Conservativa lezione del 27/03/2003. FOTO/caso clinico: restauro diretto con composito 36/37 + radiografia

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1 Conservativa lezione del 27/03/2003 FOTO/caso clinico: restauro diretto con composito 36/37 + radiografia Siamo arrivati ad un caso clinico che riprenderemo più avanti quando faremo tutti i diversi tipi di restauri diretti e indiretti dei settori latero-posteriori e anteriori utilizzando tutti i materiali che abbiamo a disposizione. Vediamo oggi due semplici e classici restauri. Questi sono due elementi dell arcata inferiore e precisamente un sesto e un settimo che per comodità e per realtà indicheremo come un 36-37: quando vediamo una radiografia dobbiamo sempre tenere a mente uno schema di un ortopantomografia o di una bocca che sappiamo aver a suo tempo diviso in quattro quadranti e dunque questo sarà il terzo quadrante. Quando abbiamo una radiografia vedendo com è posizionata in cartella è semplice individuare di che quadrante si tratti. Questo purtroppo non sempre avviene, può capitare di ritrovarle rovesciate, invertite: diventa cosi una radiografia di un quarto quadrante, non più di un terzo. Quindi è molto importante sapere individuare una radiografia, saperla fare correttamente e farla catalogare in cartella clinica al posto giusto. Quelle che vediamo sono fotografie fatte attraverso la macchina fotografica che inquadra degli specchi al rodio ( sono anti riflesso ).E importante che la radiografia venga sempre classificata secondo il criterio dei quattro quadranti, cioè della numerazione internazionale. Nella radiografia oltre al sesto e al settimo è visibile anche un ottavo: quando vediamo un ottavo in questa posizione è consigliabile rimuovere il dente. Potrebbe dare dei problemi a se stesso per quella tasca mesiale ma soprattutto l impatto sulla superficie distale del settimo è abbastanza nocivo anche se completamente nascosto al di sotto del margine gengivale (qui vedete questa lieve opacità che identifica la gengiva, di solito un tessuto radiotrasparente perché privo di tessuto duro). Questo elemento passata una certa età ( anni ) non storterà più niente. Pare che questi elementi non abbiano più questa loro forza di spinta o modifica della posizione dei denti a partire dalla fine dell età evolutiva ( anni). Tuttavia possono dare dei gravi danni perché se in questa gengiva distalmente a questo settimo, penetrano dei batteri, questi batteri albergano in modo anaerobio in questa zona e possono provocare un problema parodontale dovuto a questa tasca, ma più importante è il problema cariogeno dovuto alla non detersibilità del muro distale di questo settimo. Torniamo alla conservativa. I due elementi sono cariati, il paziente ha una sintomatologia assente ( non sente né il caldo, né il freddo, né sensibilità ). 09/04/03 1

2 Il paziente presenta carie manifeste per lo meno al sondaggio e all ispezione ottica :con l ispezione ottica troverete tanti denti che hanno queste sembianze ma sondando con lo specillo non troverete niente: non sono carie secche (non esistono) potrebbero essere delle caratterizzazioni dei solchi. Se lo specillo entra in questo buchetto magari stimolando una sensazione algica nel paziente, avremo l obbligo di consigliarli un restauro. L'obbligo seguente è dato dalla certezza diagnostica data dalla radiografia che faremo solo come controllo clinico per valutare come si è estesa in profondità la lesione. Qui vediamo anche se molto limitatamente una dentina radiotrasparente. Questa certezza radiografica unita al sondaggio positivo ci dà l obbligo di informare il paziente che queste due lesioni devono essere trattate. La diagnosi è stata fatta: due carie, soprattutto sul settimo radiotrasparenza piuttosto marcata. Per ora si tratta di due lesioni cariose delle superfici occlusali, poi magari scavando si può trovare un interessamento carioso dei muri mesiali e distali. 4FOTO Isolamento del campo con diga di gomma. Gli elementi vengono isolati sotto diga di gomma per due motivi: vederci meglio e lavorare in un campo più pulito possibile. Viene presa una fresa e viene aperta questa cavità in modo conservativo. E un principio validissimo mantenere il più possibile tessuto e dente sano attorno al processo carioso, tuttavia se al di sotto di questi solchi troviamo della dentina sottominata, cioè colpita dal processo carioso, non bisogna essere troppo conservativi altrimenti si lascia sotto la carie. Visto che il tessuto è molle, apriamo tutti i solchi per vedere perfettamente il campo operativo. Questo ci mostrerà una dentina secondaria o terziaria (nella diapositiva in alto a destra) che deve essere assolutamente sondata e rimossa attraverso una strumentazione manuale utilizzando escavatori a mano ben affilati e rimuovere così la dentina rammollita. Molti colleghi fanno l errore di aprire tutti i solchi, di rimuovere la stragrande maggioranza di dentina cariosa ( nella diapositiva in alto a destra abbiamo rimosso il 70% della lesione), fare un pavimento e fermarsi lì, pensare che quella dentina sia di reazione, dura, sclerotica adatta ad appoggiare il restauro. Questo è l errore: credere che questo pavimento possa supportare il restauro. La sicurezza si ha quando troveremo un tessuto finale dentinale pulito e duro: sono sensazioni difficili da spiegare a parole ma facili sul campo operatori, bisogna provare con mano la differenza tra una dentina sclerotica e una rammollita. Per questo bisogna tenere via denti estratti, possibilmente cariati in modo che quando andremo a prepararli potremo valutarne la durezza. 09/04/03 2

