Master in Economia e Management dei Servizi Sanitari

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1 Università degli Studi di Ferrara Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Sezione di Igiene e Medicina del Lavoro Master in Economia e Management dei Servizi Sanitari Prof. Pasquale Gregorio Clinical Governance e Qualità in Sanità Ferrara a.a. 2010/11

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4 un sistema in base al quale le organizzazioni del Servi zio Sanitario Nazionale si rendono responsabili del mi glioramento continuo della qualità dell assistenza e ga rantiscono elevati stan- dards di assistenza grazie alla creazione di un ambien te che favorisce l espres- sione dell eccellenza clinica una nuova iniziativa per as- sicurare e migliorare gli standards clinici a livello lo cale. Prevede azioni per as sicurare che i rischi siano contenuti, che gli eventi av versi siano rapidamente dia gnosticati e studiati, che le buone pratiche siano rapida mente diffuse e che vi sia- no sistemi per garantire il miglioramento continuo della pratica clinica

5 LA CLINICAL L GOVERNANCE NCE. Per la maggior parte dei primi 40 anni di vita il NHS ha lavorato con un implicita no- zione di qualità, dando origine all idea che il reclutamento di personale ben qualifica- to, buone opportunità e buoni strumenti fossero sinonimo di elevati standard quali- tativi. For most of its first 40 years the NHS worked with an implicit notion of quality, building on the philosophy that the provision of well trained staff, good facilities, and equipment was synonymous with high standards.. Halligan,A. Donaldson,L. Implementing clinical i l governance: turning vision into reality. BMJ 2001;322:1413-7

6 La Clinical Governance. L introduzione della Clinical Governance includerà nuovi approcci alla leadership, piani strategici per la qualità, coinvolgimento dei pazienti, informazioni ed analisi, ge- stione del personale, la gestione dei processi.. Delivery of clinical governance will include approaches to leadership, strategic planning quality, patient involvement, information and analysis, the mana-gement of staff and process management. There is no one way to develop each of these areas, but certain under-pinning organizational attributes are essential to successful implementation. Whatever their style, organizations need aclear understanding of what mght might be expected under each criterion.. Halligan,A. Donaldson,L. Implementing clinical governance: turning vision into reality. BMJ 2001;322: Non esiste un unico modo per sviluppare ciascuna di queste aree, ma certi attributi orga- nizzativi sono essenziali ai fini di una implementazione di suc- new cesso. Inoltre, qualunque sia for la modalità prescelta, le orga- nizzazioni hanno bisogno della areas, piena comprensione di ciò che are ciascun criterio prescelto do- their vrebbe realizzare

7 Piano Sanitario Nazionale (ww.ministerosalute.it) it) Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio Sanitario Nazionale L obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qua- lità èche ogni paziente riceva quella prestazione che produca il mi- glior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che compor ti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse econ la massima soddisfazione per il paziente. Pertanto, il miglioramento della qualità richiede un approccio di si- stema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda ipa- zienti, i professionisti i e l organizzazione: i la logica sottostante t t a tale nuovo concetto è quello della programmazione, gestione e valuta- zione del sistema in forma mirata all erogazione di prestazioni cli- niche per la tutela della salute della popolazione.

8 Pianosanitario nazionale Interesse alla sicurezza (1) Per fornire alla popolazione cure di qualità, appropria te esicure (da errori umani edanni di sistema), le or ganizzazioni i isanitarie i hanno il dovere di: Conoscere la portata del fenomeno nella propria realtà Favorire la segnalazione degli eventi avversi eprestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti. Approccio pro attivo, multi disciplinare, di sistema Attività di formazione

9 Sicurezza delle cure Le Regioni i e Province autonome assicurano le condi zioni per l adozione, presso le strutture sanitarie pub bliche e private accreditate t del lssn SSN, di: un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pa zienti, incluso il rischio di infezioni nosocomiali, prevedendo, nell am bito delle disponibilità delle risorse aziendali, l organizzazione in ogni Azienda sanitaria diuna funzione aziendale permanentemente dedi cata a tale scopo. I singoli eventi del rischio clinico e i dati successi vamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima.

