaliera dellappropriatezza di utilizzo del personale infermieristico in rapporto alle necessità dei pazienti ricoverati; si può così modulare il numero di posti letto attivi in funzione della gravità dei pazienti e del numero (fisso) di Infermieri disponibili e, laddove la flessibilità del sistema lo permetta, 19

20 VII Congresso Nazionale SIMEU lottimizzazione delle risorse umane. Il momento storico impone che ogni terapia intensiva valorizzi il management attraverso la conoscenza dellutilizzo delle risorse in termini, non solo di costo, ma anche di efficacia efficienza e appropriatezza duso; in tale ottica, dal punto di vista infermieristico, la conoscenza e la possibilità di utilizzo di strumenti di rilevazione diretta o indiretta dei carico di lavoro, assumono importanza fondamentale come punto di partenza per lanalisi, il confronto, lelaborazione dei dati, nelle singole realtà esistenti, nonché come base per promuovere approfondimenti e migliorie agli strumenti stessi. 15. CALCOLO DEL CLI IN UN PAZIENTE IN NIMV IN UNITA DI SEMI INTENSIVA RESPIRATORIA CON METODO TOSS In questo capitolo viene eseguita una comparazione tra carico assistenziale per erogare la NIV contro quello per erogare una VMI. Nel confronto, Nava e collaboratori hanno dimostrato che il nursing relativo ad entrambe le tecniche ventilatorie è maggiormente concentrato nelle prime 12 ore senza alcuna differenza significativa. Utilizzando le specifiche dettate dal metodo TOSS, (atti di nursing generali, atti peculiari all organo polmone, atti additivi a quelle descriventi atti generali, atti occasionali o relativi ad emergenze) si ottiene un risultato espresso in min/turno di LAVORO INFERMIERISTICO e si deriva il Clinical Risk Management. Utilizzando il metodo TOSS ho calcolato il carico di lavoro di un Infermiere in Semi Intensiva Respiratoria impegnato a prestare assistenza ad un paziente in NIMV, in un turno di servizio. Di seguito sono riportate le più importanti procedure: 1) Bronco aspirazioni ( min. x 15 ) 2) Cure delle protesi respiratorie e delle cuffie ( 3 min. x 3 ) 3) Gas analisi arteriosa ( prelievo e determinazione ) ( 5 min. x 4 ).In questo caso è da considerare il tempo di permanenza. 4) Cambio dei circuiti respiratori ( 16 min. x 0.5 ) 5) Lavaggio delle mani ( 1 min. x 10 ). Si aggiungano il lavaggio delle mani nelle cure standard ( 1 min. x 20 ) 6) Esami di routine compreso richiesta ed invio ( 30 min. ) 7) Urine ( cateterismo vescicale, controllo, registrazione quantità, stix ) ( 5 min. ) 8) Segni vitali ( 11 min. x 6 ). In questo caso è da considerare il tempo di permanenza. 9) Controllo apparecchiature ( ventilatori, monitors ecc ) ( 10 min. x 3 ) 10) Ripianamento farmaci e riassetto materiali ( 15 min. ) 11) Supporto psicologico ( 10 min. x 3 ) 12) Collegamento con personale medico e consegne tra colleghi ( 10 min x 3 ) Sommando i vari tempi, il risultato ottenuto è di 333 minuti / turno; ovvero 5,55 ore. Il sistema utilizzato è applicabile per qualsiasi paziente critico. N.B. Nei confronti di diverse procedure ma principalmente verso il prelievo arterioso e la rilevazione e registrazione dei parametri vitali, gioca un ruolo fondamentale il tempo di permanenza del paziente. 20

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