3 DOMANDA: Se al sondaggio la dentina di reazione è dura si può lasciare o bisogna arrivare al tessuto chiaro? Bisogna arrivare ad un tessuto che sia duro e resistente alla manovra degli escavatori più affilati. Soprattutto nei denti più anziani, già restaurati ( quella che stiamo trattando è invece una lesione primaria, vergine) è possibile trovare delle dentine sclerotiche dure: non è detto che se è scura debba essere rimossa, deve presentarsi dura! Su un vecchio testo di odontoiatria conservativa ( Marmasse ) dei primi del novecento c era scritto il crie dentinele ( il grido dentinale, per indicare il cri cri che fa l escavatore quando incontra un tessuto duro ). Se la dentina che c è al di sotto della carie o della vecchia otturazione è una dentina sclerotica, che canta, allora la possiamo considerare come sottofondo. Avrà comunque uno scompenso in più rispetto alla dentina che vediamo nelle diapositive. La dentina che troviamo al di sotto di un vecchio restauro ( in amalgama ad es. ) è scura e probabilmente circonda tutta la cavità, noi arriviamo a scavare e sentiamo un perfetto crie dentinele. Questa dentina è quasi priva di tuboli dentinali ( DISEGNO ) perché è stata sclerotizzata, probabilmente i tuboli dentinali si trovano in connessione con la polpa sottostante. C è un tratto di dentina terziaria. Che caratteristiche avrà rispetto ad una dentina come quella delle diapositive? Minor o assente adesione. Abbiamo già parlato di adesivi che vanno a prendere degli zaffi ritentivi all interno dei tuboli dentinali. Alcuni di questi si presenteranno aperti verso la polpa e potranno essere facilmente percorsi dai batteri. Questa dentina sarà più protettiva e coprente la polpa sottostante, tuttavia gli adesivi smaltodentinali avranno una scarsissima adesione. Dobbiamo tenere in considerazione questo aspetto: il restauro starà ugualmente in bocca al paziente ma dovremo stare molto più attenti quando andremo a compattare gli strati di composito. Ogni strato avrà una reazione di contrazione di polimerizzazione in senso centripeto, si contrarrà sia verso la fonte della luce che in tutti i sensi. Quando avremo delle dentine perfettamente aperte e detergibili e nelle quali i nostri adesivi potranno prendere ritenzione all interno dei tuboli dentinali avremo queste ancore in più; nell altro caso molte di meno. Dovremo stare molto più attenti nella fotopolimerizzazione e nell incrementazione degli strati di composito senza creare eccessive reazioni di contrazione all interno della cavità. Se mettessimo un restauro di tipo indiretto, un intarsio, in una dentina terziaria non ci interessa il tipo di dentina che abbiamo sotto in quanto per gli intarsi in metallo cercheremo una ritenzione a seconda della loro forma di cavità. L intarsio in metallo resta in bocca perché ha delle pareti costruite in funzione del restauro. Se mettiamo un adesivo, un intarsio in materiale 09/04/03 3