10 Aree di intervento del governo clinico Qualità tecnica Area dell epidemiologia e dell acquisizione d informazioni per la valutazione dell appropriatezza e la qualità delle cure Comunicazione Formazione Comunicazione Formazione Qualità percepita Area dei rapporti con il pubblico, della soddisfazione del paziente e del dipendente, corrispondenza a requisiti prestabiliti Governo Clinico Area della sintesi organizzativa e del coordinamento delle attività ospedaliere Efficienza Area della gestione delle risorse e della formazione, e del controllo di gestione Comunicazione Formazione Gestione del rischio Area dell igiene, della prevenzione, della sicurezza, della medicina legale e del risk management Comunicazione Formazione

11 Sistema Qualità Evidence-Based Medicine Risk Management Performance e responsabilizzazione Audit e valutazione Technology Assessment Governo Clinico L al- be- ro del- la Cli- ni- cal appropriateza Go- ver- nan- ce Gestione delle risorse e dei servizi Attendibilità dei dati Ricerca e sviluppo Cultura ed apprendimento

12 per l ammodernamento del SSN, che pone al centro della program- mazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini e valoriz za il ruolo e la responsabilità dei medici e degli altri operatori sani- tari per la promozione della qualità per assicurare qualità e sicurezza delle prestazioni, i migliori i risultati ti possibili in salute ed uso efficiente delle risorse, impiegando metodo- logie e strumenti quali: utilizzo di linee guida e profili assistenziali basati su prove di effica cia gestione del rischio clinico costruzione di sistemi informativi a partire dalla cartella clinica in- tegrata informatizzata valorizzazione e relativa formazione del personale integrazione disciplinare e multiprofessionale valutazione sistematica delle performance per introdurre innova- zioni appropriate con il coinvolgimento di tutti i soggetti, compresi i volontari e la comunità

13 omogeneità, per qualità e quantità, nonché per requisiti mini- mi di sicurezza e di efficacia, delle prestazioni erogate su tutto il territorio nazionale; percorsi diagnostico-terapeutico terapeutico-assistenziali assistenziali costruiti sulla appropriatezza e sulla centralità del paziente; rapido innalzamento dei livelli di sicurezza delle prestazioni at traverso la introduzione di tecnologie di prevenzione della mal practice; organizzazione della Medicina del territorio, secondo pilastro della Sanità pubblica, a partire dalla riorganizzazione e pro- mozione delle cure primarie i e dell integrazione i sociosanitaria, it i con particolare riferimento alla presa in carico ed alla conti- nuità della assistenza nell arco delle 24 ore e di sette giorni su sette;

14 aprire il sistema, nella sua interezza, alla cultura della valuta zione, puntando con decisione i sulla utilizzazione i di indicatori i di esito e di obiettivi di salute conseguiti, più che di mera som matoria di prestazioni erogate rendere effettiva la tanto declamata centralità del paziente, nella consapevolezza che il sistema è chiamato ad un impe- gno che va al di la della corretta informazione nei suoi con- fronti aumentare la trasparenza del sistema, a cominciare dalla riva lutazione del merito professionale, e dalla ridefinizione delle norme sul reclutamento della dirigenza e sulla progressione delle carriere

15 esplicita responsabilizzazione degli operatori nell assumere il perseguimento di una buona qualità dell assistenza non come generico compito professionale del singolo, ma come impegno pg di team di operatori disponibilità a, sottoporsi a forme di monitoraggio delle prestazioni secondo principi di valutazione condivisi passaggio da un regime finalizzato alla mera identificazione ifi i di singoli casi di malpractice, ad uno in cui mantenimento e perseguimento di una buona qualità dell assistenza è respon sabilità dei singoli team di operatori nei confronti del siste ma (il SSN) e dei suoi utenti. mantenimento della libertà decisionale nella gestione dei pro blemi assistenziali, con la consapevolezza che le prestazioni saranno oggetto di una valutazione basata su principi i i che la professione ha contribuito a definire e condivide.

16 medicina basata sull evidenza formazione continua gestione del rischio clinico collabora- zione multidisci- plinare esiti linee guida e percorsi assistenziali audit clinico gestione reclami e contenziosi coinvolgi- mento dei pazienti valutazione degli operatori comunicazione e gestione della documentazione ricerca e sviluppo

17 formazione continua è lo strumento che consente di: mantenere gli adeguati livelli di conoscenza e di competenza del personale garantire un elevato livello delle prestazioni sanitarie i programmi formativi devono: tener conto delle motivazioni e dei bisogni personali avere obiettivi i specifici, i misurabili, raggiungibili, ibili reali- stici e pianificati in un arco di tempo definito indurre mutamenti comportamentali con ripercussioni dirette o indirette sull efficacia delle prestazioni sanitari

18 comprende un insieme di iniziati- ve volte a ridurre il verificarsi di danni o eventi avversi corre- lati con le prestazioni sanitarie richiede un approccio di sistema e la ridu- zione degli errori presuppone imparare da essi e porre in es- sere misure protetti- ve e preventive al- l interno dell orga- nizzazione prevede di identificare e segnalare ogni errore causa di eventi avversi, e di attivare una modalità di segna- lazione che coinvolga sistemi locali, regionali e nazionali gestione del rischio clinico

19 medicina basata sull evidenza fa sì che le decisioni cliniche dipenda- no dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo delle migliori i evidenze scientifiche disponibili prevede che le organizzazioni sanitarie: promuovano tale pratica forniscano gli approcci metodologici per le valutazioni epidemiologiche facilitino l accesso da parte degli operatori a tutti gli strumenti dell EBM

20 rappresentano uno strumento essenziale del gover- no clinico finalizzato alla promozione della buona pratica clinica ed a favorire l approccio multidi- sciplinare e la collaborazione interpro-fessionale nel processo di miglioramento continuo della qua- lità il processo di produzione linee guida e percorsi di linee guida richiede assistenziali un approccio metodolo- gico particolarmente complesso e rigoroso, La qualità delle linee guida è con- che tiene conto di preci- dizionata dal livello di evidenza si criteri che ne determi disponibile ibil sullo specifico argo- nano la qualità mento clinico

21 i programmi di Governo clinico devono pro- muovere fortemente la collaborazione mul tidisciplinare ed interdisciplinare in quan- to la qualità delle prestazioni si lega all at- tività di un insieme di professionisti che hanno sviluppato la capacità itàdi interagire i ed integrarsi. collabora- zione multidisci- plinare il lavoro di gruppo genera mec- canismi per i quali il lavoro di è necessario che all in- ciascuno influenza la perfor- terno del gruppo si mance di tutta la squadra stabilisca una visio- il miglioramento delle compe- ne condivisa i ed obiet- tenze del singolo professioni- tivi comuni sta rafforza la qualità del la- voro degli altri

22 richiede che il medico stabilisca una costante comunica- zione con il paziente volta a raccogliere, non solo in- formazioni circa le condizioni cliniche a fini anamne- stici, ma anche elementi utili a predisporre il piano di trattamento a cui i pazienti si devono sottoporre coinvolgi- mento dei pazienti il punto di vista ed i valori dei pazienti devono essere sem- pre considerati nella scelta delle cure e dei trattamenti ed il medico deve fornire al paziente tutte le informa- zioni necessarie per una scelta consapevole e condi- visa

23 collega agli obiettivi del sistema quelli di aumentare la capa- cità di svolgere il proprio lavoro migliorando l efficacia e l efficienza i delle attività i assistenziali i e di dare risposte alle aspirazioni culturali dei singoli operatori valutazione degli operatori è un processo che, per essere efficace, deve basarsi su alcuni prin cipi quali la confiden- zialità, la formazione, il punto di vista del va lutato t e del valutatore t ed, infine, la condivi- sione del risultato

24 è lo strumento t del governo clinico i che ha lo scopo di analiz- zare e valutare la qualità della pratica clinica nell ambito della organizzazione di riferimento utilizzando 6 punti principali - scelta del problema per: : importanza (incidenza, prevalenza, costi o rischi), margini di miglioramento della prestazione monitorabili e misurabili. - definizione degli standards: : da fare a priori e riguardare la struttura, i audit processi o gli outcome. clinico - raccolta retrospettiva e prospettica di dati sulla performance. - identificazione delle aree con bassa performance e attivazione di iniziative di cambiamento: : i risultati devono sempre essere portati a conoscenza degli operatori coinvolti e devono essere discussi in modo da concertare le azio- ni id da adottare nella pratica clinica. i -re-audit:: verifica dell esito di un cambiamento introdotto per valutarne l efficacia e per incoraggiare ulteriori modifiche.