4 estetico che dovremo incollare al dente avremo il problema di dentine poco ritentive. FOTO Escavatori in vanadio, fresa a rosetta, Noi abbiamo un dente che è stato colpito per la prima volta dalla carie. Bisogna avere il coraggio di continuare con l escavatore a togliere quella dentina, coraggio perché avremo sempre il timore che con il colpo successivo sanguinerà. Se sanguina vorrà dire che siamo arrivati in polpa. Gli escavatori preferibili sono quelli in vanadio, molto affilati che tagliano anche la dentina sana ma realmente tolgono la carie. Abbiamo ottenuto una dentina perfetta, giallo paglierino, dura, possiamo ora ripassare molto delicatamente una fresa a rosetta su un manipolo a giri bassi di velocità per ripassare i margini e arrotondarli. Prima abbiamo usato la fresa per preparare la cavità primaria e per rimuovere lo smalto ma per andare in profondità abbiamo usato l escavatore. Si può utilizzare una fresa a rosetta ma solo in questo momento, quando troviamo una dentina dura. Perché in questo momento? Se la usassimo prima, errore che fanno in molti per rimuovere velocemente la dentina rammollita, facciamo un frullato di dentina che viene portato verso il basso, trasmettendo i batteri nei tuboli dentinali quindi verso la polpa infettandola. FOTO: Acido mordenzante L acido mordenzante serve: 1) per disinfettare; 1) aprire i tuboli dentinali, per renderli più permeabili ai liquidi che andremo ad posizionare nei tuboli o al di sopra E un acido mordenzante al 37% che posizioniamo sia sulla dentina che sullo smalto. Fino all 86 si pensava che un acido potesse essere nocivo per la polpa, e alcuni lo ritengono possibile ancora oggi, tuttavia la maggioranza dei ricercatori e clinici mondiali gli hanno riconosciuto una grande importanza. Si pensava che un acido messo sulla dentina andasse ad infiammare la polpa. Il fatto che si infiammi la polpa può essere dovuto a vari fattori: 1)TERMICI : con le frese riscaldiamo la dentina, lo smalto e la polpa e questa va in shock. Può essere vero: infatti noi prepariamo gli elementi dentari con un getto di raffreddamento. Ci sono autori che hanno utilizzato delle termocopie attaccate ai manipoli e alle frese per vedere quanto scaldavano, si è visto che surriscaldava ma non così tanto da poter 09/04/03 4

5 provocare uno shock. E sempre consigliabile preparare le frese sotto getti d acqua 2)MATERIALI: alcuni ritenevano che fossero alcuni materiali come l acido mordenzante o sottofondi a causare infiammazione. 3)BATTERI : l ipotesi più accreditata. Chiaramente se lasciamo dei batteri all interno dei tuboli dentinali questi vanno verso la polpa. Questo acido viene utilizzato sia sullo smalto che sulla dentina: la quota di dentina che va a mordenzare è di circa 3-6 micron di profondità. Alcuni sostengono che questo acido anche se messo a contatto con la polpa non crea nessun tipo di infiammazione. Perché? Perché lo lasciamo solo per 30 secondi, alcuni suggeriscono di metterlo sullo smalto e susseguentemente sulla dentina di modo che invece di avere 30 secondi di mordenzatura ne ho quaranta: dieci secondi sullo smalto, quindi riempiremo tutta la cavità dentinale con l acido al fine di ottenere una mordenzatura completa. Dieci secondi in più sullo smalto perché lo smalto essendo più ordinato, prismatico, duro ha bisogno di un tempo maggiore per creare l apertura dei prismi dello smalto atta ad ospitare poi gli adesivi. Questa mordenzatura crea una disinfezione completa, cioè uccisione dei batteri ancora presenti nella cavità anche se ne rimarranno sicuramente altri. Con una buona pulizia clinica grazie agli escavatori e poi chimica grazie ai materiali otteniamo un tessuto pulito. A questo punto questi tessuti devono essere preparati ad ospitare un restauro in questo caso adesivo. FOTO Primer and bonding In italiano condizionatori e incollanti. I primer inziano a condizionare la dentina e creano la copia per legare l otturazione con il sistema tubolo-dentinale. Devono essere clinicamente strofinati sulla superficie dentinale non spennellati! Questi zaffi di adesivi all interno dei tuboli li chiameremo TAGS DENTINALI. Gli adesivi smalto-dentinali sono classificati secondo BART VAN MEERDECK, classificazione più moderna e attuale. FOTO luce polimerizzante A questo punto utilizzeremo la luce polimerizzante per bloccare gli adesivi all interno dei tuboli. FOTO fondo di cavità con un composito 09/04/03 5