25 la valutazione della performance è una delle dimensioni prin- cipali del governo clinico; essa richiede la definizione di in- dicatori che misurino in modo continuo ed attendibile la qualità dell assistenza esiti gli indicatori i clinici, i i soprattutto se considerati i come stru- menti per il miglioramento delle prestazioni e di compa razione tra strutture sanitarie, devono considerare: correlazione con il miglioramento delle prestazioni qualità dei dati variazione casuale case mix sensibilità dell outcome impatto sull opinione pubblica

26 La comunicazione è uno degli strumenti più efficaci per: migliorare l aderenza dei pazienti al trattamento elevare l efficacia i dell assistenza erogata, la soddisfa- zione dei pazienti ed il livello di consapevolezza dei pazienti nelle decisioni assistenziali. l ICT (information comunication technology) rappresenta lo stru- mento che può supportare gran- demente lo sviluppo di un servi- zio sanitario di qualità comunicazione e gestione della documentazione

27 nel sistema del governo clinico rientra anche la gestione dei reclami e dei contenziosi, per cui bisogna: prevedere la revisione quantitativa e qualitativa dei casi assicurare il ritorno delle informazioni ai professionisti coinvolti favorire la discussione con il gruppo di lavoro, nell ottica del miglioramento continuo della qualità le informazioni derivanti dalle attività di gesto gestione ede dei reclami eca ede dei conten- ziosi costituiscono di per sé indicatori di qualità dell organizzazione sanita- ria, seppur in maniera surrogata e con tutti i relativi limiti gestione reclami e contenziosi

28 nel governo clinico è importante, non solo sostenere progetti di ricerca, ma soprattutto intro- il trasferimento delle conoscen durre la ricerca nella pratica ze scientifiche nella pratica clinica e diffondere pratiche clinica e la valutazione del- innovative i l impatto delle innovazioni pone, nell ambito del gover- no clinico, i il problema del governo delle innovazioni (technology assessment) l introduzione di nuove tecnologie ricerca e richiede la ap presenza ad di conoscen- osce sviluppo ze, di regole tecniche, organizza- tive ed economiche con valutazio- ne di costi e benefici intesi come risultati clinici

29 dli delinea lo sviluppo verso cui il l organizzazione i ten- de in un determinato periodo, compatibilmente con la programmazione aziendale Garanzia e sviluppo della qualità clinica - conoscenze disponibili basate sulle prove di efficacia (medicina, nursing, altre discipline sanitarie e complementari), per quanto riguarda sia le tec nologie che gli esiti - linee guida cliniche (sviluppate coerentemente con le priorità del sistema) e percorsi diagnostico-terapeutici terapeutici - modalità di gestione dei rischi clinici e di sistema (risk management), a tu- tela dei pazienti (Patient safety), del personale, dei visitatori - multi-disciplinarietà, inter-disciplinarietàed ed integrazioneprofessionale - audit clinici e di sistema - sistemi di indicatori di processo produttivo e di outcome -standard d nazionali ed internazionali i - introduzione di innovazioni prodotte da ricerche - partecipazione a progetti di ricerca

30 coinvolgimento del paziente, delle rappresentanze del cittadino e dl del volontariato it - Carta dei servizi e relativi espliciti fattori di qualità, indicatori, impegni - indagini di percezione,,p priorità,,g gradimento, soddisfazione - coinvolgimento in progetti di miglioramento - consenso informato e coinvolgimento nel processo terapeutico - sistema di raccolta e gestione dei reclami coinvolgimento e sviluppo del personale - coinvolgimento nelle scelte cliniche ed organizzative (progettazione, ge stione, valutazione) - informazione e comunicazione sistematiche - progettazione percorsi di carriera - valutazione e feedback delle performance - formazione continua mirata (interna ed esterna): specialistica, relazio- nale, organizzativa, per lo sviluppo della qualità

31 Gestione e sviluppo dell organizzazione - programmazione e budgeting; - knowledge management; - sistema informativo su processi, prodotti (output), gestione clinica del pa- ziente (patient file), esiti (outcome); - benchmarking interno ed esterno - ricerca organizzativa Immagine sociale - comunicazione esterna: bollettini, informazioni e rapporti con i mass me- dia - pubblicazioni - forum e convegni

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33 Clinical Governance e Qualità in Sanità Il Rischio Ri hi In campo sanitario per RISCHIO s intende: s intende: la probabilità di un evento non favorevole alla salute analogamente per SOGGETTO, GRUPPO o CONDIZIONE a rischio s intendono,, rispettivamente: p ogni individuo, collettività o situazione in cui l insorgenza dell evento sfavorevole ha maggiore probabilità di verificarsi a sua volta, volta per FATTORE di RISCHIO s s intende: intende: una componente causale collegata in maniera certa, ma indiretta indiretta, all evento all evento patologico senza costituirne la causa necessaria e sufficiente come l agente eziologico

34 è un fenomeno generato dall intrecciarsi, di solito, di errori sia individuali che organizzativi; può manifestarsi come danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dal- la sua malattia incidente (o mancato infortunio) di particolare rilevanza per le conseguenze che avrebbe potuto avere per il paziente. un evento avverso attribuibile ad un errore è un evento prevenibile ; in caso di assenza di errore non è prevenibile gli eventi avversi dovuti a negligenza rappresentano un sottogruppo di even- ti prevenibili che soddisfano i criteri legali usati nel determinare la negligen- za (es. le cure prestate non rispettano gli standard assistenziali, diagnostici e te- rapeutici attesi da un medico abilitato e qualificato a curare il paziente in que- stione).

35 Nella bilancia delle forze naturali tre sono i fattori (di rischio) macro/micro ambiente agente causale recettività dell ospite che incidono sulla frequenza degli

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37 Evento sentinella E un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno. E sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta perché si renda necessaria un indagine. Levento L evento sentinella è un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse

38 capacità di reagire ad un evento, ma non di pre- vederlo in anticipo capacità di prevedere in anticipo l evento per pianificare in tempo le azioni opportune

39 Sorveglianza epidemiologica La conoscenza dello stato di salute e dell andamento delle malattie in una popolazione è il presupposto indispensabile per la scelta, l attuazione e la verifica degli interventi preventivi La sorveglianza epidemiologica sulla popolazione p è un compito essenziale dei Servizi di sanità Pubblica, che essi svolgono con un sistema informa- tivo sanitario basato sulla registrazione continua di determinati eventi (dati correnti) e sulla rilevazione di dati diversi a seconda del caso ed ef- fettuate con inchieste estemporanee (in caso di eventi epidemici) e con in dagini programmate (ad hoc) La registrazione continua di dati correnti riguarda i seguenti aspetti: morbosità e mortalità per malattie infettive e non infettive danni da cause violente (incidenti del traffico, sul lavoro, ecc.) assistenza ospedaliera (ricoveri per patologia, indicatori di attività: pl, OM/pl, DM, ecc.) monitoraggio ambientale x la qualità dell acqua potabile, delle acque per la balneazione, dell aria nelle aree urbane ed industriali il livello di radioattività ambientale

40 Clinical Governance e Qualità in Sanità dinamica degli studi epidemiologici

41 Il Rischio correlato all Assistenza il contesto di riferimen- to è quello sanitario con le sue variabili che ne determinano la comples sità la complessità è un chia ro fattore favorente l e- vento in quanto incide sull esposizione.

42 e la proprietà intrinseca di un agente chimico di poter produrre effetti nocivi è la probabilità che si raggiunga il potenziale nocivo nelle condizioni di utilizzazione o esposizione in ambito ospedaliero il rischio è connesso all uso professionale di sostanze o preparati impiegati nei cicli di lavoro, che possono esse- re intrinsecamente pericolosi o risultare pericolosi in relazione alle condizioni d impiego

43 Rischio Chimico Gas Anestetici i= numerosi esposti Chemioterapici antiblastici = numero limitato i di esposti (rischio cancerogeno???)