6 Costruiamo ora un fondo di cavità utilizzando un composito fluido: si stende una o due gocce di questo composito su tutta la dentina, precedentemente ricoperta dagli adesivi, con uno specillo particolare. FOTO Sonda cerca canali La sonda cerca canali che si utilizza in endodonzia è uno specillo più lungo rispetto a quelli del sondaggio e ci servirà da matita per stendere sul fondo della cavità il composito scorrevole e con cui foderare tutta la dentina. DISEGNO Abbiamo gli zaffi di adesivo dentro i tuboli, sopra a chiudere una sostanza morbida che si adagia e scorre. Anche se le pareti fossero squadrate andrebbe a colmare gli angoli evitando così di creare delle bolle d aria che causerebbero il problema dell ipersensibilità dentinale (queste bolle in contatto con un tubolo eventualmente aperto potrebbero creare degli scossoni a livello delle fibre nervose che percorrono il tubolo). Se noi evitiamo il problema delle bolle d aria negli angoli o sui fondi di cavità ricoprendola tutta con un composito avremo ottenuto una foderatura della dentina e quasi la garanzia che su quel dente non ci saranno otturazioni secondarie alla fine del trattamento. FOTO Modellazione anatomica con composito più duro FOTO Sesto Segue la modellazione anatomica con un composito microibrido, più duro, che non metteremo in un unico strato. Modelleremo la cuspide che è la principale di questo sesto, la cuspide dicentrica o medio vestibolare ( un sesto inferiore è diviso in tre cuspidi vestibolari e due linguali ). Dobbiamo ricostruire i suoi versanti e il suo vertice che va sempre verso il centro del dente. Questa cuspide e questi versanti andranno a baciarsi verso il centro del dente con la cuspide medio-linguale. La prima cosa da fare è ricostruire la medio-vestibolare fino in fondo la fossa quindi la mediolinguale. Bisogna utilizzare dei colori dentinali che rispettino e imitino la dentina. FOTO Punte caratterizzanti Per un migliore risultato possiamo usare delle punte di caratterizzanti ( resine colorate che servono a dare traslucenza, per aumentare il croma 09/04/03 6

7 dentinale del dente ). Verranno polimerizzate. non sono importanti, hanno una funzione solo estetica. FOTO Ricostruzione cuspide medio linguale La seconda cuspide è la medio linguale che deve incontrare il vertice della medio-vestibolare. DISEGNO FOTO Pennellini di martora Ci aiutiamo nella modellazione con pennellini che usano anche gli odontotecnici per ceramizzare, sono dei pennellini d acquarello a testa quadrata o fatti in martora, in setole naturali, bagnati con un po di bonding per renderli più scorrevoli. Li si può comprare anche in cartoleria a prezzi inferiori. I pennellini di martora sono a punta o a testa piatta. FOTO Costruzione disto-linguale e mesio vestibolare FOTO Altri strati utilizzando dei colori più trasparenti, degli smalti Oggi su delle superfici di questo genere si può e si deve restaurare utilizzando la tecnica della biomimetica cioè cercare di mimetizzare e riprodurre in senso biologico-anatomico quello che la patologia ci ha tolto. Dobbiamo imparare l anatomia del dente e riprodurla. Le punte di caratterizzazione scompaiono però rimangono in trasparenza dei movimenti di luce. Esercizio a casa: prendere dei denti in laboratorio, preparati dal dentista e mettere dentro la cera, facendo così delle cerature. Con l amalgama si faceva il contrario: si riempiva tutta la cavità e poi per sottrazione andavamo a cercare l anatomia del dente. Si può fare anche con la cera: prendete il dente, nel buco mettete la cera, quindi con l escavatore e altri strumenti si ricerca l anatomia dentale. FOTO Strato di glicerina Procedure finali: strato di glicerina sul restauro già finito per polimerizzare in assenza di ossigeno. 09/04/03 7