44 definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involonta rio, imputabile alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. le politiche di gestione del rischio, volte sia alla prevenzione degli errori evi- tabili che al contenimento dei loro possibili effetti dannosi, e, quindi, in ulti- ma analisi, alla garanzia della sicurezza dei pazienti, costituiscono il sistema di gestione del rischio clinico o sistema di linee guida, protocolli, percorsi, procedure e prassi clinico-orga- nizzative adottate all interno di un ospedale per ridurre le probabilità che si verifichi no eventi e azioni potenzialmente in grado di produrre effetti ne gativi o inattesi sullo stato di salute del paziente

45 concerne il sistema di linee guida, protocolli, percorsi, procedure e prassi organizzative e cliniche adottate all interno di un ospedale per ridurre le pro babilità che si verifichino eventi e azioni potenzialmente in grado di produr- re effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente L approccio è sistemico: non riguarda il singolo individuo, ma il contesto ge- nerale in cui si opera (organizzazione, regole, procedure, strumenti, forma- zione.), ed ha lo scopo di rendere difficile fare le cose sbagliate e facile le cose giuste. Tutela dell utente; Tutela degli Operatori; Miglioramento dell organizzazione; Riduzione i dei costi; Miglioramento dell immagine; Deviare l'attenzione dalla colpa degli individui alla prevenzione dei futuri errori ridisegnando la sicurezza del sistema Promuovere l'aggiornamento continuo del personale sanitario Costruire un sistema di analisi delle cause degli errori Costruire un sistema di rilevazione degli errori Creare una cultura della sicurezza

46 Analisi turnover pazienti Gestione ritmi lavorativi Componente tecnica Promozione prepa- razione ed aggior- namento personale Componen nte or rganizzati iva Componen nte igienistic ca > Capacità di monito- raggio e di valutazio- ne del rischio Componente qualitativa Analisi contesto Epidemiologia episodi Prevenzione misure

47 Clinical Governance e Qualità in Sanità D Infezioni ospedaliere propriamente dette, in quanto legate a pratiche assistenziali erogate nelle strutture nosocomiali DInfezioni ospedaliere, attii ospedaliere pur emergenti, emergenti non correlate a tali att vità DInfezioni con modello nosocomiale ma legate a pratiche assi assi stenziali erogate in ambiente ambulatoriale o che si svilup svilup-pano nel contesto dell dell assistenza assistenza domiciliare integrata DInfezioni contratte in ospedale ma con modello di trasmissio trasmissio ne sostanzialmente di tipo comunitario

48 Rischio infettivo in ambiente ospedaliero R = p. t. e dove p è la prevalenza dei microrganismi nel contesto ambientale t è l efficacia di trasmissione dell agente patogeno e è la frequenza di esposizione a rischio di trasmissione

49 lo stesso rischio di contrarre un infezione infezione, valutato per una popolazione di Operatori Sanitari, deve tenere conto anche di > S frazione di lavoratori suscettibili agli agenti biolo- gici presenti nell attività > G proporzione di infezioni che, una volta acquisite, danno luogo a gravi patologie acute o croniche per cui la formula diventa R = p. E. t. S. G

50 STRATEGIA DELL ATTENZIONE Corretta e costante informazione degli Operatori Sanitari da parte del Mondo Scientifico, mediata dalla Direzione Medica di Presidio Quantificazione i periodica degli eventi a rischio Discussione di gruppo sulle dimensioni del rischio nel proprio settore lavorativo Analisi di gruppo della gradatio di rischio delle procedure assistenziali Proposta/e di protocollo/i operativo/i di controllo della/e Procedura/e Valutazione estemporanea del rischio da procedura specifica ed appli- cazione di idonea misura Analisi valutativa periodica sugli eventi e sul rischio Revisione periodica di procedura/e e protocollo/i

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52 Qualità è Fare solo ciò che è utile (efficacia teorica) Farlo nel modo migliore (efficacia pratica) Farlo con il minor costo (efficienza efficienza), Farlo a chi, e solo a chi (accessibilità accessibilità) ) ne ha, veramente bisogno (appropriatezza appropriatezza), Far definire la cura a chi è competente per farlo (competenza) competenza), Farlo ottenendo i risultati migliori (soddisfa soddisfa zione)