8 DISEGNO + FOTO Ad ogni incremento di strato serve alla fine la polimerizzazione non rimanga per fissare. Un tempo si riteneva che la contrazione avvenisse solo nel senso della luce. Attualmente un ricercatore americano ha messo a punto delle teorie secondo cui il composito si contrae da tutte le parti. La fotopolimerizzazione deve essere successiva e continua in modo tale che i compositi prendano sempre luce e abbiano modo di limitare questa contrazione. In laboratorio l odontotecnico quando ricostruisce fa la stessa cosa. Il composito fatto in laboratorio è fuori dalla bocca, si contrae l intarsio. Una volta che arriverà in studio si potrà contrarre solo quel lieve film di cemento che attaccherà l intarsio al dente. In alcuni casi, in determinate cavità l intarsio è il miglior tipo di scelta clinica. Quello che abbiamo fatto si chiama modellazione sequenziale anatomica. La glicerina non si polimerizza. Pare che se ricopro di glicerina tutto il restauro il margine viene polimerizzato in assenza di ossigeno e in assenza di ossigeno abbiamo una minor contrazione di polimerizzazione. Jean Francois Roulet direttore dell Università di Berlino, cattedra di conservativa raccomanda alla fine di ogni restauro adesivo e per gli intarsi in composito la glicerina. L intarsio lo mettiamo cementandolo con della resina composita. Anche se preciso ci sarà sempre un gap di micron di cementazione tra l intarsio e il dente, deve essere ricoperto da glicerina per permettere che il margine venga perfettamente polimerizzato. Bisogna sapere come il dente masticherà. Non possiamo provarlo nel momento in cui lo stiamo ricostruendo per la presenza della diga di gomma. Queste metodiche fatte senza diga di gomma sono un punto di domanda: c è l umidità della bocca, l assistente deve continuamente cambiare il cotone, aspiratore, c è sangue. Con la diga siamo tranquilli: se in queste cavità tra un incremento e l altro entrasse la saliva bisognerebbe rifare tutto. Per valutare il lavoro fatto alla fine bisogna utilizzare delle carte da occlusione sottili ( 40 micron di spessore). Il paziente non deve essere sdraiato ( i contatti occlusali potrebbero essere distorti ) ma in posizione semi-eretta, lo invitiamo a mantenere morbida la bocca, gli si fa un preciso movimento con la cartina in bocca, si apre e si guarda dove è segnato. Non si chiede al paziente: lo sente alto?. Solo in un secondo momento. Dove gli vediamo i pre-contatti? Nelle superfici non lavoranti, cioè nel caso dei sesti e settimi nelle superfici linguali. I contatti di occlusione centrica devono essere per l arcata inferiore sulle cuspidi vestibolari. 09/04/03 8

9 Nella diapositiva si vedono ben rappresentati: quelli di colore blu sono di centrica. Mettiamo in bocca una cartina rossa e invitiamo il paziente a fare un movimento di lateralità per vedere le interferenze. Questi contatti vengono scaricati con una fresa a granulometria fine, non sulla turbina! Rimuoviamo i precontatti. E una cosa abbastanza semplice con i compositi, non con l amalgama in quanto quando togliamo la diga ci sono dei sovracontorni. Per evitare che il paziente imprima con troppa forza è necessario imparare il movimento di prima, in modo tale che il paziente chiuda comandato dalla vostra sensibilità. Altrimenti rischio di rottura. FOTO Risultato finale I compositi non devono essere solo ritoccati con le frese ma anche lucidati con dei gommini, paste da lucidatura, spazzolini per farli diventare lisci in modo che la placca batterica non vada ad aderire. Abbiamo ridato anatomia, funzione ed estetica anche se nei settori latero-posteriori non è così importante come in quelli anteriori. FOTO Riproduzione in bianco e nero IL bianco e nero mette in evidenza la forma del dente DIAPOSITIVA Patologia pulpare Possiamo dividere lo stadio fisio-patologico della polpa in quatto grandi famiglie: Polpa sana; iperemia pulpare; pulpite irreversibile e polpa in necrosi. Il suffisso ite identifica sempre un processo acuto, infiammatorio in corso di solito sempre doloroso. Cos è un iperemia pulpare? E quando una polpa è sotto stress e la causa è per il 90% batterica. E una situazione clinica ma anche istopatologica, caratterizzata clinicamente dall insorgenza di un dolore acuto dopo l applicazione di uno stimolo termico che può essere anche il freddo. Fare diagnosi differenziale con ipersensibilità dentinale. Il dolore scompare subito dopo che lo stimolo è stato rimosso. DISEGNO es di ipersensibilità dentinale 09/04/03 9

10 ES. la nostra gengiva si è ritirata verso il basso, quindi la dentina è aperta all esterno. Se dal dentista c è stata una perfetta pulizia di questo strato di dentina esposta perché c era del tartaro, adesso è nuda e i tuboli dentinali sono esposti. Se viene applicato uno stimolo freddo entrano in funzione le fibre Ad, veloci. Non è iperemia pulpare bensì sensibilità dentinale. L iperemia pulpare è più probabile che si abbia in una situazione differente ( DISEGNO ). La carie è già in dentina, si sta avvicinando alla polpa, viene applicato uno stimolo anche freddo e crea uno shock termico iniziale il paziente avverte dolore. Sta a noi fare la diagnosi differenziale tra iperemia e ipersensibilità. Come fare? Specillazione, esame obbiettivo, radiografico per vedere se quel dente ha una carie o meno. Eliminando la carie, eliminiamo il dolore. DIAPOSITIVA Pulpite irreversibile- definizione Se la carie rimane, le tossine provenienti dai batteri della carie si propagano in profondità e possono andare a creare una pulpite irreversibile, franca. Perché prima è reversibile? Perché tolto lo stimolo, messa l otturazione, si creerà una difesa da parte degli odontoblasti sulla polpa e passeranno i sintomi. In un caso di pulpite irreversibile non è tanto lo stimolo freddo che fa da attore bensì il caldo. Questa camera è inespandibile, ci sarà una compressione delle fibre Ad e C contro la parete del dente all applicazione di uno stimolo caldo. GRAFICO differenza tra le due curve Il paziente accusa dolore per una decina di minuti- un ora, dolore che non sa identificare. Più si va nelle parti posteriori della bocca, più questa sensibilità può essere confusa. La sintomatologia recede dopo un periodo di tempo, ma si ripete ad un ulteriore stimolo. Se il paziente ad es. usa cocaina non sente dolore, la polpa che è andata in shock finisce per andare in necrosi: passa il dolore ma non la patologia. DIAPOSITIVA Caso clinico denti : radiopacità all apice del canale radicolare; 15: lesione cariosa profonda, arriva ad interessare la camera pulpare. La sua lamina dura è più marcata, mi indica che comincia ad esserci una sofferenza a livello parodontale; 09/04/03 10

11 16: ricostruzioni in metallo; non c è una bella identificazione della camera pulpare e canali radicolari; manca la continuità anatomica; al di sotto dell otturazione ci potrebbe essere una carie; 17: ricostruzione che coinvolge smalto e dentina fino a circa un millimetro dalla camera pulpare; camera pulpare non netta. L area radiopaca, semicircolare in alto a sin della radiografia identifica la corticale del seno mascellare. Potrebbe anche essere, ma non è questo il caso, il processo zigomatico. La croce in basso a sinistra è il puntino dove viene pinzata la radiografia, in quella posizione non va ad interferire con gli apici dei denti. Si nota radiopacità a livello del segmento vestibolare o linguale dell osso corticale nel quale è inserito l elemento dentale. DIAPOSITIVA Come si fa a sapere se la pulpite è sul 15 o sul 16? Diagnosi differenziale. Esame della percussione: percuoto delicatamente a partire dal terzo, fino a quando sul 15 ho una reazione del paziente mentre sul 16 nulla. E fondamentale una bella radiografia: dalla radiografia posso notare che la lamina dura del 15 è più scura ( sospetto di danno parodontale ) e che quel quinto ha due canali. Il quarto superiore ha sempre due radici, due canali; il quinto una radice, un canale ma spesso può presentare due radici, due canali come il quarto. Perché si è rotto il restauro in amalgama? Perché non aveva una forma di ritenzione. Se percuotendo fanno male tutte e due, si aprono tutte e due. In questo caso la percussione risulta positiva solo sul quinto. Anche l esame termico può andare bene: il freddo mi dice se il dente è vivo o morto ma deve essere fatto in modo perfetto. Il cloruro di etile da dei falsi positivi o negativi a seconda di come lo usi. Il batuffolo di cotone viene bagnato con cloruro di etile, si ghiaccia e viene applicato al dente. Se il paziente ha un ipersensibilità dentinale risponde ugualmente. Come fare un test al caldo correttamente? Avvisare il paziente per evitare reazioni indesiderate, prendere un gommino da lucidatura e farlo passare sul dente senza acqua ( fa male!! ). Può dare falsi positivi: se questo test al caldo lo faccio sul sesto avrò lo stesso risultato. Caso d emergenza: il paziente arriva con il mal di denti. E sufficiente una radiografia e un test della percussione per individuare il dente. Si fa un anestesia potente 1:50000; 1: Intanto che fa effetto l anestetico montiamo la diga di gomma. 09/04/03 11