53 «giudizio i i che assegna ad una cosa un determinato valore [e si fonda] nell assegnare ad una bene economico un determinato prezzo, [ ] nell esprimere esprimere un opinione che gradua un avveni mento rispetto a determinati criteri, [ ] nell aggiudicare che significa interesse,,p peso e attenzione» determinazione dei risultati ottenuti determinazione dell efficacia ed efficienza performance dell oggetto della valutazione

54 Struttura (o input): ogni elemento materiale ed organizzativo sta- bile, componente il teatro in cui si verifica il processo di eroga- zione delle prestazioni assistenziali (risorse organizzative, umane, fisiche, tecniche e finanziarie necessarie per garantire il funziona- mento dei Servizi is Sanitari) i) Processo: : insieme delle attività assistenziali, determinate dall inte- razione che si sviluppa tra il paziente e la struttura, tt in base a spe- cifiche norme scientifiche, etiche e sociali Esito (output e outcome): risultato ottenuto a favore di ciascun assi- stito, in termini di variazioni dello stato di salute attribuibile al processo assistenziale; rilevante è l ottica del paziente, che si tradu ce nel grado di percezione del proprio stato di salute, del cambia- mento di comportamento favorevole al miglioramento della stessa salute e, soprattutto, della soddisfazione i provata rispetto all assi- stenza ricevuta

55 Insieme delle risorse che rendono possibile l erogazione del servizio sanitario Insieme degli interventi realizzati, da confrontare con caratteristiche ritenute ideali Insieme delle varia- zioni osservate nello stato di salute, da associarsi agli interventi effettuati Gestione efficace delle strutture Modifiche dei processi Valutazione degli esiti * Cleto Corposanto DIFESA SOCIALE - vol. LXXXV, n. 1-2 (2006), pp

56 hardware (dimen- sione statica ti dell or- ganizzazione): risorse finanziarie, tecnologiche, mate- riali ed umane asse- gnate ad un pro- gramma che opera con standard di qua lità ed indicatori predefiniti software: quadro decisionale i e normativo, criteri gestionali, modalità organizzative, fonti e distribuzione degli in- put, modo di fronteg giare le oscillazioni del la domanda, sistemi di raccolta di informa- zioni, dispositivi inter ni di auto-valutazione

57 verifica coerenza delle attività e delle procedure con i piani di intervento ed il raggiungimento di risul tati intermedi (gli indi- catori devono rilevare il tipo di prestazioni con- cretamente attuate e la corretta procedura ri- spetto ai protocolli ope- rativi del programma) misura i risultati intermedi in fase di attuazione del programma con l an- damento delle variabili rilevate nei pre-test sugli utenti.

58 verifica della pertinenza e delle e attività tà rispetto agli obiettivi prefissati e dell adeguatezza rispetto alla natura del problema in questione conferma dell ipotesi di intervento o rapporto causa-effetto tra le va- riabili a) indipendente: programma come insieme di attività e risorse - b) dipendente: obiettivi del programma in termini di risultati attesi risultati del pro- gramma, a, verifi- cabili a distanza di tempo e di più am- pio respiro rispet to agli intermedi ed intesi come mo- difiche di compor- tamento effetti interme- di delle ep presta zioni prodotte dal program- ma, in riferi- mento a ciò che è accaduto alla popolazione insieme degli effetti complessivi del programma sulla popolazione e sui con testi di riferimento

59 1. efficacia: : attiene al livello di realizzazione degli obiettivi e costituisce uno strumento di misurazione dell outcome; 2. efficienza: : stabilisce un rapporto tra le attività erogate e le risorse utilizzate e serve per definire la qualità dell output; 3. equità: : riguarda l accesso ai servizi e la loro capacità di evi tare discriminazioni, sia in riferimento ai costi di accesso, sia alle modalità di erogazione; 4. soddisfazione: : definisce in che misura il servizio risponde al le aspettative dell utenza (qualità percepita dal cittadino); 5. appropriatezza: : esprime la capacità del servizio di essere centrato rispetto al bisogno che intende soddisfare; 6. accessibilità: : consiste nella disponibilità effettiva del servi- zio per tutti gli utenti;

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