12 DIAPOSITIVA Trattamento del 15-isolamento con diga di gomma DIAPOSITIVA con escavatore Obiettivo: cura endodontica del dente. Parto da un piccolo accesso di seconda classe nella parte occlusale, lo apro, a questo punto uso l escavatore non la fresa! Ho tolto tutta la carie con l escavatore a mano, vediamo in profondità la polpa. DIAPOSITIVA con fresa Con la fresa diamantata troncoconica montata su un manipolo moltiplicatore apriremo ulteriormente la cavità e si vedono gli imbocchi dei canali. I canali sono sempre sotto le cuspidi. DIAPOSITIVA con imbocco canali DIAPOSITIVA apertura tetto Delicatamente apriamo la polpa. Se a questo punto l anestesia non ha preso perfettamente ( non mi riferisco tanto ad un quadrante superiore che è facile da anestetizzare per anatomia ossea ma ad un quadrante inferiore ) dobbiamo prendere un altro anestetico cioè una pistola o una infralegamentosa o una tubofiala con abbastanza vasocostrittore, inserire l ago all interno della polpa e spingere il più forte possibile. Il paziente sentirà male solo per una frazione di secondo. La polpa si anestetizzerà completamente. Apriamo quel tetto di parete pulpare delicatamente senza andare in profondità. Facciamo sanguinare. DIAPOSITIVA Acqua ossigenata DIAPOSITIVA Emostasi del tessuto pulpare Per far smettere il sanguinamento usiamo una siringa con acqua ossigenata al 3% 10 volumi che immettiamo delicatamente all interno della polpa. Otteniamo l emostasi, una contrazione del tessuto pulpare, La polpa è coartata e non sanguina più. A questo punto possiamo prendere un batuffolo di cotone sterile, metterlo dentro, fare un otturazione provvisoria, togliere la diga e mandare a casa il paziente che non sentirà più dolore. 09/04/03 12

13 Abbiamo fatto una pulpotomia: abbiamo asportato la polpa camerale. Il paziente non avrà più la pulpite. Il dente è ancora vivo in quanto non abbiamo asportato la polpa radicolare. Quando ritorna la prossima volta in studio dovremo rifare l anestesia perché il dente è ancora vivo, la polpa è stata solo coartata ed è stata tolta l infiammazione. Abbiamo fatto una pulpotomia d emergenza. DIAPOSITIVA Pulpectomia Una tecnica più sicura ( soprattutto nei sesti, settimi inferiori dove lasciare la polpa nei canali e ritornare una seconda volta è difficile da anestetizzare ) che richiede solo cinque minuti in più è la pulpectomia : asportazione di tutto il sistema radicolare. Dopo la coartazione con l acqua ossigenata si usa il tiranervi, strumento endocanalare con dei ramponi, non deve essere strumentato, gira, avviluppa la polpa e la tira fuori dal canale. DIAPOSITIVA Batuffolo sterile e cemento provvisorio Nei due canali c è ancora un filo di sangue, ci possono essere ancora dei resti di polpa apicale, quindi altra siringata con acqua ossigenata. Si mette un batuffolo di cotone sterile e del cemento provvisorio. L unica cosa che si può fare in più clinicamente è una volta rimossa la diga di gomma prendere una fresa e abbassare le cuspidi, toglierle dall occlusione. Se il paziente aveva periodontite cioè aveva un infezione alle fibre parodontali, quando chiude potrebbe sentire ancora male quindi abbassiamo l elemento dentale di 2 mm. Terapia farmacologica: antinfiammatorio non steroideo (fans) aspirina, moment, cibalgina, aulin. E buona educazione una telefonata al paziente per sapere come sta. Un dente devitalizzato è un dente protesico, è da ricostruire pre protesicamente dopo la cura canalare. 09/04/03 13

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